I. — Inflammations diffuses
10 Périproctite septiqae.
La périproctite septique diffuse signalée par Vidal (de Cassis), par Marchai de Galvi,par Nélaton, par Schuh, a été bien étudiée par les chirurgiens américains sous le nom de périproctite septique ; Bouilly, dans
PBRIPROCTITE 8EPTIQU£ 135
un intéressant travail, fondé sur des observations recueillies dans le service du professeur Verneuil (1), l'a décrite sous le nom de cellulite pelvienne diffuse.
Cette affection, d'une gravité extrême, trop fréquemment observée après les opérations sur le rectum, en particulier dans les cas de cancer ou de rétrécissement, à une époque où l'antisepsie était insuffisante, où des pansements mal compris n'assuraient pas aux liquides et aux gaz intestinaux une voie d'écoulement suffisante, semble essentiellement caractérisée par un œdème purulent aigu de nature septique, surtout marqué en arrière du rectum, dans le tissu cellulaire lâche qui le sépare de la concavité sacrée. Partie de la plaie opératoire, cette infiltration, qui peut ne consister qu'en une accumulation de liquide séro-fibrineux dans le tissu cellulaire, qui d'autres fois affecte les caractères d'une nappe purulente semi-concrète, remonte dans les fosses iliaques, à la région lombaire, dans la paroi abdominale antérieure. Le pus non collecté infiltre les mailles du tissu conjonctif ; l'infiltration commence au voisinage de l'anus, immédiatement au-dessus des insertions du releveur, et remonte le long du rectum, entre la tunique musculeuse et la tunique péritonéale. La muqueuse rectale peut, malgré la grande extension des lésions, n'offrir aucune altération notable, à peine un peu plus de coloration qu'à l'état normal (2). Lorsque le malade survit pendant un temps suffisant, on voit s'y adjoindre des lésions péritonitiques, allant de la simple vascularisation de l'intestin à l'exsudation d'un liquide séro-purulent. 11 n'y a pas la moindre trace d'un processus adhésif de la séreuse. Les lésions sont manifestement ultra-septiques. Aussi, n'est-il pas rare de constater en même temps de la dégénérescence graisseuse aiguë du foie et des reins, de la tuméfaction et delà diffluence de la rate, et même, dans certains cas, des lésions d'infection purulente, des abcès métastatiques viscéraux.
L'affection débute, en général, presque immédiatement après l'opération,
(1) BouiLLY. De la cellulite pelvienne diffuse. Arch, gén, de médecine, Paris, 1879, t. I, p. 35 et 162.
(2) Verneuil, in Pozzi. Étude fvr les Jutvîes de l'espace pelvi^rectal supérieur, Paris, 1873, p. 66.
136 ABCES
quelquefois le soir même ou le lendemain, plus rarement au bout de trois à quatre jours. Le thermomètre monte à 39**, 5, 40* sans frisson préalable. En même temps surviennent des vomissements bilieux, peu abondants, répétés et des douleurs vives dans le bassin et les environs de la plaie. Les malades sont abattus, dans une demi-somnolence, et souffrent de la céphalalgie. Dès le lendemain du début des accidents, le teint est pâle, plombé. La plaie est grisâtre, donne une sanie purulente, quelquefois mêlée de gaz, toujours horriblement fétide. La langue se sèche, devient fuligineuse. Il y a souvent de la diarrhée, quelquefois de la dyspnée toxique sans lésion pulmonaire, d'autres fois de la bronchopneumonie septique. Tous ces symptômes vont s'aggravant, se compliquant quelquefois de ceux d'une péritonite insidieuse, et la mort survient rapidement dans Tadynamie, du deuxième au dixième jour.
Le traitement de la périproctite septique doit avant tout être prophylactique. Opérer antiseptiquement et assurer une voie libre aux sécrétions et aux matières qui pourraient infecter le foyer traumatique, telles sont les deux pratiques qui ont aujourd'hui à peu près fait disparaître la périproctite septique des services de chirurgie.
