II. — Blennorrhagie ANC-rectale

On a beaucoup discuté sur le plus ou moins de fréquence de la blennorrhagie ano-rectale, depuis que Hecker, en 1788, a pour la première fois constaté chez des pédérastes, hommes ou femmes, l'apparition d'un écoulement rectal. Tandis que Requin (1) la regardait comme devant apparaître, d'une manière presque certaine, chez tout individu s'étant soumis à la pédérastie passive avec un blennorrhagique, Tardieu (2) dit n'en avoir constaté qu'un seul fait. Gosselin (3), après trois ans passés à Lourcine, n'en avait de même noté qu'un exemple. Billroth, au contraire, décrit la blennorrhagie rectale, qui suivant lui pourrait, chez la femme, résulter de l'action des liquides irritants venus de la vulve, aussi bien que de la pédérastie passive seule incriminable chez l'homme. Rollet (4), AUingham (5), Winslow (6), Martineau (7) en publient des observations isolées.

La question de la blennorrhagie ano-rectale restait toutefois discutée, lorsque Bonnière, en 1874, entreprit ses recherches expérimentales (8).

des matières, ce qui aseptise déjà en partie le rectum. Il permet de plus de faire des lavages de celui-ci. Pour les pratiquer on se servira d'une sonde molle assez longue qu'on introduira par Torifice artificiel. Il faut, pour que le liquide ne reflue pas par celui-ci, que la sonde soit poussée assez loin. On n*y arrivera pas toujours facilement. Souvent la sonde butte : il faut alors attendre, injecter un peu de liquide, puis pousser de nouveau, la sonde passe alors généralement avec facilité.

(1) Kequin. Éléments de patJiologie médical e,t. V, p. 729.

(2) Tabdieu. Études médico-légales sur les attentats aux mœurs, 1862, p. 179.

(3) QossELiK. Bétrécissement syphilitique du rectum, Arch. gén. de médecine, Paris, 1854, t. I, p. 683.

(4) Rollet, article Anus, in Dict. encycl. des se, méd

(5) ALLINGflAM. IHseases ofthe rectum, éd. 187 J, p. 237.

(6) WîNSLOW. Med, News, Philad., t. XLIX, p. 180.

(7) Martikbau. Leçons sur les déformatioTis vulvaires et anales,

(8) Bonnière (A.). Recherches nouvelles sur la blennorrhagie, Arch. gêner, de méd., Paris, 1874, 1. 1, p. 404.

72 INFLikMMATlONS

Prenant du muco-pus d'ophtalmie blennorrhagique, îl barbouilla avec lui la région anale. Le troisième jour Tanus inoculé offrait des traces d'inflammation, et le sixième la blennorragie était évidente.

D'autre part, introduisant un tube mousse dans le rectum, il fit pénétrer un pinceau de blaireau, imprégné de l'humeur anale et du muco-pus uréthral, bien au delà du sphincter. Il ne se développa aucune inflammation du rectum.

Aujourd'hui, la découverte du gonocoque par Neisser permet de préciser la nature blennorrhagique des écoulements, et constitue un véritable critérium de la maladie.

Le gonocoque a été constaté non pas seulement sur la muqueuse anale, mais aussi sur la muqueuse rectale, par Neisser (1), par Wolf (2), par Frisch (3), par Tuttle (4), par Dock (5), etc.

Dans le cas publié par Franz Frisch, l'auteur a même pratiqué l'examen histologîque de fragments de la muqueuse rectale excisés :

« Il s'agissait d'une fille de 17 ans atteinte deblennorrhagie uréthrale, et qui, dans les derniers temps, avait pratiqué plusieurs fois le coït par le rectum. Douleurs brûlantes, aiguës dans le gros intestin, devenant intolérables lorsque la malade va à la garde-robe, eczéma péri-anal; la sécrétion qui s'écoule par Tanus contient de nombreux gonocoques, les uns libres, les autres renfermés dans des cellules de pus. Au spéculum, la muqueuse du gros intestin est très rouge, tuméfiée, recouverte de pus. A environ 4 centim. au-dessus de l'anus, on voit une ulcération assez superficielle, irrégulière, qui plus tard augmente encore en étendue. Un traitement continué pendant six mois, avec des bains de siège, des lavages,

(1) Nbissbr. Principes du traitement de la blennorrhagie, Deuxième Congrès international de dermatologie et de syphUigraphie, Vienne, septembre 1892, et Annales de dermatologie, Paris, 1892, p. 1169. — A la suite de la communication de Neisser, Alfred Staub (de Prague) dit avoir constaté, dans la sécrétion purulente jaunâtre s* écoulant de Torifice anal, beaucoup de gonocoques, sans autres microbes.

