IV. — Fistules recto-urinaires

Les fistules recto-urinaires comprennent les fistules recto-vésicales, les fistules recto-uréthrales et les fistules recto-urétérales.

Les fistules recto-urétérales (3) ne nous arrêteront guère. Dans son tableau synoptique renfermant 31 cas de fistules urétérales (4), Biard ne cite qu'une seule fistule urétéro-intestinale et il s'agissait d'une communication de l'uretère non avec le rectum mais avec le duodénum (5). Si nous signalons en passant ces fistules, c'est qu'on a cherché à les réaliser chez l'homme dans un but thérapeutique. Kûster (6), en effet, après Simon (7),

(1) On sait que, par la périnéotomie transversale, on peut atteindre jusqu'au cul-de-sac péritonéal sans difficulté. (Hartmann, Annales de Gynécologie, 1889, t. II, p. 368.)

(2) QtTÉNU. BuU. et mém. de la Soc. de chir., Paris, 1890, p 707.

(8) Dans certains vices de conformation les uretères s^abouchent dans le rectum en rabsence, complète de la vessie, il ne saurait en être parlé dans ce chapitre.

(4) BiABD. Des fistules de l'uretère. Th. Bordeaux, 1886.

(5) Cas de Bang, trouvaille d'autopsie.

(6) KusTEB. Arch.f, Min, Chir,, 1891, I. Observ. trad. parALBABRAN. Tumeurs de la vessie^ Paris, 1892, p. 38.

(7) Simon avait à traiter une exstropbie de la vessie.

FISTULES RECTO-URINÀIR£S 227

ayant pratiqué une cystectomie totale pour un cancer de la prostate, aboucha l'uretère dans le rectum. Sa malade mourut de péritonite.

Les tentatives expérimentales de Gluck et de Zeller (1), de Bardenheuer, deNovaro (2), de Tuffier (3), de Morestin (4), de Ghaput (5), etc., chez le chien, ne sont guère plus encourageantes que les résultats cliniques de Simon et de Kûster. Aussi le rectum est-il abandonné pour le côlon (6) et mieux pour la vessie (7).

a) Fistules vésico-rectales ,

Les fistules vésico-rectales ont été observées à la suite de traumatismes intéressant à la fois la vessie et le rectum, ou bien à la suite d'affections spontanées de Tun des deux réservoirs amenant leur communication réciproque soit par le mécanisme de l'ulcération, soit par la formation préalable d'un abcès intermédiaire.

Les observations de plaies communes au rectum et à la vessie sont en assez grand nombre; on peut en relever près de 78 cas dans la statistique de Bartels (8), mais le nombre des fistules traumatiques est bien moindre, soit que la mort ait suivi de près le traumatisme, soit qu'un travail de cicatrisation ait prévenu la formation d'une fistule définitive.

Ges plaies vésico-rectales ont été souvent occasionnées par des morceaux de bois, barres de fer (9), branches d'arbres ou bâtons quelconques,

(1) Qlttck u. Zelleb. Zur Frage der Nachbehandlang der Ureteren nach Bxstirpatio Vesicae. Berlin, Idin. Woch,, 1881, p. 648.

(2) NOVAKO. Sul trapianto degli ureteri nel retto. Atti d. oangr, d, Am. med. ital., 1887ï Pavia, 1889, t. Il, p. 187.

(3) Tdffibb. La greffe des uretères dans Tîntestin. Annales des malad. des org, génito-urin., 1888, p. 241.

(4) Morestin. Greffe d'uretères. Bull, de la Soc. anat., Paris, 1892, p. 796.

(5) Chaput. De l'abouchement des uretères dans l'intestin. Arch. gén. de méd., 1894, t. I, p. 1. La question de l'abouchement des uretères dans l'intestin est complètement traitée dans ce mémoire. — Voy. aussi Habvey Rééd. Expérimental research on the implantation of the ureters into the rectum. Annàls of Surg., Philad., 1892, t. II, p. 193.

(6) Chaput. Loc. cit.

(7) Bazy. De l'urétéro-cystonéostomie. Communie, à l'Acad. de méd., in Semaine médicale^ Paris, 1893, p. 507.

(8) Babtels. DieTraumenderHamblase.-^rcAir./wr AZ/«. 6'/* Jr., Berlin 1878,t.XXII, p. 619.

