FISTULES RECTO-URINAIRES

avait pu en rassembler 12 cas; Monod (1) avait porté ce chiffre à 14 cas- Sur ces 14, 8 fois Tamélioration de l'état général, et Tatténuation des douleurs ont suivi l'intervention; quelques malades ont été suivis cinq et six ans (2), mais aucune guérison complète n'a été obtenue. La colotomie iliaque est donc justifiée à titre palliatif (3) ; elle n'a pas jusqu'ici fait ses preuves comme méthode curative.

Méthode directe, — On applique à la communication de la vessie la thérapeutique générale des fistules cavitaires, en usant de l'avivement et de la suture.

Pour arriver jusqu'aux orifices, on peut suivre divers chemins ; on peut les aborder : 1^ par le péritoine ; 2<> par la vessie ; 3** par le périnée ; 4® par le rectum.

1® Czerny (4) paraît être le premier qui ait suivi la voie péritonéale. Le plan opératoire consiste à libérer les adhérences qui réunissent la vessie à l'intestin, à mettre à découvert chaque orifice et à le fermer par des sutures. L'exécution en fut très pénible chez le malade de Czerny, qui portait une fistule de la vessie avec TS iliaque; les sutures manquèrent, et neuf jours après les matières fécales apparaissaient de nouveau dans les urines. Deux mois après, Czerny fit une colotomie ; son malade succomba quinze jours plus tard. Le professeur Terrier a été plus heureux. Dans un cas de fistule intestino-vésicale, consécutive à l'ouverture d'un foyer suppuré dans l'S iliaque et dans la vessie, il put, par la laparotomie, aborder la poche intermédiaire, du volume d'une noix. Aucun orifice ne fut suturé, un drain fut simplement placé entre la vessie et l'intestin, immédiatement le passage des matières dans la vessie cessa et quelques jours plus tard la fistule stercorale extérieure se ferma spontanément à son tour (5).

2**Dans le procédé vésical, on ouvre la vessie par une taille hypogas-

(1) MOKOD (E.). Dict, des se, méd. Articles urinaires, 5« série, vol. I, p. 437.

(2) Brtant. The praHice of aurgery^ vol. I.

(3) Herczel conseille de la réserver aux fistules néoplasiques. Il importe d'établir un anus contre nature avec éperon, de manière tl empêcher le plus possible les matières de passer dans le bout inférieur ; cette indication n'est pas toujours facile à réaliser, elle devient illusoire lorsque le trajet fistuleux s'étend de la vessie à l'intestin grêle, ou bien lorsqu'une fistule recto-vaginale existant bien réellement, un autre trajet relie le précédent à l'intestin grêle (cas de Dumbnil, Btv. deehir,^ 1884).

(4) Observ. dans Herczel.

(5) Tbrbibb et Habtmann. Annales de gynécologie, Paris, 1893, 1. 1, p. 417.

trique afin de découvrir Torifice fistuleux et de le suturer. Thompson et Le Dentu ont proposé théoriquement cette thérapeutique ; nous ne connaissons pas de cas de fistules vésico-intestinales auxquels elle ait été appliquée. Ilerczel objecte assez judicieusement que les adhérences de la vessie au rectum doivent rendre bien diflîciles les temps d'avivement et de suture.

3® Le procédé périnéal s'adapte mieux aux fistules recto-uréthrales qu'aux vésico-rectales. Il est possible cependant qu'il trouve, dans certains cas, son indication et qu'en dédoublant le périnée, en disséquant la face antérieure du rectum, on puisse atteindre l'orifice fistuleux (1).

On peut ranger dans les procédés périnéaux la section de la paroi antérieure du rectum jusqu'à la fistule, ou opération de Desault ; elle a été mise à exécution par Baudens (2). Le malade de Baudens était porteur d'une fistule vésico-rectale consécutive à un coup de feu ; il guérit en deux mois.

La voie rectale est celle qui parait avoir donné les meilleurs résultats. Thompson (3) se bornait à découvrir la fistule et à en cautériser les bords à l'aide du thermocautère. Il est préférable de chercher l'oblitération fistuleuse par un avivement au bistouri et par la suture (4).

Marion Sims (5) aurait le premier fait, par le rectum, la suture d'une fistule recto-urinaire consécutive à une taille. Il a été suivi dans cette voie par Billroth (6) et par Simon (7).

