INTERROGATOIRE

située que l'anus (rectite au-dessus d'un rétrécissement, ou abcès, le plus souvent génital, ouvert dans l'intestin) (1).

L'écoulement de glaires a aussi son intérêt. Si l'on a signalé quel'iues cas de leucorrhée purement anale, chez des hémorrhoïdaires, il faut bien savoir que cet écoulement correspond presque toujours à un certain degré de rectite, cas où il est habituel de voir un mélange de glaires et de pus.

3" Saillies anormales. — Y a-t-il une tuméfaction extérieure anale ou juxta-anale ? La saillie extérieure n'apparait-elle qu'à certains moments, à l'occasion d'une marche, d'un effort, d'une défécation ? Cette issue d'une tuméfaction à l'extérieur disparait-elle spontanément ? Le malade peut-il la rentrer ? Reste-t-elle constamment au dehors ?

4° État des matières fécales. — La forme anormale des matières, l'état ovillé ou rubané par exemple, n'a d'importance que si elle se répète, si elle est durable. Leur consistance a plus d'intérêt. Sont-elles fermes, ou constamment liquides? Une diarrhée rebelle à la médication interne habituelle n'est quelquefois que le résultat de l'irritation déterminée par une lésion locale du rectum, comme le montre le résultat du traitement de celle-ci (2).

5" Manière dont s\iccomplissent les garde-rohes. — La difficulté avec laquelle se font les garde-robes n'a pas une bien grande importance. Ce qui en. a beaucoup plus, c'est une constipation de longue durée.

6" L'influence de certains états généraux ou de certaines lésions d'organes éloignés étant bien établie dans la genèse de bon nombre de maladies du rectum, il est utile de s'enquérir de l'état du foie, de l'utérus, des reins, etc., de la présence de l'albumine ou du sucre dans les urines, de l'hérédité de la tuberculose, de l'existence de la syphilis, enfin du

(1) Nous disons dans l'intestin et non pas seulement dans le rectum, car il est actuellement établi que, même dans les suppurations péri-utéi'ines, les plus fréquemment en cause, le foyer peut s'ouvrir dans des portions d'intestin plus élevées que le rectum, et qu'évacuation d'un abcès par l'anus n'est pas le moins du monde synonyme d'ouverture d'un abcès dans le rectum (Tehriee et Hartmann, 50 cas consécutifs de laparotomie pour lésions suppurées péri-utérines. Annales de gynécohigie, 1893, t. I, p. 417).

(2) Gant (S.-G.). The significance of diarrlieal discharges as a symptom of rectal disease, Mathews' médical quarterly, Louisville, octobre 1894, t. I, p. 521.

QUÉNU ET HAnTMANX. 4

DIAGNOSTIC

genre de vie du malade (travail assis ou fatigues corporelles, excès de table, alcoolisme, etc.).

Examen local. — Un examen local complet est absolument nécessaire dans les maladies du rectum. Nous avons eu l'occasion de voir un malade qui avait consulté différents chirurgiens pour un écoulement sanguin par l'anus. Comme il avait quelques liémorrhoïdes extérieures, tous s'étaient contentés du diagnostic de la maladie visible. Pratiquant le toucher, nous avons trouvé à la limite du doigt un cancer déjà inopérable. C'est là une erreur malheureusement fréquente.

Pour être bien fait, cet examen direct doit être pratiqué suivant certaines règles. Toutes les fois que cela sera possible on le fera précéder, la veille au soir, d'un lavement. Celui-ci est de rigueur lorsqu'on veut se servir du spéculum rectal.

Examen de l'anus. — L'examen de l'anus est facile : il suffit, pour le faire, de mettre la région à découvert (1). Encore faut-il cependant la rendre facilement accessible au regard. Pour cela on a conseillé différentes attitudes. A la position génu-pectorale, préconisée par quelques chirurgiens, nous préférons soit le décubitus latéral, soit la position dorsolombaire. Pour l'examen de l'anus, le décubitus latéral est le plus souvent suffisant. Pour le pratiquer avec avantage, il faut prendre certaines précautions.

L'interrogatoire préalable ayant fait connaître le côté douloureux, on fera coucher le malade sur le côté dont il souffre, de manière à avoir la lésion directement sous les yeux. C'est là un principe excellent sur lequel insiste le professeur Guyon (2). Le membre qui repose sur le lit sera en extension complète; l'outre sera fortement fléchi au-dessus, le tronc infléchi en avant. Ecartant les fesses, on aura sous les yeux l'orifice

(1) Nous nous contenterons de mentionner en note les déformations de l'anus dans la pédérastie passive. Elles consisteraient, d'aiirès Tardieu, en un développement exagéré des fesses, la déformation infundibuliforme de l'anus, le relâchement du sphincter^ l'effacement des plis, les crêtes ou caroncules du pourtour de l'anus, la dilatation extrême de l'orifice, etc. D'après les examens de filles publiques que nous avons pratiqués, seuls le relâchement du sphincter et l'eÉfacenient des plis nous ont frappés.

