ULCÈRES VARIQUEUX

dance des cellules rondes plus ou moins altérées et quelques infîltrats sanguins. L'épithélium se comporte toujours de la même manière : progressivement, le corps muqueux s'amincit comme s'il était dévoré par les proliférations sous-jacentes, puis il disparait et il ne reste du revêtement qu'une stratification de cellules aplaties et inertes.

L'ulcération elle-même s'accuse par la disparition de tout épithélium et un fond non pas actif et bourgeonnant, mais en voie de désintégration granuleuse à la surface, en voie de transformation fibroïde dans la profondeur. Les infiltrats sanguins et les thromboses veineuses s'observent près des bords et au fond de l'ulcère, la vascularisation prédomine à une petite distance des bords et dans les portions de muqueuse y attenant.

Nous relevons encore, dans nos examens, quelques minimes altérations

FiG. 132. — Fissure hémorrhoïdaire ; fond de l'ulcération.

artérielles sans coagulation, et enfin une altération des nerfs sur laquelle nous aurons l'occasion de revenir à propos des fissures à l'anus.

Il n'est pas difficile de comprendre comment s'établissent et persistent les ulcérations du rectum chez les hémorrhoïdaires. La muqueuse qui revêt une hémorrhoïde un peu ancienne est une muqueuse plus ou moins enflammée ; le moindre traumatisme, la moindre excoriation déterminent une nouvelle inoculation, une poussée de phlébite, la formation d'une eschare, etc. La persistance de l'ulcération s'explique aisément si on songe non seulement aux défectueuses conditions de la circulation veineuse, mais encore à la facilité avec laquelle s'infectent continuellement les veines exposées à la phlébite à la fois par leur nature variqueuse et par leur contact continuel avec des matières septiques. Sui' une de nus pièces d'ulcures, ou trouvait dans la paroi interne de vaisseaux thromboses de nombreux

ULCÉRATIONS

stapliylocoques ; que l'infection soit postérieure ou non à lalésion,il n'est pas moins évident qu'elle doit jouer un rôle considérable dans la permanence des lésions.

Symptômes et diagnostic. — Au point de vue clinique, l'ulcère variqueux comporte deux types : l'ulcère irritable ou fissure hémorrhoïdaire, et l'ulcère non irritable.

La fissure hémorrhoïdaire à siège intra-sphinctérien présente une symptomatolog'ie tellement semblable à celle de la fissure à l'anus en général, que nous renvoyons à la description de cette dernière.

L'ulcère non irritable peut être sus ou intra-sphinctérien, il se rencontre à tout âge, mais sa fréquence est plus grande chez les vieillards, ainsi que nous l'avons dit plus haut.

Tantôt uniques, tantôt multiples, les ulcères variqueux non irritables manifestent leur présence par trois symptômes principaux : des troubles de la sensibilité, un écoulement de mucosités plus ou moins purulentes, de la diarrhée, et enfin des hémorrhagies.

Les troubles de la sensibilité sont généralement peu accusés. Certains malades n'éprouvent qu'un peu de ténesme, de fausses envies d'aller à la selle, le plus souvent une sensation de plénitude et de pesanteur à l'anus et des douleurs sourdes dans la région lombo-sacrée ; d'autres éprouvent des douleurs plus ou moins vives au moment du passage des matières., mais ils ne ressentent pas après la défécation ces souffrances qui caractérisent la fissure.

L'écoulement des mucosités est un phénomène fréquent chez les porteurs d'hémorrhoïdes ; il prend une certaine signification dès qu'il s'y mêle du pus. Le liquide muco-purulent est évacué avec les garde-robes ou en dehors d'elles. AUingham insiste beaucoup sur la diarrhée matinale, elle serait un symptôme des plus précoces et des plus caractéristiques. Le malade, dit-il, est pris au saut du lit du besoin d'aller à la garde-robe, mais le résultat de ses efforts n'est pas très satisfaisant; il ne fait que des vents ou une selle liquide, quelquefois marc de café, parfois comparable à du blanc d'œuf cru ou à de la gelée de poisson.

Le symptôme le plus important, presque capital de l'ulcère du rectum.

SYMPTOMES

c'est rhémorrhagie. Le mode et l'importance de Fécoulement sont extrêmement variables.

