CHAPITRE VII

HÉMORRHOÎDES

On désigne sous le nom d'hémorrhoïdes Taltération variqueuse des veines ano-rectales.

Les anciens avaient caractérisé cette affection par un de ses symptômes le plus saillant « Thémorrhagie d. De là le terme <c al(Aojbpot<; : aT(jt.2, sang, et jbéo), je coule. Ce symptôme est trop peu constant pour mériter d^entrer dans la définition. L^appellation de Gosselin « tumeurs des veines du rectum » n'est pas elle-même à l'abri de toute critique : la tumeur n'existe qu'à une des périodes de l'évolution variqueuse ; il est donc préférable de s'en tenir à la détermination purement anatomique que nous avons présentée plus haut.

Il n'est pas d'afTection plus anciennement connue que les hémorrhoîdes. Leur historique à partir d'Hippocrate est fort bien exposé dans les classiques leçons de Gosselin(l), nous ne pouvons qu'y renvoyer. Nous nous bornerons à citer chemin faisant et dans chaque chapitre, les principales phases par lesquelles ont passé les questions en litige.

Le développement de varices au sein de la muqueuse ano- rectale, et à sa face profonde, arrivé à un certain degré, donne naissance à une saillie violacée, tendue pendant l'effort, c'est la tumeur hémorrhoïdaire à laquelle s'applique vulgairement le nom d'hémorrhoïde.

De tout temps, les hémorrhoîdes ont été divisées en externes et en internes : les premières sont continuellement placées à l'extérieur de l'anus, les secondes sont habituellement cachées à l'intérieur du rectum. Le plus souvent, ces deux variétés sont associées à des degrés de développement divers, il est vrai, mais l'identité des processus est telle, qu'il n'y a pas un véritable intérêt à créer à chacune d'elles un cadre absolu- Ci) GOSSELIN. Leçon* mr les hémorrhoîdes , Paris, 1866.

336 HÉMORRHOÎDES

ment distinct, comme Font fait nos classiques, et la plupart des écrivains anglais.

Anatomie pathologique (1). — Notre premier soin doit être de bien établir le siège anatomique de la lésion, c'est-à-dire la nature veineuse des productions hémorrhoïdaires. Pour cela, il n'est besoin que d'injecter la veine mésaraïque inférieure sur un sujet porteur d'hémorrhoïdes externes.

Lorsque l'opération a réussi, on observe facilement, après dissection, que les tumeurs extra ou intra-anales, rendues turgescentes par Tinjection, ne sont que des dilatations veineuses développées soit sur le trajet des ramuscules mésaraîques, soit le long des veines hémorrhoîdales inférieures, ou encore le long des veinules anales qui raccordent et anastomosent les deux systèmes veineux. Maintes fois le suif injecté par la veine porte ne remplit pas la totalité des productions extérieures, des hémorrhoïdes externes; est-ce donc que ces dernières sont d'une autre essence et n'occupent pas la cavité des veines ? C'est là ce qu'ont cru un grand nombre d'observateurs, tels que Récamier (2) et de Larroque (3), qui nièrent la nature variqueuse des hémorrhoïdes, qu'ils considéraient comme de simples kystes du tissu cellulaire. Le fait d'une coagulation sanguine, d'une thrombose, peut bien isoler une hémorrhoîde du reste de la circulation, ce n'est là qu'un accident qui ne peut en rien infirmer sa dépendance primitive du système vasculaire.

Cherchons à préciser sur quels points du territoire veineux se développent respectivement les hémorrhoïdes dites externes et internes.

Nos études anatomiques (4) nous ont montré que les veinules d'origine de l'hémorrhoïdale supérieure s'anastomosent avec le réseau sousmuqueux des veines hémorrhoîdales inférieures, et que cette anastomose se fait par un pinceau de petits troncules qui occupent presque toutes les colonnes de Morgagni. Or, il est incontestable que le siège primitif

(1) QaÉNU. Étude sur les hémorrhoïdes. Rffcne de chirurgie, mars 1893, t. XIII.

(2) RiicAMlEB. Sur leê hémorrhoïdeê, an VIII (1800).

(3) Db Lakkoqub. Traité des Mmorrhoïdes, 1812, et Th. de Paris, 1810.

(4) Voy. plus haut, Veines du rectum et de l'anus, p. 32 ; et Quénu, Bull, de la Soc, anat,, Paris, juillet 1892, p. 601.

habituel de la dégénérescence hémorrhoïdaire est précisément ce petit tronçon de Tappareil veineux, qui relie les deux systèmes, porte et cave.

En effet, c'est là qu'on observe ces petites ampoules ovalaires, grosses comme un grain de blé ou comme un pois, que Duret considérait comme l'origine normale de la mésaraïque inférieure, et dont nous avons

FiG. 105. — Petites hémorrhoïde» internes développées sur les ramuscules d'origine de l'hémor-

rhoïdale supérieure.

montré la véritable signification. Contrairement à ce qu'on a prétendu, CCS ampoules n'existent pas chez les très jeunes enfants, et en particulier chez les nouveau-nés, elles n'appartiennent en aucune manière à Tanatomie normale, ce sont des dilatations pathologiques, de petites varices ampullaires, de véritables hémorrhoïdes en miniature.

QUiwn BT HARTMANN. 22

338 iiémorriioIdes

De là le processus variqueux gagne les ramuscules de Thémorrhoïdale supérieure ou descend vers Forifice anal en suivant les veinules d'origine de l'hémorrhoïdale inférieure. Nous ne saurions trop insister sur ce fait que la lésion primitive a pour siège le plus ordinaire la zone comprise entre Torifice anal et la ligne ano-rectale.

Plus tard, il ne peut plus en être de même, les variations de siège tenant à la fois à l'extension variqueuse et à la descente ou glissement du bourrelet sous l'influence des efforts de défécation, néanmoins c'est encore à 12 ou 15 millim. de l'orifice anal que d'ordinaire le doigt atteint les paquets d'hémorrhoïdes internes (1). Nous sommes donc autorisés à dire que Vhémorrhoïde interne appartient à la zone de raccord entre la circulation porte et la circulation cave*

L'hémorrhoïde externe se développe sur les ramuscules d'origine des hémorrhoïdales inférieures : tantôt elle n'est que l'extension à ces veines du processus parti de plus haut, tantôt elle nait d'une façon indép endante : c'est ainsi que chez des femmes, en particulier, nous avons constaté qu'en l'absence de toute hémorrhoïde interne, il existait un bourrelet d'hémorrhoïdes externes simplement relié par des veines très fines et normales aux origines des hémorrhoïdales supérieures : de ce bourrelet partaient des veines ftexueuses qui, gagnant la face externe du vagin, allaient se jeter à plein canal dans le tronc des veines vaginales tortueuses et bosselées (2).

L'altération variqueuse n'est pas toujours limitée aux vaisseaux qui occupent la couche sous-muqueuse du conduit anal : elle s'étend aux veines qui traversent ou contournent le sphincter pour aller rejoindre la honteuse interne, elle gagne parfois les veines sous-cutanées de la marge de l'anus et les troncs qui en partent. On observe de même chez quelques sujets, que, dans tout leur trajet sous-muqueux, les veines hémorrhoïdales supérieures sont dilatées et flexueuses (3), toutefois nous

(1) Sur le sujet porteur d'hémorrhoïdes observé de son vivant parGosselin, et injecté par lui après sa mort, les amas ou paquets variqueux siégeaient à 12 millim. environ de l'orifice anal.

(2) Nous avons également observé des hémorrhoïdes externes sans varices notables de l'hémorrhoïdale supérieure, chez des sujets hommes.

(iî) ËSMA.RCH. Dh Kranhhclten des Mastdarnws, Stuttgart, 1887, p. 1C6, signale que dans quelques cas on a vu à Tautopsie toute la paroi intestinale, de Tanus à la flexure sigmoïde, recouverte de grosses phlébectasies.

n'avons pas vu qu'il se fit une modification brusque du calibre des vaisseaux en deçà ou au delà de la traversée de la couche musculaire. En dehors des parois intestinales, les branches de la mésaraïque inférieure nous ont paru plutôt élargies, sans offrir jamais sur leur trajet de ces dilatations en fuseau ou en ampoule, comme on en rencontre par exemple le long des saphènes au-dessus des paquets variqueux ; en somme, la lésion est ici essentiellement périphérique, ramusculaire : les dilatations des troncs ne sont qu'accessoires et secondaires.

On nous permettra d'ajouter au nombre des altérations concomitantes le développement des varices dans les veines du petit bassin, mais plus spécialement, chez l'homme, dans les plexus des vésicules séminales et dans les plexus latéraux de la prostate ; chez la femme, dans les plexus du vagin. •

Nous avons enfin fait cette remarque, que c'est chez les sujets atteints d'hémorrhoïdes considérables que se constatent surtout ces dilatations variqueuses rencontrées, par tous les anatomistes, dans l'épaisseur du grand fessier et à sa face profonde, sur les différentes ramifications de la veine ischiatique.

Telle est la topographie de la lésion hémorrhoïdaire et de ses irradiations (1). Nous devons maintenant rechercher quelle est la composition d'une hémorrhoïde, et quelle part respective prennent au processus les veines des différentes couches constituant le conduit ano-rectal.

La lésion la plus grosse, la plus apparente, siège incontestablement dans la couche cellulo-vasculaire ou sous-muqueuse : c'est là que les veines se renflent en ampoules, en bosselures volumineuses facilement analysables par la dissection. Sur un même sujet injecté, il est possible parfois d'observer tous les degrés des varices rectales.