Le traitement curatif consistera en de larges débridements et en irrigations antiseptiques, qui ne donneront de succès que dans les cas où rinflammation a tendance à se limiter, la terminaison étant fatale dans la périproctite franchement diffuse.
20 Phlegmoii gangreiieax dlU«s.
Dans quelques cas exceptionnels, l'inflammation péri-ano-rectale revêt des caractères spéciaux. Les phénomènes gangreneux, que nous verrons se montrer à l'état limité dans un certain nombre d'abcès, sont ici la caractéristique de l'affection qui, par ses allures de phlegmon gangreneux à marche diffuse, rappelle beaucoup ce que Ton voit dans l'infiltration grave d'urine (1).
(1) Le travail le plus important publie sur ce point un peu spécial, est celui de FnBNKAUX JOBDAN. A clinical lecture on idiopathic gangrenons cellulitis around rectum. Brit, med» Joum.y London, 1879, t. I, p. 78. On trouve encore d'autres faits analogues dus à Vincent Jackson. Gangrenons cellulitis around the rectum. Ibidem^ p. 186 ; à F. W. Gibbon. Case
PHLEGMON GANGRENEUX DIFFUS 137
La maladie débute soit au niveau même de Fanus, soit plus haut, dans la profondeur, s'accompagnant alors de symptômes de compression du plexus sacré. Les douleurs sont assez vives, l'état général grave, la langue sèche, le pouls petit ; quelquefois il y a du délire. Lorsque Ton n'intervient pas, la peau se soulève rapidement sous forme de phlyctènes, elle se perfore et laisse à nu des masses noirâtres, fétides qui baignent dans une sanie ichoreuse, plutôt que dans du pus. Dans quelques cas, la maladie envahit du périnée les régions voisines, le scrotum qui tombe en sphacèle, comme dans un cas de Gibbon, ou bien, continuant encore sa marche comme une infiltration d*urine, elle lile sur un des côtés de la verge pour atteindre Thypogastre et remonter sur le tronc. Chez un de nos malades l'inflammation gangreneuse allait jusqu'aux aisselles et, d'autre part, filait en arrière du rectum sur la région sacrée.
Obs. X^V. — Phlegmon gangreneux à marche diffuse envahissant le tronc, — X..., 36 ans, d'une bonne santé habituelle, gros, fort, grand mangeur et grand buveur, est pris sans cause connue de douleurs dans la région anale, dans les premiers jours de septembre 1889. Rapidement il apparaît une tuméfaction et de la rougeur qui s'étendent à tout le périnée, et qui gagnent avec une rapidité efTrayante la paroi abdominale antérieure et le tronc. Jamais il n'avait rien éprouvé auparavant.
Lorsqu'appelé par notre ami, le D*" Cuvillier, nous voyons le malade, nous constatons :
Vaste infiltration phlegmoneuse avec phlyctènes, plaques de spbacèle et gaz au niveau des deux fosses ischio-rectales. En arrière, l'infiltration s'étend jusque vers le sacrum. En avant, elle gagne le périnée antérieur, la paroi abdominale, remontant à gauche jusque vers l'aisselle; l'aspect des parties rappelle absolument une infiltration d'urine. Cependant le malade n'a jamais rien eu du côté de son appareil urinaire. A tout hasard, nous explorons le canal qui est partout libre et souple; l'urine est normale. La température est de 40<»; la langue sèche et rôtie.
Le 10 septembre 1889, le malade étant endormi par le D*" Cuvillier, l'opération est pratiquée par M. Hartmann avec l'aide de M. Caboche. De grandes incisions sont faites au. thermocautère dans toutes les parties infiltrées qui, à la section, ont un aspect absolument identique à celui de l'infiltration grave d'urine.
La sonde cannelée, introduite dans la grande incision ischio-rectale droite et dirigée vers l'anus, pénètre dans la partie supérieure du canal anal. Incision de ce trajet. A part cette perforation de la partie supérieure du canal anal, il n'existe aucune lésion de celui-ci.
