FISSURE A L ANUS

fille chez qui, pendant une année entière, aucune garde-roLe n a pu être obtenue qu'à l'aide d'un lavement quotidien. Cette enfant, âgée de 2 ans, ne portait aucune trace de rétrécissement congénital ; elle avait eu une fissure à l'âge de 10 mois, et, sa fissure guérie, avait, en souvenir de ces souffrances, pris l'habitude de se refuser à tout effort de défécation.

La fissure a été du reste depuis longtemps observée et décrite chez l'enfant, spécialement chez l'enfant à la mamelle. En 184G, Duclos en publiait des exemple chez des enfants de 8 mois et de un an; Gautier à Genève en 1863 et Aubry à Paris en 1865, consacraient leur thèse au même sujet (1).

La fissure est plus fréquente chez les femmes, ce qu'explique leur tendance plus grande à la constipation (2).

Toutes les plaies, même les moindres excoriations de l'anus, peuvent être l'origine de la iîssure anale ; par suite, les causes d'éruptions péri-anales, herpès, eczéma, érythèmes, etc., sont causes de fissures de même que toutes les modifications anatomiques de l'anus qui rendent son excoriation facile. Parmi ces dernières, aucune n'est plus importante que l'altération hémorrhoïdaire. La plupart des fissurés adultes, 7 à 8 sur 10 d'après notre estimation, ont des hémorrhoïdos (3) ; collesci, plus ou moins développées, agissent à la fois en prédisposant à la constipation et principalement en modifiant la structure de la muqueuse dont le moindre traumatisme provoque alors la gerçure. Ce traumatisme est presque toujours produit par le passage des matières fécales à travers la filière sphinctérienne qui, au lieu de céder, résiste et se contracte sur le corps traumatisant. On a encore invoqué l'étroitesse

(1) Gautikk. Th. de Genève, 1863. — Aubry. Be la fimire à l'an.ng, i:)vi ne i paiement cliez l'enfant à la mamelle. Th. de Paris, 1865. — Aubry cite des exemples de fissures chez les enfants de 5 mois, 11 mois, un an, 16 mois. Gautier rapporte l'observation d'une fissure chez une petite fille de 3 semaines. Voir aussi Bouchut. Traité pmtUiue deis maladies des nouveaunés, Paris, 1877, p. 677. — Ferrin. Des pol5'pes du rectum et de la fissure à l'anus chez l'enfant. Berne médieo-eli iruni ., 1847, t. [, p. 65. La statistique dressée par Demarquay et portant sur 42 cas donnait les chiffres suivants : de 14 ans à 20 ans, 3 cas ; de 20 à 30, 13 cas ; de 30 à 40 15 cas ; de 40 à 50, 7 cas ; de 50 à 60, 4 cas. Demarquay. Lue. eit.

(2) Réunissant les statistiques de 3 hôpitaux, Goodsall trouve 76 femmes pour 51 hommes, soit 3 femmes contre 2 hommes. Demarquay avait au contraire 30 hommes pour 23 femmes.

(3) Nous ne disons pas de tumeurs hémorrhoïdaires, il est probable que les auteurs qui n'estiment qu'à 20 0/0 (Goodsall) la proportion des fissurés porteurs d'hémorrho'ides, n'ont compté pour hémorrhoïdes que 'es hémorrhoïdes formant tumeur.

ULCÉBATIONS

congénitale de l'anus (l),la constitution lymphatique chez les enfants (2), les inflammations pelviennes, les déviations de l'utérus, etc. ; la plupart de ces causes n'interviennent qu'en déterminant de la constipation. Constipation et altération hémorrhoïdaire de la muqueuse anale, telles sont, en résumé, les réelles et habituelles causes de la fissure anale (3).

Pourquoi une fissure, une excoriation quelconque occasionne-t-elle ainsi de telles douleurs et un tel spasme du sphincter ?

La plupart des auteurs anglais l'expliquent par la dénudation des filets nerveux situés au fond ou sur les bords de l'ulcère. Comme l'indique un schéma de Hilton, ces filets nerveux seraient plus particulièrement nombreux au niveau de la ligne ano-cutanée (ligne blanche de Hilton), de là la sensibilité extrême des ulcères qui s'y localisent, tandis que les ulcérations de l'intérieur du rectum n'engendrent qu'une souffrance légère; s'il est même des fissures anales peu sensibles, les tolérantes de Gosselin, c'est qu'elles ne renferment pas de filets nerveux exposés.

Ces explications, fort rationnelles, sont toujours demeurées hypothétiques pour la raison que l'anatomie pathologique des fissures n'a jamais été faite. Nous avons cherché à combler cette lacune en pratiquant l'examen histologique de fissures opérées par excision (4).

Obs. LXXII. — Fissure, hémorrhoïdaire. — L'ulcération n'a plus la forme allongée qu'elle présentait sur le malade, elle est absolument ronde. Sur les coupes on trouve successivement, en partant de la surface de l'ulcère, une couche de cellules rondes granuleuses d'une épaisseur inégale, manquant même par places; une couche de faisceaux fibreux parsemée de cellules rondes et fusiformes granuleuses et traversée par des vaisseaux bosselés, parallèles à la surface ; une couche de faisceaux musculaires à fibres lisses, séparés les uns des autres par un tissu fibreux ; enfin une couche cellulo-adipcusc où se rencontrent des vaisseaux artériels et veineux à plusieurs tuniques et un faisceau nerveux primitif.

L'artériolc et le nerf du ]i]nn cellulo-adipeux n'ofCrcnl rien d'anormal, mais dans la partie

(1) MOLLIÈRB. Loc. cit.

(2) Ancp;lon. Gaz. des hôj}., Paris, 1853, p. 606.

(3) Ball (Brit. med.J., 189],t. II, p. 583) attribue un rôle prédisposant aux valvules semilunaires dans la patliogénie de la fissure : les matières fécales durcies heurtant une de ces petites valvules finiraient par déchirer leurs insertions latérales, si bien que la valvule arrachée et ne tenant plus qu'en bas, viendrait constituer ces petites productions polypeuses qu'on trouve souvent à l'extrémité inférieure de la fissure et que l'auteur compare aux petits fragments d'épiderme qu'on trouve aux « envies » près de l'ongle.

(4) Ces deux observations sont tirées de la Revue de chirurgie, 1893, loc. oit.

FISSURE A l'anus

la plus profonde de la couche fibro-musculairo, deux |»ctits Ironcs nerveux sont situés au milieu d'un tissu fibroïdc, altéré, granuleux dont se dislingue mal leur gaine lanielleuse, à côté de petites veines variqueuses.

arranul.

<: libr.

/'.mus.

G. cellules adip.

FiG. 133. (Obs. LXXII.) — Fissure béniorrhoïdaire ; fond de l'ulcère.

Près di's liords de l'ulcéiNdion, la muqueuse a suln la transformation caverneuse, l'épiliiéliuni csl rrduil :ui sli;i(nni iuciduni, le corps nuKpieux a disparu et ne se retrouve

FiG. 134. (Obs. LXXII.) — Filet nerveux situé au milieu d'un tissu fibro'ide.

(jn'un pi'U |dMs loin. Sous ce prolongement réduit de l'i'pidi'rnie, aggbunératiuu de cellules rondes granuleuses, veines thrombosées, (juelques petits inliltrats sanguins.

Obs. LXXIII. — Fimure Jiémorrho'idaire ; résumé de l'examfn li/stolofjiqvc ; fond de l'ulcère. — Prés des bords, (■on])C longitudinale d'une vi'ine llirondiiisée, délu'is de faisceaux conjonctifs et auuis irrégnliers de cellules rondes. Plus loin et dans presque toute l'étendue de rulcérc,le fond n'oft'repins le même aspect ; il est constitué par des faisceaux fibreux pai'aliéles, séparés par des traînées de granulalions. Dans la couche musculaire, ou observe la coupe d'un gros filet nerveux enlouré de sa gaine lanielleuse; celle-ci est

ULCÉRATIONS

entourée do colliilos rondes : elle siège au milieu d'un véritable foyer inflammatoire, il y a périnévrite. Mais cette gaine lamelleuse est elle-même altérée : elle est plus épaisse, parsemée de cellules moins plates et granuleuses.

FiG. 135. (Obs. LXXIII.) — Fissure à l'anus ; coupe d'un troncule nerveux atteint de névrite interstitielle péri et intra-fasciculaire.

Dans l'intérieur du faisceau s'observent de petits foyers de cellules rondes. Il existe donc manifestement de la névrite interstitielle péri et intra-fasciculaire.

Nous voulons retenir de ces examens deux conclusions principales : La première, c'est que, sur aucune des nombreuses coupes qui ont été faites, il ne nous a été possible d'apercevoir un filet nerveux à découvert, mis à nu à la surface de l'ulcère. La seconde, c'est qu'il existe dans certaines fissures une altération matérielle très appréciable des filets nerveux sousjacents à l'ulcération.