(9) BOHOSIBWICZ. Ein Fall von Blasenmastdarmfistel beim Manne in Folge vorausgcgangener Verlebîung. Wicn. med, Woch., 1881, t XXXVII, p. 297.

pénétrant par Tanus, ou bien encore par des coups d'épée, passant au ras du pubis ; mais la plupart résultent de coups de feu (60 sur 74 dans la statistique de Bartels).

FiG. 86. ^ Fistule recto-vésicale (d'après Hebczel). A, P., anus contre nature. — V,, vessie. — R,, rectum.

La fistule ne s'établit pas toujours d'emblée, elle n'apparaît parfois

FISTULES RECTO-DRINAIRES 229

qu'à la chute d'une eschare (1), ou plus tardivement encore à la suite d'une complication amenée par la blessure (2).

On peut rapprocher des fistules traumatiques celles qui succèdent à une opération ou à un cathétérisme uréthral mal fait (Dittel en cite un cas) (3). Velpeau estimait à 20 p. 100 les cas de fistule à la suite de tailles vésico-rectales (4).

Les fistules non traumatiques ont été notées à la suite d'ulcérations du rectum (5), de la vessie (6), de néoplasmes malins (7), de corps étrangers, par exemple un calcul vésical (8) ou un corps pointu avalé par mégarde, tel le cas, cité par Dittel, d'une épingle avalée et arrêtée dans le rectum dont elle perfora la paroi antérieure pour [traverser ensuite le bas-fond vésical; les abcès de la prostate, et spécialement les abcès tuberculeux, sont des causes importantes à signaler (9).

Dans un certain nombre de cas, l'altération vésicale, rectale ou prostatique avait primitivement déterminé la formation d'un abcès intermédiaire et secondairement la création d'une fistule recto-vésicale.

On conçoit qu'en de telles circonstances, le trajet fistuleux soit moins direct que lorsqu'après adhérences préalables, un processus ulcéreux a détruit les parois vésicales et rectales. Ballance (10) a observé, à la suite

(1) Gag de Baudens. Clinique des plaies par armes à feu, 1836, p. 367.

(2) Cas cités par Babtels: Socik. Fistule soixante-trois jours après le traumatisme. Kriegs chirurg. Erfahrung. in Xarlsruhe, 1810 und 181i, Leipzig. — LivisosTON. Fistule six ans après une plaie par arme à feu. Proceedings of the iV.-F. PatJwl, Society, janvier 1866. — Labebt. Apparition de la fistule plusieurs mois après la blessure. Bull, de la Soc.de ehir,, t. VI, p. 360.

(3) Dittel. XJeber Eommunikation zwischen der Darmrohr und den unteren Harnorganen. Wiener med. Woch., 1881, t. XXXI, p. 261, 293 et 321.

(4) VELPEA.tT. Xouveatix élém, de méd. opér., 2« édit., Paris, 1839, t. IV, p. 664.

(5) UlcérationB dysentériques ou ulcérations de petits diverticules rectaux (Herczel).

(6) Mebcieb. Gaz, méd., 1836,p.257et273, rapporte un fait de fistule vésico-rectaleàlasuite d'un catarrhe chronique de la vessie ; il se forme, dit-il, en pareil cas^ de la rétention d'urine ;les efforts amènent la production de petites hernies tuniquaires où Turine séjourne. L'infiammation des parois vésicales qui en résulte se propage au rectum.

(7) Plus rarement, qu'on ne pense, 10 p. 100 d'après Herczel.

(8) Herczel fait observer que ;ies calculs vésicaux sont la plupart du temps non la cause mais reffet de la communication vésico-rectale, les particules fécales devenant facilement le centre d'une concrétion phosphatique. Il admet cependant l'étiolog^e calculeuse^ témoin une observation qu'il cite. Hebczbl (E.)* Beitrage zur operativen Behandlung der Blasenmasdarmfistel. Beitrage zur Uin, Chir,, Tubingen, 1889, t. V, p. 690.

(9) Beoca. BvlL de la Soc, anat., t. XXIII, p. 143, et BoUBSlBE^ Leçons sur les fistules vésico-rectales. Joum, de méd, de Bordeaux, 1885-86, t. XV, p. 443.

