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lanus, admettant le petit doigt. 20 septembre i89k^ incision en raquette a queue posté-

més le long de la partie postérieure

lentes. Suppuration

rectale. En arrière.

rieure entourant Tanus ; Tincision se continue en arrière avec une incision parasacrale gauche. Le rectum est fendu sur sa face postérieure; la partie terminale est extirpée, le bout supérieur abcûssé est suturé à la peau.

de la plaie.

où les sutures oot lâché, persiste une cavité bourgeonnante.

QuÈVV.Ihid.

F. 33 ans. Hystérectomie vaginale en août 1893; laparotomie le 6 février 1894, pour enlever un ovaire douloureux que l'on n'avait pu enlever par la voie vaginale.

Guérison. Le 19 décembre 1894, il persiste quelques

ulcérations de la

C'est au moment de l'hystérectomie qu'ont dé-

région anale; le

buté les accidents rectaux. Garde-robes très

toucher est très

douloureuses ; écoulement constant de pus

douloureux, le rec-

et de sang. M. Quénu, constatant une fis-

tum est large mais

sure anale, fait la dilatation des sphincters.

légèrement indu-

mais peu après, l'infiltration sténosante «le

ré.

l'intestin devient évidente. Finalement les

5 derniers centimètres du rectum sont ré-

trécis, indurés, à muqueuse rêche, inégale.

24 novembre i89k, ablation du rectum par

une incision circulaire passant en dedans

des sphincters.

Restent 19 malades que Ton a pu suivre pendant un temps plus ou moins long, variant de quelques mois à deux, trois et quatre ans. De ces 19 malades, 1 a subi lacolotomie peu de temps après Textirpation, le rétrécissement ayant récidivé ; les 18 autres ont conservé de la rectite et suppurent, suffisamment pour être obligés de se garnir; 1 a une fistule stercorale et son état est médiocre; Sont de l'incontinence des matières liquides et des gaz, ce qui n'empêche pas 6 d'entre eux d'avoir une récidive de leur rétrécissement; 1 a un anus ogival et une chute du rectum ; 1 a une incontinence complète des matières et une chute du rectum ; 8 seulement ont des garde-robes normales et ne souffrent aucunement ; ces derniers ne sont cependant pas radicalement guéris, car tous suppurent, tous ont une muqueuse rêche, épaissie, formant un cylindre plus rigide et plus étroit qu'un rectum normal.

Comme nous venons de le voir par le long exposé que nous avons fait des diverses méthodes de traitement et de leurs résultats, aucune ne procure d'une manière certaine au malade la guérison radicale; aucune, par conséquent, ne s'impose d'emblée comme devant se substituer à toutes les autres. Les indications thérapeutiques varieront donc suivant les cas, et, si nous exceptons la rectotomie interne et la dilatation brusque dont la gravité est manifeste, tous les autres modes de traitement présentent leurs avantages et leurs inconvénients.

Malgré ses imperfections, nous croyons que la méthode de l'extirpation est encore celle qui, aujourd'hui, donne les meilleurs résultats. Nous n'hésiterons pas à y recourir dans tous les cas où le rétrécissement semble facilement extirpable, dans ceux même où le rétrécissement est à peine marqué, lorsque la muqueuse est très malade, lorsqu'il y a des ulcérations et des productions végétantes.

Toutes les fois que cela sera possible, nous conseillons de recourir à l'extirpation par les voies naturelles. Si le rétrécissement siège à l'anus ou en est très voisin, on dissèque la masse fibreuse en dedans des sphincters, dévaginant pour ainsi dire les parties malades comme dans l'ablation des hémorrhoïdes suivant le procédé de Whitehead, abaissant la muqueuse saine et la suturant à la peau (1). Si le rétrécissement siège

(1) Sboond, in Th. de Gauranp, Lyon, 1892, p. M.

un peu plus haut, on l'attire avec des pinces après dilatation de Tanus, on incise le rectum circulairement au-dessous de lui, puis on Textirpe en le décollant des parties voisines avec Tongle ou les ciseaux. Le rétrécissement enlevé, on abaisse le bout supérieur qu*on invag^ne dans le segment anal conservé et qu'on fixe par quelques points de soie à la peau afin de Tempêcher de remonter immédiatement (1).

