III. — Fistules recto-génitales

A vrai dire, les fistules recto-génitales n'existent que chez la femme ; chez l'homme les fistules génitales se confondent avec les fistules urinaires : ce sont les fistules recto-uréthrales. Les abcès prostatiques s'ouvrent bien parfois isolément dans le rectum, mais alors ils ne restent guère fistuleux. Les abcès de la glande de Gooper se font jour au périnée ou dans l'urèthre ; on a observé à leur suite, dans un très petit nombre de cas, des fistules péri-anales (2), mais exceptionnellement des trajets communiquant avec l'anus (3).

Les fistules recto-génitales se divisent en recto-vulvaires et rectO' vaginales. Peut-il exister en outre des fistules recto-utérines acquises, en dehors des malformations congénitales? Leur histoire n'est guère faite ; on conçoit qu'une collection purulente péri-utérine ait bien des difficultés à traverser les parois épaisses de la matrice, à moins qu'un abcès de ces parois ou une déchirure traumatique ait préparé les voies (4).

(1) Dans la thèse de BeygâSSE, on trouye pluRieurs observations de Ma3niard, de Toulouse, où la guérison de fistules pelvi-rectales supérieures a été obtenue par le débridement large des foyers avec le thermocautère, suivi d'un tamponnement régulier du foyer lui donnant une forme de cratère et Tobligeant à se cicatriser par son fond. {De la Jistule anale et de son traite* ment par la t/ierm^f-conotomie. Thèse de Paris, 1893-1894, n^ 27.)

(2) Obs. DbsfbÉS, rédigée par QuéNU dans CoulliaRD, Contribution à l'étude des glandes InUbo-nréthrales, Th. de l'aris, 1876, n<» 418, et Gbuget, De la fistule de la glande de Cooper^ Th. de Paris, 1876, n» 398.

(3) GUBLER. Des glandes de Aléry et de leurs maladies, Th. de Paris, 1849, n» 172.

(4) L.-H. Petit a réuni dans un important mémoire une série d'observations de fistules intestino-utérines, presque toujours à la suite de ruptures de la matrice ; dans aucun cas il ne s'agissait de fistule recto-utérine. (De l'anus contre nature iléo-vaginal et des fistules intestinoutérines. Annales de gynécologie^ Paris, 1882, t. II, p. 401, et 1883, t. 1, p. 14, 90, 290, 353 et 431.)

11 existe des fistules utéro-intestinales. Bidder (1) a publié l'histoire d'une hernie de l'S iliaque dans la cavité utérine à la suite d'une inflammation pelvienne avec formation consécutive d'une fistule colo-utérine. Nous-mêmes avons suivi une malade chez laquelle à la suite d'accidents puerpéraux s'était formé une fistule utéro-intestinale. Des matières fécales s'écoulaient par le col utérin ; la malade guérit sans intervention et nous n'avons pu savoir quel était le segment intestinal intéressé. Ces deux faits nous autorisent seulement à admettre la possibilité de fistules recto- utérines consécutivement à un traumatisme ou à une suppuration péri-utérine ; ils n'en démontrent pas l'existence (2). Les fistules recto-utérines connues n'intéressent pas beaucoup le chirurgien, parce qu'elles restent hors de son intervention, ce sont celles qui résultent de l'altération de la matrice et du rectum par un néoplasme malin.

Fistules rectO'Vulvaires. — Dans les fistules recto- vulvaires, l'orifice génital siège en avant de l'hymen ou de ses vestiges, soit au niveau de la fourchette, soit à la face interne des grandes lèvres ; on les désigne parfois sous le nom de fistules recto ou ano-labiales.

Ces fistules, comme les plus élevées, peuvent succéder h l'accouchement, résulter de la réparation défectueuse d'une déchirure périnéale, etc., mais elles reconnaissent la plupart du temps pour origine l'inflammation suppurative des glandes vulvo-vaginales (3) ; leur histoire a été bien

(1) BiDDBB. 14* Congrès de la Société allemande de chirurgie, Berlin, 1885. Anal. ÔBHi Revue de oMrwrg.y Paris, 1885, p. 1013. C'est le même cas que le compte rendu de la 8em. méd. qualifie à tort de fistule recto-utérine. Ce cas est à rapprocher de la fistule colo-vaginale observée par Lauwees, Ann,degyn., Paris, 1892, t II, p. 118.

(2) L'observation de Muselibb intitulée « corps fibreux de Tutérus, communication fistuleuse avec le rectum » n'est pas très explicite {BuU. delà Soe.anat.y Paris, 1874, p. 848). Une femme mourut albuminurique et cachectique ayant présenté deux mois avant sa mort des selles purulentes. A Tautopsie, on trouva des tumeurs fibreuses a dont l'intérieur renfermait des cavités kystiques en voie de formation ; la paroi utérine était envahie par des productions du même genre i>. En arrière, on trouva une communication par un trajet fistuleux qui unissait le rectum à la face postérieure de l'utérus ; c il y a là une sorte de collection purulente qui unit le rectum à la face postérieure de l'utérus (?) et qui donne l'explication des selles purulentes j>. On ne peut saisir si le rectum communiquait seulement avec l'abcès, ou avec un des kystes ou avec la cavité utérine.