Partie des fosses ischio-rectales, l'infiltration a gagné le périnée antérieur et s'est propagée à la paroi abdominale, exactement comme les infiltrations d'urine, en passant sur les parties latérales de la verge.
o£ gangrené of scrotum, recovery. Lancet^ London, 1890, t. I, p. 747 ; à Hal C. Wtman. Perirectal gangrené. The American Lanoet ^D^iroit^ Mich., 1892, p. 244.
138 ABCES
Toutes les parties malades étant incisées, nous passons des drains en anse, en série, d'une incision à Vautre, depuis le sacrum jusque sur la paroi abdominale antérieure.
Au bout de trois mois, les drains avaient été progressivement supprimés et le malade était guéri, ne portant plus comme trace, de son opération que de nombreuses et longues cicatrices.
Quatre ans et demi après, en janvier 1895, sa santé est toujours excellente; il n'y a jamais eu le moindre trouble depuis cette époque. Pas de glycosurie.
Jusqu'ici on n'a pas recherché la nature des agents infectieux qui existent dans ces inflamniations gangreneuses. Comnie on les a exclusivement observées chez des hommes gros, d*âge moyen, mangeant et buvant beaucoup, Furneaux Jordan pense que la réunion de ces deux abus est nécessaire pour en permettre le développement. Il est certain qu'il semble bien que la question de terrain joue ici un certain rôle ; aussi ne manquera-t-on jamais de rechercher le diabète chez ces malades (l).
Le traitement doit être énergique ; il faut faire de larges incisions partout où se montrent les phénomènes gangreneux, appliquer des pansements humides et faire des irrigations antiseptiques largà manu. On peut ainsi sauver un certain nombre de malades, alors même que rinfiltration gangreneuse est des plus étendues, comme le prouve l'observation du malade que nous avons traité et qui a guéri après des incisions multiples allant du sacrum jusqu'aux aisselles en passant par le périnée, Thypogastre, les flancs et les parties latérales du tronc.
IL — Inflammations circonscrites (abcès)
Étude clinique. — Les inflammations circonscrites constituent les abcès proprement dits, dont on doit distinguer plusieurs variétés que nous allons décrire successivement.
10 Abeès •aperfldela.
Quelques auteurs ont voulu décrire aux abcès superficiels des variétés suivant leur siège par rapport au sphincter, distinguant ces
(1) Gebsteb (Abpad.6.) a constaté le diabète dans un tiers des phlegmon» gangreneux qu'U a observés {AnnàU ofmrgery, Phll., 1893, t, II, p. 196),
ABCES SUPERFICIELS
abcès en sous-sphinctériens et intra-sphinctériens ; cette distinction nous semble sans intérêt, un certain nombre de ces abcès étant à la fois sous et intra-sphinctériens. Il importe cependant de distinguer Vabcès sous^ cutanéo-muqueux proprement dit de Vabcès tubéreux et de Vabcès hémorrhoïdaire ou phlébitique circonscrit.
Les abcès tubéreux^ dits quelquefois à tort tuberculeux, regardés par Chassaignac comme le résultat « d'une irritation des lymphatiques contenus dans Tépaisseur de la peau »,sont généralement rattachés aujourd'hui à rinflammation d'un des appareils glandulaires de la peau de la région. Ils sont toujours au-dessous du sphincter, le plus souvent même en dehors des plis rayonnes. Ils font un relief régulier, du volume d'un gros pois, s'accompagnent d'une douleur variable, se ramollissent au bout de trois ou quatre jours et s'ouvrent spontanément,donnant un peu de pus séreux, quelquefois sanguinolent ; ils guérissent le plus souvent sans laisser de fistule. Dans certains cas, en particulier dans ceux de ces abcès développés assez près des plis de l'anus, là où le tissu sous-cutané, d'adipeux à aréoles bien limitées, devient lâche et presque séreux, il se forme, surtout si l'individu ne se soigne pas, une collection suppurée plus grande, due à un véritable abcès phlegmoneux surajouté. Dans ce cas, après incision large du foyer, il n'est pas rare de trouver au milieu du pus un petit bourbillon qui indique nettement la nature initiale de l'abcès,
Vabcès phlébitique circonscrit^ bien indiqué par Chassaignac, est formé par la suppuration d'une ampoule hémorrhoïdaire isolée du reste de la circulation. C'est un petit abcès sans grande importance, s'ouvrant généralement dans le canal anal et devant son intérêt principal à la fistule borgne interne qui le suit généralement.