Réduite à son minimum, l'altération veineuse se présente sous forme de petites dilatations allongées, comparables à un grain de blé, ou plus petites encore, sphériques, du volume d'un grain de chènevis : ce sont les

(1) Sur plusieurs sujets nous avons observé que des hémorrhoïdes internes étaient reliées par des troncules dilatés à l'origine des plexus vaginaux ou prostatiques. Il était aisé de voir sur ces pièces la lésion variqueuse décroître à mesure qu'on s'éloignait du rectum : la zone anorectale formait donc pour toutes ces varices du petit bassin un véritable centrtj d'irradiation.

fameuses ampoules. Ces petites dilatations ampullaires ne sont pas seulement observables à l'extrémité des veinules, on les trouve échelonnées le long d'un vaisseau, formant comme un chapelet, dont les grains seraient distants les uns des autres. Autre part, les ampoules semblent appendues à l'extrémité des petites veines, mais ce n'est souvent qu'une apparence, et de ces petites ampoules pseudo-terminales partent d'autres

Fio. 106. — Dilata tdons serpentines et ampullaires.

ramuscules qui se perdent dans la muqueuse. A côté de ces dilatations en boule, on observe des dilatations en fuseau, des renflements irréguliers au niveau d'une bifurcation, des contoumemeuts en hélice, ou encore cette disposition, bien décrite par Verneuil, de petites veinules se détachant d'une anse ectasiée, rangées parallèlement et serrées les unes contre les autres, à la façon des fils d'une aigrette.

Fia. 107. — Disposition des veinules en fils d*aigrette.

Fio. 108. — Agglomération d'ampoules.

Une hémorrhoïde résulte pour ainsi dire de la condensation en une seule masse de toutes ces dilatations et flexuosités que nous venons d'étudier isolées, à l'état d'étalement et de dissociation, et dont l'ensemble figure comme une sorte de cône, dont le sommet ou pédicule est appendu à un ou deux troncules veineux et dont la base est tournée vers l'anus. Nous avons ainsi montré comment d'une simple varice on s'élève à la

tumeur hémorrhoïdaîre ou hémorrhoïde type. Nous comprenons sous ce

Fio. 109. Fia. 110.

Fio. 109 et 110. — Tumeurs hémorrhoïdales appendues à une ou plusieurs veinules.

dernier terme la tumeur solitaire, bien isolée, appendue à un ou deux troncules vasculaires ou encore à plusieurs veinules réunies en faisceau.

Fio. 111. — Fusion latérale des tumeurs hémorrhoïdales/ superposition de deux bourrelets.

Que des hémorrhoïdes types se réunissent par leurs bords et que cette

342 HËMonnHOÏDEs

fusion gagne chacune des tumeurs hémorrhoïdaires appendues aux branches terminales de la mésaraïque, et nous obtiendrons de la sorte un véritable bourrelet circulaire enveloppant complètement le conduit ano-rectal.

La complexité peut être plus grande encore : de la périphérie du bourrelet se détachent une série de petites branches capables de se pelotonner et de se renfler de manière à former un second bourrelet d'hémorrhoïdes sous-jacent au premier : c'est ainsi que naissent bon nombre d'hémorrhoïdes externes qui ne sont alors que l'extension aux veines hémorrhoïdales inférieures, ou à leurs anastomoses avec les origines des hémorrhoïdales supérieures, du processus qui a débuté par ces dernières. Cette évolution rend bien compte de Taspect que présentent les hémorrhoïdes procidentes avec leur double bourrelet concentrique. Il est toutefois quelques différences dans la composition de ces bourrelets. L'externe est généralement formé de renflements moins nombreux, mais d*un diamètre plus considérable, certains atteignant 6 à 8 millim. de diamètre et même davantage, tandis que, dans les paquets d'hémorrhoîdes internes, peu de veines dépassent 2 ou 3 millim. Les hémorrhoïdes externes se rapprochent plus des varices sous-cutanées ordinaires, telles que nous les observons dans d'autres régions.

La morphologie toute spéciale des hémorrhoïdes internes ne tient pas seulement à leur formation aux dépens d'une foule de petites ramifications qui s'intriquent en tous sens, elle résulte de la tendance générale qu'ont les productions sous-muqueuses du rectum, par suite d'une laxité particulière de la couche celluleuse, à se coiffer de la muqueuse et à descendre vers l'anus : de là cet aspect en saillie et cette procidence si fréquente des paquets variqueux à travers la filière sphinctérienne.

La dégénérescence variqueuse n'affecte pas que les veines de la couche cellulo-vasculaire ; celles du revêtement muqueux comme celles des autres tuniques du rectum se trouvent intéressées. Il est facile sur le vivant de constater l'ectasie des petites veinules qui serpentent dans la muqueuse à la surface d'un bourrelet hémorrhoïdal ; ces varicosités peuvent même exister seules en l'absence d'ampoules sous-muqueuses notables^ formant par places de petites houppes ou granulations d'un

rouge vif ; c'est, sans nul doute, cette observation qui a donné l'idée à Allingham, et à d'autres, de décrire des hémorrboïdes capillaires (ou intra-muqueuses) par opposition aux hémorrhoïdes veineuses ou sous-muqueuses. Cette distinction, à la rigueur admissible en clinique,

FiG. 112. — Bourrelet hémorrhoïdal, dilatation ainpullaire des troncs Bous-muqueux.

n'est guère anatomiqucment acceptable : la dégénérescence variqueuse n'est jamais limitée à la couche cellulo-vasculaire ou sous-muqueuse, elle s'étend constamment aux vaisseaux du revêtement et jusqu'aux vrais capillaires qu'elle modifie dans leur calibre et leur structure.

IIEMORRHOIDES

Ces faits vont suffisamment ressortir de l'étude histologique qui nous reste à faire.

Quand on étudie une hémorrhoïde sur une coupe, on constate qu'elle est constituée par un repli de la muqueuse ano-rectale enveloppant des veines altérées dans leur structure, on s'aperçoit que non seulement l'altération des veines n'est pas circonscrite, mais que cette altération est de même nature, quelle que soit la tunique intestinale envisagée.

Altération des veines de la sous-muqueuse. — En apparence les lésions veineuses sont variées : tantôt leur paroi est épaissie, tantôt elle subit

■■■— ^ib-^^fl

:'èv ^

abc Fio. 113. — Coupe d'une hémorrhoïde. — a, portion recouverte de muqueuse rectale ; ft, zone anale proprement dite ; <?, portion recouverte de muqueuse anale avec épithélium pavimenteux stratifié.

un extrême amincissement. L'épaississement des parois n'est pas constamment dû aux mêmes causes. Sur un très petit nombre de préparations, nous avons reconnu, de la façon la plus nette, que cet épaississement tenait à une hyperplasie des fibres musculaires lisses : sur la plupart l'élément contractile a plutôt diminué ou a même complètement disparu ; il a fait place à une sorte de tissu coloré en rose clair par le picro-carmin, parsemé de cellules conjonctives dont maintes ont la forme étoilée. Certains vaisseaux présentent ainsi une véritable transformation de leurs

tuniques en lîssu muqueux; sur d'autres, ce tissu est parcouru par des travées fibrillaires, mais deux caractères sont constants : d'une part, ce tissu augmente dans des proportions considérables l'épaisseur du vaisseau; d'autre part, il envoie vers sa lumière de véritables bourgeons qui la déforment ; enfin et moins fréquemment les parois épaissies sont uniquement formées de tissu fibreux.

En résumé, la paroi veineuse épaissie peut être musculaire ou fibreuse, la plupart du temps elle est composée d'un tissu spécial de caractère embryonnaire, véritable bourgeonnement de Tendoveine. Dans tous les

FlQ. 114.

'.^-i'P^Î^V^fiït^f^^'^-i^

Fia. 116.

FiG. 114 et 115. — Transformation de la paroi veineuse en tissu muqueux.

cas, les vaso-vasorum sont dilatés, ils apparaissent parfois comme des lacunes creusées au sein du tissu conjonctif.

Les altérations que nous venons de passer en revue s'observent sur des veines d'un certain calibre ; elles se constatent également sur les plus petites veinules.

L'amincissement des parois est visible sur les veines de tout calibre ; il est surtout manifeste sur les veines qui offrent une lumière agrandie et forment ces cercles rouges qu'on aperçoit à l'œil nu sur les coupes d'hémorrhoïdes : la paroi du vaisseau est réduite à une mince couche de tissu fibreux, tantôt bien distincte du milieu environnant, tantôt con-

HEMOnnHOlDES

fondue avec lui ; les veines conliguës et d'égal volume fusionnent leurs parois au niveau de leur point de contact, il en résulte que, là où plusieurs veines ou veinules sont rassemblées, la paroi propre des veines, confondue avec le tissu fibreux voisin, semble avoir disparu: on n'observe plus que des cavités irrégulières creusées au milieu d'une gangue fibreuse et séparées les unes des autres par des cloisons fibreuses. On arrive de la sorte à la constitution d'un véritable tissu caverneux par transformation scléreuse des veines, fusion de leurs parois et bourgeonnement du tissu conjonctif dans les cavités vasculaires agrandies et déformées. Il n'est pas douteux que les vaso-vasorum participent à ce processus ; ainsi sclérosées les veines subissent pour la plupart la dila-

Fio. 116. — FuBion des parois de veines con- Fia. 117. — Transformation de la sous-mutiguës. queuse en tissu caverneux.

tation, ce fait n'est pourtant pas général ; quelques-unes s'oblitèrent, d'autres voient leur calibre se rétrécir. L'oblitération se fait par un mécanisme très simple, la substitution, à un thrombus préalablement formé, d'un tissu conjonctif qui bourgeonne de l'endoveine. Le rétrécissement des veines résulte de l'excès du bourgeonnement endoveineux ; il semble en rapport avec la réaction du tissu conjonctif interstitiel.