Ces procédés, qui conservent la forme extérieure des parties et qui laissent indemne le sphincter, donnent des résultats excellents ; ils ne sont malheureusement pas applicables à la plupart des cas. Il faut, pour qu'on puisse les employer, que le rétrécissement soit peu élevé, mobile et limité aux tuniques muqueuse et sous-muqueuse.

Lorsque l'infiltration inflammatoire a dépassé la sous-muqueuse, et a fortiori si elle a envahi les tissus périrectaux, il faut recourir à un des procédés d'extirpation du rectum plus anciennement connus. Si le rétrécissement est bas, on procède par la voie périnéale, utilisant soit une incision circulaire, soit une incision en raquette à queue postérieure.

Si le rétrécissement est moyennement haut, on recourt pour l'extirper, à une quelconque des diverses méthodes indiquées pour aborder le rectum par la voie sacrée ; on peut, croyons-nous, l'atteindre aussi par une incision ischio-rectale, enlevant le rétrécissement et terminant en invaginant le bout supérieur dans le segment anal conservé, comme Ta fait plusieurs fois l'un de nous, dans des cas de cancer (2).

Tout malade guéri doit être surveillé avec soin, et il ne faut pas hésiter à conseiller le passage de bougies à la moindre menace de sténose.

La méthode de l'extirpation, que nous considérons non comme un procédé de cure radicale, mais comme le meilleur des palliatifs, n^est malheureusement pas applicable à^tous les rétrécissements.

Lorsqu'on se trouve en présence d'un malade trop faible pour supporter une intervention importante, ou porteur de fistules multiples avec périnée lardacé devant empêcher le succès d'une extirpation, on doit préférer la rectotomie externe, opération qui donne un drainage excellent et par là même améliore immédiatement l'état général.

(1) Habtmann. Congrès français de ehirurgiey Paris, 1893, p. 698.

(2) Habtm AKN, in thèse de Laohowski, Paris, 1894-1896.

Le rétrécissement est-il haut situé, on pourrait tenter Tentéro-anastomose. Cette opération n'a guère été pratiquée jusqu'ici. Elle est aujourd'hui possible par la combinaison de l'emploi du plan incliné et du bouton de Murphy ; mais ses indications se présenteront rarement, car il est exceptionnel que le reclum soit sain au-dessous du point rétréci.

Les divers procédés que nous venons d'indiquer sont tous insuflisants lorsqu'on doit traiter des lésions étendues et remontant à une hauteur assez grande ; la colotomie seule alors assure au malade la cessation des douleurs avec une survie qui peut être considérable (elle n'a pas été de moins de vingt ans chez l'opérée de Glftser) (1).

Quant à la dilatation lente et progressive, elle nous semble surtout convenir aux lésions peu profondes et assez étendues de la muqueuse ; elle est aussi utile comme méthode adjuvante dans le traitement postopératoire des malades antérieurement traités par les procédés de l'extirpation ou de la rectotomie externe, lorsque le rétrécissement a de la tendance à se reproduire.

(1) Si la colotomie amenait la guérison complète de la rectite, ce qui est bien rare, et Kamélioration de Tétat général, on pourrait extirper le rétréciBsement, puis, fermant l'anus artificiel, rétablir le cours normal des matières. Thiem Ta fait avec succès chez une malade qui devint ultérieurement enceinte et mena sa grossesse jusqu^à terme. Mais jusqu'ici ce résultat heureux est resté isolé ; Kôrte, qui a suivi la môme pratique, n*a pas eu le même ftuccès et a ultérieurement été obligé de faire une rectotomie postérieure; Delbet n'a pu extirper le rectum (voir p. 322).