CHAPITRE PREMIER

§ I. — Situation et rapports

Définition. — Le rectum forme la portion terminale du gros intestin. Jusqu'à ces dernières années les anatomistes donnaient au rectum une limite toute conventionnelle et décrivaient sous ce nom la portion du gros intestin contenue dans l'excavation pelvienne. Ainsi compris, le rectum se limitait supérieurement au niveau de l'articulation sacro-iliaque gauche, point où il se continuait avec la portion de côlon contenue dans la fosse iliaque, portion dénommée, à cause de la sinuosité qu'elle décrit, S iliaque. Huguier, examinant des cadavres d'enfants nouveau-nés, constatait d'autre part que le gros intestin pénétrait dans l'excavation non plus au niveau de l'articulation sacro-iliaque gauche, mais au niveau de la droite. Le rectum commençait donc à droite chez le nouveau-né, à gauche chez l'adulte. En réalité, le rectum était toujours dans la même situation ; ce qui changeait, c'étaient ses limites, la portion du gros intestin contenue dans l'excavation étant plus ou moins étendue, suivant que cette excavation était elle-même plus ou moins développée. Entre le côlon iliaque et la portion du gros intestin directement en rapport avec le sacrum se trouve, en effet, une anse en forme d'oméga dont la première portion constitue l'S iliaque, la deuxième, la première. portion du rectum de nos auteurs, anse pourvue d'un méso, mobile par conséquent. Que l'excavation soit grande comme chez l'adulte, une bonne partie de l'anse va y tomber, et si l'on décrit comme rectum la portion de gros intestin contenue dans l'excavation, on va lui rattacher toute cette partie de l'anse oméga. Que l'excavation soit peu développée, comme

qvàsv ET hartmAxîc. 1

À ANATOMIB

chez le nouveau-né, cette anse de pelvienne va devenir abdominale et le rectum se trouvera raccourci d'autant. On comprend que dès lors il commencera dans le premier cas à gauche, dans le deuxième à droite. Que Texcavation soit remplie par une tumeur, ou plus simplement encore par l'utérus gravide, l'excavation devenue trop petite ne pourra plus contenir que la partie toute terminale de l'intestin, et chez la femme enceinte, comme chez le nouveau-né, le gros intestin pénétrera dans l'excavation à droite (1). La limitation du rectum, arbitrairement fixée par nos classiques, doit donc être abandonnée. Aussi, avec Trêves, rattacherons-nous la première portion du rectum des classiques à l'anse oméga, et décrirons-nous sous le nom de rectum la portion de gros intestin qui commence au niveau de la troisième vertèbre sacrée, là où cesse le mésentère colique, et qui se termine à l'orifice anal.

Direction. — Appliquée contre la colonne sacro-coccygienne, la portion terminale du côlon se dirige, comme celle-ci, de haut en bas et d'arrière en avant ; elle continue cette direction bien au delà de la pointe coccygienne (2) jusqu'au niveau du bord supérieur du sphincter externe, à l'insertion rectale du releveur de l'anus, puis brusquement elle se coude pour se porter d'avant en arrière et de haut en bas jusqu'à sa terminaison. Dans ce trajet, le rectum n'est pas situé dans un plan médian ; dès son origine, il déborde légèrement à droite la ligne médiane, puis la rejoint pour y demeurer sensiblement d'une façon définitive.

Moyens de fixité. — D'après l'interprétation que nous avons adoptée, le rectum est la portion du gros intestin qui traverse les différents plans fermant en bas la cavité abdominale, il est compris dans l'épaisseur du plancher pelvien entre la peau et le péritoine qu'il soulève et dont il se revêt incomplètement à son origine. Il est maintenu dans sa situation par le péritoine qui l'applique contre les faces postérieure et infé-

(1) La même disposition se rencontre dans les cas où, par suite de causes mal connues, Tanse oméga prend des proportions exagérées. Ne trouvant plus sa place dans le bassin, elle remonte dans l'abdomen, et le gros intestin pénètre à droite dans l'excavation.

(2) Quelques anatomistes, dont Cruveilhier, placent à tort l'inflexion du rectum à la pointe du coccyx.

rieure de la cavité pelvienne, par une aponévrose qui le rattache de chaque côté aux parties latérales du sacrum et du coccyx (1), par l'aponévrose supérieure du releveur de l'anus et par ce muscle lui-même qui prend sur lui des insertions ; tout en bas par quelques adhérences de sa face antérieure à une partie (2) de l'aponévrose prostato-péritonéale et au raphé intermédiaire, au sphincter externe et aux muscles du périnée (3), enfin par l'ensemble des vaisseaux et nerfs qui le rattachent aux parois pelviennes.

