FISTULES RECTO -GÉNITALES

qui n'ont que rarement donné des succès et seulement, dit Chrobak, dans des cas de fistules basses, ayant un trajet oblique et assez long (1).

Le plus souvent, pour ne pas dire toujours, on est obligé de recourir à un traitement opératoire. Les procédés employés sont extrêmement nombreux. Nous les passerons successivement en revue, puis nous chercherons à poser les indications opératoires, très variables suivant qu'on se trouve en présence de telle ou telle variété de fistule, les fistules rectovulvaires, par exemple, ayant un traitement différent des fistules rectovaginales haut placées.

A. — Description des procédés opératoires. — Certains sont complètement délaissés. Tel le procédé de Maûrer qui, pour fermer la fistule, transplantait un lambeau rectal; tel celui de Demarquay qui fendait Tanus et la paroi postérieure du rectum jusqu'au coccyx, puis faisait, par le rectum largement ouvert, l'avivement et la suture de la fistule .

Les échecs fréquemment survenus dans la cure de ces fistules, échecs attribués tant à l'insuffisance de l'avivement et aux diflîcultés de l'affrontement qu'au passage des gaz à travers la suture, ont été cause que les procédés sont extrêmement multipliés.

Les méthodes de transplantation de lambeaux vConi guère été appliquées. Simon cependant aurait obtenu un succès en bouchant une fistule avec un lambeau pris à la portion vaginale du col utérin. C'est encore là un procédé d'exception. Nous en dirons autant des procédés qui abordent la fistule par la voie sacrée et qui ont abouti à deux insuccès entre les mains de M. Terrier (2) et de M. Heydenreich (3).

Les seuls procédés employés aujourd'hui peuvent être divisés en deux grandes catégories : 1® Opérations par le périnée ; 2^ Opérations par le vagin.

i^ Opérations par le périnée. — Dès 1798, Saucerotte fendit le périnée

(1) Cheobagk. Ueber Mastdarmscheidenfisteln nebst BemerkuDgen ûber die Perinealnaht Wiener med. Blatter, 1887, p. 841, 877, 908, 940, 1001 et 1037. Chroback insigte sur ce fait

que, lorsqu'on fait des injections irritantes, il faut avoir soin de tamponner le rectum, sous peine de risquer de déterminer des douleurs intenses et un catarrhe rectal.

(2) Tebbieb et Hartmann. Une allusion est&ûte à ce cas dans un mémoire sur l'extirpation de l'utérus par la voie sacrée. AmuUet de gynécologie^ Paris, 1891, t. II, p. 192.

(3) HBYD9N9KIQQ. 47i9»aZe« de gynécologie^ Paris, 1894, t. II, p. 841.

et combina sa suture avec celle de la fistule (1). Rîcord sectionna de même le périnée, mais abandonna le travail de réparation à lui-même (2). Demarquay (3), Rizzoli (4) recommandèrent aussi la section du périnée. Toutefois, pour voir nettement posée l'indication de la périnéorrhaphie suivant immédiatement la section de la fistule et du périnée, il faut arriver à Richet(5) et à G. Simon (6), qui, vers la môme époque, préconisèrent cette pratique, l'un en France, Tautre en Allemagne. Plus récemment M. Ch. Monod s'est fait le défenseur de cette méthode (7).

La vulgarisation du procédé de dédoublement du périnée, suivant le mode de Tait, ayant notablement simplifié et amélioré les opérations de périnéorrhaphie, le procédé, que nous venons d'indiquer, a par là même gagné du terrain.

Dans ces dernières années, Tun de nous (8) et, vers la même époque, Songer (9) ont, reprenant une pratique ancienne et oubliée d'A.Guérin (10), utilisé ce dédoublement du périnée suivant le mode de Tait sans faire la section de toutes les parties sous-jacentes à la fistule. Ce dédoublement isolant Tun de l'autre les deux orifices, vaginal et rectal, et les déplaçant l'un par rapport à l'autre, facilite leur avivement et leur oblitération. De plus, si l'on craint un insuccès, on peut laisser la plaie périnéale ouverte à la filtration des gaz. Si l'on échoue, on aura tout au moins substitué à une fistule recto-vaginale une fistule recto-périnéale et cela sans faire courir à la malade les risques exceptionnels, il est vrai,

(1) Saucbbotte. Mélangée de chirurgie^ Paris, 1801, p. 630.