Il ne s'agit donc pas de simples irritations portant sur les terminaisons et les ramuscules des nerfs ; il y a plus, il y a participation de ces ramuscules au processus inflammatoire.

Il est probable que ces cas correspondent aux fissures très douloureuses dites « intolérantes ».

L'existence d'une lésion matérielle des filets nerveux de l'anus nous explique encore que parfois des douleurs excessives persistent alors que la fissure originelle a fait place à une cicatrice ; il est vraisemblable qu'un certain nombre de névralgies de l'anus dites essentielles ne sont autre chose que des névrites survivant à la fissure qui, elle, s'est cicatrisée et a disparu.

Symptômes et diagnostic. — La symptomatologie de la fissure anale est des plus caractéristiques. Elle se traduit invariablement par une sensation douloureuse qui suit la défécation, si bien qu'avec ce seul renseigne-

FissuRK A l'anus 425

ment, sans avoir vu le malade, nous répétait souvent Tillaux dans ses conférences cliniques, le chirurgien pourrait, sans grande chance d'erreur, avancer qu'il est atteint de fissure anale.

La plupart du temps, la douleur est comparée par les patients à une cuisson, à une brûlure à l'intérieur de l'anus ; la sensation de déchirure appartient plutôt au moment précis de la défécation ou aux quelques minutes qui suivent, celle de brûlure aux heures qui suivent le passage des matières fécales.

L'intensité, l'étendue et la durée des phénomènes douloureux varient suivant les cas, aussi Gosselin avait-il adopté deux types cliniques l'un de fissures tolérantes, l'autre de fissures intolérantes.

11 vaudrait infiniment mieux, suivant la remarque de Mollière, dire tolérables et intolérables.

Dans la forme tolérable, une cuisson peu intense succède au passage des matières et dure de quelques minutes à une heure, sans que le fissuré se voie dans l'obligation de suspendre sa marche ou ses occupations habituelles.

Dans la forme intolérable la douleur de la défécation est à peine terminée qu'une nouvelle angoisse surgit, allant croissant et se prolongeant pendant deux, trois, quatre heures et plus. Un de nos malades souffrait toute la nuit après avoir été à la garde-robe à 5 heures ; quelquesuns n'ont, de toute la journée, que quelques heures de répit, ou même souffrent d'une façon absolument continue. La défécation n'est pas la seule cause des paroxysmes, ceux-ci surviennent parfois en dehors de tout effort pour aller à la selle et de toute épreinte (i).

Les patients comparent leurs souffrances à celles que produirait une incision de l'anus ou l'introduction d'un fer rouge, ils ont des épreintes, cherchent par différentes attitudes ou par la pression sur le fondement à obtenir un peu de calme. Les moindres mouvements, la marche, l'étcrnuement, la toux, exaspèrent la sensibilité de l'anus.

La douleur peut s'élever à un tel degré qu'elle amène la syncope ou

(1) Nous avons observé un malade qui soutirait toute la journée et la nuit et chez lequel des paroxysmes douloureux survenaient plusieurs fois dans la journée un dehors des garderobes, et durant une demi-heure.

ULCÉRATIONS

provoque une sorte de contraction convulsive générale (1). Elle dépasse fréquemment la région anale, s'irradie dans le petit bassin, spécialement dans la zone vésicale, occasionnant tantôt de l'incontinence (2) par exagédc la contractilité de la vessie, tantôt et plus souvent de la rétention par l'intermédiaire d'une contraction spasmodique de l'urèthre (3). Ailleurs les irradiations se font le long du cordon, dans les lombes et jusque dans les cuisses sur le trajet du nerf sciatique (4).

Ajoutons à ce tableau clinique, d'autant plus accentué que le sujet est plus enclin au nervosisme, l'écoulement de quelques gouttes de sang rouge à la fin de la défécation.

Les crises douloureuses réapparaissent à chacpe selle, la défécation devient pour le malade un objet de préoccupation extrême : il la retarde en se retenant, en exagérant ainsi de lui-même la constipation cause de tous ses maux ; il va même jusqu'à se priver de nourriture dans l'espoir de reculer l'heure de la crise.

Lorsqu'elle dure depuis un certain temps, la maladie finit par modifier l'état général. Les fonctions digestives sont ralenties et troublées (5), le système nerveux central est tout particulièrement atteint. Les fissurés s'affectent de leur état, acquièrent une irritabilité extrême, une tristesse qui chez quelques-uns va jusqu'à faire éclore des idées de suicide.

Chez les tout jeunes enfants, la fissure trahit sa présence par l'opiniâtreté de la constipation (6) et l'agitation extrême que provoque chaque

(1) BOYER. LOC. cit.

(2) Surtout chez les femmes (MolliÈRB).

(.3) Curschmann a noté de la spermatorrhée (Ziemssen. Ciicloj)., vol. VIII).

(4) Nous avons observé un malade de 25 ans, charcutier, dont la sciatique datait de sis ans, et s'était déclarée en même temps que les symptômes d'une fissure anale (douleurs, perte.de sang, etc.). Chez lui aucune maladie générale, grippe, pneumonie, tuberculose, rhumatisme, etc., ne pouvait être rendue responsable de cette sciatique. Aucune hérédité rhumatismale, pas d'influence du froid, aucun traumatisme ; la fissure guérie, les douleurs sciatiques s'atténuèrent mais persistaient encore au moment où le malade a été observé.

(5) Jobert cite à ce sujet une observation intéressante de stercorémie engendrée par une constipation en partie volontaire : « J'ai eu l'occasion de traiter la femme du Président de la Cour d'Orléans qui, à la suite d'une rétention volontaire des matières fécales pendant un mois, avait éprouvé les symptômes d'une sorte d'infection typhoïde qui mit ses jours en danger. Le gros intestin contenait un amas énorme de matières fécales durcies dont l'extraction rendit la santé à la malade. » (Jobert. Gai. des hôpitaux, Paris, 1849, p. 376.)

(6) Gautier dit que « toutes les fois qu'un enfant nouveau-né ne va pas chaque jour à la

FISSUliE A L ANUS

garde-robe. L'enfant pleure, s'agite, se refuse à pousser, puis toul d'un coup jette des cris au moment où il expulse un bol fécal.

On remarque en môme temps quelques gouttes de sang sur le linge qui a servi à l'essuyer.

Chez un bon nombre d'enfants, la tissure n'altère que peu l'état général, chez d'autres elle entraîne de l'amaigrissement, de l'agitation, des vomissements et jusqu'à des attaques convulsives (1).

L'évolution de la fissure est intéressante à noter. Dans les cas légers, sous l'influence de quelques soins de toilette et d'une hygiène alimentaire, les symptômes s'amendent rapidement et l'ulcération se cicatrise. Dans d'autres, l'affection se prolonge pendant des années, avec des périodes de rémission. Dans la plupart, le mal tend à récidiver ; c'est ainsi que dans nos observations, nous retrouvons, à cinq ou dix ans d'intervalle, les symptômes de tissures antérieures se traduisant par des douleurs et de très légères pertes de sang. Un homme de 44 ans, verrier, entré à Gochin, en 1893, pour une fissure anale, en avait présenté antérieurement les signes à l'âge de 35, de 40 et de 43 ans.

Le diagnostic de la tissure anale n'ofli're que peu de diflicultés. Le mode et la localisation des souffrances ont permis au chirurgien de deviner la fissure ; il lui reste à en faire la constatation et à en déterminer la nature et les causes.

Pour cet examen, le mieux est de faire adopter au patient le décubilus latéral. Le malade écartant lui-même une des fesses, ou bien un aide s'étant chargé de ce soin, voici comment il faut diriger son exploration : Il faut avant toute chose rassurer son patient, lui prédire qu'on ne songe point à pratiquer le toucher rectal et qu'on usera de la plus grande douceur.

Dans la plupart des cas, la plaie siège à la commissure postérieure ou près d'elle. Mais avant de l'avoir aperçue, on peut sûrement la localiser, en promenant le bout du doigt sur le pourtour do l'anus, à quelques millimètres de l'orifice. Dès qu'on atteint la zone fissurée, le doigt sent

garde-robe, on peut être à peu près certain de trouver à l'examen une ou plusieurs gerçures de la marge de Fanus » .

(1) Nous pensons que la fièvre et les convulsions notées par quelques observateurs sont plus souvent chez les enfants un effet de la constipation engendrant des toxines qu'une complication directe de là fissure.

ULCÉliATIONS

SOUS la peau se durcir le sphincter externe pendant que le malade trahit sa douleur par une plainte et un léger mouvement de retrait : alors, déplissant l'anus en ce point, on découvre aisément l'ulcère fissuraire.