Altérations de la muqueuse ano-rectale. — Les altérations nous ont paru généralement prédominer au niveau de la zone anale proprement dite (1). A ce niveau, dans les parties superficielles du chorion muqueux,

(1) C'est-à'dire la zone compripe entre les lignes ano-cutanée et ano-rectale.

les capillaires sont au début simplement dilatés, tortueux, bosselés; les noyaux qui parsèment leurs parois sont plus nombreux ; dans les parties plus profondes de la muqueuse, on observe de véritables lacunes irrégulières, à bords festonnés, creusés dans le derme, et tapissées d'endothélium. Quelques-unes sont bordées d'une rangée de cellules rondes, appliquées contre Tendothélium ; sur d'autres, Tendothélium est doublé d'une mince couche fibrillaire. Entre les vaisseaux, les cellules rondes sont plus abondantes qu'à l'état normal. A côté de cavités lacunaires,

fis

Fio. 118. — Transformation caverneuse de la muqueuse anale.

on rencontre la coupe circulaire de capillaires à parois extrêmement épaisses ; avec leur tissu hyalin parsemé çà et là de quelques cellules rondes, ils rappellent absolument les capillaires des tumeurs érectiles. Nous avons noté ces modifications de structure des capillaires non seulement dans l'épaisseur de la muqueuse, mais encore dans la couche cellulo-vasculaire sous-muqueuse. A un stade plus avancé, la muqueuse anale devient fibreuse, sans délimitation précise d'avec les couches sousjacentes et se transforme en tissu caverneux.

HEMORRHOIDES

Les vaisseaux à plusieurs tuniques qu'on rencontre dans l'épaisseur de la muqueuse présentent exactement les mêmes transformations que les veines de la couche cellulo-vasculaire. Nous avons déjà mentionné la prolifération des cellules rondes du derme ; en dehors de toute solution de continuité, cette prolifération peut aller jusqu'à former de véritables foyers. Il nous a paru que les cellules étaient généralement plus abondantes dans les parties superficielles contre l'épithélium.

Dans la muqueuse rectale proprement dite, les lésions no semblent pas sensiblement différer : ectasie des capillaires qui en certaines places se rapprochent des culs-de-sac glandulaires au point de sembler en contact avec Tépithélium, formation de véritables lacunes, infiltration du tissu par des cellules rondes, tantôt amassées contre les fonds des tubes,

'^ir>-^.

Fio. 119. — Lésions inflammatoires de la muqueuse anale.

tantôt interposées entre les glandes qu'elles écartent, transformation hyaline ou fibrillaire des capillaires, tout nous rappelle les altérations précédemment décrites.

La musculo-muqueuse est parfois intacte, parfois elle est comme amincie et dissociée. Nous n'avons noté qu'une fois son hypertrophie. Comme la muqueuse anale enfin, la muqueuse rectale peut subir la transformation caverneuse.

En résumé, les tuniques muqueuse et sous-muqueuse sont altérées dans les hémorrhoïdes. Dans chacune d'elles, les lésions portent sur les capillaires, sur les veines et sur le tissu périvasculaire.

Les capillaires vrais sont dilatés et bosselés, mais de plus leur

paroi porte les traces d'un véritable processus irritatif, la prolifération dos cellules en contact avec Tendothélium en est la preuve : ce processus aboutit d'abord à Tépaississement hyalin des vaisseaux, puis ultérieurement à la formation d'une gaine fibroïde surajoutée à Fendothélium.

Pour les moindres veinules comme pour les veines à trois tuniques^ il s'agit encore d'un processus irritatif d'une phlébite végétante ayant pour point de départ l'endoveine. Cette endophlébite aboutit, comme l'endocapillarite, à la transformation fibreuse des vaisseaux et à leur fusion avec le tissu conjonctif ambiant lui-même transformé (1).

Le tissu périvasculaire quel qu'il soit, présente d'une façon générale, tous les signes de l'inflammation chronique.

Fio. 120. — DUatation des capillaires et épaississement de leurs parois.

A ces lésions inflammatoires s'ajoutent des résultats d'ordre vraisemblablement mécanique, au moins en partie, tels que la dilatation et la déformation des vaisseaux.

La conséquence ultime de tout le processus est la tendance des parois rectales à se transformer en tissu caverneux. D'autres modifications sont possibles, elles succèdent principalement à toute une série de complications que nous étudierons plus loin. Je ne fais que citer ici la transformation des hémorrhoîdes externes eu ces replis plus ou moins flasques qu'on observe si souvent à la marge de l'anus et qu'on appelle des marisques et l'atrophie fibreuse définitive observée chez les vieillards.

(1) COBNIL et RanVIEB, Traité d'histologie pathologique, 2» éd., t. Il, p. 353, signalent la présence de phlébolithes dans Tintérieur des veines.

hémorrhoTdes

Telles sont les lésions essentielles des hémorrhoïdes. Il était intéressant de compléter cette étude anatomo-pathologique, en recherchant Tétat de quelques autres tissus englobés dans la tumeur hémorrhoïdale, en particulier des glandes, des muscles, des nerfs et enfin des artères.

Glandes. — En dehors des cas où il existe une ulcération, les lésions sont purement péri glandulaires et interstitielles ; Tépithélium caliciforme, la paroi propre, se montrent avec leur aspect normal.

Muscles. — On peut observer Thypertrophie des fibres lisses dans la musculo-muqueuse. Le plus souvent, les fibres tendent à diminuer et à s'atrophier. Quant aux fibres striées, nous avons noté chez un sujet la prolifération des noyaux du sarcolemme, l'aspect trouble et mal strié des faisceaux primitifs.

Nerfs. — Sur plusieurs pièces, nous avons rencontré la coupe de filets

Fio. 121. — Lésions irrita tives autour des culs-de-sac glandulaires.

FiQ. 122. — Lésions de jpérinévrite.

nerveux, la plupart du temps au voisinage des artérioles, dans la couche cellulo-vasculaire ; ces nerfs siégeaient tantôt au milieu d'un tissu cellulaire lâche normal, tantôt au milieu d'un tissu devenu scléreux; les vasa nervorum participent parfois à la dilatation variqueuse. Les seules lésions constatées sont des lésions de périnévrite.

Artères. — L'état des artères a sollicité la curiosité de beaucoup de pathologistes. Gosselin écrivait « qu'il aurait bien voulu savoir si les tumeurs hémorrlioïdales renferment des artères plus abondantes et plus volumineuses qu'à l'état normal ». AUingham n'hésite pas à trancher la question ; il y a pour lui trois variétés anatomitjues d'hémorrhoïdes : des

ANATOMIË PATHOLOGIQUE 351

hémorrhoïdes capillaires^ des hémorrhoïdes artérielles et des hémorrhoïdes veineuses.

Les hémorrhoïdes. veineuses sont représentées par des tumeurs volumineuses dans la structure desquelles le système veineux prédomine. On pourrait les qualifier aussi de passives.

Les hémorrhoïdes capillaires se composent presqu'entièrement de • vaisseaux capillaires hypertrophiés et de tissu spongieux.

Fio. 123. — Hémorrhoïdes injectées au suif (en bleu), artères hémorrhoïdales supérieures

(en rouge).

La troisième variété enfin renferme a des tumeurs de volume variable, atteignant parfois des dimensions considérables, d'aspect luisant, lisses au toucher, saignant par jet si on les égratigne et donnant issue à du sang rutilant. La dissection a montré que ces tumeurs consistent ce en nombreuses artères et veines librement anastomosées, tortueuses

352 HËMORRHOÏDES

et quelquefois dilatées en ampoules et en stroma de tissu conjonctif ».

Nos observations personnelles sont en complète contradiction avec celles de l'auteur anglais.

Nous avons injecté à la fois le système artériel et le système veineux chez quelques sujets ; nous avons disséqué dans l'épaisseur même des paquets variqueux ou à leur surface, de fines ramifications artérielles. Ces ramifications ne nous ont offert sur leur trajet aucune trace d'ectasie; il ne nous a jamais paru que la richesse artérielle d'un territoire hémorrhoïdaire fût plus considérable que .celle d'un territoire voisin. De même, sur les coupes, les artères nous ont toujours semblé en très petit nombre relativement à l'abondance des veines et veinules. En général, les

Fia. 124. — Coupe d'artère (aucune lésion de Tendartère).

artères ont été trouvées normales, tant comme calibre que comme structure. Dans peu de cas elles nous ont présenté quelques altérations ; une fois les parois se sont montrées amincies, les fibres musculaires pâles, mal colorées, le calibre un peu augmenté. Dans un autre cas, et chez le même sujet, il existait de la périartérite, c'est-à-dire en somme une propagation à l'artère de l'inflammation du tissu conjonctif environnant; sur une pièce, enfin, à côté d'une artériole normale était une petite artère, atteinte d'un léger épaississement de l'endartère avec transformation conjonctive partielle des deux autres tuniques.

Par conséquent, nous mettons en doute la réalité d'une multiplication ou d'une hypertrophie des artères. L'observation des pathologistes anglais n'est exacte que cliniquement : il est bien vrai que sur certaines

ANATOMIB PATHOLOGIQUE 353

tumeurs hémorrhoïdales, la moindre érosion fait jaillir un jet de sang rouge; il est bien vrai qu'en pratiquant le toucher, on éprouve, en pareil cas, la sensation d'une pulsation forte comme le pouls d'une radiale; mais de là à conclure que ces tumeurs consistent en nombreuses artères et veines franchement anastomosées, il y a loin. A quels caractères a donc été reconnue la nature artérielle de ces vaisseaux dilatés et ampuUaires ? Ont-ils été injectés sur le cadavre? En a-t-on fait l'examen microscopique après excision ?