(10) Ballanob. Lanceti London, 1883, t. I, p. 411 et 486.

d'une dysenterie devenue chronique, un rétrécissement du rectum qui se termina par un abcès et une fistule vésico-rectale. Chez la femme, la suppuration de la cloison recto-vaginale et les suppurations péri utérines comptent parmi les causes les plus fréquentes des fistules qui nous occupent (1).

Malgré cette multiplicité de causes, la fistule vésico-rectale constitue une affection rare (2). Il n'en est aucune pièce dans la collection Guyon. Duplay n'a observé que le cas rapporté dans la thèse de Devin (3). Le professeur Guyon n'a publié aucune note, aucun fait sur ce sujet. Billroth (4) n'en a rencontré qu'un seul cas dans sa carrière. Ajoutons qu'il n'est pas toujours facile de s'assurer qu'une observation publiée appartient réellement aux fistules vésico-rectales, ou qu'il ne s'agit pas de communications anormales de la vessie avec l'oméga iliaque ou l'intestin grêle, d'autant que ces deux dernières sont relativement assez communes (5).

Sur 18 cas de fistules vésico-intestinales non trauma tiques, dans lesquelles l'orifice intestinal a été découvert, cet orifice siégeait :

9 fois sur le rectum,

4 — rS iliaque,

2 — rintestin grêle,

2 — l'appendice vermiculaire,

1 — le caecum.

La seule pièce de fistule vésico-intestinale conservée au musée de Necker (6) est précisément relative à une communication de la vessie avec l'intestin grêle.

Sur les 63 cas de fistules vésico-intestinales rassemblés par Gripps (7),

(1) DuMéNiL. Application de la colotomie au traitement des fistules vésico-intestinales. Berus de chirwrçie^ Paris, 18S4, p. 241.

(2) Presque exclusivement observée chez Thomme, ce qu^expliquent aisément les rapports éloignés de la vessie avec le rectum chez la femme.

(3) Devin (L.) De» fittules uréthro-rectalei. Th. de Paris, 1875, n«> 251. Il s*agit d'une fistule à la fois vésico et uréthro-rectale.

(4) Billroth (T.). Fall von Blasen-Rectumfistel. CTiir. Klin.y Berlin, 1879, p. 316.

(5) Guyon (communication orale).

(6) Observ. de Guyon, in Th. de Blanquinque.

(7) Habbison Ceipps. Tlœ passage of air and faces fram the urethra, London, 1888.

FISTULES REGTO-URINAIRES 231

25 fois seulement le rectum était intéressé. La communication de la vessie avait lieu : 15 fois avec Tanse sigmoïde, 12 fois avec l'intestin grêle, 5 fois simultanément avec Tintestin grêle et le côlon.

Symptômes et diagnostic. — Les symptômes sont la conséquence de la communication des deux réservoirs, stercoral et urinaire : l'urine passe dans le rectum, le contenu rectal, gaz et matières, passe dans la vessie.

L'écoulement par le rectum n'est pas continu, le sphincter anal suffit à la rétention de l'urine dans l'ampoule, au moins pendant un certain temps. Un malade, observé par E. Monod (1), gardait facilement ses urines pendant deux heures et au bout de ce temps il urinait en quantité à peu près égale par l'urèthre et par Tanus. Le passage des urines dans le rectum peut être le seul symptôme : Blanquinque (2) en cite quatre exemples.

Le plus souvent toutefois le contenu intestinal pénètre dans la vessie, les urines boueuses et fétides laissent un dépôt qu'il est intéressant d'analyser. On y rencontre parfois des débris alimentaires, tels que des fragments de végétaux ou de muscles striés entraînés jusqu'au rectum, des sels biliaires (3), etc.

Chez un certain nombre de malades, les gaz intestinaux pénètrent dans la vessie et sont expulsés avec l'urine (pneumaturie) en produisant un sifflement ou tout autre bruit plus ou moins éclatant.

L'émission des gaz par l'urine présente quelques particularités ; elle n'a lieu chez certains qu'à la fin de la miction ; chez un malade, cité par Dittel, ce n'étaient que les dernières gouttes d'urine qui s'échappaient avec bruit. Un autre malade éprouvait la sensation d'un vent lui traversant la vessie ; le médecin, l'ayant fait uriner devant lui, vit qu'à la fin de la miction, des bulles d'air sortaient en faisant un bruit comparable à celui d'un siphon d'eau de Seltz (4). Chez un malade, que nous avons

(1) B. Monod. Dwt. encyclopédique. Article : Fistules urinaires.