Au niveau de sa partie terminale, le rectum se trouve maintenu par des faisceaux de fibres lisses qui, parties du coccyx, entourent le rectum, en forme de fourche ouverte en avant, l'attirant en arrière (muscle rectococcygien, muscle rétracteur du rectum de Treitz) (4).

Division. — Le rectum est nettement divisible en deux portions distinctes, l'une supérieure ou rectale proprement dite, l'autre anale ; le bord inférieur du releveur de l'anus établit d'une manière précise cette division, qui cadre bien avec la distribution vasculaire et les faits du domaine pathologique. Le rectum proprement dit est lui-même séparable en deux parties, l'une, que nous appellerons/?mïc?/z^û/e, est plus ou moins recouverte par la séreuse, elle s'étend de la troisième sacrée au cul-desac recto-vésical chez l'homme, recto-vaginal chez la femme ; l'autre, infra-péritonéale^ 8^ étend de ce cul-de-sac au bord inférieur du releveur.

Rapports. — 1® Portion péritonéalk. — La portion péritonéale n'est tapissée de séreuse qu'à sa face antérieure et un peu à son origine

(1) Cette aponévrose est bien décrite par Jarjavay sous le nom d'aponévrose postérieure du ligament large. Son étude a été complétée et précisée par Delbet, qui rappelle saoro-rectogénitale, (Delbet. Traité des supputations pelviennes, Paris, 1891, p. 11.) Elle s'insère en arrière sur le sacrum en dedans des trous sacrés antérieurs, et au niveau du coccyx sur ses bords latéraux ; elle sMnsère en avant sur le rectum, sur l'utérus (ligament utéro-sacré) et sur le vagin. BUe existe chez Phomme avec une disposition analogue.

(2) La partie inférieure.

(8) Transverse et bulbo-cavemeux chea Phomme, transverse et constricteur de la vulve chez la femme. Le diaphragme musculaire formé par les releveurs et l'ischio-coccygien contribue aussi à assurer Ha fixité.

(4) Tbeitz. Ueber einen neuen Muskel am Duodénum des Menschen, iiber elastische Sehnen and einige andere anatomische Verhâltnisse. Vierteljahr, /. praittisehe Heilkunde^ X« jahrgang, Bd II, p. 113.

ANATOMIB

sur ses faces latérales. Son étendue varie avec Tétat de réplétion de la vessie et du rectum qui remonte ou abaisse le cul-de-sac péritonéal. Quand la vessie est vide et le rectum moyennement distendu, la portion péritonéale forme le fond de la cavité pelvienne, elle trace une empreinte sur le plâtre qu'on coule dans le petit bassin, de telle sorte que toute

:. Rei.A.

Fio. 1. — Division du rectum en 3 portions: !<> péritonéale; 29 infra-péritonéale au-dessus du releveur; et 3® Infra-péritonéale au-dessous du releveur. Pé,, péritoine; Bel, A,, releveur de Tanus.

collection intrapéritonéale, toute tumeur libre d'obéir à la pesanteur, vient s'appliquer contre elle, au même titre que les anses d'intestin grêle qui la séparent de la vessie chez l'homme, de l'utérus chez la femme. Par sa face postérieure, elle s'applique contre la colonne sacro-coccygienne dont la sépare latéralement l'origine des muscles pyramidaux

recouverts d'une toile aponévrotique. En avant de ces muscles émergen les branches du plexus sacré qui sortent des trous sacrés. Sa limite inférieure n'a pas de relations invariables avec telle ou telle pièce du coccyx; en d'autres termes, la situation du cul-de-sac recto-vésical par rapport au coccyx n'est pas constante.

Pour nous en assurer, nous avons recherché, sur une série de coupes

Fio. 2. — Rectum vu d'en haut après relèvement de Tanse oméga, que Ton a attirée à gauche. F., veBsie ; M, R,, mésorectum ; A,0,^ anse oméga.

antéro-postérieures de bassins congelés, quelle est la distance respective du coccyx et du cul-de-sac péritonéal par rapport au plan horizontal passant par le bord inférieur de la symphyse pubienne (1).

(1) L*axe de la symphyse étant supposé incliné à 45» sur Thorizon.

Constamment, la pointe coccygienne demeure au-dessous du cul-de-sac péritonéal, la distance variant de 8 à 12 millim. avec un rectum et une vessie vides, s'éievant à 6 et 7 centim. avec la réplétion de ces deux organes. On peut en conclure qu'un instrument enfoncé parallèlement au plan horizontal, au niveau de la pointe coccygienne, passe toujours au-dessous du cul-de-sac péritonéal et à une distance variable suivant les sujets, variable surtout suivant la distension des réservoirs, fécal et urinaire,

La face postérieure du rectum ne repose pas seulement sur la colonne vertébrale, elle la déborde à gauche et à droite à sa partie inférieure.