Les signes observés en clinique n'ont nullement besoin de l'intervention des artères pour recevoir une interprétation satisfaisante : la production exagérée de tissu caverneux et l'hypertrophie des capillaires sont susceptibles de communiquer aux hémorrhoïdes l'apparence et les conditions circulatoires des tumeurs érectiles. En effet, si entre un vaisseau afférent et un efférent on allonge le double cône des capillaires, on diminue la vitesse du sang et on prolonge son contact avec les tissus, mais si en même temps qu'ils augmentent de longueur, les capillaires se dilatent, on conçoit que l'effet précédent puisse être annihilé et que le cours du sang puisse même en devenir plus facile. La transformation caverneuse d'un tissu quelconque est donc capable, suivant les cas, de gêner la circulation, de l'aider ou même de la favoriser à l'excès. Ce qu'on observe chez quelques hémoiThoîdaires, la coloration rouge de la muqueuse en quelques points, les battements, le jet de sang rythmé, tout cela ne signifie qu'une chose, c'est qu'en ces points la circulation est plus facile, plus rapide à travers les voies capillaires agrandies : il est même possible qu'une partie des altérations soit consécutive à des modifications de la circulation locale, telle l'hypertrophie de la tunique musculaire des veines. Quelques veines hémorrhoïdales subiraient une sorte d'artérialisation, tandis que les parois des artères resteraient normales ou tendraient plutôt à s'atrophier.

Certes, il est permis d'établir un parallèle entre quelques hémorrhoïdes et les angiomes, mais il faut reconnaître que les modifications circulatoires, qui rapprochent les hémorrhoïdes des angiomes, sont partielles et localisées. La majeure partie de la masse hémorrhoïdaire possède une circulation ralentie, défectueuse, tant à cause de l'amplification des voies

qaiKU wr rartmass, St

de retour, défavorable à la vitesse, que des pressions qui à chaque effort s'exercent à contre sens du courant normal.

De cette discussion et des descriptions anatomiques précédentes se dégagent les conclusions suivantes :

Dans toute hémorrhoïde, les capillaires, les veinules et les veines sont intéressés; les artères sont hors de cause.

L^altération essentielle est double : elle consiste d'une part dans une modification de structure de la paroi vasculaire, d'autre pai't dans la dilatation des vaisseaux précités.

L'altération des parois vasculaires est de nature phlébitique, elle diffère peu de celles qu'on observe dans les varices en général. Au début, le processus inflammatoire affecte non la tunique moyenne, mais Tendoveine ; les tuniques veineuses sont épaissies, puis à cette période d'hyperthrophie succède une période de transformation conjonctive et d*atrophie définitive. C'est alors que les éléments doués d'élasticité, c'est-à-dire les tissus élastiques et musculaires, ayant disparu, les veines devenues incapables de résister à leffort du sang, se laissent forcer et dilater.

L'anatomic [ athologique des hémorrhoïdes ne serait pas complète si l'on n'ajoutait aux altérations typiques des veines les modifications que leur infligent différents processus et qu'on est convenu de ranger parmi les complications des hémorrhoïdes.

„ Gomplioatioiis des hémorrhoïdes. — On range ordinairement au nombre des complications : la procidence, la fluxion hémorrhoïdaire, l'inflammation, l'irréductibilité, l'étranglement, l'ulcération et la gangrène.

La procidence est ce mouvement de descente que, sous l'influence de l'effort, accomplit le bourrelet hémorrhoïdal, et qui va jusqu'à l'issue complète en dehors de l'anus.

La procidence ne mériterait guère le titre de complication, si elle ji'intervenait comme un élément important dans les états pathologiques qui compliquent les hémorrhoïdes. Réduite à elle-même, elle consiste dans le glissement de la muqueuse et de la cellulo-muqueuse réunies sur les couches sous-jacentes. Quand on étudie les connexions des dilatations

ampullaires avec la muqueuse, on reconnaît que, dans la plupart des cas, leur dissection est difficile, sinon impossible, contrairement aux affirmations de Gosselin, dont les recherches n'ont porté que sur un seul sujet. De même, les examens histologiques de pièces, enlevées sur le vivant, démontrent bien qu'il n'y a pas de tissu cellulaire lâche entre les grosses varices de la tunique cellulo-vasculaire et la muqueuse. Par contre, il est assez facile, par la dissection, de séparer la face externe des hémorrhoïdes des autres couches ; nous en avons fait maintes fois la constatation en exécutant le premier temps de l'opération de Whitehead.

Ceci posé, voici ce qui se passe dans TefFort : les hémorrhoïdes gorgées de sang forment dans la cavité du rectum un véritable corps étranger que la pression abdominale tend à expulser au dehors. Il n'y a là, j'ai hâte de le dire, rien de spécial aux hémorrhoïdes ; toute production anormale dépendant de la muqueuse et faisant saillie dans la cavité intestinale a les mêmes tendances au prolapsus ; c'est ce qui s'observe pour les adénomes qui se pédiculisent et pour le carcinome.

Il n'est pas besoin d'invoquer Taction des matières fécales qui repousseraient le bourrelet au-devant d'elles ; indépendamment du bol fécal, la pression abdominale exerce une pesée sur le bourrelet d'hémorrhoïdes qui n'est plus retenu à l'intérieur que par la fermeture sphinctérienne : qu'on annule cette dernière par la dilatation, le paquet se précipite au dehors.

La répétition incessante de ces mêmes actes rapproche les hémorrhoïdes internes de l'extérieur et développe la laxité du tissu cellulaire qui les sépare de la couche musculaire.

Il résulte de ce qui précède que la procidence est nécessairement favorisée par toute cause d'efforts et de poussée abdominale, et encore par toute cause amenant la turgescence, la fluxion du bourrelet variqueux.

Fluxion et thrombose veineuse. — Dans certaines circonstances, les hémorrhoïdes externes ou internes se gonflent, deviennent douloureuses ; leur surface, lisse et tendue, prend une teinte violacée; on dit qu'elles sont en état de fluxion. Ces mouvements fluxionnaires des hémorrhoïdes ont toujours beaucoup frappé et intrigué les médecins. On sait que pour

356 HBMORRHOÎDE8

Stahl et la plupart des auteurs du XVIII* siècle, Tafilux du sang dans les veines hémorrhoïdales était, par sa répétition, la cause de la distension des veines et non la conséquence des varices.

Cette dernière conception est incontestablement erronée, mais il est juste de reconnaître que Stahl et ses partisans n'étaient pas loin de la vérité en découvrant dans le mouvement fluxionnaire la principale cause de la procidence : ils ne pouvaient assurément pas donner une interprétation exacte de cette fluxion et des causes qui Tengendrent, ils lui ont accordé dans la production des symptômes et des accidents hémorrhoîdaux une juste importance, que Gosselin, un siècle plus tard, a essayé mais en vain de leur dénier. Il s'agit bien dans la majorité des cas, non de gène passive dans la circulation, mais d une véritable congestion active à laquelle il faut faire plus que la « très modeste part )> que nos classiques lui concédaient comme à regret.

La cause ordinaire, essentielle, à travers toute 1 etiologie bigarrée que nous retracerons plus loin, reste identique : c'est Tinfection des varices, c'est l'inflammation engendrant là, comme partout ailleurs, la vaso-dilatation des artérioles et veinules.

Nous ne nions pas que des congestions hémorrhoïdales ne puissent consister en de purs phénomènes vasculaires attribuables à une autre cause qu'à une infection locale. Nous disons que cette dernière est la raison ordinaire des turgescences et fluxions banalement observées chez les hémorrhoïdaires.

On nous objectera bien que l'inflammation des veines, variqueuses ou non, amène la coagulation sanguine, la thrombose, et que ce résultat est en contradiction avec l'observation clinique qui nous montre la résolution, parfois au bout de deux ou trois jours, du flux de sang qui avait momentanément obstrué les varices.

La contradiction n'est qu'apparente : il existe des phlébites hémorrhoïdaires dans lesquelles tous les paquets ou la plus grande partie, tout au moins, ont leur contenu sanguin coagulé ; mais à côté de ces phlébites en bloc, il est des thromboses très localisées, à siège profond, laissant au paquet saillant, extérieur, une certaine mollesse. La phlébite n'en existe pas moins; elle est seulement cachée, limitée à quelques ampoules.

Elle appelle dans celles qui sont restées perméables cet afflux de sang qui constitue précisément la fluxion hémorrhoîdaire. Plus d'une fois, nous avons fait remarquer, au cours d'une opération sur des hémorrhoïdes gonflées et procidentes, recouvertes d'une muqueuse non ulcérée, l'existence dans la profondeur, tout contre le bord inférieur du sphincter, de petits sacs veineux contenant des caillots sanguins de fraîche date, cause vraisemblable de la petite poussée qui avait engagé le malade à venir demander nos soins. Ces thromboses partielles et profondes sont donc en réalité très communes.

Nous citerons à titre de document, l'observation suivante d'un malade opéré en pleine crise fluxionnaire et chez lequel Texamen bactériologique a été pratiqué par M. Lesage (1).

Obs. LXVIII. — B. E..., âgé de 40 ans, journalier, entre le 24 janvier 1893 à Thôpital Cochin, pour une poussée eongestive de ses hémorrhoïdes. 11 s'est aperçu de son infirmité il y a environ deux ans, par la gène et la pesanteur qu'il éprouvait souvent du côté du rectum. Il y a six mois, il eut une première crise; puis survinrent des démangeaisons, des cuissons au moment des selles, quelques petits suintements après chaque défécation, en un mot, les signes d'une lissure tolérante ; puis les éruptions s'amendèrent et disparurent.

Le 22 janvier, soit deux jours avant son entrée à l'hôpital, B... fut pris d'une nouvelle crise aiguë ; ses hémorrhoïdes se gonflèrent et flrenl saillie au dehors ; leur surface était rouge, tendue, chaude, mais il n'y avait aucun signe de coagulation sanguine, et le bourrelet procident était parfaitement réductible. Douleurs pendant et après la défécation ; station debout impossible, pas de fissure.

