ABCÈS PÉRI-ANAUX ET PÉRIRECTAUX

Par sa situation, par les froissements continuels auxquels elle est soumise pendant la défécation, par la septicité des matières qui se trouvent constamment en contact avec elle, la partie terminale du tube digestif est particulièrement exposée à Tintroduction dans le tissu cellulaire et les lymphatiques d'agents pathogènes. Aussi comprend-on la fréquence des abcès développés dans cette région, sans avoir besoin de recourir à des raisons spéciales, telles que les variations de pression dues à la présence ou à Tabsence de matières fécales, invoquées par Esmarch.

D'une manière générale, on peut rapporter ces abcès à la pénétration dans le tissu cellulaire d'un agent infectieux; à ce point de vue, l'étiologie de ces abcès rentre dans l'étiologie banale des suppurations.

Toute cause favorisant la pénétration de cet agent infectieux sera une cause possible du développement de ces abcès.

De là l'influence de toutes les altérations de l'anus et du rectum (ulcérations, fissures, hémorrhoïdes, rectites, néoplasmes ulcérés, etc.), celle du séjour dans un nid valvulaire de matières fécales durcies (Ribes) et celle des corps étrangers ; nous avons vu des fragments d'os parcourir tout le tube digestif sans y causer d'accidents, puis s'arrêter au niveau de la région sphinctérienne et y déterminer la production d'un abcès. De là l'influence des irritations locales, déterminées par la malpropreté, les frottements, par l'écoulement des liquides virulents venus de la vulve, l'influence des contusions légères de la région, suite de voyages longs et fatigants en voiture ou de courses à cheval. De là, enfin, Faction des contusions vraies, coups de pied ou chutes

sur le siège, celle des opérations sur Tanus et celle des perforations traumatiqucs, conséquence de l'introduction maladroite d'une canule à lavement, cause d'abcès moins commune cependant qu'il n'a été dit (1). D'une manière générale ces abcès sont beaucoup plus fréquents chez rhomme que chez la femme. Sur 30 abcès de la région anale, observés à l'hôpital Bichat par l'un de nous pendant ces deux dernières années, il y avait 24 hommes et 6 femmes. Cette prédominance du sexe masculin s'explique, croyons-nous, par le développement plus considérable du système pileux de l'anus, par les frottements de la culotte, par ce fait enfin que, dans toute une classe de la population, cette région est tenue moins proprement chez 1 homme que chez la femme.

Ces données étiologiques générales étant posées, nous devons aller plus loin et chercher à répondre aux deux questions suivantes : 1** Quel est la nature de l'agent infectieux en cause ? 2^ Quelles voies suit-il pour arriver jusqu'au tissu cellulaire ?

1^ Nature de V agent infectieux. — Les recherches bactériologiques nous montrent que ces abcès contiennent le plus souvent du bacterium coli, souvent aussi d'autres bactéries : le streptocoque, le staphylocoque, etc., en somme les microbes ordinaires de la suppuration. Il est toutefois un facteur pathogénique qu'il faut mentionner d'une manière toute spéciale, c'est le bacille tuberculeux que l'on trouve peut-être plus fréquemment qu'ailleurs dans les collections suppurées de cette région et qui y arrive probablement avec les détritus alimentaires (2). L'influence de la tuberculose dans la genèse des fistules, qui en somme ne sont que la conséquence des abcès, est connue depuis nombre d'années. On sait que

(1) Nous ne Bommes, en effet, nullement édifiés sur la nature exacte d*un certain nombre des lésions considérées comme liées à l'action des canules à lavement. La lecture des observations qu'on trouve réunies dans Achilles Nordmann [Ueher clysmatUche Lœ»ionen des Mastdarnies. Inaug. Dissert., Basel, 1887) n'est nullement convaincante.

(2) Nous n'ignorons pas que KoCH n'a jamais trouvé de bacilles tuberculeux dans les fèces de malades n'ayant pas d'ulcérations tuberculeuses de l'intestin, ce qu'explique Bobmani par l'action digestive du suc gastrique sur les bacilles. Sans vouloir contester l'influence destructive du suc gastrique, nous ferons remarquer que son action peut se trouver momentanément diminuée par 1 action de causes multiples ; de plus, le résultat négatif d'un certain nombre de recherches ne suffit nullement pour nier dans tous les cas la présence du bacille tuberculeux.