FiG. 3. — Rapports du rectum avec la paroi postérieure du petit baBsîn. i2^ rectum; L^S,Se. (en pointillé), ligament sacro-sciatique.

Voici, le long du coccyx et du sacrum, quels sont les différents plans qu'on devrait traverser pour arriver jusqu'à l'intestin.

Après avoir incisé les insertions du grand fessier, on tombe sur le grand ligament sacro-sciatique (1), puis sur le muscle ischio-coccygien et, en avant de lui, sur une toile cellulo-fibreuse à la face profonde de laquelle rampent quelques vaisseaux,

(1) A son insertion sacro-coccygienne, ce ligament forme une lame continue qui cache d'autant mieux le bord du sacrum qu'elle se confond avec le feuillet profond de raponévrose du grand fessier.

Les bords de la portion péritonéale sont côtoyés par les branches ter-

FiG. 4. — Rapports du rectum en arrière chez l'homme. Le sacrum a été réséqué.

i?, rectum ; A.IT.S., artère hémorrhoïdale supérieure; iV.iS^., nerf sciatique ; P., péritoine ; A.ff.M.f artère hémorrhoïdale moyenne; CD., canal déférent ; U., uretère ; V.S., vésicule séminale.

minales de la mésentérique inférieure, et à distance^ sur un plan

AKS

Fia. 5. — Rapports du rectum en arrière chez la femme. Le sacrum a été réséqué. i2, rectum \A,H. S,, art. hém. sup.; T., trompe gauche vue par une ouverture faite au péritoine.

plus antérieur, par l'uretère et le canal déférent J chez Thomme, par

Turetère et le pédicule vasculaire de Futérus chez la femme (1).

2® Portion infra-péritonéale. — Elle repose en arrière sur les releveurs de Tanus.

Latéralement (mais sur un plan plus antérieur) elle répond chez Thomme

Fio. 6. — Rapports du rectum en arrière chez la femme.

Py., muscle pyramidal; JT.&f., nerf sciatique ; U.^ uretère; A.F.S.^ artère fessière supérieure ; A,I,, artère ischiatique ; Fa., vagin ; JP., péritoine; Rel., releveur de Tanus ; R, rectum.

aux vésicules séminales, au canal déférent, à Turetère, et dans les deux sexes au tissu cellulaire lâche répandu autour des artères et veines

(1) Les dessins 3, 4, 5 et 6 ont été faits le sujet étant couché sur le ventre, les jambes pendant verticalement.

hémorrhoïdales moyennes, au releveur de Tanus et au delà de ce muscle au tissu cellulo-graisseux qui remplit les fosses ischio-rectales.

Les rapports de la face antérieure sont plus compliqués et méritent d'être étudiés séparément chez l'homme et chez la femme.

Chez /'Aomme, cette face est en connexion successive, en partant du culde-sac recto- vésical, avec les vésicules séminales et les canaux déférents, avec le bas-fond de la vessie dans Fespace triangulaire que délimitent ces derniers, puis avec la prostate et Taponévrose moyenne du périnée.

La distance du cul-de-sac péritonéal à Tanus est de 5 à 6 centim. dans l'état de vacuité de la vessie; elle atteint 7 à 8 centim., la vessie pleine ; elle peut dépasser 10 centim. si le rectum est à son tour distendu.

Entre le cul-de-sac recto-vésical et l'aponévrose moyenne du périnée, le contact entre le rectum et les organes cités plus haut n'est pas immédiat, entre eux s'interpose une membrane décrite par Denonvilliers sous le nom d'aponévrose prostato-péritonéale ; au-dessus de la prostate, cette membrane, dont Sappey a démontré la richesse en fibres musculaires lisses, s'étend latéralement entre les deux vésicules séminales et la partie terminale des canaux déférents qu'elle embrasse dans un dédoublement.

Nous nous sommes efforcés de préciser les connexions de l'aponévrose prostato-péritonéale avec la prostate et le rectum. Cette aponévrose est intimement unie à la prostate, elle adhère moins aux vésicules séminales, de sorte qu'entre elle et ces vésicules il existe un petit espace décollable (1), mais il nous importe plus encore de connaître son mode d'union avec le rectum. On peut l'étudier de deux manières, d'abord en incisant de haut en bas le cul-de-sac péritonéal vésico-rectal et en le décollant avec le doigt : par ce moyen, on sépare aisément l'aponévrose du rectum et on descend ainsi jusqu'à l'aponévrose moyenne.

