III. — Syphilis ano-rectale

La syphilis peut se manifester au niveau de la région ano-rectale à chacune de ses périodes ; nous aurons donc à décrire le chancre, les manifestations secondaires et les manifestations tertiaires (1).

V Chancres de l'anas et da rectum.

Nous étudierons successivement le chancre de Tanus et le chancre du rectum.

A. — Chancre de l'anus. — Le chancre induré de Tanus n'est pas très rare. D'après la statistique de Péan et Malassez, formée parla réunion des statistiques de Bassereau, Fournier, Clerc, Martin et Carrier, on voit que Ton trouve sept chancres anaux pour 1,237 chancres d'autres régions, soit 1/177 chez l'homme, et 14 chancres anaux pour 175 chancres d'autres régions, soit 1/13 chez la femme |(2). JuUien (3) arrive à des

(1) Au point de vue de la fréquence des lésions syphilitiques de Panus, nous citerons le releyé des maladies vénériennes, de 1880 à 1890, fait à THôpital général de Hambourg par SiCK. Sur 9,88 i hommes atteints de maladie vénérienne (blennorrhagie, chancre mou, syphilis), on trouve 1,010 plaques muqueuses de Tanus, 1 chancre induré, 1 chancre mou. Sur 1],82G femmes ou enfants, atteints de même d^accidents vénériens, on trouve 986 plaques muqueuses, 224 chancres mous, 404 fissures anales, 9 chancres indurés de l'anus, 3 chancres périnéo-anaux, 1 gomme anale, 2 gommes du rectum, 10 rétrécissements du rectum (Jahrhiicitsr der Hamhvrgisclien Staats-Kranleenatutalten, 1890, t. II, Leipzig, 1892, p. 453).

(2) P£AN et MALÂ8SEZ. Étude clinique sur les ulcérations anales^ Paris, 1871, p. 88. (8) JULLIEN. Traité pratiqua des maladies vénériennes, Paris, 1879, p. 583.

chiffres à peu près analogues; chez Thomme 11 cas sur 2,171, soit 1/119; chez la femme 39 sur 473, soit 1/12. Des statistiques plus récentes tendraient à le faire regarder comme moins fréquent. Salsotto, sur 201 chancres extra-génitaux, ne relève que 2 chancres à Tanus (1).

On admet généralement que la fréquence est plus grande chez la femme que chez Thomme, ce qu'on explique par ce fait que la sodomie passive y est plus fréquente, et que, de plus, l'inoculation de Tanus est possible même au cours d'un coït que l'homme a l'intention de pratiquer normalement. Cette plus grande fréquence chez la femme ne ressort pas nettement de toutes les statistiques. Réunissant les statistiques successives du service du professeur Fournier, statistiques publiées par Nivet, par Morel-Lavallée, par Veslin et par Feulard, nous voyons que, sur 778 chancres extra-génitaux, on note 52 chancres anaux dont 26 chez des femmes, 25 chez des hommes, et 1 chez un enfant dont l'éponge servait en même temps à la tante en pleine syphilis secondaire (2). Il est vrai que Pospelow, sur 198 chancres extra-génitaux, note 5 chancres anaux, tous chez des femmes (3), et que Neumann, sur 84 chancres, en voit 3 à l'anus, tous aussi chez des femmes (4).

Le chancre anal peut se développer sur la peau de la marge de l'anus, ou dans le canal anal.

Sur la peau de la marge il ne diffère en rien du chancre cutané, érosion arrondie, indurée, rouge, lisse et croûteuse. Lorsqu'il occupe un des plis rayonnes, il est constitué par une simple fissure allongée, rouge&tre, à contours érosifs, à fond sanguinolent.

Le chancre intra-anal, quoique caché, est encore facilement reconnu, le malade accusant toujours une sensation douloureuse, le plus souvent une simple gêne, rarement une douleur intense, bien moindre dans tous

(1) Salsotto. Sifilomi extra génitale ed épidémie di eifUide, Turin 1892.

(2) NiVKT (X). De la fréquence relative deê différentet variétés de chancres syphilitiques eœtra-^énitaum chez Vhomme et la femme. Thèse de Paris 1886-1887, n^ 205. — Mobel-Lav alliée. Annales de dermatologie et de syphiligraphie, 1888, p. 375. » VSSLIN. Ibidem^ 1890, p. 317. — Feulabd. Ibidem, 1890^ p. 320 et 1892, p. 805.

(8) Pospelow (A.). Ueber extragenitale Syphilisinfeotion. Archir.f, Demat, t». Syph,, 1889, n^l et2; (4) Neumann (J.). Ueber extragenitale Skleroeen. Wiener mediz, Wochenschr, 1890, n* 4.

les cas que oelle de la fissure. Il suffit de déplisser fortement Tanus, ou mieux encore de recourir à Femploi d'un spéculum pour Tapercevoir. Lorsque la région est bien étalée, le chancre, de fissuraire qu'il paraissait, prend une forme arrondie. C'est encore une ulcération abords réguliers, à fond plat à peine creusé, qui laisse sourdre une quantité peu abondante de séro-pus quelquefois mêlé de sang. Par suite de la disposition de la région, il est difficile de percevoir Tinduration. Dans tous les cas, quel que soit son siège, cutané ou muqueux, le chancre anal s'accompagne de la pléiade ganglionnaire inguinale caractéristique (1).

Lorsque le chancre a un siège cutanéo-muqueux, sa partie externe constitue quelquefois un bourrelet composé de deux segments adossés qui, lorsqu'on dilate l'anus, s'écartent lun de l'autre à la façon d'un livre qu'on ouvre, pour revenir en contact réciproque lorsqu'on cesse de distendre le sphincter : c'est le chancre en feuillet de livre, du professeur Fournier. Dans ces cas le bourrelet extérieur est souvent induré, soit qu'il y ait induration spécifique, cartilaginiforme, soit qu'il y ait simplement une induration plus diffuse par infiltration inflammatoire (2).

Obs. V. — Chancre induré intra-aïud, — B..., garçon de salle, (le 19 ans, entré le 28 mars 1884 à Thôpital Saint-Louis, dans le service de notre regretté maître, M. Laillcr. A l'examen extérieur de Tanus, on trouve en arrière et à droite une surface un peu surélevée, présentant un aspect cicatriciel. Lorsqu'on déplisse la région, mieux encore lorsqu'on recourt au spéculum, on voit que cette partie surélevée se continue avec une ulcération arrondie mesurant 2 ccntim. de diamètre, se prolongeant par conséquent dans le conduit anal. Cette ulcération a des bords réguliers qui se continuent avec la muqueuse environnante qui est saine. Son fond est à peine creusé, presque de niveau avec les parties voisines, plat, rosé, un peu grisâtre par places. Pas d'induration appréciable.

La suppuration, plus abondante et mêlée de sang il y a une quinzaine de jours, au dire du malade, est aujourd'hui presque nulle ; elle tache toutefois la chemise.

Les ganglions inguinaux internes du côté droit sont augmentés, durs, mobiles.

Le malade accuse des douleurs au niveau de l'anus, même lorsqu'il est couché ; ces douleurs reviennent d'une manière irrégulière, elles augmentent par la marche et la défécation.

Tous ces symptômes auraient débuté il y a près d'un mois.

Traitement : suppositoires à l'iodoforme, 1 gr. pour 3 de beurre de cacao.

Le 23 avril, le malade quitte le service. Toute la partie externe de l'ulcération s'est

(1) Jean (Paul). Essai sur la syphilis précoce du rectum. Th. de Paris, 1885, n® 02.

(2) Nbumann (AftTialds de Dermatologie, Paris, 1893, p. 1326), a vu un chancre syphilitique de Tanus, chez une jeune fille, s'accompagner de rétention d'unne. Il s'agirait là d'après lui d'un phénomène réflexe.

cicatrisée ; il ne reste plus qu*une petite ulcération fissuraire dans les parties profondes du canal anal.

En septembre, nous le revoyons dans le service de M. Besnier. Peu de temps après nous avoir quitté, il avait eu un mal de gorge assez long, et actuellement il est porteur d'une syphilide circinée squameuse.

Lorsque le chancre se développe sur une tumeur ou un bourrelet hémorrhoïdaire, il n'est pas rare, dit JuUien, qu'il prenne un développement considérable avec induration bien caractérisée.