PATHOGENIB 129

celles-ci sont fréquentes chez les phtisiques ; nous démontrerons même plus loin qu'elles sont liées à une tuberculose locale.

V importance du bacille tuberculeux est donc bien établie. Son rôle dans la production des abcès péri-anaux est encore plus grand qu'on ne Fa dit jusqu'ici. L'un de nous a, en effet, montré que l'abcès tuberculeux anal peut être la première manifestation de la tuberculose, que l'on a dès lors tendance à méconnaître, que Ton méconnaît même souvent et d'autant plus facilement que, par suite de l'infection secondaire dont le foyer tuberculeux est le siège, l'abcès peut s'échauffer et prendre des allures d'abcès aigu ou tout au moins subaigu. Nous rappellerons à cet égard l'observation suivante :

Obs. XXIII. — Abcès tuberculeux enjlamméde l'anus. Suppuration souS'Cutanéo-muqîteuse propagée à la fosse ischio-rectale. — N..., 33 ans, entre le 8 février 1893 à l'hôpital Bichat, ^ans le service dn professeur Terrier, pour un abcès de l'anus. Ce malade, qui n'avait jamais rien éprouvé de ce côté, a commencé à souffrir en allant à la garde-robe vers le milieu de décembre. Les selles étaient douloureuses et, dans leur intervalle, il faisait des efforts qui n'arrivaient qu'à expulser un peu de sang. La tuméfaction extérieure n'a commencé à paraître qu'il y a une quinzaine de jours. Rien à noter dans les antécédents.

Actuellement, on constate à gauche, sur la marge de l'anus, une tuméfaction qui s'étend sur la fesse, occupant toute la largeur de la fosse ischio-rectale. Cette tuméfaction arrondio est recouverte d'une peau d'un rouge un peu foncé et se perd dans le canal anal. Elle est fluctuante, excepté à sa limite où l'on trouve une zone plus dure, comme empâtée. Au toucher rectal, on trouve dans le canal anal une ulcération à bords un peu indurés, en forme de fente verticale, sans tuméfaction à son niveau. Au-dessus du sphincter, la paroi rectale est, à gauche, soulevée dans presque toute sa largeur, par une tuméfaction arrondie, empâtée, non fluctuante, remontant en haut à peu près à la limite de ce qu'atteint le doigt. La muqueuse à son niveau est lisse, normale, et la paroi rectale semble simplement soulevée par elle. Par le palper bimanuel, on constate que cette tuméfaction rectale, qui n'existe pas dans le canal anal, se continue avec celle que l'on trouve extérieurement dans la fosse ischio-rectale. L'existence de l'ulcération anale et de la suppuration sous-cutanéo-muqueuse de la région sous-sphinctérienne, jointe à l'inlégrilé des tuniques rectales au niveau de la tuméfaction qui les soulève, nous fait faire le dia^ gnostic à'abcès sous-cutanéo^muqueux de la marge de Vanus avec suppuration consécutive de la fosse ischio-rectale,

La température varie de 38<>,2 à 38<>,6. Pas de tuberculose pulmonaire appréciable. Malade d'apparence extérieure robuste.

Le 10 février 1893, après ancsthcsie par le bromure d'éthyle, M. Hartmann incise la peau et la nr.uqueuse anale, au thermocautère, dans toute l'étendue de la tuméfaction. Immédiatement la saillie rectale disparait.

Le foyer se comble régulièrement et le malade guérit sans fistule.

L*EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE, fait par M. LiEFFRiNG, ne montre que du bacterium

QUiNU Vr BABTMAKK* 9

130 ABCES

coli à l'état de culture pure. En même temps que des cultures faites pour déterminer les microbes contenus dans Tabcès, nous avions inoculé un cobaye dans le but de rechercher la tuberculose. Le 3 mars nous sacrifions le cobaye inoculé. Il existe, sous la paroi abdominale, un abcès caséeux. Les ganglions correspondants sont hypertrophiés, non caséifiés. La rate, hypertrophiée, présente à sa surface des granulations grisâtres. Des lamelles, faites avec le pus de Tabcès caséeux, ont montré à M. Lieffring des bacilles tuberculeux.