(2) RICOBD in MiOHOK. Det opératians que nécesJÛtent les JUtules vaginale*. Th. de concoure, 1841, p. 224.

(.3) DEMARQUAT. Nouveau procédé d'opération de la fistule recto-vaginale. Bulletins de la Société de chirurgie, 28 octobre 1874, p. 560.

(4) Rizzoli. Clinique chirurgicale^ trad. franc, appendice, p. 140,

(6) RiCHET, dans la thèse de son élève Serbes. Des fistules recto-tagimles considérées surtovt au point de tue du traitement , Th. de Paris, 1868, p. 61.

(6) Simon (G.). Vierteljahrsch. f. praU. Heilkunde, Prague, 18C7, t. XCVI, p. 1.

(7) Monod (Ch.). De la cure des fistules recto- vaginales et recto- vulvaires par Tincision et la périnéorrhaphie immédiates. Annales des nmladiesdes organes g énito-ur inaires, Paris, 1883, p. 46 et 132.

(8) QUBNU. Bulletins et mémoires de la Société de chirurgie, Paris, 1890, p. 695.

(9) SONGER. Transact. of tlie Americ. Assoc. of ohstctr. and gynecoL, 1890, Philadelphia, 1891, p. 859.

(10) GuÉBIN (A.). Éléments de chirurgie opératoire, Paris, 6« édit., 1881, p. 718.

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mais réels néanmoins, auxquels elle est exposée si la réunion manque lorsqu'on pratique la section complète antéro-postérieure du périnée.

FiG. 77. — Procédé de Sânger par dédoublement du périnée. I)e8 8uture8perdue8 8ontplacée8,8uivantlemodeLembert.Lauen8tem,8urle lambeau recte^ Des sutures superficielles sont placées sur le lambeau vaginal V,L.

Sânger ferme la fistule rectale par une série de sutures perdues passées suivant le mode de Lembert-Lauenstein ; il ferme le vagin par des sutures à la soie et termine en plaçant des sutures comme d'ordinaire dans la périnéorrhaphie à lambeaux.

Pratiquant de même le dédoublement du périnée jusqu'au delà de la

FiG. 78. - Procédé de FéUaet Après dédoublement du périnée on divise sur la sonde cannelée, le pont de tissu c, teinté en noir,

fistule, M. Félizet engage une sonde cannelée dans la fistule devenue

recto-périnéale et fend toute la partie du pont périnéal comprise entre Torifice rectal et la peau (1).

2® Opérations par le vagin. — Le plus ancien traitement est Tavivement simple suivi de sutures. Comme il a souvent échoué, Schauta (2), au lieu de faire un simple avivement des bords de la fistule, conseille de tailler un large lambeau triangulaire, rappelant celui de la colporrhaphie postérieure de Hegar. La fistule, qui se trouve alors au centre d'une grande surface avivée, est fermée par un grand nombre de sutures qui ne perforent pas les tissus dans son voisinage immédiat, ce qui augmente les chances de réunion. Cette méthode a Tinconvcnient d'exciser

FiG. 79. — Procédé de Schauta (avivement triangulaire).

des tissus et d'en laisser moins que primitivement en cas d'échec. Aussi dans ces dernières années a-t-on cherché à substituer aux procédés d'avivement des procédés d'autoplastie par glissement de lambeaux.

Fritsch (3) fait sur la muqueuse vaginale une incision courbe {a) incision dont la partie convexe passe immédiatement au-dessus de la fistule (i), puis il dissèque un petit lambeau. Des extrémités de

(1) FÉLIZET. Traitement nouveau de la fistule recto-vaginale. Annalet de gynécologie, Pari», 1891, 1. 1, p. 19.

(2) Schauta. (Jber Opération der Recto- vaginalfisteln. Verdhandl. der Devtêeh, €hséll9ch.f, Oyn, Munich, 1887, anal, in CerdralhU f. Gyn, Leipzig, 1886, p. 485.

(3) Fbitsoh. CJeber plastische Operationen in der Scheide. Cewtralhl.f, Oyn,, 1888, t. II, p. 804.