(2) WoLP, cité par BuMH. Arch.f, 6yn,, Berlin, 1884, t. XXIII, p. 827.

(3) Fbisoh (Franz). Ueber Gonorrhoe rectalis, Verhandl. d. physik. med, GeselUch. zur Wûrzhurg.y t. XXV, n" 6, et Annules de dermatologie, Paris, 1892, p. 330.

(4) Tdttle (James P.). Gonorrhoea of the rectum, Mcd. and surg. reporter, New- York, 1892, t. I, p. 379. Pour être bien sûr de ne pas prendre de gonocoques dans la région anale, Tuttle commence par faire un lavage antiseptique de l*anus ; puis, introduisant un spéculum de O'Neil, il retire la petite lame supérieure et recueille la sécrétion directement sur le rectum.

(5) Dock (George). Gonorrhoea of the rectum, MedUs, News, Philad., 1893| t. I, p. 325.

BLENNORRHikGIE 73

des applications d'ouate, ne modifièrent en rien la blennorrhagie rectale. La malade n'était pas encore guérie, lorsqu'elle succomba sept mois plus tard à une phtisie pulmonaire aiguë.

L'examen histologique des fragments de la muqueuse, excisés pendant la vie et après la mort, montra dans les parties malades des lambeaux d'épithélium cylindrique, la disparition d'une partie des glandes de Lieberkûhn, une prolifération atypique des glandes avec néoplasie conjonctive provenant des bords de l'ulcération. Une très forte infiltration de cellules rondes à un seul noyau s'étendait jusque dans la tunique musculaire du rectum; par contre l'immigration des gonocoques renfermés dans des cellules rondes polynucléaires ou libres, ne dépassait par les couches superficielles de la muqueuse.

a Leur présence était limitée aux parties de la muqueuse portant l'épithélium cylindrique, tandis que l'infiltration des cellules rondes descendait jusque dans la région du sphincter externe (1). »

La gonorrhée rectale existe donc d'une manière indubitable. Si Bonnière ne l'a pas observée dans ses expériences, cela tient peut-être à ce qu'elle ne se développe pas sur une muqueuse saine, et que des excoriations, des traumatismes légers, l'irritation préalable de la muqueuse par un coït anormal sont peut-être nécessaires pour permettre au gonocoque d'y pulluler.

Étiologie. — Le plus souvent consécutive à la pédérastie passive, la blennorrhagie ano-rectale peut cependant se développer dans d'autres conditions. On admet qu'il peut y avoir inoculation de la région par les liquides infectieux venus de la vulve. Dans un cas de RoUet, il s'agissait d'un malade qui, déjà atteint d'écoulement uréthral, en porta le pus dans le rectum avec le doigt qu'il avait l'habitude d'introduire pour vaincre une constipation habituelle (2).

(!) Cette limitation des gonocoques aux couches les plus superficielles de la muqueuse, opposée à la diffusion de l'infiltration infiainmatoire, se retrouve dans les salpingites blennorrhagiques. D'après les recherches encore inédites de M. Keymond, faites dans le service de notre commun maître le professeur Terrier, les gonocoques sont localisés à la couche épithéliale de la muqueuse tubaire, tandis qu'il existe des infiltrations inflammatoires, sans gonocoques, sous forme de traînées, dans le reste de Tépaisseur des parois, jusque sous la séreuse.

(2) BOLLBT. Article Anus^ in Dictionn, encyolop, det so, med.

74 INFLikMMATIONS

Symptômes. *— Le plus souvent, chez la femme, la blennorrhagie anale suit d'autres manifestations gonococciennes génitales ou urinaires. Toutefois, dans un cas unique de Nunn, l'inflammation avait débuté par l'anus, pour envahir secondairement l'urèthre, puis le vagin (1).

A l'état aigu, la blennorrhagie anale présente tous les caractères d'une inflammation violente : c'est d'abord une sensation de chaleur qui arrive bientôt à se transformer en douleur cuisante. Lorsque l'inflammation est intense, la défécation est des plus pénibles, et il se produit même un léger mouvement fébrile avec élévation de la température, fréquence du pouls et malaise général. Au bout de deux à trois jours apparaît Técoulement, d'abord laiteux, puis plus épais, jaune-brun et très abondant. La muqueuse anale est molle et tuméfiée, œdémateuse ; elle est excoriée; les érosions rappellent par leur forme, leur couleur, celles que l'on observe dans la balanite. Souvent, entre les plis tuméfiés, on voit se creuser des fissures très douloureuses.