Le premier échoua, le second réussit, en pratiquant un avivement en forme d'entonnoir et en suturant à la soie. C'est également à l'avivement en entonnoir que Maas eut recours avec succès.

Herczel signale encore l'observation de Weinlechner (8) dont la guérison

(1) ZuCKEBKANDL. Eiii neues VerfahreQ die Beckenorgane von Mittelfleische aus operaiiT bloBsulegen. Wieiwr méd. Presê^ 1889, p. 252.

(2) Baudens . Plaies par armes à feu.

(8) Thompson. Traité pratique des maladies des voies ur inaires.

(4) Nous avons fait pour la rédaction de ce qui suit de larges emprunts au mémoire intéressant d' Herczel.

(5) Baueb. Beitr. 2. Steinschuitt durch den Mastdarm. Arch,/, Itlin, 6% ir., Berlin, 1862. Bd. III, p. 168.

(6) Billroth. CMr. Klin., Berlin, 1879.

(7) Simon. Ueher kûnstliche Erweiterung, p. 118.

(8) Weinlechneb. Zur Easuistik der Blasenmastdarmfisteln. Allgem. Wiener med, Zeitnng 1887, n» 31.

FISTULES RKCTO-URINAIRES 237

nécessita treize mois et demi, et enfin l'observation de Czerny qu'il rapporte tout au long. Il s'agissait d'une plaie par un bâton ayant pénétré par l'anus et perforé la vessie. L'orifice fistuleux de la paroi antérieure du rectum admettait le doigt. Czerny commença par introduire dans la fistule une sonde utérine et dans la vessie un cathéter. La commissure postérieure de Tanus ayant été sectionnée pour se donner du jour, il aviva par le rectum tout le pourtour de la fistule dansTétendue d'un centimètre, puis il excisa en profondeur les parois fistuleuses de manière à obtenir un avivement en entonnoir. Pour cette excision il se servit de ciseaux courbes. Trois sutures profondes au catgut, quatre sutures superficielles à la soie suffirent à Toblitération parfaite. On ne mit pas de sonde à demeure. Au bout de trois semaines, les points de suture à la soie furent enlevés sous le chloroforme, et dix-sept jours après, soit trente-huit jours après l'opération, la guérison était complète.

Nous avons cité cette opération de Czerny comme type à recommander. Malheureusement ce procédé n'est pas toujours applicable en raison de la hauteur de la fistule. Herczel prétend que par la voie sacrée on pourrait aborder ces fistules hautes; la tentative mérite d'être faite assurément, mais sans qu'on puisse s'en dissimuler les difficultés. Enfin, dans les cas que le chirurgien jugerait inopérables par les voies que nous venons d'énuméror, et en particulier dans les cas de fistules par néoplasmes, il resterait comme ultime ressource le traitement palliatif par la colotomie (1).

b) Fistules recto- uréthr aies.

Les fistules recto-uréthrales sont rares; leur étiologie se rapproche beaucoup de celle des précédentes.

Les unes succèdent à un traumatisme ou à une opération, les autres sont la conséquence d'une affection uréthrale ou rectale.

Nous pouvons citer, comme exemple de fistule traumatique, le cas

(1) A consulter en outre, but la fistule vésico-rectale : Kiraltpi. Fist recto-vesic. bei einer weiblichen kranken blasen Irrigation. Pest. med,-chir, Pres»^ Buda-Pest, 1885, XXJ, p. 861. — Oppenheim. Ein Fall von Blasenmastdarmfistel bei einem Manne. Berl. klin. Arch., 1886, XXIII, p. 256. — RA.1NEBI. Un caso di fistula retto-vesicale traumatica. pMêervatore, Torino, 1889^ t. XL, p. 445-450.

observé par Legueu (1) : Un enfant de 13 ans fît une chute sur une herse. Une des pointes de la herse s'enfonça dans l'anus. A la suite de cet accident la plus grande partie des urines s'écoula par l'anus, et au moment delà miction seulement. Le corps traumatisant peut pénétrer par l'urèthre ; ce peut être un corps étranger, ou un instrument introduit dans un but thérapeutique, tel qu'une sonde, un cathéter. On a signalé la blessure simultanée du rectum et de l'urèthre, au cours de tailles latéralisées (2) ou prérectales.