Le chancre de l'anus a une marche chronique en rapport avec les irritations auxquelles il est soumis par suite de son siège. Il peut s'enflammer, et revêt alors une coloration vineuse ; si le malade ne prend pas les soins de propreté nécessaires, toute la marge peut même se couvrir d'intertrigo, les plis rayonnes s'engorgent, et au milieu de ces lésions diffuses le chancre peut très bien passer inaperçu. Quelquefois les plis qui le bordent s'hypertrophient, donnant lieu au développement de condylomes. Enfin il n'est pas très rare d'observer au niveau de l'anus le chancre mixte^ soit qu'il s'agisse de l'inoculation secondaire d'un chancre induré par le virus chancrelleux, soit qu'il y ait eu inoculation simultanée des deux virus. C'est à cette complication du chancre induré qu'il faut' attribuer la. plupart des chancres syphilitiques phagédéniques que l'on avait pendant un temps regardés comme des chancres syphilitiques modifiés, irrités, contaminés par le passage répété des fèces (1).

On a toutefois observé au niveau de Tanus des chancres syphilitiques présentant un certain degré de phagédénisme. Le professeur Fournier en a relaté un exemple dans la thèse de son élève Médina (2) ; leur rareté nous engage à en donner ici un cas que nous avons suivi dans le service du professeur Terrier.

Obs. VI. —- Chancre phagédènique de l'anus, — M™« M.. ., 38 ans, entre à Thôpital Bichat le l»' décembre 1892. Veuve depuis un an, elle a contracté, il y a trois mois, une liaison avec un homme qui, étant ivre, a pratiqué avec elle, il y a un mois et demi, le coït anal. Quelques jours plus tard elle a appris que cet homme était malade, et l'a quitté. Mais, il y a quinze jours, elle commença à éprouver une certaine douleur pour aller à la garde-robe et, en même temps, de la gène lorsqu'elle s'asseyait.

(1) Voir plus loin la description du chancre simple, au chapitre : Uleérations ano-reetaUê.

(2) Medina (Louis Puyo). CantribiUim à Vét^ide du chancre syphilitique érosif phagidé~ nique superficiels Thèse de Paris, 1891-1892^ n^ 288.

Il existe, au niveau de l'anus, une large ulcération qui en occupe presque tout le pourtour ; plus exactement, il existe deux ulcérations, Tune grande en arrière, Tautrc moindre en avant, toutes deux séparées par une ligne d'épiderme sain ne mesurant pas plus de 3 millim. L'ulcération postérieure déplissée plonge profondément dans le canal anal et s'étend en dehors sur la marge où elle se limite par un contour festonné. I^ peau avoisinante ne présente aucune altération ; seule la partie du bord, qui avoisine immédiatement l'orifice anal, est hypertrophiée et forme un bourrelet d'aspect condylomaleux qui est ulcéré jusqu'au niveau de son bord libre. Le fond de l'ulcération est un peu inégal, recouvert d'un enduit grisâtre, et donne une sécrétion séro-sanguinolente sans pus à proprement parler.

Ce fond se continue avec les bords sans décollement d'aucune sorte ; bien plus il est un peu surélevé par rap|)ort aux parties voisines.

Au palper toute l'ulcération est le siège d'une infiltration qui empêche de la plisser et qui donne la sensation de carton mouillé.

Le toucher rectal ne montre rien de particulier. Dans les deux aines, on trouve des ganglions à grand axe parallèle au pli, durs, roulant sous le doigt; l'un d'eux, beaucoup plus volumineux que les autres, occupe la partie interne du pli inguinal droit.

L'ulcération saigne peu aux attouchements, mais est douloureuse. La malade éprouve, lorsqu'elle va à la garde-robe, des douleurs qui persistent pendant la plus grande partie de la journée.

Dans le courant de janvier, nous revoyons cette malade avec des plaques muqueuses linguales et amygdaliennes, et une syphilide papulcuse cutanée ; l'ulcération anale est cicatrisée.

Le traitement du chancre de l'anus ne présente rien de particulier. Il guérit, en général, seul. Quelques lotions antiseptiques tièdes suivies de l'application d'une poudre sèche (sous-nitrate de bismuth, iodol, iodoforme mélangé à du calomel ou à de Poxyde de zinc, etc.), s'il s'agit d'un chancre extérieur; Tintroduction de suppositoires iodoformés, s'il s'agit d'un chancre intra-anal, sont de petits moyens qui suffisent pour amener la cicatrisation en deux ou trois semaines, sans qu'il reste le plus souvent aucune trace du chancre.

L'excision du chancre induré, dont la valeur thérapeutique est du reste discutée, ne semble pas encore avoir été pratiquée au niveau de l'anus.

B. — diancre du rectum. — Les observations de chancre du rectum sont d'une extrême rareté, ce qui tient d'une part à sa rareté réelle, d'autre part à ce que certains chancres du rectum passent peut-être inaperçus. Aux quatre observations de Ricord, de Sauri Ricardo (1), de

(1) Le fait de Saorî Ricardo ue noue semble pas à l'abri de toute critique.

Trélat, de Campenon réunies dans la thèse de Perceau (t), nous pouvons ajouter un cinquième fait de Hartley (2).

Le chancre intra-rectal est un signe certain de pédérastie. [1 s'accompagne d'un ensemble d'accidents pénibles qui attirent l'attention. Ce sont des élancements douloureux précédant ou accompagnant la défécation, des écoulements glaireux, muco-purulents ou même purulents, quelquefois du sang. On pratique le toucher rectal et l'on constate la présence d'une ulcération superficielle à base indurée ; de plus, si l'on porte le doigt un peu haut, on sent que les ganglions de la concavité sacrée sont augmentés de volume. Bientôt apparaissent les manifestations secondaires qui confirment le diagnostic. Celui-ci est donc le plus souvent facile, il peut toutefois être masqué, comme dans le cas de Campenon, par de la rectite concomitante.

Comme traitement on fera des irrigations antiseptiques du rectum et l'on prescrira des suppositoires désinfectants et calmants (iodoforme et opium). Hartley, pour hâter la cicatrisation du chancre, avait endormi son malade, dilaté l'anus et cautérisé l'ulcération avec le thermocautère.

20 S jphilis

A. — Anus. — On peut voir au niveau de l'anus les diverses variétés d'accidents secondaires qu'on observe sur le reste du tégument. Par suite de Thumidité habituelle de la région, ces syphilides deviennent rapidement humides et sont dès lors confondues sous le nom général de plaques muqueuses. L*anus est chez l'homme un des sièges les plus habituels de cette sorte de lésions.

On peut, avec Fournier, y distinguer, comme à la vulve, des syphilides érosives^ papulo'éroswes ^ papulO'hypertrophiques et ulcéreuses,

L^aspect de ces lésions diffère un peu suivant leur siège. A contours arrondis, formant quelquefois une plaque légèrement surélevée, de cou- Ci) PSBOBAU (CÉLBSTIN). Étude sur le ohanore syphilitique du rectum. Th. de Paris, 1898- 1894, n« 110.

(2) Habtlet, cité par Eelset.

QUÉHn BT HARTMANIf. C

leur porcelanîqiïe dans leur partie externe, elles prennent, par suite de la disposition anatomique de la région, une forme fissuraire au voisinage même de Torifice. Le fait se montrait de la manière la plus évidente chez un malade que nous avons observé dans le service du professeur Terrier.

Obs. vil — Plaque muqueuse de l'anus, — J. B..., menuisier, âgé de 60 ans, a eu un chancre de la verge l*an dernier. Depuis plusieurs mois, il porte au niveau de l*anus une lésion qui, gênant la marche, Tamène à consulter.

1^ avril 1894. A droite de l'anus, on trouve une plaque en forme de raquette dont la pointe semble s'enfoncer dans le canal anal, dont la partie large, étalée, s'avance vers la fesse. Cette plaque est surélevée par rapport aux parties voisines; elle est chagrinée, de couleur rouge, recouverte d'une sorte de pellicule blanche. Sa consistance est celle d une peau épaissie. Assez régulière dans sa partie externe, elle se creuse, au niveau de Foriflce anal, de fissures ulcéreuses, dont les bords sont constitués par des plis hypertrophiés. Rien au toucher rectal.

Amélioration rapide par le sirop de Gibert combiné à des lavages antiseptiques locaux suivis de l'application de poudre d'oxyde de zinc.

Sous l'influence de Tirritation déterminée par ces syphilides, le tégument s'hypertrophie quelquefois, les plisse transforment en gros bourrelets résistants que séparent des sillons fissuraires ; on se trouve en présence de la lésion décrite par Fournicr sous le nom d! hypertrophie radiée des plis de Tanus.

