C. M.L,y couche musculaire longitudinale

second épaississement, décrit par Nélaton, répond à la base d'une valvule de Houston, à 8 à 10 centim. de l'anus.

Le dernier épaississement, constant et toujours identique, est le sphincter interne. Sappey estime à 4 et 6 centim. sa hauteur, à 3 ou 4 millim. son épaisseur ; son bord inférieur a pour limite précise la ligne de continuité de la muqueuse avec la peau, elle est débordée par le sphincter externe.

La muqueuse rectale diffère peu de celle du gros intestin : même épithélium cylindrique à plateau strié, même richesse du chorion en glandes en tube et en tissu lymphoïde, çà et là disposé sous forme d'amas folliculaires.

(1) Les fihres postérieures de ce plan se fixent sur le sonmiet du sacrum et sur le coccyx; elles constituent le muscle rétracteur de l'anus de Treitz.

(2) Quelques fihres traversent ce dernier.

(3) Toute cette disposition a été hien décrite par Sappey.

(4) 0*Bbirk. New vîews ofthe process of défécation ani their application ta the pathology^ Dublin, 1833.

ANATOMIB

Deux mots sur la structure des valvules de Houston. Ce ne sont pas de simples replis de la muqueuse, à leur base la couche de fibres lisses circulaires s'épaissit et se projette en éperon. Cette disposition, décrite par Charpy et Galiy, a reçu de nos recherches une entière confirmation.

Au niveau de Tanus (1), la muqueuse rectale subit de profondes modifications dont Tétude a été bien faite par Hermann (2), qui a complété les recherches de Robin et Cadiat (3).

Le bord inférieur ou adhérent des valvules semi-lunaires correspond à une sorte de bourrelet circulaire où la peau apparaît, mais les follicules

FiG. 17. — Coupe longitudinale de la région anale, vers le milieu de la face latérale (diaprés

Hermann).

a, zone cutanée lisse ; b, dépression de la muqueuse anale ; c, ligne ano-cutanée ; d, ligne ano-rectale ; e, muqueuse et glandes du rectum ;/, musculaire muqueuse; g, partie inférieure du sphincter interne; h, sphincter externe; i, tunique musculaire longitudinale ; j^ cloison cellulaire séparant cette tunique du sphincter interne ; k, Jt, vaisseaux et nerfs ; l, tissu adipeux de la fosse ischio-rectale ; m , follicules pilo-sébacés.

pilo-sébacés n'existent qu'à 15 ou 20 millim. plus bas : cette peau modifiée, mince, constitue la zone cutanée lisse de Robin et Cadiat. Entre ce bord inférieur où adhèrent des valvules et leur bord libre, il existe une zone tapissée par de Tépithélium pavimenteux stratifié, atteignant presque le

(1) Les histologistes n'accordent pas les mêmes limites à Tanus que les anatomistee topographes. Pour nouSf Tanus est un canal qui renferme successivement de la muqueuse rectale proprement dite, la muqueuse anale et la zone cutanée lisse.

(2) HebmâNN (Gustave). Sur la stmcturc et le déceloppenwnt de la muqueuse anale» Thèse de Paris, 1880, n*» 269. (Nous lui empruntons la description ci-jointe.)

(3) Robin et Cadiat. Journ. de VAmt, et de la Phy»., 1874, p. 589.

bord libre des valvules où se trouve la ligne a no-cutanée, A quelques millimètres au-dessus de la ligne ano-cutanée, sur le versant opposé de la valvule, la ligne ano-rectale marque le point précis où s'arrêtent les glandes en tube. Entre ces deux lignes ano-cutanée et ano-rectale se trouve comprise la muqueuse anale.

L'épithélium de la muqueuse anale ainsi délimitée n'est pas partout identique. Dans certains points, spécialement au niveau des saillies des colonnes, Tépithélium est celui des muqueuses dermo-papiilaires, c'est-àdire polyédrique stratifié ; dans d'autres, il est prismatique stratifié, cela surtout dans les enfoncements intercolonnaires.