Celui-ci se montre sous la forme d'une petite ulcération cachée au fond d'un pli rayonné, de forme fissuraire, elliptique, ou ovalaire, suivant le degré d'écartement toléré par l'examiné. L'ulcère est, en généi-al, à peine long de quelques millimètres, superficiel, n'entamant que tout ou partie de la muqueuse, rouge sur les bords, souvent grisâtre au fond, à bords peu élevés, à surface sèche, non suppurante, mais saignant facilement.

FlG. ]3(). — Fissure syphilitique de l'anus.

Parfois, à son extrémité inférieure se remarque une petite production polypiforme, débris d'une hémorrhoïde ou peut-être plus souvent, comme le veut Bail, d'une vahade de Morgagni déchirée et propulsée en bas. Lorsque la fissure occupe la demi-cii'conférence antérieure de l'anus, on peut mettre à profit le retournement en doigt de gant de la muqueuse anale par l'index introduit dans le vagin.

Ce mode d'exploration est douloureux, moins pourtant que l'exploration directe du conduit anal.

Si on a des raisons de se déterminer à cette dernière, il convient d'obtenir l'anesthésie locale soit avec des badigeonnages, soit plutôt à l'aide d'injections interstitielles de cocaïne à 1 p. 100 (5 à 6 centigr.).

Fissunii A l'anus .429'

Presque toujours, les observateurs, qui ont pratiqué le toucher rectal, ont constaté un resserrement spasmodique du sphincter. Gosselin cependant le conteste. Nous avons d'une façon presque constante noté une contraction plus forte que la normale; cependant nous l'avons vue manquer dans quelques cas et, fait bien curieux, nous avons personnel-

FiG. 137. — L'ulcération fissuraire de la fig. 13(5 est ici figurée étalée par éversion.

lement, dans un petit nombre de faits, relevé une contracture partielle : le doigt introduit dans l'anus ne commençait à sentir un resserrement que dans le tiers supérieur du canal, la fissure n'offrant aucune particularité de siège ou de nature.

La contracture du sphincter peut se vérifier sans l'introduction du doigt ; il suffit de presser sur le bord inférieur du muscle pour le sentir erme, et en relief.

ULCÉRATIONS

Les explorations intra-rectales ont surtout pour but de compléter le diagnostic, de s'assurer qu'il n'existe aucune autre lésion, telle qu'une hémorrhoïde enflammée, un polype (1), une rectite syphilitique, etc.

La fissure ne peut guère être confondue qu'avec la névralgie de l'anus, le diagnostic repose sur la constatation d'un ulcère : on ne prendra pas pour une perte de substance la dépression d'une valvule de Morgagni ; la sui'face en est lisse, non saignante (2).

Diagnostic <lc!« ulcérations ano-rcctaics.

L'étude séparée de chaque variété d'ulcère ano-rectal nous a conduit à exposer les signes essentiels qui permettent de reconnaître et l'ulcération et sa nature ; il n'est peut-être pas inutile de présenter le résumé de ces signes dans un tableau clinique d'ensemble.

Au point de vue du diagnostic, nous avons intérêt à établir une première division des ulcères basée sur leur siège. Les uns occupent la marge de l'anus, les autres le conduit anal, un troisième groupe enfin, le rectum proprement dit.

1° Ulcères limités à la marge. — Il suffit, pour les découvrir, d'inspecter la région anale en écartant les fesses. Les malades ont consulté pour quelques douleurs minimes, des démangeaisons, un peu de suintement ou un véritable écoulement purulent. La défécation n'est aucunement gênée, le suintement peut être çà et là teinté de quelques gouttes de sang, mais il n'y a pas de véritable hémorrhagie.

En faisant prendre au malade l'une des positions conseillées pour l'examen de l'anus (3), on découvre autour de l'orifice, souvent près de la commissure postérieure, empiétant plus ou moins sur la fesse, une perte de substance de caractères objectifs variables. Tantôt il s'agit d'érosions superficielles, on peut avoir affaire à de l'eczéma humide, à de l'herpès, à des chancres mous, à un chancre induré ou à des plaques

(1) Voy. plus loin, p. 431, pour le diagnostic étiologique.

(2) D'après Smith, on confondrait souvent la fissure anale chez la femme, avec des troubles utérins ; chez l'homme, avec des troubles vésicaux ou prostatiques.

(3) Voy. p. 50.

DIAGNOSTIC

muqueuses. Ces dernières se reconnaissent bien vite à leur forme surélevée, en plaque, à leur couleur ^^orcelanique, à l'existence de lésions similaires du côté de la bouche et de la gorge, etc. Le chancre induré de la marge ne diffère en rien du chancre cutané en général. Les vésicules d'herpès donnent lieu en se déchirant à de très petites ulcérations arrondies, à surface rosée, dépourvues de croûtes, reposant sur un fond érythémateux, avec un retentissement fréquent sur les ganglions inguinaux; il est très possible de les confondre avec certains chancres mous de la marge (1); cependant, dans ce dernier cas il existe souvent du côté des organes génitaux un chancre mou présentant ses caractères ordinaires. L'inoculabilité lèverait les derniers doutes.

Tantôt il s'agit d'ulcérations plus profondes qui intéressent une grande partie ou toute l'épaisseur du derme. Nous retrouvons encore le chancre mou mais avec ses caractères classiques (ulcère peu douloureux, arrondi, à bords taillés à pics et décollés, à fond irrégulier et grisâtre), puis l'ulcère tuberculeux et les ulcérations syphilitiques tertiaires.

Rappelons qu'une forme, la tuberculose verruqueuse, peut être complètement extra-anale (2). A part cette variété rare et les faits exceptionnels de lupus, les ulcérations péri-anales tuberculeuses ont des signes distinctifs suffisamment précis : leurs contours formés par la réunion de petits cercles, leur fond tapissé de bourgeons atones et recouverts çà et là de points jaunes, leurs bords décollés, circonscrits par de la peau pigmentée, la concomitance d'autres manifestations tuberculeuses ne laissent guère place à l'hésitation : tout au plus pourrait-on omettre d'explorer l'ulcération avec le stylet et de laisser ainsi inaperçus l'orifice d'un trajet fistideux ouvert dans l'ulcération.

Les gommes péri-anales en raison de leur excessive rareté ont grande chance d'être méconnues : l'existence d'une induration indolente se ramollissant au centre, ne donnant issue qu'à du sang avant de devenir un ulcère, tels sont les signes qui ont permis à Verneuil de soupçonner la gomme et d'instituer un traitement spécifique qui a été confirmatif.

(1) Chancres herpétif ormes de Gosselin. GOSSELIN. Dict.de méd. et de elùi-. prat., t. Il, p. 646.

(2) Voy. p. 107.

ULCÉRATIONS

Les syphilides ulcéreuses tertiaires de la marge gardent autour de l'anus leur physionomie ordinaire. Leur diagnostic offre peu de difficultés.

2" Ulcérations du condaii anal. — L'ulcération du conduit anal n'est parfois que l'extension à l'anus d'une lésion de la marge. Nous trouverons dans ce cas les signes distinctifs précédents réunis à ceux qu'il nous reste à examiner et qui sont spéciaux aux ulcères localisés à l'intérieur de l'anus.

La plupart des ulcérations du conduit anal, quelle qu'en soit la cause, affectent la forme fissuraire ; elles provoquent, dans la généralité des cas, un ensemble de désordres communs auxquels on pourrait donner le nom de syndrome de la fissure anale, ce sont : des douleurs pendant la défécation, de la contracture sphinctérienne, un écoulement de sang plus ou moins abondant suivant les garde-robes, mais spécialement des crises douloureuses après la défécation.

Un malade n'accusât-il que ce dernier symptôme, il y a toute probabilité pour qu'il soit porteur d'un ulcère fissuraire. Il faut méthodiquement, en suivant les règles que nous avons données précédemment à propos de la fissure anale, inspecter la région anale et ne conclure qu'après un examen bien minutieux à l'existence d'une simple névralgie anale ou d'une coccydynie. L'ulcère reconnu, et l'hypothèse d'un cancer de l'anus ayant été éliminée par ce seul fait que la perte de substance ne repose pas sur une plaque dure, sur une tumeur, le diagnostic se circonscrit entre la fissure simple (traumatique ou hémorrhoïdaire), le chancre mou fissuraire, la fissure syphilitique, la fissure blennorrhagique et la fissure tuberculeuse.

La fissure s'accompagne-t-elle d'un abondant écoulement avec une muqueuse rouge, tuméfiée et saignante, on doit songer à la blennorrhagie anale et diriger dans ce sens son interrogatoire, au besoin s'aider de l'examen bactériologique du pus.