A part les dégénérescences cancéreuses , les altérations du rectum donnent rarement lieu à une perforation de la cloison recto-uréthrale (3). 11 n'en est pas de même de celles de la prostate. On peut dire que les suppurations de cette glande, et spécialement les suppurations tuberculeuses, sont le point de départ le plus habituel des fistules uréthro-rectales non traumatiques (4). Aussi l'ouverture uréthrale de la fistule occupe-t-elle le plus souvent la région prostatique, plus rarement la région membraneuse ; Torifice rectal serait toujours situé plus bas que l'autre. Le trajet est plus ou moins flexueux, parfois bifurqué de telle sorte qu'une des branches gagne le rectum, et l'autre le périnée.

Symptômes et diagnostic. — Passage de l'urine par le rectum, passage par l'urèthre do gaz et de matières intestinales, tels sont les symptômes essentiels Je ces fistules. La quantité d'urine qui s'échappe par l'intestin est variable. Un fait notable, c'est que l'urine n'est ordinairement expulsée par l'anus qu'au moment des mictions, ce qui différencie ces fistules des vésico-intestinales (5).

(1) Lboueu. Ann. des maladies des organes ffénit(Mirinaire^, 1893, p. 800.

(2) Mahot. Ruptures de l'urèthre. Th, Paris, 1887, n» 113. — BÉBABD. Dict. &n 30 vol,, p. 122.

(3) D'après Duplat, la communication permanente de Turèthre et du rectum aurait été observée à la suite de certains abcès st«rcoraux d'origine hémorrhoïdaire.

(4) QueUe qu'en soit la cause, rétrécissements de l'urèthre, blennorrhagie, calculs, corps étrangers, etc.. sur 77 suppurations prostatiques, Segond note 48 fois l'ouverture rectale. Sur ces 48 cas, 18 fois l'abcès s'était ouvert dans le rectum seulement, 21 fois il s'était ouvert à la fois dans l'urèthre et le rectum. (Seookd. Des abcès chauds de la prostate. Th. de Paris, 1880, p. 89 et 90.) n est vrai d'ajouter qu'en lisant les observations on voit que l'ouverture rectale n'a été le point de départ de fistule que d'une manière tout à fait exceptionnelle. Exceptionnellement, la fistule a été observée à la suite d'une cowpérite suppurée (cas de Dbmauquat. Union médicale, Paris, 1874, t. XVllI, p. 2).

(6) On a vu toutefois des ca« dans lesquels l'urine s'accumulait dans le rectum. 11 suffirait.

FISTULES RBCTO-URINAIRES 239

On peut de même noter quelques variations dans Tissue par Turèthre du contenu intestinal ; tantôt tout se borne au passage de quelques gaz, tantôt des corps allongés, des pépins, des fragments d'os avalés, le cérat introduit dans le rectum pour un toucher (1), sont entraînés dans le canal, y déterminant plus ou moins de désordres, plus ou moins de souffrances.

Lallemand a relaté l'histoire d'un officier de marine chez lequel le sperme était expulsé par l'anus (2) sans érection préalable. Chez d'autres, l'éjaculation s'accomplit entièrement par le canal uréthral.

Les fistules recto-uréthrales persistantes entraînent des complications tout à fait comparables à celles des fistules vésico-intestinales, bien que moins prononcées peut-être : la muqueuse intestinale s'enflamme, les malades sont pris de diarrhée, le sphincter perd de sa contractilité (3), la peau des fesses et du périnée s'excorie (4). D'un autre côté s'observent tous les signes d'un catarrhe vésical plus ou moins intense : la mort peut être la conséquence de ces complications entériques et vésicales.

Le pronostic des fistules recto-uréthrales présente donc une réelle gravité, accrue encore par leur peu de tendance à la guérison spontanée et les difficultés du traitement. Ici encore les fistules traumatiques ont un pronostic moins défavorable.