Le chorion est composé de deux couches, l'une conjonctive analogue au

Fio. 18. — Coupe longitudinale au niveau de la ligne ano-rectale (d'après Hebmann).

a, épithélium polyédrique stratifié de l'anus ; è, épithélium cylindrique du rectum ; r, épithélium caliciforme des glandes du rectum ; d^ muqueuse riche en éléments embryoplastiques ; ^, musculaire muqueuse ; /, chorion lamineux de la muqueuse anale ; g, 83n réseau élastique ; h, tissu cellulaire sous-muqueux.

derme, ici dépourvu de papilles, là en renfermant quelques-unes, l'autre élastique. Au niveau des colonnes de Morgagni, on trouve une couche épaisse de fibres lisses qui représentent la musculo-muqueuse ; celle-ci manque dans les replis valvulaires.

Dans beaucoup de points compris entre les lignes ano-cutanée et anorectale, la structure se modifie, et çà et là se rencontrent des cellules analogues aux épithéliums intestinaux.

En certaines régions, spécialement aux abords de la ligne ano-rectale, le chorion est riche en follicules clos de petite dimension.

28 ANÀTOMIE

Comme appareil glandulaire, on rencontre dans la muqueuse anale proprement dite, de petites dépressions qu'Hermann interprète comme les rudiments des glandes anales de certains animaux.

Dans la zone cutanée lisse il n^y a aucune glande ; au-dessous apparaissent des glandes sudoripares volumineuses et des glandes sébacées.

Pilliet (1) a décrit dans la muqueuse anale de Thorome des corpuscules de Pacini.

§ 3. — Vaisseaux et nerfs

Artères dn rednm et de Taons.

Les artères du rectum lui sont fournies par la mésentérique inférieure (hémorrhoïdales supérieures), Thypogas trique (hémorrhoïdales moyennes), la honteuse interne (hémorrhoïdales inférieures) et Tartère sacrée moyenne (2).

L'artère mésentérique inférieure se divise en deux branches, gauche et droite, qui portent le nom d^hémorrhoïdales supérieures : chacune de ces branches longe les bords du rectum et forme des rameaux qui pénètrent, les uns, les faces antérieure, postérieure et latérale gauche, les autres, les faces antérieure, postérieure et latérale droite, ceux d'un côté s'anastomosant avec ceux du côté opposé. Cette distribution n'est pas absolument symétrique, Thémorrhoïdale gauche a surtout une distribution antéro-latérale, la droite, une distribution postéro-latérale. De plus, il existe très souvent une branche postérieure qui vient tantôt directement de la terminaison de la mésaraïque supérieure qui alors se triftirque, tantôt et plus souvent, de Thémorrhoïdale droite. Cette branche dorsale est quelquefois double.

Les rameaux collatéraux des hémorrhoïdales supérieures naissent des parois du rectimi à différents niveaux et se répandent dans la couche sous-muqueuse. Les rameaux terminaux, au nombre de cinq ou six,

(1) Pilliet. Note but la présence de corpuscules de Pacini dans la muqueuse anale de l'homme. Bull, de la Soc, aruit. de Paris, 1892, p. 315.

(2) QuÉNU. Artères du rectum. BvZl, de la Soc, anat, de Paris, 1893, p. 703.

VAISSEAUX ET NERFS

accompagnent les veines dites terminales et peuvent être suivis jusque vers les lacunes de Morgagni.

Fio. 19. — Artères du rectum chez la femme (côté gauche); anastomose des deux hémorrhoïdales

moyenne et supérieure :

Ve., vessie; Ta., vagin; i2., rectum; ^.JJ.i/., artère hémorrhoïdale moyenne; A.H.S.^ artère

hémorrhoïdale supérieure.

AHJS.

5^^j mm

FiG. 20. — Même pièce que fig. 17, côté droit. Les artères hémorrhoïdales supérieure et moyenne sont indépendantes.

ANÀTOMIB

Les hémorrhoïdales supérieures ne donnent pas que des branches anorectales, elles fournissent en outre des branches vaginales chez la femme, prostatiques chez Thomme. Ces branches prostatiques ou vaginales directes ne proviennent chez un même sujet que d'une des hémorrhoïdales, elles sont unilatérales. Elles fournissent enfin une branche très importante qui va s'anastomoser avec Thémorrhoïdale moyenne.