L'ulcère tuberculeux intra-sphinctérien se distingue de la fistule simple par son étendue et sa profondeur plus grandes, l'irrégularité et surtout le décollement des bords, son fond gris jaunâtre et, la plupart du temps, son extension à la marge.

Le chancre mou fissuraire n'est pas toujours douloureux ; il est ordi-

DIAGNOSTIC

nairemcnt multiple, suppure beaucoup et s'accompagne fréquemment d'une rectite de voisinage.

Le diagnostic du chancre syphilitique intra-anal n'est pas sans offrir quelque difficulté, de même du reste que celui des ulcérations secondaires à forme fissuraire : il est très exact que fréquemment la limite externe de l'ulcération est marquée par une sorte de capuchon cutané ; on observe une pléiade ganglionnaire indolente dans le pli de l'aine et d'autres manifestations de la syphilis. Les douleurs sont généralement moins vives, et ne se prolongeraient pas plus d'une demi-heure après la défécation, selon Goodsall. Cet auteur ajoute encore ce signe qu'il considère comme capital : les douleurs reviendraient en dehors de toute défécation quand le malade est couché. Nos observations nous permettent d'affirmer que ce signe n'est pas, en tout cas, pathognomonique. Ajoutons encore que s'il s'agit d'ulcérations secondaires, la fissure est souvent multiple, siège à droite ou à gauche plutôt qu'en arrière et saigne plus facilement (1). L'élimination rapide de ces diverses variétés nous a conduit au diagnostic d'ulcère simple .

S'agit-il d'un ulcère variqueux intra-sphinctérien, que l'altération se borne à la superficie de la muqueuse ou qu'elle l'intéresse en totalité, que l'ulcération soit fissuraire ou que, plus large, elle s'étende au delà de l'orifice anal, son caractère fondamental est d'être entouré d'hémorrhoïdes et de reposer sur un fond variqueux vasculaire, saignant avec une extrême facilité. ^Jhémorrhagie plus ou moins abondante, mais à répétition^ est le signe caractéristique de l'ulcère hémorrhoïdal intra-sphinctérien.

3° Ulcères du rectum proprement dit. — Les signes de fissure font défaut, les troubles de la sensibilité se réduisent à une sensation de plénitude et de pesanteur à l'anus, à une sorte d'endolorissement des lombes et de la région sacrée ; le malade accuse encore une diarrhée matinale, des écoulements muco-purulents ou sanguinolents, tantôt noirâtres, tantôt rutilants ; il présente des troubles dyspeptiques, maigrit* On songe tout naturellement à un cancer du rectum, et de fait, un toucher superficiel pourrait en imposer, car il n'est pas impossible de

(1) Goodsall. Saînt-Barthul. Iwspit. Eep., vol. XXVII, ^1892, p. 204.

QUKNU ET UARTMANX.

ULCÉRATIONS

sentir une légère induration autour de certains ulcères, l'observation ci-jointe (1) en est une preuve.

Obs. LXXIV. — Nous avons été appelé au mois d'octobre 1888 auprès de M. G..., âgé de 71 ans et atteint d'une fistule à l'anus.

Ce malade est un héniorroïdaire de vieille date. Nous lui avons déjà, deux ans auparavant, donné des soins pour une rétention d'urine duc à une hypertrophie prostatique. Sa fistule, située à 2 centim. de l'orifice, est sous-sphinctéricnne et paraît avoir succédé à une hémorroïde enflammée, le trajet suinte extrêmement peu et n'offre aucun décollement appréciable ; cependant le malade a des pertes nuico-purulentes souvent tachées de sang. Un de nos collègues des hôpitaux, qui l'a examiné il y a quelcpies mois, a conseillé de s'abstenir de toute intervention chirurgicale. Au bout du doigt, à 10 ou 11 centim. sur la face postérieure du rectum, on atteint une plaque indurée, ne paraissant intéresser que la muqueuse très peu sensiltle, recouverte d'une ulcération.

Nous portons le diagnostic d'épithéliome en plaque de la muqueuse rectale et nous nous expliquons la réserve du chirurgien. Cependant nous opérons M. G... de sa fistule et lui conseillons de faire quotidiennement des lavages boriqués dans le rectum. Des réserves avaient été faites pour l'avenir auprès de la famille. Cependant deux mois après, l'état général s'était très amélioré, la fistule était guérie et l'induration de la plaque ulcérée avait certainement diminué.

Nous avons revu depuis et tout récemment, en 1895, le malade dont la santé est excellente et qui n'a plus que quelques écoulements glaireux, de teuqjs à autre, comme en ont les vieux hémorroïdaires. Un nouvel examen local n'a pas été fait, mais il est évident qu'il ne saurait être (piestion d'un épithélioma et (pic l'ulcère n'était que variqueux.

Cette erreur est presque toujours évitable, car à moins d'assister aux toutes premières phases d'un épithélioma du rectum, ce dernier ne tarde pas à former une tumeur véritable, dure et en saillie sur le reste de la surface intestinale. A Taide du toucher rectal et de l'inspection au spéculum, nous pouvons, non seulement découvrir l'existence d'un ulcère sus-sphinctérien, mais encore acquérir des notions exactes sur l'état du rectum, sur l'existence d'un rétrécissement, d'une rectite, etc., causes d'un grand nombre d'ulcérations.

Les commémoratifs, l'analyse des urines, l'examen général du malade compléteront l'examen local et permettront de dire s'il faut ou non ramener le diagnostic à celui d'un ulcère simple. Ce dernier admis, il est clair que la nature variqueuse de la lésion ressortira de la constatation d'hémorrhoïdes au siège même de l'ulcération, l'ulcère variqueux n'étant pas fatalement celui qu'engendrent primitivement les varices, mais encore celui qu'elles entretiennent. (1) QuÉNU. Revue de ehirurijiv, 1892, p. 988.

TliAlTJiMENT

Traitement des ulcères ano-rectaux.

1" Ulcères spécifiques. ■ — La thérapeutique des ulcèfes sypldliliqucs et tuberculeux a été déjà précédemment exposée. Celle des cltaiicres mous de l'anus n'offre ici rien de bien spécial : Les pansements avec l'iodoforme ou bien un mélange de calomel et d'oxyde de zinc sont très recommandables. Il sera bon de faire précéder le premier pansement d'une cautérisation de l'ulcère, soit avec le cautère actuel, soit avec la teinture d'iode, ou même av(!C une solution de chlorure de zinc à 1/10.

Tuttle, après Ricord et Fournier, conseille de ne recourir <à la dilatation qu'avec une certaine réserve.

Aux ulcérations superficielles de la hlennorvhagie pourront s'appliquer les grands lavages au permanganate de potasse, qui ont donné de si brillants résultats dans la l)lennorrhagie uréthrale. Tuttle a traité l'un de ses malades par des lavages au sublimé à i p. 20,000 suivis d'une application de pommade à l'oxyde de zinc et à l'amidon (parties égales). Dans un autre cas, le même auteur a touché les ulcères avec une solu tion de nitrate d'argent k 10 p. 100, puis applique une pommade à l'oxyde de zinc et au calomel.

Le traitement des ulcérations étendues consécutives à la dysenterie^ à V urémie, aux diiïérenies entérites spécifiques^ etc., se confond avec celui de la rectite engendrée par ces diverses causes. Les grands lavages du rectum avec des solutions astringentes, les lavements au bismuth, les attouchements au nitrate d'argent ou tout autre topique trouvent leur indication. Nous avons guéri en quelques semaines d'une rectite ulcéreuse ét iologiquement mal déterminée, une jeune femme que la diarrhée et les hèinorrhagies intestinales avaient depuis six mois rédiiile a un degré exirènie d'émaciation et de cachexie. Nous avons tout simplement ordonné des lavages boriqués du rectum soigneusement faits deux fois par jour au moyen d'une sonde à double courant.

S'il est des cas qui cèdent à ces pansements et nettoyages répétés du rectum, la plupart, il faut l'avouer, y demeurent réfractaires. L'ulcère détermine des pei'iodcs de diarrhée soit par action réflexe, soit en aug-

ULCÉ HATIONS

mentant la Adrulencc du contenu intestinal ; cette diarrhée réagit à son tour d'une façon funeste sur l'ulcération qui ne cesse de s'infecter et de suppurer, donnant lieu de temps en temps à des hémorrhagies, parfois très abondantes, toujours graves par leur répétition.

Dans de telles circonstances le chirurgien est alors autorisé à proposer au malade la création d'un anus iliaque dont le but essentiel est de détourner des surfaces malades le cours des matières, et permet accessoirement de laver de haut en bas toute l'étendue du rectum. Cette conduite est admise et conseillée par la plupart des chirurgiens anglais et américains (i). Nous n'hésitons pas à la recommander, l'ayant plusieurs fois personnellement suivie avec succès, dans des cas de rectites syphilitiques, d'ulcères étendus, etc., sans rétrécissement.