Sur la muqueuse même de Tanus on peut voir, soit des érosions fissuraires^ soit de véritables ulcérations. Ces diverses lésions, souvent décrites sous le nom de rhagades, diffèrent de la fissure spasmodique en ce qu'elles sont en général à peu près indolentes. Assez souvent la partie externe de ces fissures ou de ces ulcérations est limitée par un bord cutané hypertrophié constituant à l'ulcération une sorte de capuchon.

Classiquement, il est admis que ces ulcérations ne pénètrent pas dans le rectum. C'est une erreur. Nous n'en voulons pour preuve que l'histoire de la malade suivante que nous avons observée à l'infirmerie de Saint- Lazare, dans le service du D*" Jullien (1).

(1) Comme nous, Baerenflprung s'élève contre ropinion qui veut que les sjrphtlides secondaires s'arrêtent dans la région anale, là où cesse répithélium pavimenteux stratifié. Dans trois cas, dit-il, il les a vues s'étendre notablement plus haut (cité d'après BsiCABOH, p. 93)»

. Obs. VIII. — Syphilide ulcéreuse ano-rectale, — G..., 18 ans, en traitement à rinfîrmerie de Saint-Lazare, dans le service de noire ami le D»" Jullien, pour une syphilis secondaire. En octobre 1894 nous l'examinons : un condylomc en forme de capuchon occupe la moitié antérieure de l'anus. Sa face profonde ulcérée se continue avec une ulcération à surface lisse, non indurée, se prolongeant â travers la région sphinctérienne jusque dans l'intérieur du rectum où elle est limitée par un bord un peu décollé, épaissi, flottant. Le fond de cette ulcération est un peu inégal, peu creusé, peu suppurant. Pas de gonocoques.

En se cicatrisant, ces ulcérations peuvent laisser autour de la marge de Tanus des plis de peau hypertrophiée, ressemblant à des crôtes de coq.

Des altérations du sphincter externe ont été signalées au cours de syphilis récente, par Neumann (1) qui dit avoir observé six cas de myosite. Les douleurs anales et le ténesme étaient tels qu^il dut faire la sphinctérotomie. Ayant excisé un petit fragment du muscle, il constata que les vaisseaux du périmysium étaient hyperhémiés et que leurs parois contenaient des cellules exsudatives, qui avaient déterminé une compression des fibres musculaires ; le sarcolemme de ces fibres était très riche en noyaux.

Nous avons observé une fissure anale syphilitique présentant tous les caractères douloureux de la fissure ordinaire et nécessitant la dilatation. Ultérieurement et sous nos yeux cette fissure fut le point de départ d'un syphilome ano-rectal. Nous pouvons nous demander si les phénomènes douloureux observés au début n'étaient pas déjà la conséquence d'une altération syphilitique du muscle sphincter.

B. — Rectum. — On a pendant longtemps contesté la possibilité du développement de plaques muqueuses dans l'intérieur même du rectum. Cette opinion n'est plus aussi généralement admise aujourd'hui qu'autrefois : « Quand nous songeons, dit van Buren, combien il est rare qu'on examine soigneusement le rectum, en dehors des cas où des symptômes douloureux rendent cette exploration nécessaire, et combien peu douloureuses sont, en général, les éruptions secondaires, on comprend facilement Tabsence d'observations d'ulcérations secondaires, alors que la fréquence des manifestations secondaires dans la bouche et dans la

(1) Nbumahn. Soc, imp, roy, méd, de Vienne, 28 octobre 1887,. d'après la Semaine médicale.

gorge, fait penser qu'elles ne doivent pas être rares dans le rectum » (1). D. MoUière (2) dit avoir vu, chez un syphilitique, une petite plaque blanc nacré, arrondie, d'un centimètre de diamètre environ, siégeant à 5 centim. au-dessus de l'anus. Ces lésions secondaires de la muqueuse rectale sont encore peu connues.

30 SjphllU tertiaire.

Nous étudierons, comme nous l'avons fait pour les accidents primitifs et secondaires, les manifestations de la syphilis tertiaire successivement au niveau de l'anus et du rectum.

A. — Anus. — Le» gommes de Vanus sont rares, si rares que Fournier dit ne les avoir jamais observées que par extension à l'anus d'ulcérations gommeuses venues du voisinage. Chez une femme, présentant sur la fesse gauche une énorme ulcération gommeuse de forme phagédénique, il vit la lésion, dans son progrès excentrique, aboutir à avoisîner, puis à envahir l'anus, où elle détermina une ulcération profonde qui pénétra jusque dans le rectum (3).

D. MoUière dit cependant avoir vu, chez une malade déjà âgée, une gomme suppurée siégeant à l'anus, où elle s'était développée primitivement. La lésion s'était ensuite propagée à la fosse ischio-rectale (4). Ces gommes peuvent être une cause d'erreur en faisant croire à une fistule vulgaire. Tel un cas observé par le professeur Verneuil. Il s'agissait d'un homme ayant à la marge de l'anus une induration considérable, dont le volume n'était guère moindre de celui d'une petite mandarine, s'étendant vers la fosse ischio-rectale, indolente au toucher, très sensible dans la marche. Cette tumeur actuellement fermée s'était ouverte à plusieurs reprises. L'induration se ramollissant peu à peu à son centre, M. Verneuil crut devoir plonger le bistouri dans la tumeur. Rien ne

(1) Van Bubbk. Lectures upon diseases of the rectum^ London, 1881, p. 243.

(2) D. MOLLIBBB. Traité des maladies du rectum, Paris, 1877, p. 641.

(3) FonBNiBB. Lésions tertiaires de Vanus et du rectum., Paris, 1875, p. 6.

(4) D. MOLLIÈBE. Traité des maladies du rectum, Paris, 1877, p. 645.

sortit que du sang. Quelques jours plus tard la suppuration s'établissait; on fit l'opération ordinaire de la fistule anale. « Quelque temps après, dit M. Verneuil, voyant l'ouverture que j'avais faite persister avec induration à son pourtour, l'idée d'une gomme syphilitique me vint à l'esprit, d'autant plus que les topiques employés n'avaient eu aucun effet. Je soumis immédiatement mon malade au traitement spécifique, et, au bout de peu de temps, la guérison était complète » (1).

Les syphilides ulcéreuses sont, au contraire, beaucoup plus fréquentes, soit qu'elles se développent au niveau même de l'orifice, soit qu'elles s'étendent en même temps sur la région cutanée périphérique, a Ce sont des ulcérations plus ou moins creuses, plus ou moins étendues, variables d'aspect et de couleur, offrant le plus souvent un fond jaunâtre ou rouge vineux, sécrétant assez abondamment une matière purulente, sanieuse, parfois striée de sang » (Fournier). Elles affectent ordinairement une forme allongée, ou même celle d'un pli froncé lorsqu'elles s'enfoncent vers le rectum. Elles sont généralement à peu près indolentes. Leur étendue peut quelquefois être assez grande et leur traitement rebelle. Tel était le cas d'un malade que nous avons autrefois observé dans le service du professeur Fournier et qui, traité à différentes reprises sans succès, portait son ulcération depuis deux ans.

Obs. IX. — Syphilis tertiaire. Ulcération serpigineuse de Vanxts. — D..., 33 ans, employé, entre le 29 janvier 1887, à l'hôpital Saint-Louis, dans le service du professeur Fournier, où nous avons Toecasion de l'examiner. Le début de la syphilis remonte à 1876 (chancre de la verge, suivi de plaques muqueuses). Il y a cinq à six ans, tuméfaction des ganglions inguinaux et de ceux de la région latérale droite du cou.

En février 1885, ulcération de la partie postérieure de l'anus, qui se cicatrice en peu de temps. En décembre de la même année, une deuxième ulcération se développe en avant et à droite de l'anus, s'étendant en avant, puis à gauche. En mai 1886, il est traité à l'hôpital du Midi, dans le service de M. Mauriac, par le protoiodure d'hydrargyre et riodure de potassium. De juin à août, il est traité à Saint-Louis dans le service du professeur Fournier, et n'éprouve aucune modification du traitement. La partie périnéale de l'ulcération se cicatrise cependant vers la fin de l'année, à la suite de pansements à la vaseline iodoformée. C'est parce qu'il voit que la cicatrisation ne continue pas qu'il rentre à l'hôpital.

Nous l'examinons le 25 février 1887, et notons les détails suivants :

Il existe au niveau de la demi-circonférence antérieure de l'anus, une ulcération en fer

(1) Ybbnsoil. Gazette des hâpUaum, ISSS, p. 202,

à cheval, qui ne dépasse pas en arrière le diamètre transversal de Fanus. Cette ulcération pénètre profondément dans le canal anal.