(2) Blanquinque (P.). Étude sur les JîMules vésico-intestinales. Th. de Paris, 1870, n® 169, et obs. de Boursieb. Loc. cit. Cette particularité s'explique par Tobliquité du trajet fistuleux dans sa traversée intestinale ou vésicale.

(8) Dittel. Loc, cit.

(4) On retrouve cette comparaison chez le malade de Demarquay. (Th. de Blanquinque.)

observé, il se produisait une sorte d'éructation sourde à la fin de la miction.

Le contact de Turine avec la muqueuse rectale, d'une part, et celui des matières intestinales avec le revêtement vésical, d'autre part, ne tardent pas à provoquer dans ces deux membranes une inflammation plus ou moins vive. Les altérations vésicales ont particulièrement de l'importance à cause de leur extension toujours possible et fréquente aux reins (l). Aussi, les pathologistes qui ont écrit sur ces fistules sont-ils unanimes à en proclamer la gravité. Elles sont graves d'une manière générale, non seulement parce que leur guérison s'obtient avec difficulté, mois parce que non guéries elles entraînent de réels dangers pour l'existence (2).

Blanquinque, dans une statistique qui porte sur 30 cas, donne : 4 guérisons, 5 états stationnaires, 3 morts de maladies étrangères à la fistule, 4 cas sans détails et 15 morts par abcès urineux, péritonite, suppuration, et inflammation du rectum ou de la vessie.

Cripps évalue à deux ans en moyenne la survie des porteurs de fistules vésico-rectales. Le pronostic est donc sombre; cependant il faut se rappeler que cette survie fut de 17 ans chez le malade de Demarquay, de 30 ans chez ceux de Cloquet et de Richerand.

11 importe en tous cas d'établir des catégories. C'est ainsi que le pronostic des fistules traumatiques est infiniment moins grave. Quelques-unes n'ont qu'une existence temporaire et guérissent spontanément et très vite, témoin la récente observation d'Hensgen (3) : Un garçon de 17 ans fit une chute sur le siège. Par la plaie, située à 5 centim. de l'anus et dont on avait retiré le corps étranger long de 15 centim., s'écoulèrent de l'urine et des matières fécales. On fit du drainage et on pansa avec la gaze iodoformée. Malgré quelques menaces de péritonite, la guérison survint en dix jours.

La guérison spontanée peut suivre même des fistules inflammatoires, comme le prouve le cas de Duchaussoy (4). En ajoutant à ce dernier les

(1) Caa de cysto-néphrite purulente cité par Blanquinque.

(2) La vie sociale est rendue pénible pour ces malades et chez eux le suicide serait fréquent. Hebczrl. Loc, cit,

(3) Hbnsoen. Dewtsch. nted. Woch., 1893, p. 692.

(4) Cité par Duhénil. Loc. cit.

FISTULES nECTO-URINAIRES 233

quatre cas notés dans la thèse de Blanquinque, les deux observations de Cauchois (1), celle de Guéniot (2), celle d'Hensgen, les cas de Simmons (3) et les deux de Venanti (4), nous obtenons un total de 12 cas de guérison spontanée.

Le diagnostic des fistules vésico-rectales repose sur la constatation de l'issue par Turèthre de gaz ou de matières stercorales et sur Tissue d'urine par le rectum.

La pneumaturie n'est pourtant pas un signe pathognomonique. Elle peut être essentielle, indépendante de toute communication vésico-intestinale. Cette pneumaturie essentielle est fort rare et parait appartenir exclusivement au diabète (5). On peut donc, avec l'un des signes précédents, admettre une communication anorm aie entre les voies urinaires et le tube digestif. Sur quel point porte cette communication ? Il existe des fistules unissant la vessie à l'intestin grêle ou à l'S iliaque (fistules vésico-intes tinales), des fistules recto-vésicales, et des fistules recto-uréthrales.

Les deux premières variétés sont assez difficiles à différencier, à moins que l'orifice rectal de la fistule soit assez bas placé pour qu'on puisse l'atteindre par le toucher ou par l'inspection.