Vabcès souS'Cutanéo-muqueux se montre le plus souvent sous la forme bien connue, dite abcès de la marge de F anus; il nous semble lié à une lymphangite réticulaire née d'une inoculation du canal anal. C'est lui qui est le point de départ le plus habituel de la fistule à l'anus.
Sa marche est des plus variables.
Dans certains cas, chez les phtisiques en particulier, il se développe,
ABCES
pour ainsi dire, à Tinsu du malade. C'est tout au plus s'il y a un peu de gêne et de pesanteur dans le petit bassin. La collection se forme sans aucun phénomène fébrile; quelquefois même Tabcès crève dans un effort de défécation et la fistule est immédiatement constituée. Lorsqu'on examine ces malades avant l'ouverture de l'abcès, on constate l'existence d'une tuméfaction étalée, manifestement fluctuante, sans grande réaction inilammatoire locale, tuméfaction qui remonte en général dans le canal anal.
D'autres fois Tabcès revêt des caractères qui lui méritent absolument le nom d'abcès phlegmoneux sous lequel il est assez souvent décrit. La tuméfaction, qui occupe, comme dans le cas précédent, la marge et le
Fio. 54. — Abcès Bous-cutanéo-muqueux. A gauche, Tabcès est développé principalement bous la peau ; à droite, il remonte sous la muqueuse.
canal anal, est globuleuse, chaude et douloureuse ; les téguments sont rouges ou violacés. La région est le siège de douleurs pulsatiles, souvent intenses, devenant excessives par le moindre attouchement. Le malade ne peut s'asseoir, ii est obligé de rester couché sur le côté ; la défé- . cation est des plus pénibles ; le moindre effort même, soit pour uriner, soit pour se moucher, est douloureux. 11 y a de la fièvre, de l'inappétence, un état saburral. Ces symptômes continuent en augmentant d'intensité pendant quelques jours et la fluctuation devient manifeste du côté de la peau ; quelquefois cependant, lorsque l'abcès ne s'étend pas vers l'extérieur, il faut la rechercher avec deux doigts, Tun dans le rectum, Tautre sur la tuméfaction cutanée. Toujours cette exploration
ABCES SUPERFICIELS I4f
permet de constater que Tabcès est dans toute son étendue sousmuqueux, situé en dedans du sphincter. L'abcès, livré à lui-même, ô^ouvre spontanément, soit à la peau, soit dans le canal anal, soit à la fois à la peau et dans le canal anal, presque jamais, quoique le fait soit écrit partout, dans le rectum proprement dit. A partir de ce moment, une fistule est constituée.
Lorsque l'abcès ne s'est ouvert que par un petit pertuis, il peut y pénétrer, après son évacuation imparfaite, quelques gaz, de là une variété sans importance d'abcès gazeux de la région.
Tel est le siège habituel de cette variété d'abcès dont le point de départ est, le plus souvent, pour ne pas dire toujours, une inoculation du revêtement anal.
L'inflammation peut, de cette région, s'étendre dans diverses directions. Quelquefois elle remonte assez haut dans le rectum, toujours sousmuqueuse, s'y développant même, dans quelques cas, presque exclusivement et donnant lieu à une variété d'abcès sous-muqueuxde la région anorectale; c'csiV inter-mural abscess des auteurs anglais, qui ne détermine que peu de douleurs, et ne peut être perçu que par le toucher rectal, sous forme d'une tuméfaction arrondie, élastique, dépressible ; aussi passe-t-il souvent inaperçu, d'autant qu'au bout de peu de temps il s'ouvre spontanément, donnant ainsi naissance à un trajet ascendant de fistule borgne interne.