Le diagnostic repose sur la constatation des signes précédents ; il doit être soigneusement complété par l'examen local. La muqueuse rectale n'a plus sa consistance molle et souple ; elle est tomenteuse, épaissie, indurée par places ; à l'examen direct, elle apparaît rouge, inégale, excoriée ou hérissée de saillies bosselées sous lesquelles on peut découvrir l'orifice fistuleux. Celui-ci siège parfois au fond d'une dépression en cul de poule (5), à une distance de l'orifice anal variant de 2 à 4 centim. ; il est plus ou moins large, assez large même pour que le doigt rectal prenne contact avec le cathéter introduit dans la vessie. On devra toujours

pour parer à toute erreur^ de placer une canule à demeure dans le rectum pendant une heure ou plus.

(1) Sbgond, cité par Monod.

(2) Il en était de même dans robservation de GosBelin^in BéRAKD. Dict,en30 rt>/.,t.XXX,p.l22.

(3) (Jn malade de Richet (Th. de Devin) avait une diarrhée continuelle et de Tincontinence des matières fécales.

(4) Lboueu. Loo. cit.

(5) Obs. de PiNQAUD (Th. de Devin).

en pratiquer Texploration à l'aide d'une sonde cannelée ou d'un hystéromètre. Lorsqu'on place le doigt sur l'orifice et qu'on fait uriner le malade, il peut se faire qu'aucune urine ne s'échappe par le rectum.

Désormeaux a eu l'occasion d'appliquer son endoscope à un malade atteint de fistule recto-uréthrale et a pu de la sorte reconnaître le siège précis de l'orifice uréthral (1).

Traitement. — La première indication est de rétablir la perméabilité de l'urèthre quand elle est amoindrie ou supprimée (2). Si la fistule est étroite, on a quelque chance d'obtenir un bon résultat avec de simples cautérisations (3) effectuées par le rectum, sinon il faut recourir à une opération anaplastique.

Trois procédés principaux sont applicables.

Un premier n'est que l'application aux fistules recto -uréthrales du traitement américain des fistules recto-vaginales. Après dilatation de l'anus, on met à découvert, à l'aide d'une valve de Sims, la paroi antérieure du rectum et l'orifice fistuleux, on avive et on suture ce dernier (4).

Un deuxième mode opératoire n'est autre que l'opération de Desault (5). On sait que Desault conseillait, en cas de blessures du rectum pendant la taille, de fendre sur-le-champ les parties comprises entre l'incision périnéale et l'anus. Nous avons vu que Baudens et plus tard Simon avaient adapté ce procédé aux fistules vésico-rectales (6).

(1) Cité par COCTBAU. Des JiHulc* uréthrales chez l'homme. Th. conc, Paris 1869, p. 29.

(2) Comme dans la très intéressante observation de Duplay (Th. DBViN),oùdeB calculs prostatiques ayant perforé et déformé la paroi inférieure de l'urèthre, s'étaient développés dans le canal, donnant lieu à une rétention d'urine et rendant le cathétérisme impossible.

(3) Un cas de Guyon, guérison après trois cautérisations au thermocautère, cité par Mokod. Mâdbuzza {Gaz. méd. de Paru, 1858, p. 391) obtint une guérison en injectant dans la fistule une solution concentrée d'acétate de sesquioxyde de fer.

On peut aussi, comme l'a fait Thompson, essayer de la position couchée sur le ventre:

(4) Observations de Ddplay et de Pinoaud (Th. de Devin), deux insuccès.

(5) V. plus haut, p. 227 y JUtules vésiro-rectales. BESAXJhT, Œuvres chirurgic.,lB05, t. III, p. 299.

(6) Voici le manuel opératoire de Desault : Introduction par la verge d'un cathéter dans la vessie et d'une sonde cannelée dans la fistule périnéale. Ou enfonce celle-ci presque dans la cannelure du cathéter ; ensuite, à l'aide du doigt on conduit dans le rectum la même sonde par la fistule qui s'ouvre dans cet intestin, et, ayant retiré le cathéter et substitué au doigt rectal un gorgeret, on engage dans la gouttière de ce gorgeret le bout de la sonde cannelée, puis on divise au bistouri toutes les parties comprises entre cette sonde et le gorgeret rectal. « Nous avons eu, ajoute Desault, plusieurs fois l'occasion de traiter les fistules de cette espèce et nous avons suivi ce procédé, qui n*a jamais trompé nos espérances. ^

FISTULES RBCTO-URINAIRES 241

L'opération de choix dans les cas de fistules recto-urétiirales nous parait sans conteste, avec, cela va sans dire, les modifications que comporte la chirurgie moderne, celle d*A. Cooper (1).