A sa périphérie, elle a des bords qui semblent en voie de cicatrisation ; il existe un liséré épidermique grisâtre, se continuant avec un fond régulièrement bourgeonnant. Vers la partie médiane antérieure, au niveau du périnée, du tissu cicatriciel lisse existe dans une certaine étendue.

En arrière, l'ulcération est limitée par deux petites masses ressemblant à deux condylomes. Lisses et réguliers en arrière, ces condylomes présentent à leur partie antérieure, lorsqu'on déplisse l'anus, une surface ulcérée qui se continue avec l'ulcération péri-anale. L'ulcération se trouve ainsi limitée en arrière par un bord hypertrophié, décollé, surmontant une plaie profonde, inégale, anfraclueusc, à fond grisâtre, creusé de petites dépressions remplies de pus concret.

Profondément, l'ulcération s'enfonce dans le canal anal, mais le rectum est libre et sain.

Au-dessous de l'ulcération existe une induration diffuse, inflammatoire.

L'ulcération suppure un peu. De temps à autre, le malade expulse du rectum des glaires jaunâtres. Les selles sont régulières, la défécation indolente.

On comprend qu'en pareil cas, lorsque le traitement général, combiné aux divers moyens locaux ordinairement employés contre des lésions syphilitiques de cette nature, reste sans succès, l'intervention chirurgicale soit permise et qu'il puisse être utile d'extirper l'ulcération et de réparer les parties par une autoplastie de la région. C'est ce qu'a fait le D' Schiff de Vienne, avec un plein succès, dans un cas qu'il a bien voulu nous communiquer (1).

Obs. X. — Syphilide anale rebelle pendant neuf ans. Ablation. Autoplastie de Vanus. Guérison, (Communiquée par le D"" Schiff devienne.) — H... ayant contracté la syphilis au mois de février 1880, manifestations secondaires, consistant en exanthème maculopapuleux et angine pendant les mois d'avril et mai de la même année. Après un traitement mcrcuricl ces symptômes disparurent.

A partir du mois de novembre 1880, le malade fut atteint de plaques muqueuses anales et scrotalcs. Celles du scrotum guérirent rapidement, mais celles de l'anus furent très tenaces. Aucun traitement, ni local, ni général, n'eut un succès durable. Bien au contraire, il se fit une hypertrophie ulcéreuse des plis radiés, et même la muqueuse de l'anus commença à s'exulcérer. Avec des exacerbations et des rémissions, qui produisaient des symptômes plus ou moins graves, cet état dura jusqu'au mois d'octobre 1889. Il va sans dire que toutes sortes d'applications thérapeutiques furent essayées. Enfin, au mois d'octobre, le malade se décida à subir une opération. On extirpa la muqueuse du rectum dans une hauteur de près de 7 centim. et ou fit une plastique de la muqueuse et de la peau circonscrivant l'anus.

Depuis cette époque, le malade n'a plus eu aucune rechute et se porte parfaitement.

(1) Une allusion à ce cas avait été faîte par M. Schiff à la Société français de dermatologie, en 1890. , t-

B. — Rectum. — Pour faciliter la description des lésions syphilitiques tardives que Ton peut observer au niveau du rectum, nous les rangeons sous trois chefs principaux : les gommes, les ulcérations, enfin les cas répondant h ce que le professeur Fournier a cliniquement décrit sous le nom de syphilome ano-rectal.

Les gommes sont rares : dans son ouvrage sur les lésions tertiaires de Tanus et du rectum, Fournier dit n'en avoir jamais observé (1).

Esmarch (2), au contraire, se fondant sur une observation de Bserensprung, en donne une description très détaillée. Suivant lui, les gommes du rectum seraient beaucoup plus fréquentes qu'on ne Ta dit, et prêteraient assez souvent confusion avec des cancers. Dans les stades jeunes on trouve, dit-il, de petits nodules arrondis, du volume d'un grain de chènevis à un pois, disséminés sur toute la surface de Tintestin. Si l'on fait une section de ces nodules, il sort de l'incision un tissu muqueux brun rougeâtre, sorte d'infiltration gélatineuse contenant du sang dissous. Malgré leur ressemblance avec des follicules tuméfiés, il s'agirait là de jeunes infiltrations gommeuses. A une période plus avancée de leur évolution ces nodules s'ulcèrent à leur sommet, et, en se réunissant, arrivent à constituer de larges ulcérations. Il est regrettable que la description d'Esmarch ne soit pas accompagnée de faits précis en établissant la réalité, et que les figures qu'il donne, d'après Huët, ne soient nullement démonstratives. Tuttle (3) décrit de même, sans fait à l'appui, les gommes du rectum, qui pour lui sont fréquentes et se développent dans le tissu cellulaire sous-muqueux. Nous trouvons toutefois quelques observations semblant répondre à des cas de gommes rectales bien avérées*

Tel, le cas observé cliniquement par Zappula (4). Il s'agissait d'un homme syphilitique depuis quinze ans, souffrant de rétention stercorale, et chez lequel on trouvait, en même temps qu'un épaississement des plis de la muqueuse, une tuméfaction du volume d'une noisette, globuleuse,

(1) FOUBNIEB. Lésions tertiaires dâ Vanvs et du rectum, Paris, 1875, p. 8.

(2) BSMABCH. Die Xranitheiten des Mastdarmes, Stuttgard, 1887, p. 93.

(3) Tuttle, in A system of genito-nrinary diseasesj "New-York, 1893, t. Il, p. 425.

• (4) Zappula. Un raro caso di stringimento del retto per causa sifilitica. Ann. nniv. di med., Mllano, 1870, t. CCXIII, p. 157.

élastique, siégeant à 4 centim. de Tanus et paraissant développée dans le tissu sous-muqueux. Le diagnostic fut hésitant entre une gomme et un cancer ; la guérison complète fut obtenue par Tingestion d'iodure de potassium. Pœlchen a de même, chez un homme, constaté Texistence d'une gomme ramollie au-dessus du sphincter interne (1).

Tel encore le fait anatomiquement constaté par Kûster : à la coupe du rectum, très épaissi, on trouva dans un tissu calleux et cicatriciel des masses jaunes analogues à celles des lésions gommeuses, et les recherches microscopiques confirmèrent cette supposition, en faisant constater du tissu de granulation à toutes les phases de transition jusqu'à sa transformation en tissu rigide cicatriciel (2).

En 1889, Freymuth présenta de son côté, à la Société des naturalistes de Dantzig, une préparation de syphilis du rectum gommeuse et ulcéreuse.

Les ulcérations ont été plus fréquemment observées, et Ton en trouve de nombreux exemples. Elles seraient toutefois beaucoup moins communes qu'on ne le dit, si Ton en croyait Ponfick (3) et Nickel (4). Ces auteurs s'appuient, pour contester le rôle delà syphilis, sur des arguments d'ordre clinique et sur d'autres d'ordre anatomique. Ces ulcérations s'observent le plus souvent chez des femmes dans bien des cas ne présentant pas d'antécédents spécifiques; elles résistent au traitement, les examens microscopiques ne sont pas démonstratifs de la syphilis. A ces divers arguments, Yerlhagen, dans une thèse très intéressante (5), répond que la fréquence chez la femme s'explique fort bien par ce fait que le rectum est chez elle plus exposé aux traumatismes, qu'il subit des afilux sanguins pendant le coït, les règles, la grossesse, l'accouchement, qu'il est

(1) Pœlchen (R(CHABd). Ueber die Aetiologie der stricturirenden Mastdaniigeschwûre. Arch.f, pathol. Anat, u. PAy*., Berlin, 1892, t. CXXVII,p. 270.

(2) Cité d'après Pœlcubn. Ibidem, p. 275.

(3) PONPICK. Breslauer ârztliclkc ZeUêchrift, 1883, n® 6. Pour lui, ces ulcérations sont d'ordre traumatique et causées par un coït anormal.

(4^ NiCKKL. Ueber die sogeuannten syphilitischen Mastdarmgeschwûre. Arch, f. pathol» Anatom. u, Phys., Berlin, 1892, t. CXXVII, p. 279.

(6) Vebuiaqen (Cael). Beitrag zur Kenntn'm der êyphUitisch^ MaHdarm^eêchwûrç. Inaug. Dissert., Greifswald, 188^

soumis, par la constipation habituelle à la femme, à des excitations mécaniques, toutes conditions qui favorisent le développement d'ulcérations. L'absence d'antécédents ne prouve rien, car : « Omnis syphiliticus mendax ». La résistance au traitement s'explique par la situation désavantageuse des lésions; on sait du reste que certaines altérations manifestement syphilitiques ne se modifient en rien par le traitement général. Quant aux résultats négatifs des examens histologiques, ils ne constituent nullement un argument contre l'origine syphilitique des lésions, car on n'a examiné que des processus anciens, des ulcérations chroniques torpides.