Nous ne voulons parler ici, bien entendu, que des cas où les altérations rectales n'offrent aucune limite précise, sinon l'extirpation serait à coup sûr préférable. Malheureusement cette limitation est rare.

2" Ulcères simples. — Nous passerons successivement en revue le traitement de l'ulcère variqueux et celui de la fissure.

Ulcère variqueux. — Lorsque l'ulcère variqueux est intra-sphinctérien, il prend la plupart du temps la physionomie clinique de la fissure, et son traitement est identique. Nous n'envisagerons donc ici que l'ulcère variqueux sus-sphinctérien et l'ulcère variqueux intrasphinctéricn large et non fissuraire.

Dans le traitement de V ulcère intra-sphinctérien^ on peut s'adresser en première ligne à différents topiques, aux astringents tels que la glycérine tannic[ue (1 d'acide tannique pour 1 gr. glycérine), l'extrait de ratanhia, l'oxyde rouge de mercure ou le sulfate de fer, recommandés par Gripps, et aux cautérisations avec le nitrate d'argent, etc. Ces applications, jointes à un lavage minutieux de l'anus avec l'acide borique, au repos horizontal (2) et à un régime alimentaire convenable, pourront suffire à amener la cicatrisation de l'ulcère.

(1) En particulier par KeLsey. Amiiial of the wniversal inedic. Se, 1893. Follet (de Lille). De la CcTcotomie dans la d3'senterie chronique. coiiff. franç. de chirurgie, 1885, I, 441.

(2) J, Blair Gibbs (ÎVeif-York med. J., 1892), Uc. cit., insiste beaucoup sur le repos au lit : « Nourrissez, dit-il, votre malade jusqu'à l'engraissement, dilatez ses sphincters à votre aise.

TIîAlïEMKKT

Si ces moyens ne suffisent pas, on peut recourir au curettage ou bien à la cautérisation au îcv rouge après dilatation préalable, ou encore à l'incision profonde du spbincter que préconisent les auteurs anglais ; chez un petit nombre de malades, nous avons employé l'excision avec la réunion primitive : il faut, pour réussir, certaines conditions telles que le siège bas et les dimensions peu considérables de l'ulcère.

Pou/' les ulcères siis-spJtinctériens, la cautérisation est le procédé de choix, surtout si Ton a à sa disposition un galvano-cautère. Après avoir, sous le chloroforme, dilaté l'anus et introduit un spéculum bivalve, on dirige sur Fulcère les petits cautères qui servent à l'amygdale et on ne chauffe qu'arrivé sur la lésion : on peut ainsi, sans crainte d'aucun rayonnement ni d'échappées, limiter son action th(''rapeutique juste au siège précis de la lésion.

Le malade est ensuite constipé pendant une semaine, et des lavages avec de l'eau boriquée ou naphtolée sont faits dans le rectum : la plaie qui succède à la chute d(! l'eschai-e devient granuleuse. L'ulcère a été transformé en une plaie de bonne nature qui aboutit à la cicatrisation.

Obs. LXXV. — Const'qxition hahituelle. Tendance polysarcique. H émorrhoïdes. Ulcémt'mi rectale de nature bénir/ne, eidraînant des liémorrhagies à répétition. Cautérisation avec l'anse galvanique. Guérison (1).

M""= B...,65 ans, a toujours (Hé d'une bonne santé et d'une bonne liygiène. Elle ajiparticnt à une l'amille d'arlliriliijues. Son père a soutl'ert de niigraini's et de rhunialisnie chroni(jue; il est nioi'i d'accident. Sa mère, migraineuse, hémorrlioïdaire et polysarciquc, est morte à 78 ans, des suites d'une attaque d'apopb'xie.

Premières règles à seize ans. Mariée à 25 ans; deux accoucbenienis normaux. Un tils mort de la variole en 1870, une lille àgéc de 36 ans, de constitution forte, lièmorriioidaire. Les grossesses s'étaient passées très simplement et n'avaient pas entraîné la production de varices des memlu'es inférieurs ni d'hèmorrlioïdes apparentes.

Ménopause à 51 ans; à l'une des dernières époques, mètrorrbagio assez grave ayant duré une dizaine de jours, jjuis ([uebpies peliles épislaxis, et dès lors calme complet. La malade a toujours été d'un certain endjonpoint. Depuis la ménopause, cet embonpoint s'est accru et touche presque à l'obésité. D'autre part, il s'est développé dans les dernières années une grande disposition à la constipation habituelle, alors qu'antérieurement les selles étaient régulières ou môme facilement diarrheiques à la moindre émotion ou impression de froid.

curettez ou cautérisez ses ulcères à l'aide du spéculum, vous ne réussirez pas tant que vous n'aurez obtenu de votre malade qu'il garde pendant des semaines la position couchée. On ne peut ici modifier la circulation veineuse en appliquant des bas élastiques, il faut donc le repos. (1) QdÉND. Revue de chirurg/e, 1892, p. 98!».

ULCÉRATIONS

Les premiers symptômes de la maladie actuelle ont paru en juillet 1888. Sans douleur ni sensation pénible d'aucune sorte, la malade s'aperçut du développement, au pourtour de l'orifice anal, de petits bourrelets liémorrhoïdaires.

20 juillet. Dans la soirée, elle éprouve tout d'un coup une brusque envie d'aller à la selle et rend 400 grammes environ de sang presque pur. Les évacuations sanguines se reproduisent jusqu'au 24, deux ou trois fois par jour, beaucoup moins abondantes, mêlées de matières fécales dures. Dès le lendemain de la première perte de sang, douleur profonde recto-anale, bridure intense précédant et accompagnant la défécation. A partir du 25, persistance de quelques douleurs, cessation des hémorrliagies, aucun écoulement dans l'intervalle des selles, qui sont toujours dures.

La malade se remet vite de cette première indisposition ; reprise de l'appétit et des forces, santé redevenue parfaite au 15 août.

Au nn3ment des hémorrliagies, un médecin avait prescrit une potion au perchlorure de fer et la diète aux potages.

Du 20 au 23 août. Retour d'accidents en tout semblables, un peu moins intenses. Troisième atteinte analogue vers le 25 septembre. Et toujours la santé redevient rapidement excellente après ces crises, pas d'amaigrissement, appétit parfait, gaieté, reprise des occupations ordinaires.

Du 2G au 30 octobre. La malade se plaint de phénomènes congestifs du côté du périnée, elle éprouve la sensation d'un corps étranger intra-rectal, avec de fausses envies d'aller a la selle. Le l"^"" novembre, l'hémorrhagie reparaît; dans la première évacuation^ 300 grammes environ de sang pur rutilant. Les jours suivants, les accidents continuent, les selles étant beaucoup moins sanguinolentes.

État actuel, le 3 novembre. — Apparence d'une constitution forte. Teint un peu pâle.

Au pourtour de l'orifice anal, cinq à six petits bom'relcts liémorrhoïdaires violacés, congestionnés, empiétant sur la muqueuse, et plus saillants dans les efforts d'expulsion. Une de ces saillies, plus volumineuse, située du côté gauche, est percée cà son sommet d'un orifice arrondi d'un millimètre de largeur ; pendant les explorations et lorsque la malade fait des efforts d'expulsion, cet orifice, habituellement caché dans le conduit anal, devient apparent, et il s'en échappe tout d'un coup un jet continu de sang rouge noir. Au toucher rectal, on constate un certain degré de constriction sphinctérienne qui rend l'exploration douloureuse. C'est seulement au moment on l'index est conduit le plus profondément possible, qu'on constate la présence, dans la paroi rectale, d'une légère induration siégeant sur la paroi antéro-latèrale gauche, à 8 ou 10 centimètres de l'orifice anal. Celte induration est plate, comme nunimulaire, superficielle, un peu déprimée à son centre, mobile, à peine douloureuse. A sa pèripliérie, cette plaque rectale ne forme pas un bord net et résistant, mais s'attéiuie insensiblement en se continuant avec les parties voisines. Eu comljinant le touclier vaginal et rectal, on prend mieux connaissance de cette induration, et l'on confirme ses caractères de siège, d'étendue et de mobilité.

Les évacuations sanguines sont arrêtées actuellement. Constipation. Urines normales. Appétit. Peu de sommeil. État des forces assez satisfaisant.

Lavements froids au borax, puis suppositoire calmant et astringent. Repos absolu. Régime lacté. Toniques.

Du 5 an 12. Plusieurs alternatives de calme et de retour d'hémorrhagies moins abondantes. Un instant, on place une pince sur la saillie hémorrhoïdaire anale, présumée l'origiMc (in s;ing ; les évacuations sanguines continuent et démontrent bien que l'hémor-

TliAITEMENT

l'agio a sa souito dans dos parties plus profondes. La malade rend d'ailleurs spontanément à ]dusieurs re])rises une petite (piantilùde matières dures, ovillées.