Obs. XXVI. — Abcès sous-mtiqiteiix du rectum, — M. T..., 29 ans, entré le 28 novembre 1892 à rhôpital Bichat, dans le service du professeur Terrier, pour un abcès intra-anal ayant débuté quelques jours auparavant, et donnant de la rétention d*urine. Le malade est manifestement tuberculeux.
 gauche de rorifice anal, on sent une petite induration qui se continue dans le rectum, le long de la paroi antérieure jusqu'au niveau de la prostate environ. Cet abcès s'ouvre spontanément dans le rectum, au niveau de la région prostatique. Comme la suppuration continue, — le 8 décembre, M. Hartmann incise la peau au niveau de la petite induration juxta-anale, et glissant dans le canal sous-muqueux une sonde cannelée jusqu'à l'ouverture spontanée de l'abcès au voisinage de la prostate, fend au thermocautère la muqueuse dans toute son étendue et curette l'abcès.
Guérison au moment où le malade quitte l'hôpital, le 4 février 1893.
Tout à fait exceptionnellement, il s'ouvre à la fois en deux points de la muqueuse, créant ainsi une fistule bi-muqueuse. D'autres fois, suivant
142 ABCES
les troncs lymphatiques émanés du réseau sous-sphinctérien, la suppuration s'étend avec eux dans le creux ischio-rectal, causant ainsi ime variété d^abcès de la fosse ischio-rectale. L'observation suivante est un bel exemple de ces abcès lymphangitiques, à point de départ intraanal, donnant lieu à la fois à un abcès de la marge, à une collection sousmuqueuse du rectum et à une suppuration étendue de la fosse ischiorectale.
Obs. XXVII. — Abcès de la fosse ischio-rectaîe par propagation d'un abcès sous-culanéomuqueux. — M™« C..., 31 ans, entre à Thôpital Bichat, dans le service du professeur Terrier, suppléé par M. Hartmann, le 20 mars 1893, pour un abcès ischio-rectal gauche déterminant de la rétention d'urine.
Nous faisons une longue incision antéro-postérieure qui s'avance jusqu'à la partie postérieure de la grande lèvre et ouvre un vaste foyer dans la fosse ischio-rectale. Ce foyer présente en avant un direrticule profond qui remonte au-dessus du transverse du périnée, jusque sur le côté du vagin; nous y plaçons un gros drain. En arrière de l'anus, il se continue jusque dans la fosse ischio-rectale du côté opposé, suivant un trajet en fer à cheval. Enfln, en dedans, il présente un diverticule qui contourne le bord inférieur du sphincter, file sous la muqueuse et remonte en décollant celle-ci dans le rectum, jusqu'à une hauteur de 12 centim. environ. De l'incision primitive, nous faisons alors partir deux autres incisions, l'une qui contourne la partie postérieure de l'anus et ouvre le prolongement ischio-rectal opposé, l'autre qui se dirige perpendiculairement vers l'anus dans le décollement sous-muqueux, que finalement nous incisons au thermocautère dans toute sa hauteur. Les diverticules multiples de l'abcès sont ainsi largement drainés sans que les tuniques rectales aient été sectionnées dans toute la hauteur de l'abcès, sauf la muqueuse pour le décollement sous-muqueux.
Guérison sans fistule. La malade est revue treize mois après, en avril 1894, toi^ours en parfaite santé.
20 Aheé» de la foMe Ischio-rectale.
Les abcès de la fosse ischio-rectale constituent les grands abcès du fondement. Ils sont plus rares que ne le laisseraient soupçonner certaines descriptions. Sur 49 cas consécutifs d'abcès de Tanus observés par notre élève Etchepare à Thôpital Bichat, il n'y avait que 7 abcès de la fosse ischio-rectale. Ceux-ci ne représentaient donc que 18 p. 100 des cas. Encore devons-nous ajouter que la proportion doit être moindre, notre statistique étant une statistique hospitalière, et bon nombre de petits abcès ouverts par le médecin de ville ne venant pas à l'hôpital (1). Ce
(1) Etohbpabb. Des abcès ischio-rectaux. Th. de Paris, 1893-1894, n« 352.