Ces ulcérations, qui apparaissent dans le rectum à une période secondaire tardive ou à une période tertiaire précoce, ne sont, dit Kelsey, et nous partageons sa manière de voir, pas plus contestables que leurs congénères du pharynx ou de l'arrière-cavité nasale. Elles occupent principalement la partie terminale du rectum et, lorsqu'elles remontent assez haut, elles sont d'autant moins développées qu'elles sont situées plus loin de l'anus.

Elles ont des bords taillés à pic, non décollés ou très peu, ni saillants, ni rouges, un fond gris jaunâtre.

Le plus souvent elles s'accompagnent d'un épaississement et d'une induration de la paroi rectale, amenant à un certain moment un rétrécissement plus ou moins marqué du conduit (1). C'est ce qui avait lieu dans l'observation suivante où nous avons, en même temps, constaté Texistence de syphilides phagédéniques de la vulve.

(1) Nous citerons, à cet égard, Esmaboii. In Kranhh^'tten des MaMarmeSy Stuttgart, 1878, p. 97. — Brandis. JCln Fall von DioMarnisyphilis, Inaug. Dissert., Kiel, 1884. — AvBBY. Exten sive ulcération of the rectun». of a syphilitic character. Tram, of tlie pathologie Society of London^ 1846-1848, t. I, p. 94. — Paqbt. Notes of a clinical lecture on syphilitic disease of ^he rectum and colon. Medie, Times and Qaz.^ London, 1865, t. I, p. 279. Paget insiste sur le bouquet condylomateux qui entoure l'anus dans ces ulcérations syphilitiques du rectum. — HoLHics C OOT. Syphilis of the rectum, death from pyœmia. Lancet^ London 1857, t. II, p. 57. — DOWSE (Thomas S.). Syphilitic disease of the rectum. Trans. of the patholog, Society of Londony 1874-1875, t. XXVI, p. 111. — Lediabd. Syphilitic disease of the rectum. Med. Tunes and Oaz„ London, 1877, t. II, p. 463. — Hahn. Archiv, /. klin. Chir., Berlin, 1883, t. XXIX, p. 395. — Veklhaqen, Beitrag zur Kenntniss der syphUitiscJier Mastdarmgeschwure, Inaug. Diss.^ Greifswald, 1889. — Zeissl. 3 F&lle von Mastdarmsyphilis. Wiener niediz. Presse, 189a, p. 82 et 136. — Kei,8EY. Diseasea of the roctum, 4* éd. New- York, 1893, p. 333 ^t suivi^ntes,

90 INFLAJIMATIONS

. Obs. XI. — Syphilide phagédénique ano^vidvaire. Large fistule recto-vtdvaire, Réiréciêse' ment du canal anal. — T. F..., k^éc de 47 ans, entre le 25 avril 1891, dans le senicc du professeur Terrier, à rin^pital Bichal, salle Chassaignac, n» 20. Syphilis maritale contractée il y a deux ans (éruption cutanée, etc.). Depuis un an, la malade éprouve des douleurs de plus en plus fortes pendant la défécation, qui est devenue très difficile, surtout dans ces derniers mois, où elle est quelquefois obligée d'aller à la selle dix à quinze fois en une journée. Depuis trois semaines, elle constate que des matières fécales sortent par le vagin.

Jusqu'ici, elle n'a eu comme ti*aitement que des purgatifs et des pansements iodoformés qu'on lui a faits pendant sept semaines, à l'hôpital Saint-Louis, d'où elle est sortie ces jours-ci.

27 avril 1891. L'anus est entouré d'une série de végétations de forme générale arrondie, séparées par des incisures recouvertes sur leur face externe par la peau pigmentée de la région, et présentant à leur face interne un épiderme plus mince et par places ulcéré. Leur consistance est ferme sans être dure. En somme, il s'agit là de condylomes.

En déplissant la région, on constate l'existence d'une ulcération suppurante, qui pénètre dans le canal anal.

En écartant les lèvres de la vulve, on voit qu'il y a à la face interne du vestibule, s'étendant sur la paroi latérale droite du vagin, une ulcération qui arrive jusqu'à l'urèthre qu'elle encadre en avant et qui, dans le vagin, s'arrête au niveau de sa colonne antérieure.

Cette ulcération dissèque, pour ainsi dire, l'orifice uréthral qu'elle entoure, sauf au niveau de la ligne médiane inférieure; son fond est plat, grisâtre, peu bourgeonnant, très suintant, donnant un écoulement séro-pundent ti*ès abondant.

Profondément, dans le vagin, cette ulcération est Hmitée par un bord net auquel fait suite une muqueuse saine. Du côté de la peau ses bords sont festonnés, nettement découpés et même décollés, dans une étendue de quelques millimètres. En dehors de l'ulcération principale, se trouve sur la peau une ulcération plus petite à bords nettement découpés.

Au niveau de la commissure postérieure de la vulve, on trouve une autre ulcération qui s'enfonce en tunnel dans le périnée, et se dirige obliquement vers le rectum. L'extrémité du petit doigt s'y engage, mais n'arrive pas jusqu'à la partie terminale du trajet; un stylet, au contraire, passe facilement dans le rectum, dans lequel s'ouvre la fistule, par un orifice largement ulcéré.

Tout le canal anal est induré, très rétréci ; il n'admet que le petit doigt, et encore en provoquant des douleurs.

Pas d'engorgement ganglionnaire inguinal.

La malade quitte l'hôpital au bout d'un mois, peu améliorée, malgré un traitement mixte et des pansements avec la vaseline au sublimé.

Chez une malade de Lane, rulcération syphilitique phagédénique avait détruit presque tout le périnée, à la place duquel on trouvait une espèce de cloaque limité par un orifice ovale à bords indurés ; Torifice

vaginal et l'orifice anal étaient entièrement détruits ; il y avait une incontinence complète des matières fécales (1).

Dans quelques cas cependant on peut voir de vastes ulcérations syphilitiques du rectum sans rétrécissement. Tel était le caa d une fille publique observée par Hahn en 1880. La suppuration rectale atteignait jusqu^à un litre par jour ; les ulcérations remontaient si haut qu'on ne pouvait en trouver la limite avec le doigt. Le périnée était détruit et il y avait un grand cloaque entre l'intestin et le vagin. Il n'y avait pas de rétrécissement et la défécation se faisait sans la moindre gêne. Dans son mémoire, Hahn relate plusieurs autres observations de même ordre (2). Taylor en rapporte une ayant trait à une ulcération de la paroi postérieure du rectum, qui guérit en laissant une bride cicatricielle sans rétrécissement appréciable de l'intestin. Ces faits sont toutefois exceptionnels et, comme nous l'avons dit, le plus souvent il y a sténose concomitante plus ou moins marquée de la partie terminale de l'intestin.

Nous arrivons maintenant à la troisième variété de lésions syphilitiques tertiaires de l'intestin, le syphilome ano-rectal de Fournier. Le rectum est devenu un cylindre rigide ; ses parois sont épaissies ; sa muqueuse est quelquefois inégale, mamelonnée, cannelée par places ; mais elle n'est le siège d'aucune cicatrice, d'aucune bride, d'aucune ulcération. Ce sont les portions inférieures du rectum, dans une longueur de 2 à 6 ou 7 centimètres, qui sont affectées, et elles le sont dans toute leur circonférence. Il n'y a aucune douleur, aucun trouble fonctionnel ; l'expulsion du bol fécal * se fait à peu près normalement ou avec une gêne minime.

La lésion peut envahir la région sphinctérienne ou même l'anus ; la différence de siège leur imprime des apparences objectives spéciales.

« Au lieu de se constituer en nappes, en cylindre régulier, comme sur le rectum, l'hyperplasie morbide, rencontrant à l'anus une région à plicatiires froncées, prend une forme appropriée à cette disposition

(1) Lanb (Ernbst). Incontinence of fèces, following phagedœna, treated by inguinal colotomy, relief. Lancet, London, 1891, t. I, p. 486.

(2) Hahn (Eugen). Zur Behandlung der syphilitischen Mastdarmulcerationen durch die Colotomie. Arch. f, Idin. Chir., Berlin, 1883, t. XXIX, p. 395.