(2) Guyon. Considérations sur l'anatomie et l'examen direct de l'anus et du rectum. Annalcn mcdicu-chimnj. fraiiç. et étrang ., Paris, 1888, t. IV,p. 73.

EXAMEN DIIÎECT

anal. La palpaiion permettra d'apprécier les changements de consistance du pourtour de l'anus et des régions avoisinantes, et il renseignera aussi sur l'existence ou la non-existence de points douloureux. Déplissant successivement chacune des parties qui entourent l'orifice anal, on verra un à un tous les points de la circonférence de l'anus. Pour peu qu'on prie le malade de pousser quelque peu pendant cet examen, on aura un aperçu général de la région jusqu'au niveau de la ligne muco-cutanée, et même quelquefois au delà.

Le toucher, pratiqué avec l'index, préalablement bien graissé avec de la vaseline boriquée, fait apprécier le degré de résistance de chacun des sphincters. Le doigt pénètre facilement, même dans les anus récalcitrants, pour peu qu'on ait graissé en même temps l'orifice et qu'on fasse pousser le malade au moment où l'on introduit le doigt. Plusieurs chirurgiens, entre autres le professeur Tillaux, conseillent d'appuyer d'abord l'index contre la partie postérieure de la rainure interfessière, et d'appuyer lentement l'extrémité du doigt contre la partie postérieure de l'anus pour y pénétrer. Pendant que l'index de la main droite est introduit dans le rectum, on place la gauche successivement sur chacun des points de la marge, afin d'acquérir par le palper bi-manuel des notions complètes sur les indurations péri-anales (1).

S'il existe une ulcération anale, on complète l'examen en se servant du spéculum. Celui qui nous a semblé le plus simple et le meilleur, est la petite valve de Sims. En l'appliquant sur le côté sain de l'anus, et en s'en servant comme d'un rétracteur pour celui-ci, on ari'ive à voir très facilement toute la partie malade du canal anal.

Enfin, dernier point qu'il ne faut pas négliger en présence d'une ulcération de l'anus, on doit toujours palper les ganglions inguinaux.

Examen du rectum. — Tandis que pour l'examen des lésions occupant les régions anales la vue joue un rôle prédominant, pour le rectum c'est le toucher qui donne le plus de renseignements.

(1) On ne pratiquera pas le toucher rectal si Ton porte sur les doigts des écorchures ou des plaies, parce qu'on ne sait jamais à l'avance si le malade n'est pas porteur localement de lésions sj'philitiques, et que le danger de contamination se trouve augmenté par la pression des sphincters.

DIAGNOSTIC

Il faut engager le doigt le plus haut possible, recueillant au passage les diverses sensations qu'il peut donner sur le calibre, la direction, la souplesse des parties. En plaçant le médius dans la rainure interfessière, et priant le malade de pousser, on arrive à explorer des parties assez éloignées de l'orifice (8 à 10 centim.).

Curling conseille, dans le cas de lésions hautes, de mettre le malade debout sur la jambe gauche, la droite fléchie, le pied reposant sur une chaise. Il pratique le toucher dans cette attitude, en priant le malade de pousser.

Nous préférons placer le malade dans le décubitus dorsal, la partie

FiG. 38. — Petite valve de Sims. FiG. 39. - Rétracteur anal.

supérieure du tronc légèrement soulevée par des coussins, puis tandis que le doigt pénètre aussi profondément que possible, la main gauche déprime progressivement la paroi abdominale, en profitant des mouvements respiratoires pour amener les parties malades jusqu'au contact du doigt rectal. Chez la femme l'association du toucher vaginal au toucher rectal ne doit pas être négligée. Enfin toutes les fois qu'on fera le toucher rectal on devra refaire, en ramenant doucement le doigt, une exploration en quelque sorte rétrograde des parties. C'est le seul moyen de ne pas laisser échapper certaines tumeurs molles qui, telles que les

EXAMEN DIIîECT

polypes muqueux, peuvent fuir devant le doigt lors de son introduction.

On a conseillé de faire plus, et d'introduire la main entière dans le rectum, après anesthésie du malade et dilatation de l'anus (1). Simon (de Heidelberg), qui le premier a conseillé l'introduction de la main entière dans le rectum comme moyen de diagnostic, opère de la manière suivante (2) :

Plaçant le malade dans la position génu-pectorale, il introduit un long tube de caoutchouc flexible dans le rectum, et injecte dans le côlon une grande quantité d'eau chaude à l'aide d'un entonnoir. Baissant ensuite celui-ci au-dessous du malade, il vide, par le mécanisme du siphon, l'eau qu'il a injectée, et débarrasse ainsi le côlon de toutes les matières fécales qu'il contient ; ceci fait, plaçant le malade dans la position dorso-lombaire, il l'endort. Après dilatation du sphincter, il introduit deux doigts dans l'anus, puis trois, puis quatre, puis le pouce. Les disposant en cône, il les pousse progressivement jusqu'à ce que la main entière ait pénétré dans le rectum (3). Il attend alors un instant que le spasme ait cessé, puis, ouvrant et fermant alternativement les doigts, il dilate progressivement l'intestin. On peut ainsi explorer 17 à 19 centimètres de rectum.