(3) Nous laissons actuellement de côté les fistules congénitales dont Pétude sera mieux à sa place au chapitre des malformations.

FISTULES R£CTO-€ENITÀLES

tracée dans ces derniers temps par de Amicis (1) et par Terrillon (2). Un des orifices, arons-nous dit, siège à la vulve, plus ou moins près de la ligne médiane, près de la petite lèvre, ou beaucoup plus bas vers l'extrémité inférieure de la grande lèvre ou même au niveau du périnée (3). L'autre orifice s'ouvre dans l'anus ou bien atteint l'extrémité inférieure du rectum : le trajet a donc une certaine étendue, s'accompagne dans certains cas de décollements qui occupent l'épaisseur du périnée. On cite des exemples d'orifices intestinaux multiples. Dans un fait de Kelsey (4) il existait une fistule de chaque côté : la droite s'ouvrait en deux

FiG. 76. — Fistule complexe ano-labiale (d'après Eblbby).

points sur la face antérieure du rectum, l'orifice rectal de la fistule labiale gauche était unique et communiquait avec le trajet opposé par un décollement sous-muqueux.

On a signalé, mais d'une manière exceptionnelle, la possibilité de perforations vulvo-rectales par un coït brutal. Aux deux faits de Spencer

(1) De Ahiois. L'ascesso délia glandola vulvo-vaginale e la âstula vulvo-rettale. Qiornàle ifUernazUynale délia Soc. Med, Napoli, 1880, t. II, p. 68.

(2) Tbbrillon. Aêgoc. /ranç. pour l'avancement des Sciences^ Beims, 1880, t. IX, p. 991. Voy. aussi Chevallerias. De la Jistide vtdvo-rectale conséeutite à la suppuration de la glande tuIvo -vaginale^ Th. de Paris, 1880, n« 367.

(3) Tbbrillon. Loc, cit.

(4) Kblsey. Annual of the univers, vied, &?., Philad., 1890, t. III, D. p. 20.

Wells (1) et de Barton Hirst (2), nous pouvons en ajouter un troisième où la perforation fut certainement facilitée par la présence d'une malformation uréthro-hyménéale.

Obs. XLIX. — Malformation géfUtale. Large fistule recto-vulvaire consécutive au côU. — B. P...» 18 ans, entre en fin décembre 1894 à l'hôpital Bichat, dans le service du professeur Terrier, suppléé par M. Hartmann. Cette malade a eu pour la première fois des rapports masculins à Tâge de 15 ans ; ses règles ne sont apparues que six mois plus tard. Pendant cet intervalle de temps elle a remarqué qu'elle perdait quelques matières intestinales par devant. Cet écoulement a progressivement augmenté et actuellement une bonne partie des fèces sortent par la vulve. C'est cette augmentation continue de la déperdition fécale qui amène la malade à consulter,, car elle ne souffre aucunement

État actuel, — Extérieurement la vulve est normalement conformée, mais en écartant les lèvres on constate une série de lésions :

lo Le méat urinaire est normal, mais il n'existe en arrière de lui qu'un centimètre d'urèthre, puis la paroi inférieure du canal manque. On reconnaît cependant sa muqueuse étalée à la différence d*aspect qu'elle présente avec la muqueuse vaginale avoisinante. En arrière, ce canal ouvert arrive à un orifice bordé de petits plis muqueux, et qui n'est autre que le col vésical.

2» Immédiatement en arrière de cet orifice, remplissant toute la vulve, on voit une muqueuse plissée rougeâtre qui n'est autre que la muqueuse rectale faisant hernie à travers une large perforation de la paroi postérieure de la vulve.

30 La muqueuse rectale réduite, on voit que le canal vulvaire se trouve allongé en arrière, qu'entre la perforation qu'il présente, perforation large de plusieurs doigts, à bords réguliers, située en arrière, et l'orifice du col vésical situé en avant, il existe un très petit orifice au milieu d'une membrane fibreuse, c'est l'orifice de l'hymen qui conduit dans un vagin, au fond duquel nous trouvons, après dilatation du petit orifice hyménéal, un col utérin normal.

40 Par le toucher rectal on constate que la région sphinctérienne est normale et que la perforation rectale se trouve immédiatement au-dessus.

Ces diverses fistules ano ou recto-vulvaires, par leur écoulement purulent et même stercoral, constituent une réelle infirmité.

Fistules recto-vaginales proprement dites. — La communication du vagin avec le rectum s'observe à la suite de causes assez diverses qu'on peut ranger sous quatre chefs: le traumatisme, la gangrène, la suppuration, Tulcération.

(1) Bloombnthal. Recto- vaginal fistula ; septum ruptured ai the consomination of marriage ; opération ; cure. Medic, Times and Oaz.^ London, 1860, t. I, p. 61.