92 INFLAIIBIATIONS

anatomiquc spéciale. Bridée par les plis anaux et le resserrement du sphincter, elle se segmente en infiltrations partielles, lobulaires^ qui figurent, au niveau de l'orifice anal, autant de petites tumeurs en apparence indépendantes, libres par leur sommet, mais reliées entre elles par une base commune, laquelle n'est autre que la muqueuse anale » (Fournier). Ces petites tumeurs hémisphériques ou olivaires, en forme de crêtes ou de bourrelets, sont indolentes, fermes, un peu élastiques et constituent autour de lorifice anal ce qu'on a appelé le bouquet condylomateux.

Lorsque la lésion s'étend au dehors de l'anus, elle constitue, comme l'a bien indiqué Fournier, des nappes d'infiltration cutanée qui s'étendent en suivant la direction des plis radiés.

Abandonné à lui-même, le syphilome aboutit fatalement au rétrécissement. Comptant en donner une description anatomo-pathologique lorsque nous étudierons les rétrécissements, nous ne nous y arrêterons pas plus longuement.

Nous désirons toutefois, avant d'abandonner ce syphilome, donner ici l'histoire d'une syphilitique que nous avons pu examiner à diverses reprises pendant plusieurs années, et chez laquelle nous avons vu se développer successivement une ulcération de l'anus qui s'est rapidement guérie par le traitement et les pansements locaux, et une syphilide rectale, qui de simple plaque cylindrique à contours nettement limités s'est progressivement transformée en un rétrécissement.

Obs. XII. — Ulcération syphilitique secondaire de l'anus. Syphilide rectale sept mois après. Développement ultérieur d'un rétrécissement constaté un an après la syphilide rectaU et présentant tous les caractères des rétrécissements par redite stétiosanie et proliférante. — X..., 18 ans, (lemi-mondaine, nous est adressée le 17 novembre 1891 par notre ami M. Matton, interne des hôpitaux, pour une ulcération de l'anus.

Cette malade a contracté la syphilis il y a deux ans (plaques muqueuses, roséole). Il y a un an, elle a été opérée par M. Pozzi d'une salpingite ; vers cette époque elle aurait eu une petite hémorrhoïde (?)

Aucun trouble n'aurait cependant persisté de ce côté, lorsqu'il y a un mois elle commença à ressentir au niveau de l'anus des douleurs en même temps qu'elle y constatait de petites tuméfactions sensibles, facilement saignantes et suppurantes. C'est la persistance et l'augmentation de ces troubles qui l'amènent à consulter.

Rien de bien particulier ^ notçr dans ses antécédents familiaux, si ce n'est que son

père est mort phtisique à 28 ans, et qu'un de ses frères, d'une constitution débile, a presque constamment mal aux yeux.

17 novembre 1891. En examinant la région anale sans déplisser la région, on constate à droite la présence d'une hémorrhoïde bleuâtre, en avant une petite ulcération, en arrière, sur la ligne médiane postérieure, un pli saillant, hypertrophié.

En déplissant la région, on voit qu'au niveau du pli postérieur se trouve, repliée sur elle-même, une ulcération qui, d'une part, va jusqu'au bord libre du pli, qui, d'autre part, s*enfonce dans le canal anal. Cette ulcération, allongée suivant un des sillons de l'anus, a un fond inégal, très suppurant ; elle est douloureuse au moindre contact. En avant, se trouve une ulcération semblable, ne différant de la postérieure que par l'absence d'épaississement des plis qui la bordent DansUe pli inguinal droit, on trouve un ganglion un peu augmenté et douloureux. Rien au toucher rectal. La muqueuse a sa souplesse et son velouté normaux.

Nous prescrivons localement des lavages à la liqueur de Van Swieten, des applications de poudre d'iodoforme, et à l'intérieur une cuillerée de sirop de Gibert par jour.

En février 1892, la malade, dont les douleurs locales avaient rapidement disparu à la suite du traitement que nous avions institué, va consulter le D>^ Balzer parce qu'elle a constamment un écoulement purulent par l'anus. Celui-ci prescrit des pilules de sublimé, de l'huile de ricin à petites doses (2 capsules le matin), des lavages avec fleur de soufre lavé 30 gr., résorcine 1 gr. 50, eau 250 ; des applications d'une poudre composée d'acide borique 5 et oxyde de zinc 15.

En mars, M. Balzer, consulté de nouveau, conseille d'introduire chaque soir dans le rectum un suppositoire au chloral.

Aucune amélioration.

2 juin 1892. Nous revoyons la malade, qui se plaint toujours d'un écoulement purulent mais indolore par l'anus.

A l'examen de la région, on ne découvre pas d'ulcération, même en déplissant fortement l'anus. Le pourtour de celui-ci est le siège de quelques plis condylomateux peu épais ; en arrière, entre deux plis plus gros que les autres, on voit une surface lisse, cicatricielle, vestige de l'ulcération antérieure.

Le doigt pénétre facilement dans le rectum ; les mouvements de rotation du doigt seuls sont douloureux. Au lieu de rencontrer une surface lisse, muqueuse, on constate la présence de petites végétations, peu dures, disséminées, peu saillantes, ne saignant pas au contact du doigt Pas de ganglions inguinaux. Sur la figure et sur les régions scapulaires, cicatrices disséminées, déprimées, résultat d'une poussée éruptive survenue en décembre 1891 ; quelques éléments éruptifs de syphilides acnéiformes ne sont pas encore complètement éteints.

18 juillet 1892. La malade se plaint toujours de suppuration rectale tachant la che mise ; de temps à autre, elle trouve quelques petits caillots dans ses garde-robes. Nous l'engageons à entrer à l'hôpital pour l'examiner sous le chloroforme.

Le 27. La malade entre à l'hôpital Bichat, dans le service du professeur Terrier, suppléé par M. Hartmann.

Après anesthésie, la malade est placée dans la position dorso-sacrée, et on peut alors constater les détails suivants :

A la partie antérieure de l'anus, entre deux plis condylomateux, se trouve une petite ulcération plate, suppurante, non bourgeonnante, ne pénétrant pas dans l'anus et répondant

94 INFLAMBIATIONS

au fond du silloB nterposé aux deux condylomes. Nous la touchons au thermocautère.

La muqueuse du canal anal et de la partie voisine du rectum, dans une hauteur de 6 à 7 centim. environ, a perdu son velouté et sa souplesse. Elle est manifestement épaissie, sa consistance est augmentée ; elle est ptus ferme sans cependant être dure. On a la sensation d'un épaississement charnu, inégal. De là des saillies, des sortes de plis, de petites végétations dans la partie malade. Les lésions se limitent supérieurement suivant un contour à peu près circulaire au-dessus duquel on passe, sans tnmsUion, à une muqueuse rectale saine.

Après dilatation de Tanus et application du spéculum, il est facile de confirmer ptr la vue les caractères des lésions constatées par le toucher : La muqueuse rectale épaissie présente quelques saillies simulant des plis; d'une manière générale, elle a un aspect chagriné à gros grains, lui donnant un aspect de maroquin à mamelons un peu aplatis. Les lésions commencent dans Tanus à la limite de parties d'apparence cicatricielle, et s'arrêtent supérieurement, suivant un contour circulaire net qui fait relief par rapport à la muqueuse saine sus-jacente ; celle-ci a sa teinte grisâtre normale, tandis que les parties malades sont d'un rouge vif. Il n'existe pas, à proprement parler, d'ulcération, mais toute la surface est exulcérée, présente par places de petits caillots sanguins noirâtres, résultant de ce fait que le moindre attouchement détermine sur ces surfaces suppurantes un léger suintement sanguin.

M. Hartmann excise un petit carré granuleux, touche au thermocautère les végétations les plus saillantes, et panse avec un drain entouré de gaze iodoformée.

L'examen histologique du petit fragment de muqueuse rectale excisée a été fait au laboratoire du professeur Cornil, par M. Toupet.

Il est recouvert sur presque toute son étendue par une mince couche cornée faisant défaut en quelques endroits. Au-dessous de cette couche cornée, on trouve une zone embryonnaire vascularisée, avec des vaisseaux perpendiculaires à la muqueuse; plus profondément, quelques faisceaux fibreux avec des éléments embryonnaires disséminés en nappe, et réunis par endroits en amas arrondis, sous forme de petits nodules, limités à la périphérie par une zone scléreuse.

Les coupes d'artères, qui sont assez nombreuses, présentent presque partout un épaississement considérable de leur membrane interne, épaississement limité à certaines portions du vaisseau. Il y a, par conséquent, des lésions d'endartérite syphilitique non douteuses.

La malade, à laquelle M. Hartmann conseille l'extirpation de la portion malade de muqueuse, quitte l'hôpital le 7 août, sans incident, mais continuant à suppurer.