Les analyses chimico-microscopiques sont impuissantes en effet à établir la topographie de la lésion (6). On pourrait, en cas de doute, avoir recours aux injections colorées poussées dans la vessie, et mieux encore à l'injection que préconise Duménil d'une solution excessivement faible de perchlorure de fer dans la vessie, pendant qu'on introduit dans le rectum une éponge imbibée d'une solution de prussiate jaune de potasse à 1/500.

Le siège uréthral ne peut être affirmé d'après l'écoulement intermittent de l'urine par le rectum, puisque nous savons que, grâce au sphincter

(1) Cauchois. Amoc. franc, pour l'avano, des Se., Rouen, 1883, p. 801.

(2) GUKNIOT. Bidl. et mém. de la Soc, de ehir., Paris, 1884, p. 718.

(3) SiMMOMS (G.-L.). A case of vesico-rectal fîstula, cured without opération. Saeramento med, Time», 1888, t. II, p. 104.

(4) Venanti. Due casi gravisiml di fistale retto-vesicale gaarite senza ToperaEione chirurgica. RaeeoglUore med., Forii, 1886, p. 106.

(6) GuiARD. France médicaley 1883, 1. 1, p. 195. — Alem. Etude sur la pneumaturie. Thèse de Paris, 1881-1885, n<> 51.

(6) DiTTBL a observé un jeune tuberculeux chez lequel des ulcérations avaient produit une adhérence et une fistule entre la vessie et le rectum. H ne passait aucune matière, mais seule • ment des gaz par Turine.

anal, cette intermittence s'observe aussi en cas de fistule vésico-rectale. Toutefois la difTiculté pourrait être tournée en laissant à demeure pendant quelques heures une canule dans le rectum et en constatant la continuité de l'écoulement d'urine.

Lorsque la fistule est accessible, on doit en faire l'exploration à l'aide d'un spéculum ani, tenter l'introduction d'un stylet ou d'une sonde malléable, pendant qu'un cathéter est introduit dans le réservoir vésical (1).

Traitement. — L'indication première en présence d'une fistule vésicointestinale est d'assurer l'évacuation vésicale à l'aide d'une sonde à demeure (2) ou par un cathétérisme systématique (Thompson), pendant qu'au moyen de lavements on cherche à désinfecter le mieux possible le contenu rectal. On peut encore utiliser certaines attitudes remarquées et indiquées par le malade et défavorables au passage des gaz dans les voies urinaires. Lorsque, malgré le temps écoulé depuis l'apparition de la fistule (s'il s'agit de fistule traumatique), aucune amélioration ne s'est produite, on est autorisé à recourir à une opération.

Diverses méthodes ont été essayées. Par l'une, qu'on pourrait appeler indirecte^ on vise, en pratiquant une colotomie iliaque, à détourner le contenu intestinal de manière à permettre au trajet de s'oblitérer, n'étant plus traversé par des gaz ou des matières. Par l'autre (méthode directe)^ on agit directement sur le trajet fistuleux.

Méthode indirecte. — Appliquée pour la première fois par Pennell (3) en novembre 1849, pour une communication entre la vessie et l'S iliaque, la colotomie a été reprise ensuite par Holmes, Maunder (4), Heath (5), Bryant, etc. Elle a fait, en 1884, l'objet d'un mémoire de Duménil (6) qui

(1) Herczel conseille, dans les cas très rares de fistules vésico-rectales chez les femmes, d'inspecter la vessie au moyen de l'endoscope. Il cite en outre un cas de Czemy où la dilatation digitale de l'urèthre permit à l'index d'atteindre la communication fistuleuse.

(2) Cas de J.-L. Petit. Guérison après six semaines de sonde à demeure.

(8) Pennell. A case of stricture of the rectum where an artificial anus was successfuUy established in the left lumbar région. Medico-chir. Trans.^ Lond., 1864, t. XXXIII, p. 255, et XXXV, p. 477.

(4) Maundbu. Brithh mrd. J., G mars 1869, t. I.

(5) Heath (Chr.). Mr.d. Times and Qaz,, London, 1873, t. I, 533.

(6) Duménil. Application de la colotomie au traitement des fistules vésico-intestinales. Bct, de Mr., 1884, p. 241.