Walsham, se fondant sur des expériences cadavériques, a montré que la main pouvait aller plus loin jusque dans le côlon descendant, sans causer de ruptures (4). On a même dit que la main, ainsi introduite, pouvait explorer le foie, la rate, les reins.

Ce qu'il y a de cei-tain, c'est que ces manœuvres ne sont pas innocentes, et que plusieurs fois elles ont amené la mort du patient (5).

(1) L'introduction de la main entière dans le rectum avait déjà été i^ratiquée plusieurs fois avant les recherches de Simon, mais dans un but différent, celui de retirer des corps étrangers.

(2) Simon (G.). Ueber die Kiinstliche Erweiterung des Anus und Rectum zu diagnostischen, operativen und prophylactischen Zwecken, und iiber deren Indicationen bei cbirurgisclien Krankheiten des Mastdarms. Archir.fiir Jdhi,. Chir., Berlin, 1872, t. XV, p. 99.

(3) Pour que la main pénètre, il est quelquefois nécessaire de faire deux petites incisions à la peau de la région antérieure de l'anus ; on ne doit pas hésiter à les pratiquer, dit Esmarch, toutes les fois que la peau mince menace de se déchirer.

(4) Walsham. Some remarks on the introduction of the whole hand into the rectum ; St-Baiihi)lomeivs Hospltal Reports, London, 187G, t. XII, p. 223.

(5) Nous en relevons deux cas dansWEiR: On the dangers of intrarectal exami nation, Neiv- Yovlt Médical Record, 20 mars 1875, t. I, p. 201 ; un dans Dittel : London Médical Record, 15 juillet 1875 ; deux dans Heslop : On the danger of forcible distension of the rectum in

DIAGNOSTIC

Aussi cette pratique, adoptée avec certaines restrictions par Curling, par Allingliam, par Bail, n'a-t-elle guère été employée en France.

Nous serions plus portés à suivre la pratique indiquée par Worthington : celui-ci conseille, quand on a de fortes raisons de soupçonner ùn rétrécissement haut placé, de pratiquer Texploration intra-abdominale par une incision inguinale. Cette laparotomie exploratrice est sans danger et permet, s'il y a lieu, d'établir l'anus iliaque séance tenante (i).

L'examen du rectum de visa peut être pratiqué de diverses façons, soit en amenant par des manœuvres appropriées la muqueuse rectale à l'extérieur, soit en recourant à l'emploi de spéculums qui permettent au regard de plonger directement dans la cavité intestinale.

h'éversion de la muqueuse a été obtenue de deux manières différentes : Chassaignac (2) introduisait dans le rectum un petit ballon de caoutchouc qu'il insufflait une fois introduit, puis qu'il ramenait à lui, renversant ainsi la muqueuse rectale, et l'attirant au dehors. C'est un procédé qui ne donne de résultats que lorsqu'il y a tendance au prolapsus. - Chez la femme, Storer (3) en Angleterre, plus tard Tarnier en France ont conseillé d'introduire un doigt dans le vagin, puis de le recourber en crochet, de telle sorte que son extrémité appuie sur la cloison recto-vaginale, à quelques centimètres au-dessus du sphincter anal. Le doigt recourbé est poussé lentement et progressivement en arrière et en bas, de manière à déprimer fortement la cloison recto-vaginale comme pour la faire sortir par l'anus. Sous l'effort produit, bientôt le périnée bombe, l'anus s'entr'ouvre, et la muqueuse rectale apparaît. Si l'on continue à pousser, le doigt franchit l'anus de haut en bas et se montre à l'extérieur coiffé par le rectum qui est retourné en forme de doigt de gant. Ce retournement

cases of obstruction of the bowels. Lancct, London, 11 mai 1872, t. I, p. G46 ; un dans Dan- DRIDGE : Manual exploration of the rectum, witli the report of a case followed by rupture of bowel and fatal peritonitis. C'aiciiinati Lanoet, 1876, t. XIX, p. 441; observation traduite in Bullet. gé/fji: de thérap., Paris, 1876, t. XC, p. 481.

(1) WoRTHiNGTON. Systematic examination for rectal diseases. Med. Kews, Philad., 181)2, t. LX, p 197. Nous ne parlons pas de l'emploi des bougies, sujettes à s'arrêter dans des plis de muqueuse, et que nous retrouverons lorsque nous étudierons les rétrécissements du rectum.

(2; Chassaignac. Article Anus, in Dict. encnjcl. des se. méd., l''^ sôr., t. V, p. 4ô8.

(3) Stoker (H. R). On an improved œethod of examining and surgically treating the female rectum. La/icctj London, 1873, t. I, p. 76(:.