Sur 12 abcès de la région anale, étudiés au point de vue bactériologique par lun de nous, avec la collaboration de M. Lieffring, à Thôpital Bichat, nous avons pu 7 fois démontrer Texistence de bacilles tuberculeux par la méthode des inoculations; 4 fois ce bacille était associé à du bacterium coli, 1 fois à des streptocoques et des staphylocoques ; dans un cas, la recherche par la méthode des cultures n'a pas été faite ; dans les 6 autres cas, nous avons trouvé deux fois le staphylocoque doré à Tétat pur, 1 fois un microbe tétragène, 1 fois du staphylocoque, du bacterium coli et des saprophytes associés, 2 fois du bacterium coli seul (1).

Celui-ci a du reste été constaté par d'autres observateurs, par Muscatello(2), par Achard et Lannelongue (3), mais ces divers chirurgiens ont omis la recherche de la tuberculose.

2* Voie suivie par Vagent infectieux. — Pour Gosselin, il y avait pénétration, avec effraction dans le tissu cellulaire, du contenu intestinal.

Quand une aiguille, une arête, un fragment d'os, une canule maladroite ou une ulcération ne pouvaient être incriminés ; quand la cause se réduisait à quelques vésicules d'eczéma, à une poussée de congestion hémorrholdaire, il admettait comme probable que, dans tous ces cas, de même que dans les abcès au cours d'un cancer ou d'un rétrécissement du rectum, l'inflammation se propageait peu à peu de la peau ou de la muqueuse rectale au tissu cellulaire extérieur.

Pour DesprèSy les abcès de la marge de l'anus n'étaient au contraire que des phlébites et des périphlébites suppurées.

(1) Habtmank et LlEFFBlNO. Bull, de la 8oo. anatom, de Parit^ 1893, 20 janvier, p. 69 ; 10 mars, p. 161, et 28 juillet, p. 617.

(2) MUSOATELLO. Sopra un caso dl suppurazione prodotta dal bacillus coli communis. La Riforma ined'wa, 20 juillet 1891^ p. 146.

(3) ACHABD et Laknblonoue. Abcès de la marge de l'anus d'origine coli bacillaire. ByUetin médical^ 26 janvier 1893, p. 75.

PATHOGÀNIE 131

Ces théories sont applicables à quelques cas isolés ; mais elles doivent aujourd'hui céder le pas à une interprétation des faits plus en rapport avec nos connaissances de pathologie générale.

La pénétration du contenu rectal dans le tissu cellulaire ne peut s'expliquer que par la perforation des parois intestinales. Or, cette perforation de la muqueuse anale par un corps étranger n'est pas un fait d'observation suffisamment générale pour qu'on puisse de la sorte expliquer^ dans la majorité des cas, la formation du pus sous la muqueuse et, à plus forte raison, celle du pus sous la peau, à une petite distance du point inoculé. Cette pathogénie est d'ailleurs en désaccord avec les faits assez nombreux idans lesquels l'abcès et la fistule, qui en résulte, demeurent sans communication avec le rectum.

L'hypothèse d'une inflammation par contiguïté n'est point satisfaisante pour l'esprit ; la muqueuse intestinale a beau être ulcérée, l'infection ne gagne pas le voisinage. Chez les dysentériques, les tuberculeux, la péritonite est exceptionnelle quand il n'y a pas perforation complète de Tintestin ; la propagation inflammatoire ne suffît pas à la provoquer.

Quant à la phlébite hémôrrhoïdaire, elle n'explique qu'un petit nombre de ces abcès.