(2) Barton Hikst. Vulvo-rectal fiatula from violence during first coïtion. Americ. J. of ohstetrics, N.-Y., 1886, p. 83.1

FISTULES RECTO-GÉNITÀLES 217

A. — La fistule de cause traumatique peut être la conséquence de plaies intéressant la cloison recto-vaginale. On l'aurait observée, comme la recto-vulvaire et plus fréquemment qu'elle, à la suite d'une rupture déterminée par un coït brutal (1). Ce sont là des causes exceptionnelles, la plus commune est assurément l'accouchement : pendant le dégagement de la tête ou des épaules, le périnée subit une déchirure plus ou moins complète, atteignant ou dépassant le sphincter, puis une réparation partielle vient transformer cette large brèche en fistule.

B. — Exceptionnellement, la destruction de la cloison recto- vaginale se produit par le mécanisme qui donne lieu aux fistules vésico-vaginales, c'est-à-dire par gangrène résultant d'une compression par la tête fœtale, restée trop longtemps dans l'excavation pelvienne. Cependant de tels faits existent, ils s'accompagnent d'ordinaire d'une destruction simultanée de la cloison vésico- vaginale (2). Nous avons observé une femme chez laquelle on avait laissé la tête plus de quarante heures dans l'excavation pelvienne : il n'existait plus chez elle de paroi antérieure du vagin ni de paroi inférieure de la vessie; d'autre part, la cloison recto- vaginale et toute l'épaisseur de l'intestin en un point avaient été détruites par gangrène. Le rectum, en effet, présentait un rétrécissement cicatriciel ne laissant passer qu'une sonde cannelée ; au-dessous du rétrécissement, une large fistule fécale aboutissait au fond du vagin. Le tissu de cicatrice s'étendait à la paroi pelvienne et avait englobé, comme nous avons pu nous en assurer dans une tentative opératoire, le nerf sciatique tout entier. Aussi cette malade offrait-elle tous les signes d'une névrite de ce nerf : douleurs névralgiques, impotence et atrophie de tout le membre, mais spécialement des muscles de la jambe, qui avait secondairement occasionné un équinisme prononcé du pied et une impossibilité de la marche.

(1) MUNDE. Bost. med. and Surg. J"., 1885; Zeiss, Centr.f. Gyn. 1886, etc. (on en trouvera la bibliographie dans Bartok Hibst, loc. oit,). Cet accident est, paraît-il, commun chee les juments dans les pays d'élevage et engage la responsabilité de Tétalonnier.

(2) MONTEBOS. Du traitement des JiHules urinaires chez la femnw, Th. de Paris, 1864, n® 139. Sur 126 fistules vésico-vaginales, Fauteur en trouve quatre compliquées de fistules rectovaginales. Plauchud. Bc la coïncidence des fistules vésico et recto-vaginales, Th. de Paris, 1875, no 275.

G. — Toute espèce de suppuration développée entre le vagin et le gros intestin est susceptible de s'ouvrir dans Tune et l'autre cavité, tels sont certains cas de kystes dermoïdes ou de grossesses extra-utérines ; tels sont encore certains cas d'abcès engendrés par un rétrécissement du rectum ou par une tuberculose péri-anale.

D. — La fistule recto-vaginale peut être la conséquence d'une ulcération de la cloison par corps étrangers, tels que des pessaires, ou succéder à un processus ulcéreux quelconque, une lésion syphilitique, un cancer du vagin ou du rectum.

Les fistules recto-vaginales trahissent leur existence par Tissue involontaire des matières fécales et des gaz ; il en résulte une infirmité des plus cruelles qui engage les femmes à réclamer à tout prix une intervention.

On pratique aisément l'examen de la fistule en s'aidant du toucher et surtout de l'inspection directe au moyen d'un spéculum univalve appliqué sur la paroi antérieure du vagin, pendant que Tindex introduit dans le rectum repousse en bas et déplisse la cloison recto-vaginale. L'état du vagin, du rectum et du périnée doit être naturellement exactement noté avant d'établir le plan opératoire.

Les fistules recto-vaginales siègent ordinairement sur la ligne médiane, à une distance plus ou moins grande de l'orifice antérieur du vagin. On les divise souvent, d'après Verneuil, en supérieures et inférieures; celles-ci, les plus communes, débouchent à 2 ou 3 centimètres en arrière de la fourchette : leur orifice vaginal est déprimé vers le rectum, très rapproché de l'orifice rectal qui est sus-sphinctérien, le plus souvent même confondu avec lui, de manière à constituer une véritable fistule ostiale.

L'état du périnée est très important à considérer ; il peut être presque intact, épais, charnu, ou se présenter plus ou moins aminci et déchiré, traversé de tissu cicatriciel.

Traitement. — Le traitement des fistules recto-vaginales présente des difficultés beaucoup plus grandes qu'on ne serait tenté de le supposer. Certes, la simple cautérisation du trajet ou des injections irritantes ont quelquefois suffi pour amener la guérison. Mais ce sont là des pratiques