Voici la description textuelle d'A. Cooper : « Après avoir placé un cathéter dans la vessie, j'introduisis le doigt dans le rectum et j'incisai, comme pour l'opération de la pierre, sur le côté gauche du raphé jusqu'à ce que je sentisse la sonde à travers le bulbe. Je plongeai alors un couteau à deux tranchants dans le périnée entre la glande prostate et le rectum, ayant l'intention de diviser ainsi la communication fistuleuse établie entre l'urèthre et l'intestin. Une mèche de charpie fut introduite dans la plaie. Lorsque la charpie fut retirée, on s'aperçut que Turine coulait à travers l'ouverture pratiquée dans le périnée. L'ouverture fistuleuse du rectum se ferma graduellement et celle du périnée se cicatrisa ensuite promptement. Dès lors, l'urine reprit entièrement son cours naturel. »

L'opération d'A. Cooper a été depuis plusieurs fois exécutée et suivie de succès.

Dittel (2), en 1878, ayant à soigner un enfant de 16 ans, porteur d'une fistule recto-uréthrale consécutive à un cathétérisme exécuté au cours d'une fièvre typhoïde, fit au-devant du sphincter une incision semi-lunaire, et sépara le rectum de la prostate : il rencontra la corde cicatricielle due à la fistule, et la sectionna. Les deux ouvertures de la fistule furent de la sorte libérées et isolées ; on sutura celle du rectum au catgut, on cautérisa celle de l'urèthre ; un drain fut laissé dans la plaie périnéale. La réunion primitive échoua, mais la guérison définitive n'en fut pas moins obtenue en trois semaines.

L'opération présentée au Congrès français de chirurgie de 1889 (3), par Ziembicki, n'est qu'une variante de la méthode du dédoublement périnéal. Dans un premier temps, une incision fut menée du coccyx à l'anus, et de l'anus au raphé périnéal, et complétée par une incision circulaire. La portion extra- périt onéale du rectum fut disséquée,

(1) A. COOPBB. Œuvrtts chirurgicales^ trad. Riohelot et Chassaignao, Maladies des voies urinaires^ p. 675.

(2) Loc, cit,

(3) ZiBMBiOKl. One nouveUe méthode pour la cure des fistules recto-urôthrales, 4« Congrès français de Chirurgie, Paris, 1889, p. 299.

QUixn ET HARTMAXN. 16

comme si, atteinte de néoplasme, elle avait dû être extirpée. On n'eut pas de peine, après cette libération, à clore les orifices fistuleux. Alors le chirurgien imprima au rectum mobilisé un mouvement de rotation sur son axe longitudinal, de manière à éloigner la ligne de suture rectale de la ligne de suture uréthrale. Malgré la désunion des fils uréthraux, la guérison survint en un mois et demi. Ainsi qu'on peut en juger, ce procédé de Ziembicki offre deux particularités : la libération étendue et circonférencielle du rectum, sa non-limitation à la face antérieure d'une part, et d'autre part, la torsion imprimée à Tintestin.

Nous croyons, avec Legueu (1), que cette pratique exagère inutilement les difficultés, au moins dans les cas simples ; qu'en général l'incision prérectale donne une suffisante mobilité pour suturer commodément chaque orifice, et les déplacer de telle sorte que leurs lignes de suture ne se correspondent pas. C'est au simple dédoublement périnéal, suivi de la suture isolée des orifices rectal et uréthral au catgut, qu'eut précisément recours Legueu dans le cas de fistule traumatique auquel il a été déjà fait allusion plus haut (2) ; ce chirurgien compléta son opération par une périnéorrhaphie au moyen de deux plans de sutures profonds antéro-pos teneurs (3). Un résultat parfait fut obtenu en six jours (4) ; la sonde à demeure ne resta que quarante-huit heures dans la vessie. Nous adoptons entièrement ce plan opératoire : si la réunion totale échouait, on se retrouverait dans les conditions ordinaires, et on attendrait de la seconde intention la cicatrisation telle que l'ont obtenue A. Cooper et Dittel. Il serait toujours temps, en dernier ressort, de recourir au procédé plus complexe de Ziembicki.