Le 14. Après anestlièsie clilororormi(pie, M. Quènu applique, la valve de Sims. On aperçoit alors la lésion en cause, une induration ulcérée à son centre. L'ulcération est généralement arnnidie, mais sans régulanté parfaite, large de 1 centimètre et demi environ, légèrement en godet, à surface rouge, lisse et de bon aspect ; les bords se relèvent progressivement pour se continuer avec la muqueuse des parties environnantes; celle-ci est d'un rouge assez vif, soulevée |iai- un léger épaississement des tissus soiis-muqueux, mais d'aspect à peu près normal. Petit caillot adbérent en un point de la surface de l'ulcération, mais pas d'écoulement sanguin actuel. En somme, l'aspectest celui d'une ulcération simple.

Toute la surface ulcérée et les parties environnanles, dans une étendue d'un demi-eentinièlre, sont caul(''risées avec l'anse galvani(pie. Les liourrelets bémorrlioïdaires de la région anale, sui lout celui qui est ouvert à son sommet, sont également soumis à une cautérisation progressive et piofonde. T;e l'cclnm est gai'iii, jns(ju'au delà de la lésion ulcéreuse, de tampons glycérinés iodolbrmés. l^msement à renouvelei' une fois pai' jour. Opium. Continuation duréginu) laclé.

Le 15. Rétention d'urine. Lecathélérisme ramèn(! d'ailleurs une urine normale. Ai>yrexie. Malaise. Insomnie.

Le 17. Grande quantité de matières fécales très dures, accumulées dans le rectum, refoulant les tanqjons, et souillant la région malade. L'élimination spontani'e, nu^'iuii aidée par de larges irrigations lièdes, émollientes, est absolument impossilde. On doit faire le curage rectal manuel. Pas d'incident. Tanqmns enduits de vaseline boriquée à 4 pour 30. Apyrexie. Fatigue. Bizarrerie. Tendance a un état subdélirant. La rétention d'urine n'existe plus.

Le 19. Même accunudalion dans le rectum d'une qnanlilé énorme de matières dures, et nécessité de l'extraction arlilicielle. Aucun incident pendant ces manipulations, pas de sang. Même état nerveux. Défaillances. Céphalalgie.

Le 24. Curage rectal quotidien. Pas de sang. Etat général meillem-. Calme nerveux. Appétit. Le pouls se relève.

Les surfaces cautérisées sont en plein bourgeonnement et de bon aspect.

Le 29. La veille, une évacuation spontanée, sans douleur, nuiis mélangée d'un peu de sang. D'ailleurs, amélioration générale.

2 décembre. Evacuations spontanées (|uotidiennes, indolentes, encore acconqtagnées d'un peu de sang. Urines normales. Appétit. Sommeil.

Le 7. Il s'est produit, le 4, une légère bémorrbagie, d'ailleurs non renouvelée depuis. Les surfaces cautérisées ont bon aspect, bourgeonnent régulièrement et rétrécissent de jour en jour.

Du 8 au 20. La malade fait un séjour à la Maison municipale de santé, dans le service de M. le D"- Iloiieloup. Pansement de la lésion anale; i)urgatifs légers quotidiens. Pas d'exploration locale interne.

■ Le 21 . Grande amélioration. Teint satisfaisant. Les surfaces anales sont presque guéries ; la lésion rectale est couverte de bourgeons rosés et ne présente plus que 4 à 5 millim. de largeur. Son pourtour est régulier et noi'mal.

Le 30. La guérison se contirme. Selles régidières. Pas de douleurs. Aucune sensation anormale du côté du périnée, ni du bassin. La malade se tient levée quebpies instants. Cicatrisation complète, à la région anale, presque achevée dans le rectum.

ULCÉRATIONS

Janvier 1889. I^a guérisoii est complète et s'est maintenue depuis sans aucun incident, ni retour des malaises antérieurs. La malade a été revue en avril 1890 : son état restait absolument satisfaisant.

Fissure anale. — Certaines fissures s'accompagnent d'une constriction spasmodique des sphincters tellement intolérable, qu'on est autorisé à ne pas tergiverser et à s'adresser d'emblée à l'un des procédés opératoires que nous aurons à passer en revue. Dans bon nombre de cas, la situation présente moins d'urgence et il est toujours bon d'essayer au préalable un traitement dit médical. Celui-ci consiste d'une part à se rendre maître de la constipation, d'autre part à modifier la plaie anale de manière à lui enlever son caractère d'ulcère et à en obtenir la cicatrisation.

Dans ce but, Trousseau et Bretonneau recommandaient l'usage de lavements à l'extrait de ratanhia (1). Cet astringent est encore usité scius forme de pommade ; de nombreux succès ont été ainsi obtenus chez les enfants. On a aussi préconisé le nitrate d'argent, les solutions de chloral, le sous-sulfate de fer, l'extrait de belladone (2). Les suppositoires à la cocaïne appliqués quelques minvites avant la défécation, les lotions boriquées chaudes et répétées trois ou quatre fois dans la journée, l'attouchement tous les deux jours avec un crayon de nitrate d'argent, tel est le traitement local que nous serions portés à conseiller chez les adultes. Nous y joignons l'usage du bromure de potassium à l'intérieur.

Pour peu que l'amélioration tarde à se produire, il faut opter pour le traitement opératoire. Deux méthodes rivales partagent encore les chirurgiens : l'une est plus ancienne, c'est Vincision ; elle pourrait s'appeler la méthode de Boyer ; elle est encore en faveur en pays anglo-saxon ; l'autre règne presque exclusivement en France, c'est la méthode de Récamier, la dilatation.

Incision. — Boyer introduisait le long du doigt un bistouri boutonné, puis retournant la lame vers la gerçure il incisait les membranes intes-

(1) 3 à 4 gr. d'extrait pour 150 gr. d'eau.

(2) Boyer recommandait vme pommade avec du saindoux, du suc de joubarbe, du suc de morelle et de l'huile d'amandes douces. On injectait dans le rectum, 2 ou 3 fois par jour, 2 ou 3 cuillers de cette pommade préalablement fondue à une douce chaleur.

TItAITEMENT

tiuales, les sphincters, le tissu cellulaii^e et les téguments. Primitivement, il avait pour but, considérant la fissure comme la cause des douleurs, de la convertir en une plaie simple ; plus tard il s'est décidé à inciser latéralement sans tenir compte de la fissure, qui a toujours disparu d'elle-même après l'opération (1).

Les Anglais (Hilton, Bail, etc.) recommandent de se servir du spéculum pour inciser l'ulcère de dedans en dehors. Allingham est partisan de l'incision profonde du sphincter.

Boyer pratiquait, on le voit, l'incision profonde; son opération a, depuis, su])i maintes modifications. Dupuytren, Gopeland, etc., pi-éeonisèrent l'incision superficielle (2); Blandin, Demarquay, J. Guérin, l'incision sous-muqueuse du sphincter; Jol)ert, l'excision de la muqueuse.

Actuellement, l'incision compte encore parmi ses partisans la plupart des chirurgiens anglais (3).

En France, nous la réservons aux cas où la dilatation a éelioué ; dans ces conditions spéciales, nous avons, avec succès, pratiqué l'excision de la fissure, suivie d'une réparation immédiate.

La dilatation est, assurément, le procédé de choix ; ses suites sont de courte durée, elle ne retient le malade au lit que un ou deux jours ; elle est, dans la plupart des cas, suivie d'iuie guérison complète.

Récamier voyait dans la dilatation, une soi'te de massage des muscles contracturés ; mais dans le premiei' cas qu'il traita de la sorte il fit la dilatation non pour guérir la fissure ou la contracture, mais afin d'avoir plus de facilité à exciser des portions de nuiqueuse décollées et

(1) La dilatation a rencontré beaucoup d'adversaires à ses débuts, il est instructif à ce point de vue de lire les comptes rendus de la Société de chirurgie de 1849.

Monod, Huguier, Maisonneuve, etc., en étaient les défenseurs, Chassaignac le principal adversaire ; Gosselin ne montrait que peu d'enthousiasme pour la dilatation, il écrit plus tard {Gn:. des hôp., p. 3()2, 1860) qu'il a plusieurs fois combiné les deux méthodes, c'est-à-dire qu'il a f;ut d'abord la dilatation, puis séance tenante il a incisé la fissure devenue facile à voir.

A l'étranger, la dilatation était combattue par Curling, Holmes, qui la considéraient connue non chirurgicale.