Le plus souvent, l'inflammation ne s'étend pas au delà du sphincter ; lorsqu'elle monte plus haut, « la muqueuse rectale se tuméfie, prend une <;ouleur rouge vif ; elle est extrêmement douloureuse, et saigne facilement au toucher. Le tout est baigné dans une sécrétion profuse de muco-pus épais qui dégoutte de l'anus incomplètement fermé par suite de la tuméfaction de ses plis. Çà et là on voit des plaques excoriées ou même réellement ulcérées » (Tuttle).

Les symptômes ne sont en général pas aussi aigus que nous venons de les décrire, et l'inflammation, si elle est limitée à l'anus, guérit facilement avec quelques soins de propreté. Elle peut toutefois persister à l'état chronique, et aboutir à la formation d'ulcérations à peu près indolentes mais rebelles. Nous rappellerons comme exemple, en quelques mots, l'histoire d'une malade que nous avons observée à Saint-Lazare, dans le service du D^ JuUien.

Obs. IV. — Ulcération hleniwrrhagique de l'anus, — M..., 17 ans, entrée le 15 mars 1894 à l'inûrmerie de Saint-Lazare pour une blennorrhagie aiguë remontant à quinze jours. Une grosse goutte purulente apparaît à l'entrée de la vulve.

(1) Nunn (R. J.), Rectum gonorrhœa in the females. Themediûàl Standard^ Chicago, 1894, t XVI, p. 68.

BLBNNORRHikGIE 75

Quinze jours environ après son entrée, la malade se plaint de douleurs au niveau de l'anus qui saigne légèrement.

Le 7 avril on note qu'à la base d'un repli de l'anus très hypertrophié se trouve une ulcération fissuraire qu'on traite par des attouchements de nitrate d'argent et des applications d'aristol.

Le 24 avril la blennorrhagie a envahi les glandes de Bartholin dont l'orifice est rouge.

Le 14 mai la marge de l'anus est très érythémateuse ; sur la ligne médiane en avant, on voit un condylome mince qui masque une fissure large et profonde, saignante et douloureuse, s'enfonçant profondément dans la région sphinctérienne. La malade souffre et saigne à chaque défécation. La sécrétion du canal uréthral contient de nombreux gonocoques.

En juin, les douleurs cessent, le col et le vagin sont en bon état.

En juillet, on ne trouve plus de gonocoques dans l'urèthre, mais Upus anal est rempli de gofiocoqites.

Le 15 octobre, on trouve toujours au niveau de l'anus une ulcération fissurique occupant la base d'un condylome mou en forme de capuchon. L'ulcération déplissée a un fond plat; elle est d'une indolence absolue, et ne pénètre pas dans le 'rectum qui est sain. Le pus, pris à sa suiface, contient des quantités de gonocoques.

Lorsque la blennorrhagie envahit le rectum et y persiste à l'état chronique, la muqueuse, rouge, légèrement tuméfiée, a une surface finement granuleuse, semée d'exulcérations, sans qu'il y ait aucun symptôme révélateur autre qu'un écoulement muco-purulent par l'anus, et une légère sensation de plénitude locale (1). Inférieurement les lésions vont s'éteignant progressivement à une petite distance de Tanus. Peut-être ces rectites blennorrhagiques subaiguës et chroniques aboutissent-elles à la formation lointaine de rétrécissements. Aucun fait ne le prouve actuellement, mais la supposition est tout au moins possible, et tout nous porte à croire que la blennorrhagie peut ici déterminer des lésions analogues à celles qu'elle entraine du côté de l'urèthre.

Traitement. — Le traitement consiste, pour la blennorrhagie anale, en des lavages répétés plusieurs fois par jour avec de Tcau boriquée ou avec une solution faible de sublimé.

L'action antigonococciennc aujourd'hui bien établie du permanganate de potasse nous engagerait à l'essayer dans ces cas. Ces lavages seront suivis, après abstersion des parties, de l'application d'une poudre inerte,

(1) Exceptionnellement on peut voir des ulcérations du rectum; voir plus loin le chapitre: Uleératmu de l'anus et du rectum.

76 INPLikMMATIONS

Toxyde de zinc par exemple. Les condylomes seront excisés et les ulcérations cautérisées.

Lorsque la blennorrhagie a envahi le rectum, on peut, comme le conseille Tuttle, recourir à une canule spéciale, un irrigateur rectal, qui permet de faire de grands lavages en distendant et déplissant le rectum.

Curling dit avoir, chez une malade, réussi à guérir une rectite blennorrhagique rebelle, par l'emploi à l'intérieur du baume de copahu.

Dans tous les cas on aura soin de veiller à obtenir des garde-robes régulières, recourant pour cela s'il y a lieu à des moyens appropriés.