Elle va immédiatement consulter le professeur Le Dentu. Celui-ci prescrit des lavements au nitrate d'argent 0,20 centigr. pour lôOgr. d'eau distillée, un tous les huit jours, quotidiennement un lavement borique, enfin, à chaque repas, deux des pilules suivantes (tartrate double de fer et de potasse 3 gr., poudre de cannelle 2 gr., miel q. s. ; pour 40 pilules).

Le 19 septembre 1892, se trouvant toujours dans le même état, la malade retourne consulter le D' Balzer. Celui-ci conseille de faire une série d'injections d'huile grise (6 centigr. d'hydrargyre tous les cinq ou six jours), de boire 4 gr. d'iodure de potassium par jour, de prendre localement des lavements d'eau boriquée, et d'introduire dans le rectum des mèches de gaze iodoformée.

En décembre, elle retourne chez Le Dentu, qui prescrit de nouveau des lavements

avec une solution de nitrate d*argent alternant avec d'autres iodo-iodurés (teinture d'iode 5 gr., iodure de potassium 1 gr., eau 200 gr.), adjoignant au traitement local un traitement général, consistant en frictions mercuriclles et en iodure de potassium à rinlcrieur.

Tous ces traitements, suivis du reste assez irrégulièrement, n'amenèrent aucune amélioration, bien au contraire. En août 1893, des phénomènes de rétrécissement de l'intestin s'étant accentués, elle dut commencer à recourir au passage de bougies rectales.

Le 30 décembre 1893, nous revoyons de nouveau la malade : depuis trois mois, elle passe assez régulièrement des bougies, et grâce à cela peut avoir des garde-robes faciles. Il se fait constamment par l'anus un écoulement de pus, quelquefois mêlé de sang. A l'examen extérieur, on voit au pourtour de l'anus quelques productions condylomateuses flasques. Le doigt, introduit dans le rectum, trouve une muqueuse indurée, inégale, végétante, bien qu'elle n'ait pas entièrement perdu sa souplesse. Le rectum est manifesteinaU rétréci: le rétrécissement, commençant au niveau de l'anus, va croissant pour atteindre son maximum à 6 centim. environ de l'orifice ; il admet en ce point le doigt assez facilement. Un peu de saignement à la suite de l'exploration. Nous conseillons de continuer l'usage des bougies.

La malade, qui a continué l'usage des bougies, se trouve un an plus tard, en janvier 1895, dans le même état.

L'examen d'un petit fragment de muqueuse rectale excisé à la période d'infiltration gommeuse, avant l'existence d'un rétrécissement, nous montre en même temps que des modifications du revêtement épithélial, qui cesse d'être cylindrique pour prendre le type corné (1), une infiltration d'éléments embryonnaires avec formation de petits nodules entourés d'une zone scléreuse, et endartérite du type syphilitique.

Nous verrons plus tard, en étudiant l'anatomie pathologique des rétrécissements, comment ces lésions se modifient, comment dans l'épithélium corné apparaît une couche papillaire, comment se forment des plaques scléreuses résistantes; mais toujours nous retrouverons les mêmes lésions caractéristiques, les nodules embryonnaires entourés de tissu scléreux et les lésions spéciales de l'endartérite syphilitique.

On comprend dès lors très bien, qu'à son stade initial ^ le syphilome, rectal, ne contenant encore que des cellules jeunes, peut se résorber par le traitement. C'est là un fait qu'a noté Fournier dans ses leçons (2) et que vient tout récemment de constater à nouveau le professeur Verneuil (3).

(1) Cette substitution de répithélium corné à répithélium cylindrique est habituelle dans lesrectîtes et dans les rétrécissements. (Voir l'anatomie pathologique de ces diverses affections.)

(2) FouBiiiBB. Loc. cU,

(3) Vebnkuil. Sot un cas de syphilome pérbéo-ano-reotaL Bulletin de l'Académie de médecine, décembre 1894, p. 520»

La même guérison a été obtenue par Taylor dans un cas où les lésions de la muqueuse rectale offraient, à part leur moindre extension, un aspect absolument identique à celui de notre malade. Il s'agissait d'un jeune homme de 28 ans, qui avait contracté la syphilis en 1878. En 1887, il revint consulter Taylor pour un petit écoulement gluant, quelquefois teinté de sang, par le rectum. « L'examen ne fait découvrir aucune lésion de la région anale, mais à sa jonction avec la portion ampullaire, à une distance d'environ 2 pouces, sur la paroi postérieure et gauche du rectum, il y avait une portion nettement épaissie de la membrane muqueuse, d'environ 1 pouce et demi de long sur 2 de large, ayant des bords tranchants et abrupts. Elle était manifestement surélevée, d'environ un tiers de pouce ; sa surface était plus ferme, moins élastique que le reste du rectum ; elle donnait au toucher la sensation d'une production verruqueuse, quelque peu papillomateuse. L'examen ne déterminait aucune douleur. Avec le spéculum, on voyait que la plaque avait une coloration rouge foncé et que de nombreuses petites élevures hérissaient sa surface. Un peu de muco-pus sanguinolent la recouvrait. Au-dessous d'elle, vers l'anus, se trouvait une petite ulcération » (l). La tuméfaction disparut, au bout de quatre mois de traitement, en laissant un peu d'épaississement de la muqueuse. Ces faits sont malheureusement exceptionnels.

Le traitement des lésions syphilitiques tertiaires du rectum est essentiellement celui des manifestations de même ordre dans d'autres régions du corps, iodure de potassium à haute dose combiné à des frictions mercurielles. Localement on fera des irrigations rectales avec des solutions d'acide borique, de naphtol p, ou encore, comme le conseille Taylor, des irrigations alcalines chaudes. Des mèches, enduites de pommade iodoformée et d'onguent napolitain, pourront encore être d'utiles adjuvants. On cherchera à rendre les fèces aussi peu septiques que possible, en soumettant le malade au régime lacté et à l'ingestion d'antiseptiques intestinaux (benzo-naphtol, naphtol g, bétol, etc.).

(l) Tatlob. Four cases of late syphilitic lésions of the rectum. Joum. ofcutan. and vener, diseases, New-Tork, août 1886, t IV, p. 225. (Dans ce même travail on trouve une autre observation de même ordre.)

Ces divers moyens seront toutefois insuffisants dans quelques cas. Cela ne doit en rien nous étonner et ne doit nullement autoriser à nier la nature syphilitique des lésions. Il y a une trentaine d'années, bon nombre de lésions syphilitiques de la face amenaient, en dépit du traitement interne le mieux approprié, des destructions très étendues du nez et de la face. Aujourd'hui on guéritparfaitement ces lésions en combinant au traitement interne des cautérisations locales énergiques, avec le chlorure de zinc en particulier. C'est là un point que M. Lailler a bien montré et qui est aujourd'hui passé dans la pratique.

Quoi d'étonnant que, dès lors, on ait eu au niveau du rectum des insuccès par la seule médication interne ? Nous le comprenons d'autant mieux que, par son siège, la lésion est constamment irritée par le passage des matières fécales et par les inoculations septiques qui accompagnent celui-ci.

Aussi acceptons-nous une pratique suivie depuis longtemps par les chirurgiens anglais ou américains. Partant de cette idée que si l'on pouvait écarter les matières fécales de l'ulcération, celle-ci cesserait de provoquer des douleurs et pourrait même, dans certains cas, guérir, ces chirurgiens n'ont pas hésité à faire la colotomie. Le principe en est nettement posé par Mason dès 1873 (1). A une époque plus rapprochée de nous, Hahn reprit, en Allemagne, cette pratique (2). Sa première malade, opérée en 1880, vit ses ulcérations rectales se cicatriser rapidement, sa santé redevenir florissante. Malheureusement, elle mourut de pyohémie, lorsque deux ans après Hahn voulut réparer ses lésions. Nous avons eu recours de même avec avantage à la colotomie chez une malade atteinte de rectite syphilitique sans rétrécissement.

Obs. XIII. — Rectite êyphUitique sans rétrécissement, Colotomie, Amélioration, — B..., 34 ans, nous est adressée au pavillon Pasteur, le 13 juin 1893. Quatre grossesses à terme. Le premier enfant est mort à Tàge de 2 mois.

En 1890, symptômes de rectite au quatrième mois d'une grossesse ; selles sanguinolentes, petits élancements dans Tanus, surtout après une station debout. Un médecin appelé diagnostiqua des hémorrhoïdes internes.