(2) Copeland prétendait limiter son incision à l'épaisseur de la muqueuse; Curling, qui adoiste sa technique, émet l'avis que l'incision, si peu profonde qu'on la fasse, intéresse toujours quelques fibres du sphincter (Cukling. Dublin hosp. Gaz., 1855, p. 137). De parti pris, Dupuytren entamait les fibres superticielles du sphincter.

(3) Allingham réserve la dilatation aux simples fissures de la marge recouvrant le sphincter externe, aux fissures des phtisiques, des cachectiques, etc.

ULCÉnATIONS

à cautériser les fissures avec le crayon de nitrate d'argent. Il avoue lui-même que dans cette observation, qui est la première en date, il ne tint aucun compte de la part que la dilatation des sphincters avait eue à la ^uérison. Récamier introduisait successivement plusieurs doigts dans le rectum, puis il pressait en cadence le sphincter entre le pouce et les autres doigts.

Maisonneuve pensa que par un moyen plus simple, on pouvait arriver au même résultat, et le procédé qu'il imagina est encore celui qui tous les jours est mis en pratique dans nos hôpitaux (1).

Le malade, la veille de l'opération, a pris un lavement (quand l'intensité des douleurs le permet); l'anesthésie obtenue, on introduit successivement les index graissés; puis les plaçant dos à dos, on les écarte en sens contraire. Il est quelquefois utile d'opérer dans un autre sens perpendiculaire au premier.

D'autres chirurgiens dilatent avec les pouces au lieu des index ; d'autres ont substitué un spéculum bivalve à la dilatation digitale (Valette, Trélat, etc.) (2).

Nous partageons sur ce dernier point l'opinion de Duplay (3). Les doigts, qu'il n'est pas besoin d'amener au contact des ischions, ont cet avantage sur les instruments, de fournir une sensation de résistance vaincue et d'avertir par conséquent qu'il est temps de s'arrêter.

L'introduction des doigts et leur écartement provoquent chez le malade endormi une sorte de spasme inspiratoire (|u'il est bon de surveiller. On peut en diminuer l'intensité en introduisant doucement le doigt dans l'anus, l'y laissant quelques secondes immobile, de manière à en tâter pour ainsi dire la sensibilité réflexe (4), à ne pratiquer la dilatation qu'après avoir obtenu une anesthésie complète, c'est le plus sûr moyen d'éAdter les accidents chloroformiques.

(1) Maisonneuve. Gaz. des hôp., 1849, p. 220. Ce chii-urgien avait renoncé à sa technique primitive, consistant à introduire toute la main dans le rectum et à la retirer le poing fermé.

(2) Un M. WOEBE écrit à la Gnz. des hôp., en 1849, p. 256, qu'on pourrait se servir d'un instrument analogue à celui dont les gantiers se servent pour élargir les doigts des gants.

(3) Duplay. Gaz. des 7t(5p., 1891, p. 445.

(4) Nous conseillons en outre, chez les sujets nerveux ou énervés par la souffrance, d'administrer une injection sous-cutanée de morphine, un demi-centigr. une demi-heure, et un demicentigr. dix minutes avant l'anesthésie chloroformique.

TRAITEMENT 443

Le plus simple pansement est une compresse trempée dans une solution boriquée froide.

Le malade souffre parfois pendant quelques heures, mais 1rs sensations ont changé de caractère : ce ne sont plus des douleurs aiguës de brûlure, mais des sensations tolérables de contusion; on peut, du reste, qvielques minutes après son réveil, les calmer par une; injection souscutanée de morphine. Il est bon de retarder la première selle jusqu'au sui'lendemain.

La petite plaie guérit très rapidement, même sans pansement; il vaut mieux toutefois la laver tous les jours ainsi ([ue l'anus avec de l'eau boi'i(pu;'e et applicpier une ponunade à la vaseline légèrement iodoformée (1).

Lorsque la dilatation ayant été pratiquée, on a sous les yeux l'ulcère fîssuraire, on remarque parfois, avons-nous dit, à son extrémité extérieure, une petite production que B. Bail interprète comme une valvule de Moi'gagni d(''chirée et entraînée en ])as ; il sera bon de compléter son opération en en praticpant l'excision.

Les insuccès à la suite de la dilatation sont rares ; on les observe cependant : c'est alors qu'il faut s'adresser à la section de la fissure et du sphincter sous-jacent. Duplay conseille pour cette incision le thermocautère.

Quels sont les effets locaux do la dilatation? Comment agit-elle ?

Une dilatation modérée n'ajoute à la fissure aucune déchii'ure importante de la muqueuse, c'est tout au plus si l'on voit les jours suivants se produii'e une ecchymose plus ou moins étendue. Celle-ci est i)lus considérable avec les instruments, surtout lorsqu'il s'agit de fissures hémorrhoïdaires.

Immédiatement après la dilatation, les sphincters se relâchent, deviennent flasques ; l'opération ayant déterminé un effort total réflexe d'expulsion, la muqueuse rectale, les bourrelets hémorrhoïdaux cpiand il en existe, viennent faii-e liernie à travei's l'orifice anal Ijéant. Ce relâchement s'atténue assez l'apich'ment, mais l'atonie persiste plusieurs

(1) On observe parfois de la rétention d'urine, comme après toute opération sur l'anus.

444 ULCÉRATIONS

jours, une semaine d'après Bail (i), plutôt moins d'après nos observations personnelles.

Nous aA'ons cru intéressant de déterminer la nature des désordres engendrés par la dilatation. Nos connaissances se bornaient jusqu'ici à une note d'Allingham. Un chirurgien de Paris (2) aurait constaté, sur une jeune fille morte du choléra, quelques heures après la dilatation, qu'aucune fibre des sphincters n'était déchirée. Nous avons cherché à combler cette lacune en expérimentant sur des chiens. Nos expériences (3) ont porté sur sept chiens de tailles diverses. L'animal, étant soumis à l'anesthésie chloroformique, subit la dilatation digitale dans le sens transversal et dans le sens antéro-postéi'ieur : immédiatement se produisent la béance de l'anus et réversion de la muqueuse. Ces résultats expérimentaux sont en tout comparables à ceux qu'on note dans les opérations pratiquées chez l'homme.

Les altérations constatées se sont réduites à des ecchymoses intra et sous-muqueuses. Chez aucun sujet il n'existait d'infiltrats sanguins dans l'épaisseur du muscle sphinctérien, aucune déchirure musculaire, aucune lac(''i'ation du raphé fibreux postérieur.

Avant toute dissection, nous avons tenu à nous assurer de l'état de la contractilité musculaire : la propri(''t(' contractile est bien conservée, il suffit d'exciter directement la surface du muscle sphinctérien, pour le voir se contracter énergiquement. L'excitabilité du nerf sphinctérien moyen demeure intacte : si, en effet, on serre le filet nerveux entre les mors d'une pince, ou si l'on excite simplement la tranche de section, on voit le nmscle se contracter avec énergie. Nous avons, par des coupes faites en différents sens, après inclusion dans la paraffine, pratiqué l'examen histologique des fibres musculaires : nous n'avons relevé aucune altération appréciable. Nulle part on n'observe d'infiltrats sanguins ni de cassures, soit dans la continuité d'un faisceau primitif, soit à son insertion sur le raphé.

(1) Ball. Loc. cit., p. 11.

(2) Allingham, p. 221, ne donne aucune indication bibliographique.

(3) Faites à l'amphithé'itre d'anatomie.avec l'aide de M. Manson. Voy. Gaz. médicale, IG jati vier 1895.

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De cette absence de lésions musculaires, de cette conservation des propriétés physiologiques, des muscles et du nerf cpii Fanime, nous sommes autorisés à conclure que les phénomènes observés à la suite de la dilatation chez le chien, sont indépendants de toute lésion locale. Or ces phénomènes consistent essentiellement en une sorte de paralysie des sphincters, paralysie d'où résultent labéance de l'anus et réversion de la muqueuse. Cette paralysie est d'ailleurs incomplète, la durée en est variable : la béance de l'anus qui correspond à l'atonie complète ne dure guère qu'un quart d'heure. Au bout de ce temps, la muqueuse herniée rentre et l'orifice anal reprend son aspect ordinaire. A ce moment, on ne constate encore aucune reprise de la tonicité; une demi-heure après, le doigt introduit dans l'anus ne sent aucune constriction, mais une excitation péri-anale détermine une légère contraction. Ces observations sont faites, le chien étant parfaitement réveillé, mais encore fixé sur la planche : alors détaché, l'animal a quelques épreintes. Trois quarts d'heure après, l'introduction d'un doigt dans l'anus donne une sensation de constriction, amoindrie mais très nette. Une heure après, il ne serait guère possible, sans violenter l'anus, d'y introduire deux doigts. Deux heures après, même état. Au bout de vingt-quatre heures, l'orifice anal est légèrement tuméfié et présente un peu de suintement muqueux; le doigt pénètre encore facilement, l'introduction est douloureuse. Quarante-huit heures après, le chien se débat quand on pratique le toucher rectal, la constriction sphinctérienne parait à peu près normale. Au bout de soixante-douze heures, la tonicité sphinctérienne a repris complètement toute son énergie.