L'hémorrliagie peut amener rapidement la mort par épuisement, témoin l'observation de ce vieillard de Bicêtre que l'un de nous a rapportée dans la Revue de chirurgie (l). On s'aperçut à 5 heures du matin que du sang- sortait par l'anus. L'interne de garde appelé trouva un malade pâle, sans mouvements, avec un pouls débile et des battements cardiaques extrêmement faibles. Il était couché dans une mare de sang franchement rutilant ; un fdet de sang rouge coulait continuellement de l'anus, qui parfois s'entr'ouvrait pour laisser échapper un caillot. La mort survint le surlendemain. L'autopsie démontra que la source unique du sang venait de deux ulcérations arrondies ne paraissant intéresser que la muqueuse, à peine de la dimension d'une pièce de 20 centimes; de petits caillots adhéraient à ces ulcérations dont la nature variqueuse était des plus manifestes et fut vérifiée histologiquement.

Ailleurs, l'hémorrhagie est encore abondante. Certains malades l'estiment en l'exagérant à 300 ou 400 gr. ; elle détermine une envie irrésistible d'aller à la garde-robe, puis le sang s'arrête. Après quelques jours et parfois plusieurs semainesde répit, l'hémorrhagie reparait. Quelques vieillards en sont avertis par une sensation de plénitude et de congestion vers le périnée ; chez la plupart, chaque perte ne dépasse pas la valeur d'une cuillerée à soupe ou moins encore, et n'a lieu qu'à l'occasion d'une garde robe ; tantôt et plus fréquemment celles-ci en sont distinctes et comme arrosées. Le sang est généralement rouge et rutilant.

Malgré leur peu d'importance, ces petits saignements acquièrent une réelle gravité à cause de leur répétition. Parfois, les téguments ne sont pas seulement pâles, ils ont pris cette teinte jaune qu'on a jadis donnée comme caractéristique du carcinome viscéral, et que nous croyons être surtout l'effet d'une résorption de produits septiques, s'effectuant à la surface d'un tégument ulcéré. Nous n'avons pas besoin d'insister sur les troubles généraux et les désordres fonctionnels qu'entraîne une anémie profonde. Leur importance s'accroît encore lorsqu'ils surviennent chez des gens déjà affaiblis par l'âge.

(1) QuÉND. Beruc de chirurgie, Paris, 1892, p. 991.

QUÉNI- ET nATlT>rAN-X. Sî

ULCÉRATIONS

Livrés à eux-mêmes, les ulcères variqueux (indépendamment des complications phlegmoneuses possibles et par conséquent des fistules) sont susceptibles d'amener la mort par les progrès de la cachexie : le dénouement peut être brusqué par une hémorrhagie un peu abondante.

Nous n'avons jamais observé, pour notre part, d'ulcération variqueuse intéressant tout ou une grande partie du pourtour intestinal. Aussi considérons-nous comme peu admissible la complication d'un rétrécissement. Cependant, Cripps cite le cas d'un homme de GO ans qui, à la suite d'une fissure anale opérée, vit la plaie s'agrandir jusqu'aux dimensions d'un shilling. A cette époque, on excisa l'ulcère et on en fit l'examen microscopique. Il ne s'agissait pas d'un néoplasme. Six mois après, l'ulcération avait encore progressé et entourait presque complètement la marge de l'anus en creusant jusqu'aux fibres musculaires. Cette observation nous parait trop incomplète pour qu'on puisse avec certitude affirmer la nature purement variqueuse de l'ulcère.

Le diagnostic de l'ulcère variqueux du rectum comprend deux points : établir l'existence d'une ulcération, en déterminer la nature exacte. Il semble banal de conseiller l'examen du rectum chaque fois qu'un malade éprouve quelque douleur dans la défécation, chaque fois surtout qu'un écoulement quelconque, mais sui^tout un écoulement de sang, fait douter de l'intégrité de la muqueuse, et cependant c'est là une faute par omission, qui est couramment commise par les médecins. Il ne suffit pas de jeter un coup d'œil sur l'anus et d'y reconnaître un bourrelet hémorrhoïdaire, il faut examiner le rectum avec le doigt et avec l'œil.

Le toucher est généralement douloureux en cas d'ulcère : le malade accuse une souffrance dès que le doigt frôle, même légèrement, la surface érodée. Celle-ci ne donne plus la sensation d'une membrane lisse et molle : tantôt simplement chagrinée et comme dépolie, elle devient dans d'autres cas rugueuse et semblable à une plaque dure. Cette exploration provoque parfois un léger saignement.