L'opération fut pratiquée, le 26 janvier, par la méthode de Whitehead. En disséquant la face externe du bourrelet, nous trouvâmes profondément de petits caillots qui furent recueillis dkns des tubes stérilisés, directement de la plaie même, bien nettement séparée de l'anus (cela résulte du procédé opératoire lui-même). Il importe d'insister sur ce fait, que rien ne pouvait nous autoriser à affirmer ou à soupçonner l'existence de petites thromboses profondes. Ces caillots étaient, du reste, tout récents. Ils ont donné lieu aux recherches suivantes :

« La culture du caillot démontre la présence : 1° du bacterium coli commune ; 2° du staphylococcus albus. Au premier abord, le premier paraît plus abondant que le second, si on se fie au nombre des points de culture ; mais, dans cette comparaison numérique, il faut toujours tenir compte du pouvoir végétant faible du staphylococcus que l'on rencontre fréquemment dans la région anale. L'expérimentation montre que le bacterium coli présente les caractères du microbe virulent. A faible dose, il tue la souris inoculée dans la veine de l'oreille. Dans le cas particulier, ce microbe paraît avoir acquis des

(1) V. Hartmann et Libpprino. Bull, de la Soc. anat.y Paria, janvier 1893, p. 69, et QuÉNU, ibidem, février 1893, p. 100.

358 HÉMonnitoTDEs

propriétés de virulence qu'il ne possède pas à l'état normal. L'expérimentation du staphylococcus albus n'a produit que des résultats négatifs D'ailleurs, ce microbe possède un faible pouvoir de végétabilité. »

Voilà donc une observation des plus nettes d'hémorrhoïdes turgescentes n>ductibles, sans coagulation sanguine cUniquement apparente; or, l'opération prouva que la masse renfermait profondément des coagulations cruoriques toutes récentes, et l'examen bactériologique démontra que ces thromboses étaient infectieuses, dues spécialement au baclerium coli, doué, dans l'espèce, d'une singulière virulence.

Par conséquent, d'après notre manière de voir, la simple fluxion hémorrhoïdcdre îi'est que le réflexe vasculaire d'une thrombose partielle de nature infectieuse.

A un degré de plus, le paquet veineux est turgescent, rouge ou violacé ; il a perdu sa mollesse habituelle pour devenir résistant et tendu. Si on l'incise, on le trouve rempli de caillots sanguins et c'est dans de telles conditions que l'un de nous (1) a obtenu du sang coagulé des cultures de bacterium coli.

La fluxion hémorrhoïdale n'est pas nécessairement la conséquence d'une thrombose même nettement infectieuse. L'indolence peut être complète, l'absence de réaction locale ou générale absolue. Voici un type de cette thrombose à froid, observable surtout sur des hémorrhoïdes externes.

Obs. LXIX. — R..., âgé de 31 an, homme de peine, est entré à l'hôpital Cochin le? février 1893. Il se plaint d'éprouver depuis sept à huit jours un peu de gène à l'anus lorsqu'il vient à se baisser pour son travail. Jusque-là, cet homme n'avait pas soufTert ni pendant ni après la défécation ; aucune hémorrhagie rectale. Actuellement encore, la fonction s'accomplit journellement et d'une manière normale. On constate à la marge de l'anus et d'un seul côté, le côté droit, une petite tumeur du volume d'une noisette, violacée, lisse, non douloureuse à l'état de repos ni au toucher, ne devenant sensible que dans les mouvements étendus du tronc : cette tumeur est élastique, fluctuante ; son contenu n'est pas réductible. Auprès d'elle, on obsene de petites bosselures variqueuses. Nous portons le diagnostic a hémon-hoïde externe thrombosée ». Le 7 février, incision de la tumeur, extraction des caillots. Ceux-ci, recueillis avec toutes les précautions d'usage, ont été examinés par M. Lesage.

La culture montra la présence de bacterium coli, pas de staphylococcus.

Ainsi donc, fluxion hémorrhoïdaire^ thrombose^ phlébite^ ce ne sont

(1) Hartmann et Lieffrino. BuU. de la Soc, anat., Paris, 28 janvier 1893, p. 69, et ibidem^ 10 mars 1893, p. 161.

■là que des modalités de V infection veineuse, en rapport vraisemblablement avec l'étendue de rinfection, la nature des agents microbiens, et surtout leur virulence; toute l'histoire des hémorrhoïdes est dominée par ce fait simple : Tinoculation des varices par les micro-organismes qui traversent l'intestin.

Le bacterium coli semble bien Vagent pathogène habituel de la phlébite hémorrhoïdaire ; il est parfois associé à des staphylocoques. Toutefois, le bacterium coli peut manquer, et dans deux cas de phlébite hémorrhoïdaire les cultures ne nous ont fait constater que des streptocoques. Dans un do ces cas, le streptocoque, isolé et cultivé, au laboratoire du professeur Cornil, par M. Bezançon, jouissait de toute sa

Fio. 125. •— Veines thrombosées. Bourgeonnement des parois.

virulence. Inoculé à Toreille d'un lapin, il a déterminé le développement d'un érysipèle. Les conséquences de la phlébite sont variables : tant qu'elle n'est qu'adhésive, la varice thrombosée s'isole du reste de la circulation, devient un kyste sanguin dont la paroi bourgeonne, et dont le contenu subit l'évolution habituelle aux caillots (1). Peu à peu, toute cavité disparaît, et, s'il s'agit d'une hémorrhoïde externe, il ne reste plus de la tumeur variqueuse qu'un repli cutané aplati, déformé et flasque, auquel on a donné le nom de marisque.

En examinant au microscope la structure de quelques marisques, nous avons remarqué que la muqueuse anale subit une transformation complète en tissu muqueux : les vaisseaux à parois hyalines et épaisses

(I) BODEKHAMER a observé dans 6 cas la calcification du thrombus. Dans 3 cas, ces phlébolithes c causèrent une irritation qui amena la production d'une fistule 2>. A theoret, and praet, treat, on the ffemorr. disease, N.-T., 1S84.

HÉMORRHOIOES

ont leur lumière réduite, beaucoup dC entre eux sont oblitérés^ n'apparaissant plus que sous la forme de cercles hyalins, avec un petit orifice punctiforme à leur centre.

La phlébite hémorrhoïdaire peut suppurer, engendrer l'infection purulente (1), ou se borner à une collection purement locale.

Fio. 126. — ProcesBUB d'oblitération des petits vaisBeaux dans les marisquee.

HÉMORRHOiDES suppuREES. — La suppuration n'est pas un accident rare des hémorrhoïdes, elle est la terminaison possible de toute inoculation ano-rectale, de la simple thrombose comme d'une poussée aiguë de phlébite. Nous avons fréquemment, dans nos examens d'hémorrhoîdes normales ou paraissant telles, mentionné la prolifération des cellules rondes autour des culs-de-sac glandulaires oti dans leur interstice; parfois ces cellules étaient granuleuses et se rassemblaient en petits foyers, sortes de petits abcès microscopiques; la suppuration peut donc être localisée à la muqueuse et passer inaperçue, elle peut s'étendre et gagner les gros troncs de la couche sous-muqueuse, ou encore s'installer primitivement dans cette dernière à la suite d'une thrombose.

Quels qu'ils soient, comme tous ceux de la marge de l'anus, ces abcès d'origine phlébitique se terminent par la formation d'un trajet fistuleux.

Les complica.tions qu'il nous reste à mentionner ne sont guère que la conséquence de celles que nous venons d'analyser ; telles sont : l'irréductibilité, l'étranglement, la gangrène et l'ulcération.

Hémorrhoïdes irréductibles. — Turgescentes et enflammées, les hémorrhoïdes internes viennent faire hernie au dehors, à travers le sphinc-

(1) Observée jadis à la suite des opérations sur les hémorrhoïdes.

ter de Tanus (ij. Ordinairement très douloureuses, elles provoquent, par le mécanisme de l'acte réflexe, la contracture des muscles sphinctériens : cette constriction augmente encore la congestion, qui arrive ainsi à ses dernières limites : le bourrelet procident devient irréductible.

Les lésions inflammatoires sont alors susceptibles de s'aggraver, mais il importe d'observer que l'inflammation (d'après Tinterprétation qui a été donnée plus haut de la fluxion hémorrhoïdaire) est antérieure à l'étranglement, et j'ose dire à la procidence : c'est parce qu'elle est enflammée primitivement, que l'hémorrhoïde est procidente d'abord, puis thrombosée et irréductible. La thrombose gagne ordinairement le cercle des hémorrholdes externes, et il est de règle qu'en examinant la région anale on observe deux bourrelets concentriques.

Dans les cas où l'irréductibilité se prolonge, la muqueuse ano-rectale ne tarde pas à subir des altérations profondes : l'épithélium, ainsi que la partie la plus superficielle des glandes, se détruisent, il ne reste plus qu'une trame remplie d'infiltrats sanguins et de leucocytes au milieu desquels se reconnaissent, çà et là, quelques débris glandulaires.

Les vaisseaux de la muqueuse et de la couche cellulo-vasculaire sont thromboses. On peut observer à la périphérie des caillots, quelques micro-organismes tels que des staphylococcus (2) ; à un degré de plus, la mortification, au lieu d'être partielle, s'étend à toute l'épaisseur de la muqueuse, et intéresse une plus ou moins grande partie du bourrelet. La chute des eschares engendre une perte de substance, et c'est là une origine possible d'ulcère variqueux du rectum.

Nous ne faisons, à cette place, que signaler l'ulcération : son étude sera entièrement faite un peu plus loin, dans un chapitre spécial.