La méthode des coupes, de beaucoup préférable, fournit des résultats sensiblement différents. En effet, sur une coupe antéro-postérieure, on

(1) Cette petite loge des vésicules séminales, assez large en haut où elle s'étend presque d'un côté de l'excavation à l'autre, va se rétrécissant à mesure que les canaux déférents se rapprochent, ces canaux constituant en quelque sorte les limites latérales de la loge.

Elle affecte une forme trapézoïde, à petite base constituée par la prostate, à grande base formée par une ligne d'adhérence du péritoine à la vessie, laquelle ligne semble correspondre au point où les canaux déférents quittent l'e^çcavation pour pénétrer dans la fosse ilia^jue.

observe qu'au niveau des vésicules séminales et du tiers supérieur de la prostate, de faibles tractus celluleux unissent seuls l'aponévrose à la couche musculaire longitudinale du rectum, il y a là une zone aisément décoUable; dès qu'on s'éloigne de la base de la prostate, les tractus celluleux deviennent plus importants et le décollement moins facile. En résumé, entre le rectum et la prostate doublée de son enveloppe, Taponévrose prostato-péritonéale, on constate l'existence d'un espace celluleux dont voici les limites : en haut, le cul-de-sac péritonéal ; en bas, des adhérences entre la moitié ou les deux tiers de l'aponévrose et le rectum ; en avant, l'aponévrose prostato-péritonéale adhérente à la prostate, peu adhérente aux vésicules séminales ; en arrière, les fibres musculaires longitudinales du rectum ; sur les cAtés, la loge à sa partie inférieure est assez bien limitée par le tissu cellulaire dense répandu autour du prolongement des plexus latéraux de la prostate, mais plus haut le doigt n'a pas trop de peine à contourner le rectum et à gagner la face postérieure de l'intestin.

Chez la femme la face antérieure de la portion infra-péritonéale du rectum répond au vagin, et on a coutume de donner à l'adossement des parois des deux conduits le nom de cloison recto-vaginale. En réalité, les deux conduits n'associent leurs parois pour former une cloison commune qu'au niveau du raphé, carrefour des insertions des transverse, constricteur vulvaire et sphincter externe ; plus haut et jusqu'au cul-de-sac péritonéal, un tissu cellulaire lâche est interposé entre le rectum et le vagin : ici encore existe donc un espace prérectal, bien clos en avant, en arrière, en bas et en haut, moins fermé sur les côtés, car si à la partie inférieure s'étend une toile celluleuse, canevas des vaisseaux qui du releveur de l'anus, du rectum et du vagin montent jusqu'à l'hypogastrique, à la partie supérieure, cette toile relâche ses mailles et permet de contournerle rectum.

La loge prérectale chez la femme comme chez l'homme, bien délimitée dans le reste de son étendue, présente sur les parties latérales de son extrémité supérieure un point faible qui rend la communication possible avec, le tissu cellulaire rétro-rectal.

Tels sont, en résumé, les rapports du rectum proprement dit. Cet exposé serait incomplet si nous n'ajoutions quelques mots sur la disposition du tissu cellulaire périrectal dans toute cette étendue comprise entre le

ANATOMIB

péritoine d'une part et les insertions rectales du releveur de l'anus d'autre part. C'est à l'espace virtuel qui renferme ce tissu cellulaire que Richet a donné le nom devenu classique d'espace pelvi-rectal supérieur; il semble, à lire sa description, que librement et sans peine la communication s^établisse entre les différents points de cette grande loge, et que, par exemple, l'interstice méso-rectal ou le tissu conjonctif de la concavité sacrée ne soit qu'un diverticule de la grande région pelvi-rectale supérieure. Sans prétendre qu'il existe une barrière infranchissable entre le tissu conjonctif

Fia. 7. — Coupe verticale du bassin sur un sujet (homme) congelé dont le rectum a été rempli

de plâtre.

U.i uretère; C.éi.*. P., cul-de-sac péritonéal ; T'.iS'., vésicule séminale; I!.P,R.S., espace

pelvi-rectal supérieur; 0.1.^ obturateur interne; C.I.R., creux ischîo-rectal ; S,E.,

sphincter externe.

rétro-rectal et celui qu'on trouve sur les côtés, il est facile de constater que, si après avoir décollé le rectum en arrière on descend sans difSculté dans toute l'étendue de la concavité sacrée, on se trouve au contraire arrêté latéralement dès qu'on atteint les trous sacrés antérieurs par une sorte de lame résistante et dense : le suif injecté dans le méso-rectum ne passe pas dans le reste de l'espace pelvi-rectal supérieur, et inversement. Nous sommes donc autorisés à partager en trois loges secondaires, une loge

médiane rétro-rectale et deux loges latérales périrectales, le grand espace pelvi-rectal supérieur de Richet (1). Ces barrières que notre doigt a rencontrées latéralement au niveau des trous antérieurs du sacrum et des bords du coccyx, ne sont autre chose que les aponévroses sacro-recto-génitales, que nous retrouvons aussi bien chez Thomme que chez la femme.