ABCES ISCHIO-RECTAUX
sont, croyons-nous, presque toujours des abcès par propagation. On peut, à cet égard, en distinguer deux variétés :
Les abcès superficiels j les abcès profonds ; les premiers pouvant n'être superficiels que par leur origine et une partie de leur étendue, mais pouvant en même temps présenter des diverticules profonds, les autres étant profonds primitivement et n'atteignant les régions superficielles qu'à une période tardive de leur évolution. Les premiers sont le résultat de lymphangites tronculaires parties des réseaux sous-sphinctériens, envahissant secondairement la fosse ischio-rectale en contournant le bord inférieur du sphincter ; les seconds sont des abcès de l'espace
Fia. 55. — Aboèfl de la foBse ischio-rectale. A gauche, l'abcès est superficiel par son origine; à droite, il vient de l'espace pelvi-rectâl supérieur.
pelvi-rectal supérieur, secondairement propagés à la fosse ischiorectale, Tabcès affecte dans ce dernier cas une disposition en bouton de chemise.
L'abcès est principalement caractérisé au début par de la douleur et des phénomènes généraux, fièvre, état saburral, altération du teint qui prend souvent une coloration jaunette. L'inspection de l'anus ne permet de rien découvrir, mais au palper on trouve, au voisinage de l'anus, une induration profonde que l'on constate encore plus nettement par le palper bimanuel avec un doigt d'une main dans le rectum, l'autre main explorant par sa face externe le creux ischio-rectal.
Lorsque les couches superficielles sont envahies, les symptômes
144 ABCES
apparents sont les mêmes que dans l'abcès superGciel de la fosse ischiorectale.
Toute la région est occupée par une vaste tumeur phlegmoneose, étendue de la racine des bourses à la région coccygienne d'une part, de Tanus àlatubérosité sciatiquedeTautre. Cette tuméfaction est douloureuse, rouge et dure, Tabcès étant en quelque sorte bridé par Tépaississement et rinduration inflammatoire des couches immédiatement sous-cutanées, converties en une sorte de masse épaisse et lardacée. Ainsi comprend-on qu'à l'incision le pus de ces abcès, extrêmement douloureux, jaillisse, pour ainsi dire à l'extérieur. Ce pus a une odeur putride. On a dit qu'il contenait toujours des gaz, c'est une erreur; il en renferme le plus souvent, mais non toujours.
Ceux-ci ne se développent du reste pas primitivement. Tel abcès, dur un jour, est le lendemain non seulement fluctuant, mais clapotant et sonore à la percussion. Les gaz, qui quelquefois proviennent du rectum, se développent ordinairement à l'intérieur même du foyer (1). Ces abcès sont, du reste, extrêmement septiques dans bon nombre de cas ; abandonnés à eux-mêmes ou mal soignés, ils peuvent entraîner la mort par septicémie avec des frissons, de l'agitation, du délire et des vomissements (Tillaux).
Dans certains cas, du reste, ces abcès sont primitivement graves et prennent d'emblée une allure gangreneuse; le fait se produit en pai*ticulier dans ceux qui sont nés au voisinage d'un cancer, et de plus, d'une manière générale, chez tous les cachectiques, les tuberculeux comme les autres.
Un point intéressant de leur étude est la facilité avec laquelle ils se propagent dans diverses directions. Chassaignac leur décrit trois •prolongements principaux : pelvien, périnéal et fessier. Le premier de <ies prolongements est de beaucoup le plus important; il correspond au trajet des lymphatiques qui, de la fosse ischio-rectale, passent dans
(1) Le fait est nettement prêcisô dans une observation de Qosselik qui, après incision d*un abcès gazeux, n*a trouvé de perforation ni pendant la vie, ni après la mort. {Diction' naire de fiM. et de chir, prat, article : Anus, p. 655.) On sait du reste, aujourd'hui, que la production de gaz dans les foyers suppures peut être due à la simple action de certains microbes.