L'inspection au spéculum est de rigueur : la coloration et la dépression de la muqueuse, au niveau de l'ulcération, décèlent immédiatement cette dernière. On ne pourrait avoir de doutes que sur l'exulcération superficielle que nous avons appelée la forme érosive. Mais la portion de

FISSUIiE A l'anus

muqueuse érodce tranche sur le reste par sa couleur rouge, son dépoli et cette constatation généralement facile, que le moindre attouchement provoque l'issue de quelques gouttes de sang.

2" Fissure a l'anus (1). — On donne le nom de hssure à l'anus (2) à une petite ulcération superficielle, siégeant au fond d'un des sillons que forment les plis radiés de l'anus, et se caractérisant cliniquement par des douleurs intenses et une contracture du sphincter.

En réalité, la fissure à l'anus n'est pas une entité morbide : la contracture du sphincter n'est pas déterminée par des lésions toujours identiques, elle accompagne certaines ulcérations sus-sphinctériennes, elle est susceptible de manquer dans quelques ulcérations intra-sphinctériennes. La forme de l'ulcération n'a rien de spécial, elle n'a d'une fente, d'une fissure que l'apparence qu'elle doit .à l'action du sphincter. La nature de l'ulcération n'entraîne pas fatalement l'existence ou l'absence des phénomènes douloureux ; ceux-ci s'observent aussi bien dans l'ulcération du chancre mou que dans la fissure hémorrhoïdaire ou la fissure traumatique. Une identité de lésions semblables par le siège, la forme et la nature, n'entraîne donc pas nécessairement une identité de symptômes.

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(2) Ou gerçure de Fanus (Boyer), ulcère irritable, auteurs anglais.

ULCÉRATIONS

La fissure est un syndrome clinique commun à des lésions différentes, appartenant toutefois plus particulièrement aux localisations intrasphinctériennes des ulcères, de telle sorte qu'en pratique on pourrait employer indifféremment les termes de fissure ou d'ulcère intra-sphinctérien.

On ne discute plus aujourd'hui la question de priorité entre la fissure et la contracture spasmodique. Tout le monde admet que celle-ci est postérieure à celle-là, et sous sa dépendance. Qu'il y ait des spasmes sphinctériens sans fissure, cela ne change en rien la filiation des faits, quand l'un et l'autre existent. Boyer lui-même accordait avoir observé bien plus souvent la constriction avec fissure que la constriction sans fissure.

Étiolôgie. — D'après les considérations précédentes, à la fissure à l'anus s'applique toute l'étiologie des ulcères en général ; il existe donc des fissures syphilitiques (l),(nous en avons observé un cas manifeste qui a nécessité la dilatation), des fissures chancreuses (ou chancres mous fissuraires), des fissures hémorrhoïdaires et traumatiques, etc. En pratique, nous ne retenons que les fissures simples hémorrhoïdaires ou non, aussi avons-nous pris soin, dès le début, de faire rentrer la fissure anale dans l'ulcère simple.

Le cadre ainsi restreint, voici quelles sont les causes invoquées pour la formation des fissures.

La fissure anale s'observe à tout âge, elle est surtout une maladie de l'âge adulte, mais c'est peut-être aller un peu trop loin que de dire (2) qu'elle est très rare chez l'enfant. Nous avons personnellement observé un certain nombre d'enfants d'un à deux ans, digérant très bien le lait, trop bien même, au point d'en être constamment constipés. L'expulsion de scybales dures déterminait de temps en temps chez eux l'écoulement de quelques gouttes de sang et il nous a été possible de vérifier l'existence d'une fissure. Les enfants accusaient des souffrances vives en allant à la selle et se retenaient au lieu de pousser, ce qui venait encore aggraver leur constipation habituelle. Nous avons particulièrement suivi une petite

(1) Duplay exagère certainement en disant que la contracture sphinctérienne n'est Jawîaw déterminée par les fissures syphilitiques (Duplay. Gaz. des hôp., 1891, p. 445). V. fissures syphilitiques. Goodsall. St-Ha.rth. honi}. Rep., London^ 1892, t. XXVIII, p. 204.

(2) FoLLiN et Duplay. T. VI, p. 436.