(1) Mabon (ErbkdîE). Six cases of colotomy, etc. Americ. J, ofthe med, se, Philad., 1873, t. n, p. 376.

(2) Hahn. Archiv,/, Min, Chir,, Berlin, 1883, t. XXIX, p. 895.

QUiirU KT HABTMANX. 7

Après Taccouchement, les symptômes de rectite, loin de s'amender, s'aggravèrent Constipation habituelle.

En septembre 1892, apparaissent les premiers écoulements de pus, tellement abondants qu'ils obligent la malade à se garnir. Ces écoulements sont parfois sanguinolents. Le ténesme, les douleurs, les élancements persistent. Etat dyspeptique, amaigrissement, vomissements, teint jaune.

En avril 1893, l'état général devient mauvais, la constipation est opiniâtre ; M«« B... reste couramment de cinq à huit jours sans aller à la selle, les selles sont très douloureuses, mais, en dehors de la défécation, les souffrances sont persistantes. Un médecin consulté, sentant au toucher une plaque assez dure sur la face antérieure du rectum, m'adresse la malade avec le diagnostic : épithélioma.

On rencontre, en effet, sur la face antérieure du rectum, une plaque assez dure, granuleuse, saignant facilement, séci*étantdu muco-pus, mais cette plaque est peu épaisse, elle est superficielle. Il est manifeste qu'il s*agit d'une induration en nappe de la muqueuse, et non de noyaux néoplasiqucs. Outre cette rectite, il existe, au dehors de l'anus, de petits condylomes dont quelques-uns sont exulcérés. La malade s'est peu observée, il est difficile de savoir si elle a présenté des manifestations syphilitiques, mais les caractères des lésions ano-rcctales et les aveux du mari, qui nous déclare avoir eu la syphilis depuis son mariage, il y a peu d'années, ne nous laissent aucun doute sur la nature de la rectite. La malade réclame à tout prix une opération qui allège ses souffrances.

Le 20 juin. Colotomie iliaque avec éperon, par M. Quénu. Traitement du rectum par de grands lavages bi-quotidiens et par des pansements iodoformés. M™« B... se lève dès le huitième jour et ressent bien vite un énorme soulagement de son opération ; les douleurs sont supprimées, et l'appétit renaît. Elle quitte l'hôpital au bout de quatre semaines, très satisfaite, ayant des selles très régulières par l'anus iliaque. Traitement spécifique.

Octobre 1893. Aucune douleur depuis l'opération, la muqueuse rectale est moins gnr nuleuse, l'écoulement purulent est diminué, mais non supprimé.

Juillet 1894. L'état général est excellent, la malade se trouve tellement heureuse de ne pas souffrir, qu'elle n'agite pas la question de la fermeture de son anus iliaque. L'état local est sensiblement le môme qu'en octobre 1893.

Décembre 1894. Aucun changement.

Georges Elder a vu, après la colotomie combinée au traitement interne, se cicatriser complètement des ulcérations du rectum qui, chez une syphilitique, avaient été rebelles au seul traitement interne (1). AUingham, dans son traité des maladies du rectum, rapporte plusieurs cas analogues.

Il est évident que si les lésions ne remontent pas trop haut, nous préférerons à cette pratique l'ablation de la partie malade par les voies naturelles, avec autoplastie immédiate consécutive.

(1) ËLDEU (QBORGE.S). Seveii cases of colotomy, wîth remarks. Lawet, London, 5 mal 188ft, 1. 1, p. 770.

Sîck, en 1890, n'a pas hésité à extirper les 8 derniers centimètres de rectum dans un cas d'ulcération syphilitique, pour lequel il avait préalablement fait la colotomie iliaque. Cette ablation faite, en l'absence de tout rétrécissement, après résection du coccyx et de la dernière vertèbre sacrée, a été couronnée de succès (1).

Ces opérations nous paraissent d'autant plus indiquées, qu'abandonnées à elles-mêmes les lésions syphilitiques de la partie terminale du rectum s'étendent progressivement, se compliquent de phénomènes inflammatoires surajoutés, dépendant de l'infection secondaire dont elles sont le siège, et aboutissent quelquefois à ces rectites proliférantes et sténosantes dont le traitement ne laisse pas que de présenter les plus grandes difficultés.

4« STphUls coiHléBluae de l'aawi et dn reetam.

Les manifestations de la syphilis héréditaire au niveau de l'anus sont fréquentes au cours de la première année de la vie. Elles sont plus rares dans la syphilis héréditaire tardive, comme le montrent les relevés de Foumier qui, sur 53 cas de lésions cutanées, ne note qu'une syphilide péri-anale (2).

Elles se présentent le plus souvent sous la forme d'une sorte d'érythème avec de nombreuses fissures sèches, que l'on confond facilement avec les lésions irritatives déterminées par le contact de l'urine et des matières fécales. La peau, épaissie, est rouge ou cuivrée; entre les plis radiés se voient de petites fissures sèches qui ne s'étendent pas au-dessus du sphincter. Si la maladie n'est pas traitée, des ulcérations apparaissent dans les trois ou quatre premiers mois. Ces ulcérations sont beaucoup plus fréquentes que sur le tronc et les membres, ce qui tiendrait, suivant Parrot, à l'action irritante des déjections. Elles sont peu profondes ; leurs bords semblent taillés à l'emporte-pièce. Leur fond, d'un rouge saumon, d'autres fois gris ou jaunâtre, est le siège d'un suintement séreux. Il est rare qu'elles couvrent une grande étendue sans dis-

(1) SlOC (C). Ueber Extirpation des Rectum bei syphilitischen. ErkrankuDg Jahrhucher der ffamburgi^hen Stoats-Kranhenangtalten, 1890, t. II, Leipzig, 1892, p. 491.

(2) FOUBNIBB (A.). La syphilis héréditaire tardive, Pari» 1886, p. 331.

100 INFLAMBIATIONS

continuité ; elles affectent la disposition de rigoles très sinueuses (1). Le diagnostic est facilité par la concomitance d^autres lésions syphilitiques sur le reste du corps. Toutefois, il faut se défier de la syphilis infantile acquise et bien préciser l'époque à laquelle la syphilis est apparue chez les parents.

Obs. XIV. — Syphilis anale infantile acquise. — Une petite fille de 2 ans et demi m'est amenée en 1893, au dispensaire Péreire, pour une tumeur frontale fluctuante, juste au-dessus de la racine du nez : incision, écoulement de pus ; cette tumeur datait de trois mois.

Il y a six semaines, il est survenu à l'anus deux ulcérations ; aujourd'hui on observe de chaque côté de l'anus deux ulcérations rondes, superficielles, à bords non décollés, légèrement indurés sur une partie de la circonférence, souples et plats dans le reste, d'une teinte rouge avec quelques parties grisâtres ; de l'une des ulcérations partent des fissures multiples, convergeant vers l'anus; en dehors de cette ulcération, petit condylôme. Adénite inguinale droite non douloureuse.

Il y a un an, cette enfant avait déjà présenté une éruption sur tout le corps, et des rougeurs autour de l'anus; à cette époque, le père de l'enfant eut un chancre induré de la verge, et fut soigné pour la syphilis.

Traitement spécifique. Guérison de l'ostéo-périostito frontale et des ulcérations anales.

A part cette manifestation, la syphilis héréditaire de la région anorectale est peu connue, peut-être parce qu'on néglige l'examen systématique du rectum.

Tuttle (2) relate l'observation d'une fillette de deux ans, venue à sa clinique, et souffrant, presque depuis sa naissance, d'une inflammation autour du rectum. L'examen lui fit constater, outre une syphilide tuberculeuse des plis fessiers, un épaississement et une sécheresse de la paroi rectale, avec trois gommes bien distinctes dans l'épaisseur de celle-ci. 11 y avait une syphilide papuleuse sur le reste du corps. Le père eut, sous les yeux de Tuttle, une éruption tertiaire. Tous deux s'améliorèrent rapidement par le traitement.

Bail (3), de son côté, dit avoir vu chez un enfant de dix ans, porteur de « dents d'Hutchinson » et d'une kératite interstitielle, un rétrécissement du rectum ; l'infiltration des parois de l'intestin évoqua, en son esprit, l'idée du syphilome ano-rectal de Fournier.

(1) ParboT. La syphilis héréditaire et le rachitis, Paris, 1886, p. 38.

(2) Tuttle. A system of genita-urinary diseases, New- York, 1893, t. II, p. 436,

(3) Ball. The rectum and anus, London, 1887, p. 184.

Disons enfin que Bodenhamer (1) regarde la syphilis héréditaire comme une cause occasionnelle de rétrécissement congénital.