Vhémorrhoïdale moyenne ou la vaginale chez la femme, provient d'ordinaire de Thypogastrique, quelquefois d'une de ses branches, de l'artère ischiatique par exemple. Chez V homme ^ l'hémorrhoïdale moyenne descend en longeant la face externe des vésicules séminales vers la prostate. Elle se comporte différemment d'un côté à Tautre ; parfois elle s'épuise

A.RK . ^ - —

FiG. 21. — Artères hémorrhoïdales moyenne et supérieure (homme); leurs anastomoses. Per.^ péritoine; A.U.M,^ artère hémorrhoïdale moyenne; A. H. S., artère hémorrhoïdale

supérieure ; i2., rectum.

dans la prostate sans donner de rameaux rectaux, parfois elle donne des rameaux rectaux et prostatiques, parfois enfin, elle parait ne rien donner à la prostate et s'épuise dans le rectum. Chez la femme, la vaginale donne des branches au vagin et des branches directes au rectum.

L'hémorrhoïdale moyenne s'anastomose largement avec l'hémorrhoïdale supérieure. Sur 17 sujets, cette anastomose n'a manqué qu'une fois. Chez les 12 autres, l'anastomose a été une fois bilatérale, 11 fois unilatérale. Sur ces 11 derniers cas, le côté gauche est noté 7 fois. D'ordinaire, l'anse anastomotique siège à 5 ou 6 centim. de l'anus; elle est simple ou formée de deux anses superposées. De la convexité de

VAISSEAUX ET NERFS 31

Fanse se détachent des rameaux dont les uns se rendent aux parois rectales, jusque dans la couche cellulo-vasculaire, les autres vont au vagin ou à la prostate.

Outre ces anastomoses extra-rectales, les branches terminales de rhémorrhoïdale moyenne s'anastomosent encore avec celles des hémorrhoïdales supérieure et inférieure dans la couche sous-muqueuse, à la partie inférieure du rectum. Les couches musculaires de cette dernière ne reçoivent leurs artères que des hémorrhoïdales moyennes et inférieures, ainsi que Ta établi Konstantinovitch (1).

La honteuse interne fournit les hémorrhoïdales inférieures, toutes situées au-dessous du releveur de Tanus. Un groupe postéro-latéral se

FiO. 22. — Branches rectales de la sacrée moyenne.

détache d'un tronc qui longe le bord inférieur du grand fessier, traverse la fosse extra-rectale et aborde les parties latérales et la commissure postérieure de Tanus. Un groupe antérieur provient de la branche qui se distribue à la surface de la région bulbaire.

Quant à la sacrée moyenne^ elle donne à la face postérieure de Tintestin de petits rameaux grêles qui se détachent successivement au niveau de Tavant-dernier trou sacré, puis du dernier trou sacré, et enfin un peu au-dessous de la base du coccyx : ces ramuscules s'épuisent dans les parois musculaires du rectum.

Il résulte de cet exposé, que l'indépendance admise pour la circulation

(1) Konstantinovitch (V.). Die Anordnung der Gefâsse der Mastdarms. St-Petershurger medic, ZeUschrift, 1872-1873, t. III, p. 629.

artérielle du rectum n'existe pas réellement, sauf d'une façon exceptionnelle (1 fois sur 17). L'hémorrhoïdale moyenne et la supérieure se suppléent grâce à des communications importantes, ordinairement unilatérales, quelquefois même bilatérales ; par suite, il y a lieu de supposer que, en cas d'oblitération de la mésaraïque inférieure, la circulation rectale ne serait pas troublée. De même nos recherches nous ont démontré que, dans tous les cas, une injection de suif poussée dans la mésaraïque inférieure, passe facilement dans la fémorale et se retrouve jusque dans Taorte.

Nous arrivons donc à cette conclusion inattendue, qu'en cas d'oblitération de l'artère iliaque primitive, la mésentérique inférieure serait une voie très importante pour le rétablissement de la circulation collatérale.

¥elnes du rectam et de l*aiia«.

Trois groupes de vaisseaux ramènent le sang veineux de l'anus et du rectum (1) : 1^ Un groupe supérieur, tributaire de la veine porte (veines hémorrhoïdales supérieures, origines de la mésaraïque inférieure) ; 2® un groupe moyen^ composé de veines appartenant au territoire de l'hypogastrique, et que relie ce fait d'être situées au-dessus du releveur de l'anus (veines hémorrhoïdales moyennes) ; 3^ un groupe inférieur^ sous-jacent au muscle releveur, aboutissant principalement à la veine honteuse interne (veines hémorrhoïdales inférieures).