En haut cette loge se continue avec le tissu cellulaire prévertébral et

Fio. 8. — Coupe verticale un peu oblique du bassin (sujet congelé). E.R,R,, espace rétro-rectal ; E.P.R,S., espace pelvi-rectal supérieur ; A.S.duR,, aponévrose

supérieure du releveur.

avec celui des fosses iliaques ; en bas le doigt est arrêté au niveau de l'anus par une lame résistante d'apparence fibreuse qui part du coccyx et se dirige vers la terminaison du rectum.

(1) Le grand espace celluleux situé au-dessus du releveur coccy-périnéal, très étendu d*avant en arrière, se trouve donc séparé de son congénère en arrière par la loge rétro-rectale, et en allant d*arrière en avant par le rectum, par la loge prérectale, et par la loge des vésicules séminales. Les deux loges n'arrivent au contact que très bas vers le périnée. H en est de même chez la femme, où la communication ne s'établit que très bas, ce qui explique pourquoi les suppurations ne s'étendent d'un ligament large à l'autre qu'en passant derrière le vagin.

A chacune de ces loges correspond une distribution vasculaire distincte (1) : à la loge médiane et postérieure aboutit la terminaison des artères et veines mésentériques inférieures, les loges latérales renferment toute la distribution viscérale de Tliypogastrique, depuis les rameaux qui

Fio. 9. — CJoupe schématique montrant la loge rétro-rectale injectée au suif :

En avant du rectum. + loge prérectale. La loge des vésicules séminales et la cavité de Retzius

sont en gris.

vont au rectum jusqu'à ceux qui s'étendent à la vessie ; l'ensemble forme comme une sorte d'éventail dont le sommet répond à la grande échan-

(1) Peut-^tre même serait-il permis de voir dans la distributim vasculaire, Torigine de ce cloisonnement

crure sciatique par où, de la sorte, le tissu cellulaire périrectal communique avec les couches profondes de la fesse.

3® Portion anale. — Nous ne considérons comme vraiment anale que la portion d'intestin sous-jacente à l'insertion rectale du roleveur de Fanus ; tout ce qui est au-dessus de ce muscle doublé de son aponévrose, répond en effet à l'espace périrectal supérieur, c'est-à-dire à une loge intrapelvienne ; tout ce qui est au-dessous n'a de connexion qu'avec le tissu cellulaire extrapelvien, avec la graisse du creux ischio-rectal.

La portion anale (1) du rectum est étroitement entourée par le sphincter externe ; son étude est donc liée à celle de ce muscle. Le sphincter externe, ainsi que le dit très bien Cruveilhier, se compose de deux portions assez distinctes : une portion superficielle elliptique, étalée sous la peau, insérée à sa face profonde aux deux extrémités du diamètre antéro-postérieur de l'anus et constituant un véritable peaucier de la marge de l'anus; une portion profonde, plus importante, ne mesurant pas moins de 3 centim. de hauteur et formant comme un cylindre qui enveloppe concentriquement l'ensemble des tuniques rectales. Cette gaine contractile surajoutée au rectum prend des insertions en avant et en arrière : en avant, elle s'insère sur le raphé ano-génital, auquel convergent le bulbo-cavemeux (2) et les trans verses du périnée ; en arrière, elle s'insère sur un raphé fibro-élastique étendu de la peau de l'orifice anal à la pointe du coccyx. Par sa face externe, le muscle répond au tissu cellulo-graisseux de la fosse ischio-rectale qui est assez adhérent ; par sa face interne il s'applique sur la couche de fibres lisses longitudinales ou sur les tendons élastiques qui leur font suite, il déborde en haut de 3 à 4 millim. l'insertion rectale du releveur de l'anus.

Entre le sphincter et le rectum, il existe une couche de tissu conjonctif lâche, qui contourne la circonférence supérieure du muscle, traçant ainsi d'avance leur chemin aux collections développées à la face externe de la portion anale du rectum (3).