Nous ne saurions trop insister, en terminant, sur les altérations chroniques de la muqueuse rectale, au niveau et au-dessus de la zone hémorrhoîdale ; nous avons constaté ces altérations, ces rectites, sur des pièces recueillies chez des vieillards, mais nos documents sont encore insuffisants pour en présenter une étude complète.

(1) Il Be produit une sorte d'ectropion ' inflammatoire amenant réversion au dehors de tumeurs hémorrhoïdales primitivement intra-anales.

(2) QuéNU. Anatomie et physiologie pathologiques des complications des bémorrhoïdes. Bavue de chirurgie, Paris, 1893, p. 466.

362 Il£MOBIiHOÏJ>«8

Étiologie. — Aucune affection n'est peut-être plus commune que ces hémorrhoïdes. Peu de personnes, hommes ou femmes, dit Allingham, arrivent à Tâge moyen de la vie sans en avoir souffert à quelque degré ; elles surviennent également, ajoute-t-il, chez Thomme robuste etchez le faible, chez le riche et le pauvre, chez l'actif et le sédentaire. Néanmoins, on a cherché à distinguer et à classer un certain nombre de causes favorisant la phlébectasie rectale.

Age. — L'âge joue un rôle incontestable -.c'est principalement à partir de 30 ou 40 ans que les hémorrhoïdes s'observent ; cela veut dire que c'est à partir de cet âge qu'elles sont assez développées pour engendrer quelques troubles et amener les patients à une visite médicale ; mais qu'on examine le rectum déjeunes sujets et même d'enfants : après avoir poussé une injection dans la mésaraïque inférieure, on se convaincra vite que la dilatation ampullaire de Thémorrhoïdale commence de bonne heure ; anatomiquement, la dégénérescence hémorrhoïdaire est donc une affection précoce ; cliniquement, les manifestations symptomatiques sont tardives, et appartiennent à l'âge mûr. On peut cependant, rarement il est vrai, les rencontrer chez les jeunes gens et même chez les enfants : Ch. Bail (1) rapporte deux cas d'hémorrhoïdes chez des enfants de 6 à 8 ans ; Allingham (2) cite une observation personnelle d'hémorrhoïdes procidentes, pendant la défécation, et donnant même lieu à un léger saignement, chez un enfant de 3 ans ; Ogston (3), enfin, relate un fait dans lequel la maladie paraîtrait avoir été congénitale. Nous pouvons en rapprocher l'observation de Lannelongue (4), dans laquelle la tumeur hémorrhoïdaire débuta quelques jours après la naissance. Personnellement, nous avons eu l'occasion d'examiner une petite fille de 13 mois, d'ailleurs en très bon état, mais sujette à la constipation, n'allant à la selle que tous les deux jours au moyen de lavements, et paraissant souffrir beaucoup pendant la défécation. A l'examen, on pouvait voir, bordant en bas le sphincter, une veine dilatée et même un peu bosselée en un point ; à la commissure postérieure de l'anus siégeait une

(1) Ball. The rectum and anus, 1887.

(2) Allingham. Hœmorriuiïd, JUttda^ etc., 4« édit., p. 92.

(3) Ogston. External hemorrhoids in a oew bom chWd, Lancetjhondont 1883, 1. 1^ p. 819.

(4) Lannblonoue. Art. a Bémorrhoïdes d. Dict. de inéd, et de chir,prat. y i.'K.Wlf y, 410.

RTIOLOGIB 363

petite fissure saignant au moindre contact, et parfois après les garderobes (1).

Sexe. — Les hémorrhoïdes seraient plus fréquentes chez les hommes : dans sa pratique personnelle, Bail trouve une proportion de cinq hommes pour trois femmes, mais il se hâte d'ajouter que les statistiques méritent peu de créance : le fait est que, si on s'en rapporte à la fréquence des marisques (2), que la pratique de la gynécologie nous donne si souvent l'occasion d'observer, la proposition pourrait être renversée ; d'autre part, nos recherches anatomiques sur le rectum nous ont fait rencontrer l'altération hémorrhoïdaire à peu près aussi souvent dans l'un et dans l'autre sexe (3).

Grossesse . — Plus d'un tiers des femmes enceintes auraient dee hémorrhoïdes, d'après la statistique de Budin (4), qui a examiné, à ce point de vue, 300 femmes ; les varices rectales seraient, toutefois, moins fréquentes que les varices des membres inférieurs, et presque toujours la conséquence d'une constipation opiniâtre. On les observerait plus spécialement dans la classe aisée (5).

On admet encore que certaines constitutions (6), certains états diathésiques, tels que Therpétisme, prédisposent aux hémorrhoïdes (7) ; il est bien difficile, devant une maladie aussi commune, d'établir l'importance relative, sinon la réalité de toutes ces influences : il en est de même pour l'hérédité, la race (8), le climat (9).

(1) GOSSELIN écrivait en note : a J*ai trouvé dan» quelques ouvrages, et notamment dans celui de de Larroque, l'indication d'hémorrhoïdes chez les enfants... Je croirai aux hémorrhoïdes externes chez les enfants lorsque j'en aurai vu, ou lorsqu'un observateur sérieux, après un examen bien fait, aura dit en avoir vu }>.

(2) POTHBBAT. Traité de chirurgie, Duplay et Reclm, t. VI. p. 104.

(3) Il est incontestable, écrivait Grisolle, que les hémorrhoïdes sont plus fréquentes chez la femme que chez l'homme. Grisolle, Traité de pathologie interne, Paris, 9<» édit., 1879, t. I, p. 716.

(4) BUDiN. Les varicejt chez la femme enceinte. Th. d'agrég., 1880. 3« partie, varices de l'anus et du rectum, p. 184-54.

(5) Cazin. Mém pour le prix Capuron, 1879. Delahaye, 1881.

(6) Tempéraments bilieux.

(7) Lancereaux. Anat. path., t. II, p. 986. <r Les hémorrhoïdes sont sous la dépendance du système nerveux, ce sont de simples troubles trophiques. »

(8) Les hémorrhoïdes seraient plus fréquentes en Amérique, en Egypte, en Turquie. D'autres ont accusé aussi la goutte, le rhumatisme, etc.

(9) Les climats chauds et humides seraient une cause prédisposante^

364 HÉMORRHOÎDES

Nous nous arrêterons un peu plus longuement sur le rôle attribué au régime alimentaire, et aux habitudes hygiéniques.

RÉGIME ALIMENTAIRE. — Les gros maugeurs seraient fréquemment atteints d'hémorrholdes : L'excès d'aliments entraînerait une réplétion exagérée de la veine porte (la fameuse pléthore abdominale), et par suite la dilatation de ses branches d'origine (1).

En dehors de cette action purement mécanique, le régime pourrait agir encore par la qualité des ingesta : il est très rationnel d'admettre qu'un certain nombre de substances introduites dans le tube digestif, ou ayant pris secondairement naissance dans rintestin,produisent l'altération des veines qui les absorbent : c'est ainsi qu'on pourrait interpréter le rôle du vin et des liqueurs alcooliques, des sauces épicées, du gibier, etc. Mais on ne s'explique pas bien pourquoi ces phlébites toxiques se localiseraient dans le rectum (2).

HABiTunEs HYGIÉNIQUES. — De toutes les causes invoquées jusqu'ici, la plus sérieuse est sans conteste la constipation, elle résulte elle-même de toute une série de conditions que nous n'avons pas à énumérer, nous nous contentons de citer en première ligne l'absence d'exercice, la vie sédentaire.

L'insuffisance d'exercice favorise incontestablement la paresse intestinale ; elle amène, en outre, une sorte d'atonie des parois de l'abdomen, qui ne peut être sans effet sur la pression intra abdominale, et par conséquent sur la circulation de la veine porte.

Le rôle de la constipation a été interprété diversement, et adapté pour ainsi dire à chaque théorie à la mode, mais il n'a été nié par aucun des auteurs qui ont écrit sur les hémorrhoïdes.

Il est assez curieux de trouver à la suite de la constipation, dans Ténumération étiologique classique, la diarrhée, l'abus des purgatifs, et en particulier de l'aloès, de la rhubarbe, etc.

Mentionnons encore le défaut de propreté, l'absence d'ablution, le fait

(1) NlKMETEB. Traité de pathologie int. et de thérap., Pari», 1869, p. 708.

(2) On peut encore supposer que les substances nocives agissent indirectement sur la circulation intestinale, par Tintermédiaire du foie où elles s'accumulent.

ÉTIOLOGIE 365

de s'essuyer avec du papier d'imprimerie grossier (1), toutes les irritations de la région anale (2), la station debout (coiffeurs, dentistes) ; la station assise, d'où la fréquence chez les prêtres, les avocats, les hommes de loi, les tailleurs, les cordonniers (3), etc.; Téquitation (4), les excès vénériens.

Nous discuterons plus tard s'il est possible de trouver un lien qui rattache toutes ces causes si diverses et parfois si contradictoires.

Les hémorrhoïdes ne sont pas seulement le résultat de causes qu'on pourrait appeler physiologiques, leur apparition est parfois liée au développement d'une affection du rectum ou des organes^ voisins, ou bien encore au trouble fonctionnel d'un appareil éloigné : c'est à ce groupe d'hémorrhoïdes qu'est appliquée Tépithète de symptomatiques.

Hémorrhoïdes symptomatiques. — Parmi les maladies du rectum que viennent le plus souvent compliquer les hémorrhoïdes, nous devons citer en première ligne le cancer : c'est là même une cause fréquente d'illusion pour le malade, d'erreur diagnostique pour le médecin. L'association des varices rectales avec les polypes, les rétrécissements, sont encore chose assez commune; de même aussi avec la dysenterie, et d'une manière générale avec toutes les affections inflammatoires du rectum. La typhlite est citée comme cause d'hémorrhoïdes par Leube (5).