Le plus souvent il s'agit, pour nous, à^ infections propagées par la voie lymphatique, Chassaignac avait déjà entrevu la part importante du système lymphatique dans les inflammations péri-anales. Il divisait les abcès superficiels en tubéreux, phlegmoneux et phlébitiques, les tubéreux dépendant d'une inflammation des lymphatiques de la peau, les phlegmoneux d'une inflammation du réseau sous-épidermique. Nous croyons qu'on peut de même rattacher à une infection lymphatique les abcès de la fosse ischio-rectale et ceux de l'espace pelvi-rectal supérieur (1).

La richesse du réseau lymphatique sous-sphinctérien, les grappes de troncules contenues dans les colonnes de Morgagni, la fréquence avec laquelle ces lymphatiques sont exposés à être ouverts par de légers froissements et immédiatement contaminés, nous expliquent la fréquence des abcès de l'anus.

1) QuÉNlT. Les abcèB pérî-recto-anaux. Oasette médicale âe ParU, 14 avril 1894, p. 170.

On ne saurait invoquer contre cette interprétation des suppurations péri-anales la rareté des adénites inguinales ; qu'on veuille bien le remarquer, le résultat ordinaire d'une suppuration locale est de sauvegarder, au moins pour une certaine période, Tintégrité de l'appareil ganglionnaire. La suppuration n'est que la marque de la réaction des tissus; la thrombose des troncs lymphatiques ajoute une barrière à la dissémination de l'agent infectieux. C'est là un point aujourd'hui établi par les travaux des bactériologistes, de Metchnikoff en particulier. Cliniquement, le fait était connu depuis longtemps, et Chassaignac avait déjà insisté sur « ces confinements » de Tangioleucite.

Dans quelques cas exceptionnels, Tinoculation, partie du tube digestif, est la cause d'un abcès à distance ; il s'agit alors d'une périlymphangite développée autour des vaisseaux lymphatiques hémorrhoïdaux moyens, ou d'un adénophlegmon des ganglions qui sont l'aboutissant des lymphatiques hémorrhoïdaux moyens et qui occupent le voisinage immédiat de l'àchancrure sciatique. Certains abcès profonds de la fesse ont pour point de départ, en effet, une lésion de la région ano-rectale, ce qui explique leur fétidité toute spéciale, déjà bien remarquée mais non interprétée par Chassaignac (1).

Nous relaterons à cet égard une observation bien démonstrative.

Obs. XXIV. — Abcèspro/ond de la fesse développé consécutivement à une opération d'hémoT' rhoUes. — Un homme, âgé de 37 ans, entre le 20 novembre 1893 à l'hôpital Cochin, pour y être opéré d'hémorrhoïdes internes. Le 26 novembre, je pratique l'opération d'Allingham, un peu modifiée, c'est-à-dire la ligature avec excision. Les suites furent tout d'abord des plus normales. Sept jours après, le 2 décembre, j'enlevai les points de suture que j'avais placés autour du pédicule ligaturé. Le malade se levait, et allait quitter l'hôpital, lorsque, du 10 au 12 décembre, il fut pris de constipation. Chaque garde-robe s'accompagna de l'écoulement de quelques gouttes de sang.

Le 13, le malade se plaignit de quelques douleurs dans la cuisse droite et dans la fesse, à égale distance du grand trochantcr et de l'ischion. Ces douleurs avaient tous les caractères d'une sciatique. Comme le thermomètre ne marquait que 360,1, on crut tout d'abord à une douleur rhumatismale, mais les douleurs s'accentuèrent ; le 15, le thermomètre marquait 37o,8 le matin, et 39° le soir; la fesse devenait franchement douloureuse. Rien cependant du côté de l'anus et des fosses ischio-rectales. Les jours suivants, la tempéra-

(1) En lisant avec un peu d'attention les observations relatées par Chassaigkao {Traité de la suppuration^ Paris, 1859, t. II, p. 685 et suivantes) on découvre que, dans quelques cas tout au moins, la lésion initiale a occupé la région ano-rectale.

PATHOGENIE 133

ture atteignait chaque soir aux environs de 40° ; les douleurs de la fesse devinrent telles que le malade était obligé de rester couché sur le ventre, et le 19 nous trouvions profondément une tuméfaction qui devint franchement fluctuante le 21. Ce jour-là, incision de Tabcès par notre collègue le D"" Sébileau, qui ouvre immédiatement, au-dessous du grand fessier, une collection suppurée, ayant une odeur franchement intestinale. Guérison complète malgré une bémorrhagie secondaire, le 3 janvier 1894.