(1) Testut ne délimite paa ainsi TanuB, car il donne comme rapporte de l'anus sur les côtés a le releveur et, en dehors de ce muscle, le tissu cellulo-adipeux de la fosse ischio-rectale ».

(2) Ou le constricteur de la vulve.

(3) L'aponévrose inférieure du releveur, d'ailleurs réduite à une lame très mince, nous paraît s'interposer au sphincter et au rectum^ et venir se perdre sur la face externe de ce dernier.

Ainsi doublée du sphincter externe, la portion anale du rectum est en rapport en avant avec Fintersection fibreuse commune aux muscles sphincter externe, bulbo-caverneux et transverse ; en avant de cette intersection, on rencontre le bulbe, à la face postéro-supérieure duquel sont accolées les glandes de Cooper ou de Méry. Plus loin, on arriverait sur Turèthre qui se porte en bas et en avant, tandis que le rectum se dirige en bas et en arrière. C'est à l'espace triangulaire délimité par Turèthre, la terminaison du rectum et la peau du périnée que les anatomistes donnent le nom de triangle recto-uréthral. C'est entre la commissure antérieure du sphincter externe et le bulbe qu'il faut passer quand on veut atteindre Turèthre membraneux ; c'est également la voie par laquelle

Fio. 10. — Coupe verticale tranversale passant par l'anus :

B.f rectum dont on ne voit que la partie antérieure se présentant comme la concavité d*une

cuiller ; P., péritoine ; EeL, releveur ; Sph., sphincter.

on arrive à la face postérieure de la prostate et jusqu'à la loge des vésicules séminales. Chez la femme, toute la portion anale est intimement unie au vagin, formant avec lui une véritable cloison triangulaire à base inférieure, et qui n'est autre que le plancher périnéal. Dans ce triangle recto- vaginal s'entrecroisent le sphincter externe, les transverses du périnée et le constricteur de la vulve.

Sur les côtés, c'est-à-dire dans les trois quarts de son étendue, la por-

tien anale est en rapport avec le creux ischio-rectai, espace pelvi-rectal inférieur de Richet. Toute la graisse de cet espace étant enlevée, on trouve comme parois : en arrière, le bord épais du grand fessier, et profondément le bord inférieur du grand ligament sacro-sciatique et le coccyx ; en avant, le muscle transverse du périnée ; en dedans, le sphincter et la face inférieure du releveur anal ; en dehors enfin, l'obturateur interne. Une aponévrose tapisse tout ce creux ischio-rectai, elle résulte de la coalescence des différents feuillets aponévrotiques qui revêtent le grand fessier et le ligament sacro-sciatique, le releveur, l'obturateur interne et le trans verse. On pourrait lui donner le nom d'aponévrose inférieure du périnée (1), par opposition à l'aponévrose supérieure du périnée, ainsi que Ta conçu Denonvilliers. Le segment qui recouvre le releveur de l'anus s'amincit considérablement à mesure qu'on se rapproche du rectum. En outre, ce feuillet, inséré sur l'aponévrose de l'obturateur interne, n'est pas appliqué à son point de départ sur le muscle releveur, il en est séparé par un espace rempli de tissu cellulo-adipeux ; de sa face externe se détachent une série de lames, subdiiàsées en lamelles et qui forment comme la charpente du tissu celluio-graisseux du creux ischio-rectai.

En arrière de l'anus et entre les deux faisceaux superficiel et profond du sphincter externe, le tissu cellulaire d'un côté communique avec celui du côté opposé.

Les fosses ischio-rectales sont traversées de dehors en dedans par les vaisseaux hémorrhoïdaux inférieurs, artériels et veineux, tributaires de la honteuse interne et par les nerfs

La portion anale ne diffère pas seulement des autres portions du rectum par sa situation extrapelvienne : sa cavité, par suite de la contraction tonique des sphincters, n'est que virtuelle à l'état de repos, son orifice inférieur est par suite lui-même effacé et réduit à une fente ; c'est cette fente que communément on désigne sous le nom d'anus ou d'orifice anal.

De l'orifice partent en rayonnant les plis radiés de l'anus.

(1) Kn y comprenant, bien entendu, TaponévroBe dite superficielle du périnée, qui revêt là face inférieure du triangle ischio-bulbaire.

qxjiKu n habtmank. 2

La situation de Forifice anal ne paraît pas absolument constante. L'orifice occupe sur la ligne médiane le fond de la dépression interfessière, en arrière de la ligne bi-ischiatique, mais sa distance, par rapport au coccyx, parait offrir quelque variation. Nos recherches ont porté sur 104 sujets, 82 hommes et 22 femmes, les mesures ont été prises au moyen d'un compas. Nous avons trouvé, comme distance du coccyx à la commissure anale chez Thomme,

et chez la femme.

fois

de 1 à 2 centimètres

au-dessus de 4 —

fois

de 1 à 2 centimètres

au-dessus de 4 —

§ 2. — Longueur, calibre, conformation extérieure, conformation

INTÉRIEURE, STRUCTURE DU RECTUM ET DE l'aNUS (1).