Les maladies des organes voisins, tels que la vessie, l'urèthre, la prostate, l'utérus, sont signalées comme causes efficientes des hémorrhoïdes. Celles-ci sont, dit-on, fréquentes chez les calculeux, chez les uréthraux, chez les prostatiques. Pour ces deux dernières affections, la coïncidence me parait indiscutable, mais est-il bien sûr que l'hypertrophie prostatique ait toujours été la première en date I Nous avons, pour notre

(1) Allinoham. Zoo, cU,

(2) Par des helminthes par exemple (ASHTOK).

(S) ASHTOK. Loc. oit,

(4) Bien loin d'admettre rinfluence pernicieuse de Téquitation au point de vue de la production des hémorrhoïdes, Bodenhamer, à Pexemple de Larrey, accorde à Texercice du cheval une action préservatrice et salutaire pour les hémorrhoïdes existantes. (Bodenhambb. The Médical Record, New- York, 1883, t. XXII, p. 225.

(5) ZiBMSSBN, t VII, p. 249.

366 HÉMORRHOÎDES

part, observé quelques malades chez lesquels les premiers symptômes ont été manifestement intestinaux, et qui, ultérieurement à quelques années de là, ont été atteints de prostatite avec complications épididymaires (1).

Nous nous sommes demandé si, parfois, au lieu d'être Tcffet, les hémorrhoïdes n'étaient pas la cause de certaines inflammations prostatiques et uréthrales chroniques ? La propagation pourrait s'effectuer aisément par les anastomoses qui unissent les veines hémorrhoîdales moyennes et postérieures aux plexus latéraux de la prostate.

Presque toutes les maladies utérines auraient pour effet de modifier la circulation veineuse' du petit bassin, et d'agir ensuite sur les vaisseaux de l'anus pour les dilater (2).

Nous sommes loin de refuser à l'utérus et aux annexes malades une influence sur la circulation du rectum. Nous sommes même tout disposés à l'admettre, mais il y aurait, certes, lieu de reprendre cette question, et de rechercher dans quelle mesure et dans quels cas plus spécialement cette association se rencontre ; quel est le rôle respectif des déviations utérines et de la métrite? Les hémorrhoïdes, à leur tour, n'ont-elles pas un certain retentissement sur Tétat de la circulation utérine ? Quoi qu'il en soit, il est hors de doute que toutes les tumeurs de l'utérus ou de l'ovaire, mais d'une manière plus spéciale toutes les tumeurs dont le développement s'accomplit dans le petit bassin, provoquent ou exagèrent la dilatation des veines ano-rectales.

Plus obscure est l'influence des organes éloignés, et tout spécialement celle du foie. J.-L. Petit (3) proclamait cette influence, en écrivant que « l'obstruction du foie est, par rapport aux veines hémorrhoîdales, ce que les jarretières trop serrées sont aux veines des jambes, et ce que la ligature esta la saignée » ; il semblerait en effet, à priori, que les maladies du foie, et spécialement celles qui troublent si profondément la circulation porte, telles que la cirrhose atrophique, dussent tout spécialement entraver

(1) Ces malades n^avaient aucune trace de rétrécissement, aucun signe de syphilis ou de tuberculose.

(2) MOLLIÂRE. Maladies du rectum et de Vanui^ Paris, 1877, p. 480.

(3) J.-L. Pktit. Œuvreê pogthuTnes de chirurgie^ t. II, p. 70-140.

le cours du sang dans les veines hémorrhoïdales, et par conséquent en provoquer la dilatation. Et pourtant Monneret (1) a conclu de ses recherches, que : « l'apparition des hémorrhoïdes est rare dans la cirrhose du foie » ; Hirne (2), sur 8 observations de cirrhose du foie, dont 5 avec autopsie, n'a pas noté une seule fois l'existence d'hémorrhoïdes.

LesconclusionsdeFrerichs(3)sontanalogues, ainsi que celles d'Esmarch. Par contre, Bail, Gripps, Quincke (4), etc., considèrent les hémorrhoïdes comme une complication fréquente, non comme un symptôme habituel de la cirrhose hépatique. Il est difficile de se faire, au milieu de toutes ces assertions contradictoires, une opinion précise; la question mériterait, certes, d'être reprise par les médecins.

L'action des maladies du cœur est moins contestée, non plus que celle des aflfeclions pulmonaires (l'emphysème par exemple), qui, par l'intermédiaire du cœur, apportent à toute la circulation veineuse une entrave considérable.

Rien de bien établi sur le rôle pathogénique des altérations du rein et de la rate.

Telle est la longue énumération des causes invoquées pour expliquer la naissance des phlébectasies rectales ; nous avons tenu à les signaler au fur et à mesure sans commentaires, nous en tenant à la simple observation empirique, mais nous réservant d'aborder à la fin de ce chapitre le si difficile et si controversé problème de la pathogénie des hémorrhoïdes.

Pathogénie. — De toutes nos descriptions anatomo-pathologiques, il ressort deux faits essentiels : 1° que les veines hémorrhoïdales sont dilatées ; 2® que leurs parois sont profondément altérées dans leur structure. Quelle est, de ces deux modifications anatomiques, la première en date? L'endophlébite constatée n'est-elle qu'un résultat, qu'une lésion consécu-

(1) Monneret. Mém. sur les cirrhoses. Arch, gêner, de médecine^ 1852, t. XXIX, p. 401.

(2) Cité par Du RUT. Kecherches sur le pathogénie des hémorrhoïdes, Arch. génér. de médecine, 1880, t. I, p. 200.

(3) YtL^VlQB&, Traité pratigtie des maladies du foie, 1806, p. .315.

(4) QuiNCKB. Brweiterung der h&morrhoïdal Venen. Handbueh der Krankheiten de$ circulattom-Appar, p. 456-452 ; H. V. Ziemsaen, t. VI, 1876.

368 HÉMORRHOÎOES

tive à une augmentation de pression dans les veines hémorrhoîdales? L'étude pathogénique des hémorrhoïdes consisterait alors uniquement à rechercher quelles sont les causes susceptibles d'augmenter la pression sanguine dans la veine porte ; c'est la doctrine mécanique^ à laquelle se rattachent les noms de J.-L. Petit, puis de Gosselin, de Yemeuil et de ses élèves Fontan, Duret, etc.

Les causes favorables à l'exagération de la tension veineuse sont de deux ordres : anatomo-physiologiques et pathologiques.

La disposition anatomique des veines du rectum prêterait à la stase : d'abord la portion porte, la plus importante de cet appareil, est dépourvue de valvules (1) ; ensuite, dans la plupart des attitudes, dansla station assise comme dans la station debout, le rectum se rapproche de la verticale, le sang a donc sans cesse à lutter contre la pesanteur. En outre, les branches d'origine de la mésaraîque inférieure, après avoir rampé sous la muqueuse, ayant à perforer la tunique musculeuse de l'intestin, avant de gagner le repli méso-rectal, chacune de ces boutonnières musculaires enserre le troncule veineux chaque fois que l'intestin se contracte : il y a là une nouvelle source de gêne et de retard pour la circulation en retour. L'hypertension est encore déterminée, à chaque défécation, par les matières fécales qui, en descendant de l'S iliaque, refoulent le sang de haut en bas vers l'anus.

Mais le principal vice de l'appareil vasculaire serait Tindépcndance des circulations anale et rectale ; celles-ci ne communiqueraient entre elles, d'après Duret (2), que par des canaux de dérivation traversant les sphincters : par suite, le déversement du sang porté dans le système cave serait subordonné au bon vouloir de la contraction sphinctérienne ; la contracture du sphincter devient de la sorte le facteur principal de la production des hémorrhoïdes.

Dans la défécation normale^ la pression augmente dans la veine porte par le fait de l'efTort, mais, au moment où le sphincter se dilate pour laisser passer le bol fécal, le sang s'écoule avec rapidité par les canaux de dérivation dans les hémorrhoîdales inférieures.

(1) Esmarch ajoute encore cette raison : que les veines sont situées dans un tissu cellulaire lâche, qui ne prête à leurs parois qu'un appui insuffisant ?

(2) Duret. Arch, génér, de médecine, 1879, t. II, p. 641.

Dans la défécation anormale, dans la constipation, les selles sont infructueuses, la sphincter ne se dilate pas, les canaux de dérivation ne sont pas suflisamment ouverts ; de là une stagnation dans les origines de rhémorrhoïdale supérieure et leur dilatation (Duret). Viennent des causes pathologiques exagérant Faction sphinctérienne et par suite l'oblitération des canaux de sûreté, la phlébectasie en sera de plus en plus favorisée (1). Duret en arrive à conclure que, dans presque tous les cas (Shémorrhoides^ la contracture du sphincter joue un rôle important.

Il nous parait nécessaire, avant d'aller plus loin, d'opposer quelques objections à toutes ces ingénieuses théories. Est-il besoin de faire remarquer que la raison tirée de l'absence des valvules et de la direction n'est pas seulement applicable au rectum ? Quant à l'étranglement que subissent au travers des couches musculaires de l'intestin les veines hémorrhoïdales, il n'est nullement démontré : sur tout le trajet de l'estomac et de l'intestin, les veines passent de la couche sous-muqueuse à travers un double plan de fibres lisses; il n'y a là encore rien de particulier au rectum. Il n'est pas sûr que la contraction du cylindre musculaire constitué par l'intestin modifie le calibre des veines traversantes ; il faudrait pour cela qu'il y eût autour de celles-ci des anneaux musculaires comme il en existe dans les veines utérines. Nous ne croyons pas que pareille constatation ait jamais été faite (2).