ABCËS ISCHIO-RECTAUX
l'espace pelvirectal supérieur. Contrairement à Topinion classique, nous croyons que, dans un certain nombre de cas, Tabcès naît dans l'espace pelvi-rectal supérieur. Nous en donnons comme type l'observation suivante :
Obs. XXVIII. — Abcès ischio-recial venant de V espace pelvi-rectal supérieur ^ avec ulcéra^ lion du rectum et collection sous-muqueuse. — H. W..., 17 ans, cordonnier, entre le 4 mars 1893 à l'hôpital Bichat Un frère mort ^e tuberculose. Il y a un an aurait déjà eu un abcès anal qui aurait duré douze jours environ.
Cette fois le malade souffre depuis quinze jours (élancements dans Tanus empêchant la station assise et augmentant au moment de la défécation).
A droite de l'anus, au niveau de la fosse ischio-rectale, sans qu'il y ait la moindre tuméfaction, ni la moindre altération de la peau appréciable, on sent une induration pro-
Fio. 56. — Abcès ischio-rectal venant de l'espace pelvi-rectal supérieur. Ulcération de la muqueuse et collection sous-muqueuse.
fonde. Le toucher rectal fait constater du même côté, à 4 centim. au-dessus du sphincter, une ulcération à bords indurés. (Au moment de l'opération, pendant l'anesthésie et après dilatation de l'anus, on a constaté qu'il y avait là une ulcération, en forme de fente à grand diamètre vertical, communiquant avec la cavité de l'abcès).
Opération le 8 mars 1893, par M. Hartmann. — Une sonde cannelée fortement recourbée pénètre par l'ulcération rectale dans une cavité d'abcès qui descend dans la fosse ischio-rectale. A son niveau, en suivant la direction d'un pli rayonné, on ouvre profondément dans la fosse ischio-rectale un foyer plein de pus sanieux et grumeleux. Le foyer se prolonge en arrière. Toutes les parties qui séparent sa cavité de celle du rectum sont fendues au thermocautère. Un décollement de la muqueuse supérieur à l'ulcération est de même fendu.
Guérison complète au bout de trois mois et demi.
Dans d'autres, avec un abcès profond de la fosse ischio-rectale, nous avons trouvé une collection sous-muqueuse rejoignant par un
QUÂNU ET HABTMAHN. 10
pertuis au-dessus du sphincter externe un abcès de Tespace pelvi-rectal supérieur, situé entre la partie la plus inférieure du releveur et les tuniques rectales.
Enfin nous avons vu, avec un abcès de la fosse ischio-rectale, une collection sous-muqueuse qui rejoignait la première, soit en contournant le bord inférieur du sphincter externe, soit en perforant les insertions du releveur, directement au-dessus du sphincter externe.
Les diverticules périnéaux et fessiers peuvent, au contraire, à juste titre être regardés d'une manière constante comme des fusées parties de l'abcès de la fosse ischio-rectale.
Fia. 57. — Abcès de la fosse ischio-rectale perforant les insertions du releveur immédiatement au-dessus du sphincter externe, pour communiquer avec une collection sous-muqueuse.
La rétention d'urine est assez fréquemment observée.
Ces abcès de la fosse ischio-rectale sont graves lorsqu'ils ne sont pas convenablement traités . Abandonnés à eux-mêmes ils s'ouvrent spontanément soit à la peau, soit dans le rectum, soit des deux côtés à la fois, exposant le malade sinon à des accidents septicémiques, tout au moins à la persistance d'une vaste cavité suppurante et des divers accidents qui peuvent en résulter, depuis la simple fistule jusqu'à la septicémie chronique.
Lorsqu'ils guérissent, ils peuvent encore laisser après eux certains accidents heureusement rares :
l^ Des douleurs^ résultant de ce que la cicatrice, sous l'influence de