Les phénomènes immédiats obtenus par dilatation sont comparables, dans une certaine mesure, à ceux qu'on peut observer du côté de l'anus pendant l'anesthésie chloroformique, chez quelques malades.

Tout dernièrement, nous avions placé une jeune femme, atteinte de métrite, dans la position dorso-sacrée; l'anesthésie n'était pas absolument complète, nous nous préparions à faire les lavages du vagin prébminaires, quand nous nous aperçûmes que l'anus était béant, assez largement ouvert pour admettre le pouce et laisser voir à distance de grandes portions de muqueuse rectale. Cette béance avec atonie com-

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plète des sphincters dura plus de deux minutes, et disparut soudainement sous rinfluence d'une irrigation vaginale chaude ; Fanus reprit son aspect ordinaire sans aucune disposition infundibulaire, et la tonicité sphinctérienne sa mesure normale.

De ce fait d'observation une seule interprétation est possible : l'anesthésique a momentanément paralysé le centre ano-spinal et mis les sphincters en résolution par l'intermédiaire de la moelle épinière, comme il fait pour les autres muscles.

Puisqu'aucune lésion anatomique appréciable du muscle, aucune altération physiologique de l'appareil neuro-musculaire ne peuvent être invoquées pour expliquer la diminution momentanée de la tonicité sphinctérienne, nous sommes bien obligés de rapporter cette dernière à une cause centrale et de dire : Quand on pratique la dilatation forcée de l'anus, on agit non localement sur l'anus, mais à distance sur la moelle épinière. On paralyse le centre ano-spinal par l'intermédiaire des nerfs sensitifs, à l'aide d'une excitation violente de ces nerfs, on provoque en un mot un phénomène d'inhibition.

Est-il nécessaire de rappeler que, même chez des sujets profondément endormis par le chloroforme, la dilatation anale réveille des réflexes médullaires considérables, qu'il survient presque toujours un spasme inspiratoire, avec bruit laryngé intense, et une sorte de contracture musculaire généralisée, tous phénomènes qui prouvent à quel degré l'acte opératoire actionne l'axe bulbo-médullaire (1). On s'explique aisément qu'à cette excitation violente succèdent des phénomènes de dépression localisés précisément dans la zone où aboutissent les nerfs sensitifs de l'anus ; on conçoit aussi qu'ils la dépassent, et que la vessie soit parfois frappée d'atonie, de même c[ue dans toutes les autres opérations c|ui portent sur l'anus. On observe, en effet, chez certains opérés, de la rétention d'urine sans spasme du col, et simplement due à

(1) On a même dernièrement songé à utiliser cette sensibilité réflexe de l'anus dans les cas d'accidents par le chloroforme lorsque les moyens ordinaires ont échoué. Le Duke conseille alors la dilatation anale, et cite ini fait où cette pratique lui a permis de ranimer un malade en collapsus. DUKE, Tlw iiiedical Times and Iwnpit . fi^az,, London, 1893, XXI, p. 201. TliO value of stretchiug- the sphincter ani in chlorof. collapsus.

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la paralysie vésicale : ces paralysies vésicales durent parfois plusieurs jours (1).

Les excitations vives (^t In'usques des nerfs sensitifs de l'anus ne sont pas les seules qui retentissent sur le centre ano-spinal, centre que Masius (2) localise chez le lapin dans la moelle dorsale, entre la sixième et la septième vertèbres ; le pincement du gros oileil arrête les contractions rythmiques qui surviennent chez le chien dont on a couix'; la moelle lombaire et dont on a excité Fanus })ar Tintroduction du doigt (expér. de Goltz) (3).

On sait, d'autre part, que les fortes émotions psychiques amènent un relâchement brusque des sphincters. L'action directe d'un anesthésique, le pincement d'un nerf sensitif (juelconque, une (hnotion forte, voilà donc autant de causes diverses ([ui ])rovo([uent un phénomène d'arrêt du cùt('' des nerfs sphinct(''riens. On s'explicpie ce[)('udant que l'excitation violente d(!S nerfs s(!nsitifs de l'anus ait une action pr('q)on([('raute et surtout plus durable.

Ces conclusions ne sont applicables qu'aux dilatations pratiquées sur un anus non ulcéré. Lorsqu'il existe une fissure engendrant par voie réflexe um; contracture sphinctérienne, les conditions sont un peu différentes. 11 n'y a toutefois aucune raison de supposer que l'effet produit par l'opération sur les muscles soit autre que pr(''C(''demment, mais il s'y ajoute un effet sur l'ulcère fissuraire. En effet, la dilatation, même simplement digitale, modifie la fissure ; elle l'élargit et la déchire. Nous devons par suite examiner cette d(!chirure et la faire entrer en ligne de compte dans la solution du jjroblème.

Ici, l'expérimentation nous fait défaut.

Dire qu'on a transform('; une plaie ulcéreuse en plaie de bonne nature n'est ({u'exposer le fait et non l'expliquer, car, si cette plaie est devenue ulc(''reuse à la suite d'un craquement de la muqueuse, c'est qu'elle s'est chroniquement infectée ; or, à ce point de vue de l'infection, elle se

(1) Chez uue malade observée dernièremeut avec le professeur Terrier, l'application d'une poniiiiade sur l'anus détenniua une rétention d'urine nécessitant le catliétérisme. Chez uue malade de Blondeau (cité p. 311) cette J'éteution fut causée par le simple passage d'une bougie dans un rectum atteint de rétrécissement.

(2) et (3) Cités par BeAUNIS. Xnur. clcm. de ph ijs'iol . hiiiii., 3'^ éd., 1888, t. II, p. 701.

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retrouve exactement dans les mêmes conditions qu'avant la dilatation.

La dilatation aurait-elle déterminé une élongation des nerfs sensitifs, comme le suppose Van Buren (1) en s'appuyant sur la diminution de la sensibilité ?

En premier li(>u, il ne faut pas confondre la diminution de la douleui: avec la diminution de la sensibilité ou anesthésie. Les dilatés do l'anus n'ont aucunement l'anus inscnsiljlc : tous souffrent, et quelques-uns d'une façon vive; pendant ([uclques heures les moindres attouchements sont parfaitement sentis; la première garde-robe, vingt-quatre ou quarantehuit heures après l'opération, est moins douloureuse, il est vrai, mais ce résidtat ne démontre en rien qu'il y ait anesthésie de l'anus. Le chien dont l'anus est dilaté, a des épreintes, des envies de pousser; plus d'une heure après l'opération, l'introduction du doigt amène des réflexes du côté de la queue.

D'autre part, que penser d'une élongation des nerfs sensitifs, produite par la dilatation, théorie que d(''fend Van Buren? Comment admettre un instant que les nerfs soient tiraillés et ("longés dans un acte qui rapproche les ramifications du tronc nerveux ? Ceux qui ont pratiqué des élongations de nerfs savent quelle force il faut déployer, quelle violence est nécessaire pour obtenir un l'ésidtat sur un nerf qu'on tient, qu'on fixe et qui n'est pas mobile et fuyant, perdu dans le tissu musculaire. Le rapprochement avec l'élongation du sciatique n'est donc qu'une ingénieuse comparaison, non un argument.

Il est une concession que nous pouvons faire à Van Buren et à Bail, c'est que les jours qui suivent la dilatation, l'hyperesthésie autour de la fissure diminue et disparait. La disparition de cette hyperesthésie s'explique aussi bien par une diminution de l'excitabilité centrale que par une modification des filets périphériques.

On peut encore émettre cette hypothèse, que la déchirure de la plaie fissuraire libère les filets nerveux sous-jacents à la fissure, filets que nos examens histologiques nous ont montrés entourés de cellules rondes et atteints de périnévrite. Cette hypothèse rendrait bien compte des

(1) V. Buren. Tranmct. of tlie Ncw-Yorl; Âradciiiy nf J/rdiri/ic, v . II, p. 180, cité par Ball.

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cas où les douleurs ont survécu à la dilatation, à la suppression de la contracture et à la cicatrisation de la plaie ; elle reçoit une confirmation des faits de guérison après une simple incision superficielle du fond de la fissure.

Quoi qu'il en soit, nous faisons jouer le principal rôle dans la guérison de la fissure à la disparition de la contracture sphinctérienne.

Cette contracture cède à la section profonde du sphincter par la méthode d'Hilton ou à la dilatation.

La dilatation forcée de Vanus agit essentiellement en produisant C atonie réflexe des sphincters.

yUÉNt; ET HAUiMANN.