Groupe supérieur. — Les veines hémorrhoïdales supérieures forment deux troncs principaux qui se réunissent dans le mésorectum ; elles tirent leur origine d'un plexus sous-cutanéo-muqueux, sous-jacent aux valvules de Morgagni; de là naissent des veinules qui se ramassent dans les colonnes de Morgagni, puis convergent de manière à former 10 ou 12 troncules : ceux-ci demeurent sous-muqueux jusqu'à 8 ou 10 centim. de Tanus, alors ils perforent la musculaire et convergent de plus en plus, jusqu'à ne plus former que deux troncs situés sur les parties latérales et postérieures du rectum.

(1) DURET. RechercbeB sur la pathogénie des hémorrhoïdes. Arch. génér, de mM.y Paris, 1879, t. II, p. 641. — QuÉNU. Études sur les veines du rectum et de l'anus. Btdl.de la 8oo, anat^t 1892, p. 601 ; et QuÉNU et Lejabs. Études sur le système circulatoire, 1894.

VAISSEAUX ET NEBFS

Duret plaçait l'origine des hémorrhoïdales supérieures au niveau des valvules de Morgagni, dans de petits lacs sanguins ou ampoules ayant à l'état normal le volume d'un grain de blé ou d'un pois. Nous avons démontré que ces dilatations sanguines ne s'observent pas chez le nouveau-né et qu'il faut les considérer comme de petites dilatations variqueuses des ramuscules veineux.

Nous avons également insisté sur ce fait que les 10 ou 12 troncules ne suivent pas sous la muqueuse un trajet parallèle, mais que chaque tronc

FiG. 23. — Origines des veines hémorrhoïdales supérieures chez un enfant nouveau-né.

hémorrhoïdal supérieur forme dans son ensemble comme une sorte d'éventail. Les rameaux de chaque côté s'anastomosent sur la ligne médiane, néanmoins le milieu reste le moins vascularisé.

Lorsqu'on continue à détacher la muqueuse des couches sous-jacentes, au-dessus des points de perforation des troncules, on voit émerger de la musculeuse une série de troncules perforants auxquels aboutissent des rameaux disposés en rayons : les uns remontent et s'anastomosent avec des rameaux sous-muqueux situés plus haut, les autres descendent vers les branches ascendantes émanées de nos longs troncules d'origine.

QUikNC £T HARTMANN. 8

Il résulte de là que sous la muqueuse il existe tout un système de grosses anastomoses échelonnées dans toute Tétendue du gros intestin.

A un degré moindre, ou tout au moins sous un moindre calibre, ces anastomoses longitudinales se retrouvent dans l'épaisseur de la muqueuse : si en effet on détache la muqueuse rectale d'un sujet bien injecté et si on l'applique sur une lame de verre, on est frappé, comme l'ont été

FiG. 24. — DÎBpoBition générale des veines hémorrhoîdales Bupérieures dans leur trajet

Bous-muqueux.

Richet, Fontan, etc., de la richesse de ses réseaux et de la continuité de sa circulation veineuse.

Les veines du groupe que nous venons d'étudier appartiennent au système porte et sont dépourvues de valvules.

2^ Groupe moyen. — Ce groupe comprend toute une série de veines

VAISSEAUX ET NERFS

qui se détachent des parois latérales du rectum au-dessus du releveur, pour aller se jeter ensuite soit dans la veine iliaque, soit dans ses affluents*

Chez rbomme, on distingue constamment des deux côtés, ou d'un seul, un groupe de veines émanées de la face antérieure du rectum, de ses parties latérales et du fond des vésicules séminales et allant se jeter par un tronc unique ou par plusieurs troncs dans les plexus latéraux de la prostate.

FiG. 25. — Réseau veineux de la muqueuse rectale.

Chez la femme, les hémorrhoïdales moyennes se disposent habituellement suivant deux groupes : l'un antérieur aboutit au plexus vaginal, l'autre postérieur se jette dans l'hypogastrique, quelquefois dans Tischiatique.

Constamment, des anastomoses multiples relient les hémorrhoïdales moyennes aux supérieures, constamment aussi les premières ne s'injectent bien que par la mésaraîque.

3® Groupe inférieur, — Ce groupe répond aux veines sous-sphincté-