L'examen bactériologique de l'abcès sous-fessier a été fait par le D' Lesage, qui nous a remis la note suivante :

l® Examen du, pus sur lamelles. — Aucun des microbes colorés par la méthode de Gram-Weigert. Par la coloration simple, quelques bacilles peu nombreux, décolorés par la méthode de Gram. Ces microbes siègent en dehors des leucocytes.

2« Cultures. — Sur les milieux classiques, ni staphylocoque, ni streptocoque, ni pneumocoque. Culture évidente de bacterium coli caractéristique sur la gélatine, la gélose et dans le bouillon. Ce microbe coagule le lait et décompose la lactose après quatre jours d^étuve (1).

Réciproquement, un abcès voisin de la partie terminale du tube digestif peut reconnaître pour cause la lésion d'un organe voisin. Il nous suffira d^indiquer les suppurations venues d'une lésion osseuse, celles parties de la prostate et des glandes de Cooper. Ce sont là des faits que Ton rencontre assez fréquemment dans la pratique. Il en est d'autres plus rares, mais que nous devons cependant mentionner, car ils sont souvent méconnus ; ce sont ceux où Ton voit une suppuration des ligaments larges qui, suivant les branches de Thypogastrique, envahit secondairement la fosse ischio-rectale (2).

Il est impossible de donner cliniquement une vue d'ensemble des suppurations péri-ano-rcctales. Les différences sont trop grandes entre les variétés observées et on ne peut établir aucun rapprochement entre la cellulite pelvienne que Ton observait fréquemment naguère à la suite des interventions opératoires sur le rectum et le petit abcès glandulaire de la marge. Il faut, de toute nécessité, établir des distinctions.

La conception pathogénique que nous avons émise, va nous permettre d'établir une classification rationnelle des suppurations d'origine anorectale.

(!) QuéNU. £ull. etJifém. He la Société de chirurgie, ParÎB, avril 1894. (2) P. Laukay. Phlegmon de la gaine hypogaatrique avec prolongements fessier et îschioanal. Gazette des hôpitaux, Paris, 26 septembre 1893, p. 1041.

134 ABCES

La pénétration directe des agents infectieux dans le tissu cellulaire des tuniques rectales nous donnera des inflammations diffuses, des périproctites septiques survenant surtout après les opérations sur le rectum.

Les suppurations développées autour des réseaux lymphatiques ou des radicules veineuses constitueront les abcès sous-cutanéo-muqueux, les suppurations péritronculaires, les abcès de la fosse ischio-rectale, ou encore ceux de Tespace pelvi-rectal supérieur, l'inflammation des ganglions hypogas triques pouvant donner des abcès profonds de la fesse, et celle des ganglions du mésorectum des abcès de la loge rétro-rectale.

Nous résumons, au point de vue étiologique, les divers types d'abcès péri-anaux et périrectaux dans le tableau suivant :

Classification des abcès péri-anaux et périrectaux.

- „ ,. ,.^ ( périproctite septique.

Inflammations difTusesi,. j.«.

( phlegmon gangreneux dilTus .

^d'origine phlébiti- T abcès sous muqueux.

que. l — sous-cutanéo-muqueux.

/ abcès tubéreux.

'S> /sous tégumentairesN

pu a

— sous-muqueux.

— sous-cutanéo-mu-

réticulaire d'origine lymphatique. ^ \ queux

, tronculaire, abcès ischio-rectaux.

— sous-cutané.

/sous-nponévroliqU'4 loge rctro-reolale. j aDcés rétro-reciaux.

(au-dessusdure- , i,3j. 3 ^^ „ ,i^„^ ^^j abcès de l'espace pel^-

^ \ leveur). f ,, i • 4 i ^ • \ rectal supérieur.

' • 1 espace pelvi-rectal supérieur. / ^ , . , , , .

\ .abcès profonds de la fes.«e.