Longueur et calibre — Le rectum mesure, de la troisième vertèbre sacrée à Tanus, de 13 à 15 centim. Son calibre est extrêmement variable, suivant les sujets. Chez la plupart on rencontre successivement, en allant de haut en bas, une portion cylindrique, puis une portion renflée beaucoup plus longue ou ampoule, et enfin une partie terminale rétrécie, effacée sur le vivant (2).

La longueur de la portion cylindrique ne compte que de 2 à 3 centim. , Fampoule 9 à 11 centim., Tanus 2 à 3 centim.

Pour avoir les dimensions en largeur de ces parties respectives, nous avons fendu longitudinalement le rectum et mesuré d^une section de muqueuse à Tautre. Nous avons, d'après de très nombreuses mensurations, trouvé pour la portion cylindrique une circonférence de 3 à 5 centim. ;

(1) Sur ces divers points, on pourra consulter : Bodenhambb (W.), Some anatomical recollections pertaining chiefly to that portion of the intestinal canal denominated rectum. Nefc- York med. Journ., 1891, t. LIV, p. 481; et Syminoton, The rectum and anus. J. of anatom, and physioL, London 1888-1889, t. XXIII, p. 106.

(2) Sur les sujets congelés, on note Tadossement de la paroi antérieure à la paroi postérieure du canal anal.

Pour Tampoule, de 8 à 10, 13 et 16 centim., suivant les points ;

Pour l'anus y de 5 à 9 centimètres.

Nous avons laissé volontairement de côté les cas de dilatation anormale de l'ampoule où la circonférence atteignait 20, 25 et 30 centim. (1).

Chez l'enfant nouveau-né, la dilatation ampullaire n'existe pas, le rectum est cylindrique (2). Cette forme cylindrique se retrouve chez quelques adultes, une fois sur six, d'après les recherches de Gally.

La dilatation ampullaire ne se fait pas d'une façon régulière, en d'autres termes, la section normale de Tampoule ne donne pas constamment un cercle, la paroi postérieure du rectum cède davantage à la distension, ce que démontrent bien les moulages ci-contre (3). Cette paroi n'est d'ailleurs pas rigoureusement pareille à la courbure sacrée, ainsi qu'on l'a prétendu. Ordinairement le diamètre transverse l'emporte sur le diamètre antéro-postérieur (Sappey).

Conformatioiis extérieure et intérieure. — La surface externe du rectum est recouverte de bosselures séparées par des sillons où s'enfoncent les vaisseaux, quelques-uns sont en rapport avec les inflexions de l'intestin.

Sa conformation intérieure peut être étudiée de différentes manières, par des coupes sur des pièces insufflées et desséchées, par simple observation sur des pièces fraîches, à l'aide de moulages en plâtre, ou encore par l'exploration digitale sur le rectum en place ou sur le rectum enlevé rempli d'eau, enfin par l'inspection de la cavité rectale à l'aide d'un éclairage spécial, comme l'a fait Otis (4).

Tous ces moyens d'investigation ont eu pour but d'établir la disposition exacte des replis, qu'on trouve à la face interne du rectum et que Houston (5) a le premier signalés en 1830, et d'affirmer le type sacculaire

(1) Cas de Sappey, 34 centim. ; cas de Oally, 80 centim.

(2) Voir le premier moulage de la fig. 11.

(3) Ces moulages ont été obtenus en faisant pénétrer du plâtre par l'anus au moyen d'un entonnoir et sans pression, par simple bourrage avec une baguette. Nous devons ces photogra* phies à M. Ck)mte.

(4) Otis. Anatomische Untersuchungen am merUisch. Bect.^ Leipzig, 1887. Otis plaçait les sujets dans la position génu-pectorale ; Tanus, maintenu ouvert par les rétracteurs, était éclairé par des lampes électriques munies de réflecteurs.

(5) Houston. Observations on the form of the rectum. DuU'm Journal medic, t^nd chir» se, 1833, t. in, p. 371.

it)

XNATOMIE

Fio. 11. — Moulages de rectum.

Fio. 12. — Moulages de rectum.

de la cavité rectale. Les replis ou valvules de Houston, à direction transversale, à forme semi-lunaire, sont au nombre de deux ou trois; lorsqu'il en existe deux, on en trouve généralement une en avant et à droite (1) à 6 ou 7 centim., et Tautre à gauche à 8 ou 9 centim de Tanus.

'o-iiAif

Fio, 13. — Rectum incisé longitudinalement (valvules de Houston).

La troisième, lorsqu'elle existe, siège près de l'anus (à 4 ou 5 centim.) à gauche et en arrière et mérite la dénomination de valvule anale. Moins

(1) Valvule recto-vésicale de Houston.

constante que les autres, la valvule anale est parfois circulaire (Otis, Gally),

Les valvules de Houston font dans la cavité rectale une saillie de 1 à 2 centim. Sappey, Testut, prétendent que ce sont de simples replis de la muqueuse qu'efiFace la distension ; Gally a au contraire vérifié, le doigt étant dans Tanus pendant qu'on remplissait d'eau le rectum, que l'augmentation de la pression intérieure accroît la saillie des valvules (1).

La description que nous avons donnée d'après Otis, Gally et nos propres observations, se rapporte aux cas les plus nombreux ; il est néces-

Fio. 14. — Valvules de Morgagni (adulte).

saire d'ajouter que le nombre, le siège et l'importance des replis semilunaires sont variables suivant les sujets (2).

Les valvules de Houston existent chez l'enfant nouveau-né. Chez l'un d'eux nous avons rencontré trois valvules, l'une à 1 centim. et demi, la deuxième à 2 centim., la troisième à 3 centim. de l'anus. Charpy, l'inspirateur de la thèse de Gally, en a observé à partir du sixième mois de la vie intra-utérine.

A la partie inférieure du rectum, à la jonction de la muqueuse et de la peau, d'autres replis tout différents s'observent que l'on décrit sous le nom de valvules ou replis semi-lunaires de Morgagni.

L'ensemble de ces valvules forme une zone spéciale de 12 à 15 millim.

(1) Gally. Le9 raleules du rectum.Th, Toulouse, 1892-1893, n» 20.

(2) Voyez plus loin la structure des valvules.

24 ANATQMIE

de hauteur, marquant la jonction du rectum et de l'anus. Les valvules sont en nombre variable, de trois à huit d*après Sappey : ce chiffre de trois nous semble bien exceptionnel et se rapporterait peut-être à des cas de destruction ou d'atrophie des replis. Chaque valvule est séparée des voisines par un épaississement de la muqueuse formant relief et connu sous le nom de colonne du rectum ou de Morgagni.

Les valvules ont une communauté de caractères si on les étudie chez l'enfant, elles deviennent très dissemblables chez l'adulte. Chez l'enfant, elles ont toutes la forme de petits replis à concavité supérieure ou nids de pigeon. Un fin stylet enfoncé de haut en bas dans leur cavité, permet d'en reconnaître la faible profondeur (1) et la minceur du repli muqueux qui

Fio. 15. — Valvules de Morgagni (nouveau-né).

les borde ; elles sont plus ou moins hautes et larges, plus ou moins serrées les unes contre les autres.

Chez l'adulte, la zone valvulaire parait abaissée, des replis manquent, ont été déchirés, d'autres présentent une concavité en sens contraire, ou une forme circulaire ou ovale.

Structure du rectum. — Les parois rectales en dehors du péritoine, sur les rapports duquel nous n'avons pas à revenir, comprennent dans leur structure, comme du reste celles du côlon, une couche musculaire lisse, une couche cellulo-vasculaire et une couche muqueuse.

La couche musculaire est disposée sur deux plans, un superficiel longitudinal, un profond circulaire. Le plan longitudinal n'est pas réparti en bandelettes comme sur le côlon, il forme une surface continue embrassant le cylindre rectal tout entier. Il est intéressant de voir comment se

(1) 2 à 3 millim. chee Tadulte.

terminent les fibres longitudinales. On les divise en trois groupes : un supérieur et externe s'insère sur la face supérieure de l'aponévrose du releveur, un moyen s'insère (1) sur une lame fibreuse qui, par sa face opposée, reçoit des fibres du releveur, un inférieur et interne passe entre les sphincters interne et externe (2) et s'insère à la face profonde de la peau par de petits tendons (3).

Le plan des fibres circulaires se distingue par les épaississements qu'il présente, formant des anneaux plus ou moins complets. On sait que l'un de ces épaississements, siégeant à l'union de la première portion du rectum des classiques et de l'S iliaque, porte le nom de sphincter d'O'Beirn (4) ; un

Fio. 16. — Coupe schématique d'une valvule de Houston.

3fu., muqueuse; C.S.M., couche sous -muqueuse; C.M,C., couche musculaire circulaire;