La théorie de Duret, naguère à la mode, semblait plus solide. N'avaitelle pas pour elle une base anatomique, l'isolement des deux circulations anale et rectale, et des preuves cliniques : la guérison ou l'amélioration des hémorrhoïdes par la dilatation ? Cette base anatomique, l'un de nous croit l'avoir fortement ébranlée : loin de former un appareil isolé de la circulation cave, les origines hémorrhoïdales de la veine porte sont en communication large avec le système veineux général : les voies d'échap-

(1) Après un copieux repas, dit Duret, les petites ampoules tenninales, plus volumineuseb que de coutume, irritent les nerfs sensitifs de la muqueuse et la contracture survient.

(3) Cette oblitération existât-elle, rappelons qu'il y a toute une circulation collatérale sousmuqueuse, comme il en existe une dans la muqueuse elle-même. Or, la contraction intestinale étant péristaltique, les troncules veineux d'un segment intestinal supérieur au segment contracté seraient toujours prêts à recevoir le sang exprimé de ce dernier.

QUiKU ET HABTMANH. S4

pement ne manquent guère, et la contracture du sphincter ne peut en influencer qu'une partie ; les ampoules loin d'être normales, ne sont qu un commencement de lésion ; enfin nos dissections nous ont prouvé Texistence d'hémorrhoïdes externes sans hémorrhoïdes internes, celles-là se continuant avec Torigine des veines vaginales elles-mêmes variqueuses.

D'autre part, la contracture est le plus souvent un accident des hémorrhoïdes ou d'une fissure d'un anus hémorrhoïdaire ; elle est consécutive et non antérieure à leur production; enfin, il faut bien avouer que la dilatation de l'anus, souveraine contre les accidents des hémorrhoïdes, est absolument insuffisante à guérir ces dernières.

Les causes pathologiques des hémorrhoïdes ont reçu des iatro-mécaniciens la même interprétation : c'est par action mécanique qu'agiraient les tumeurs de l'abdomen, l'utérus gravide, l'utérus en rétroversion, les inflammations péri-utérines, les maladies de la prostate, les calculs vésicaux, etc. Nous ne comprenons pas très bien comment une métrite, une cystite ou une prostatite pourraient gêner à ce point la circulation rectale.

Les accoucheurs ont noté que les hémorrhoïdes manquent chez un bon nombre de femmes enceintes, qu'elles surviennent exclusivement chez les constipées (1), qu'elles apparaissent enfin à une période précoce de la grossesse où il ne saurait être question d'une compression notable de la mésaraïque.

Nous avons, de notre côté, recherché l'état des veines ano-rectales, en cas de tumeurs abdominales, et spécialement de kystes de l'ovaire ; nous avons noté que les hémorrhoïdes manquent fréquemment, qu'elles ne sont spécialement développées que dans les cas où les tumeurs envoient dans le petit bassin des prolongements qui s'y enclavent.

De toutes ces observations, des arguments précédents, et de l'inconstance, sinon de la rareté des hémorrhoïdes dans la cirrhose atrophique, ne sommes-nous pas en droit de conclure que la mécanique est impuissante à nous fournir une bonne pathogénie. Elle a un rôle important que nous reconnaissons ; elle n'a pas le principal.

Plus ancienne encore que la théorie mécanique est la doctrine qui

(1) Maubiokau.. Dubois, Cazbaux, Cazin, Budin.

PATHOGKNIE 371

soutient que les hémorrhoîdes sont engendrées par une influence morbide appelée fluxion ou congestion.

Dans certaines conditions, il y a trop de sang dans les vaisseaux, la pléthore abdominale se manifeste, alors le sang en excès afllue vers les veines ano-rectales et les dilate. Les conditions qui créent la fluxion sont variables, telles sont la suppression des règles, divers états diathésiques, la goutte, le rhumatisme, etc., voilà en quelques mots la doctrine de Stahl (1) qui de la fin du XVIP siècle a régné en maîtresse jusqu'aujourd'hui, car, bien que fortement battue en brèche par Gosselin et ses élèves, elle a repris de nos jours quelque force en s'adaptant aux données modernes de la physiologie. C'est ainsi qu'un de nos traités justement classiques renferme cette phrase : « qu'on est toujours contraint d'en revenir à la vieille idée de la fluxion hémorrhoïdaire admise au XVIII* siècle par Stahl et son école, et qui, tout obscure qu elle soit encore, s explique jusqu'à un certain point par les troubles vaso-moteurs ». Duplay rappelle toute une série d'arguments, déjà mis en avant par ses prédécesseurs, qui plaident en faveur de la fluxion regardée comme génératrice des hémorrhoîdes : tels l'action des plaisirs de table, de Tabus d9s alcools et des purgatifs, des excès de coït; tels ces cas de règles supplémentaires par l'anus, tels ces phénomènes périodiques de fluxion du côté de l'anus chez des individus pléthoriques. Sa conclusion est que « la fluxion est la cause déterminante la plus active des varices rectales ^ (2). La réalité des phénomènes congestifs apparaissant chez les hémorrhoîdaires est incontestable : Gosselin, qui traitait la théorie de Stahl de pure rêverie, est lui-même bien obligé de l'admettre, mais nous savons ce qu'il faut penser de ces fluxions ou crises hémorrhoïdaires ; ce sont ordinairement, sinon presque toujours, des poussées de phlébite localisées à une partie des veines, ou étendues à tout le bourrelet, occasionnant, par action réflexe, une vaso-dilatation des vaisseaux ano-rectaux. Il s'agit donc bien d'un phénomène actif et non d'une stase passive, mais ce phé-

(1) Stahl. DUsertatio de mata sanguinU hamorrhaïdali et hminorrhoïdibus externig. Halle, 1698-1705.

(2) FoLLlK et DUPLAT, t. VI, p. 451. Mais admettre que les congestions actives dilatent mécaniquement les Teines, c'est accorder à une augmentation de pression passagère ce qu'on refuse à une augmentation de pression habituelle.

nomène est secondaire, lié le plus souvent à une infection locale. Nous n'affirmons pas que ce trouble vasoraoteur ne puisse être déterminé par d'autres causes, cela est possible, mais à prouver.

Là, du reste, n'est pas la question. Nous sommes tout les premiers convaincus de la réalité des congestions actives des hémorrhoïiles, mais cela ne suffit pas pour que la théorie Stahlienne soit réhabilitée, il faut prouver que, survenant chez des non hémorrhoïdaires,une série de congestions actives engendrent des hémorrhoïdes : en d'autres termes, que la fluxion précède et non qu'elle suit, qu'elle est cause et non pas simple symptôme.

Nous n'avons fait jusqu'ici qu'œuvre de critique, à notre tour d'essayer l'édification d'une pathogénie moins branlante.

Nous posons en principe que pour les hémorrhoïdes comme pour toute espèce de varice, l'altération des parois veineuses est le phénomène primitif obligé : les veines se laissent définitivement dilater parce qu'elles sont malades et rendues ainsi incapables de résister à l'elfort du sang. La phlébite sans poussée intérieure ne produirait vraisemblablement pas de dilatation (1), mais c'est l'association de ces deux facteurs, défaut de résistance de la paroi et poussée contre cette dernière, qui crée la varice hémorrhoïdale.

Dans notre théorie, l'action mécanique tient une place secondaire mais encore importante; elle s'exerce dans tout effort général, mais spécialement dans les actes d'expulsion abdominale, dans la défécation.

Lorsque cet acte est laborieux, long à se produire, chez les constipés en un mot, le sang veineux de la mésaraïque inférieure subit une hypertension et presse contre les parois veineuses, non parce que des voies de retour lui manquent (ces voies sont innombrables), mais parce que, de par l'effort général, l'hypertension existe au même moment dans le système veineux d'échappement. Les hémorrhoïdes externes se tendent aussi bien que les autres, et pourtant elles appartiennent aux terminaisons des veines tributaires de la honteuse interne.

Telle est la part de l'acte mécanique, où interviennent en première ligne la constipation, puis tous les efforts d'expulsion abdominale, accou-

(1) Les hémorrhoïdes congénitales, pour lesquelles aucune action mécanique ne peut être invoquée, ne sont peut-être qu'un angiome de la muqueuse.

chement, miction difTicile, etc., et enfin les compressions passives par des tumeurs pelviennes ou la stase par insuffisance du moteur cardiaque.

Cette concession faite aux mécaniciens, le problème ne consiste plus qu'à rechercher quelles sont les causes de phlébite rectale.

Il est admissible que la phlébectasie hémorrhoîdale soit une manifestation d'une phlébo-sclérose diffuse au même titre que toute autre varice. Il est possible que, dans certaines dystrophies constitutionnelles, il faille accorder une influence au système nerveux sur la production des altérations veineuses; une paralysie vaso-motrice pourrait assurément troubler la nutrition de Tappareil circulatoire par l'intermédiaire des vasa-vasorum. Mais est-il besoin, dans la majorité des cas, de chercher si loin la cause de la phlébite ? L'extrémité inférieure du rectum n'est-elle pas de toutes les régions la moins préservée contre toutes les chances possibles d'infection? Les éléments infectieux ne manquent pas, les inoculations sont faciles, provocpiées par une éraillure, une éruption insignifiante et les petits traumatismes incessants qui accompagnent les défécations un peu laborieuses ; la contracture du sphincter n'est peut-être pas un élément négligeable, non pour les raisons données par Duret, mais parce qu'en faisant obstacle au bol fécal elle expose la muqueuse à la blessure, elle aggrave la constipation déjà existante.

Avec cette interprétation s'explique aisément l'importance de causes en apparence contradictoires, telles que la constipation, la diarrhée, les écoulements, le défaut de propreté, l'irritation par des helminthes, l'abus des purgatifs, etc*, les inflammations d'organes voisins, etc., le cancer du rectum, etc.

En résumé, sans vouloir être exclusifs, nous pensons qu'il conviendrait d'envisager désormais la pathogénie des hémorrhoïdes * sous un autre point de vue qu'on ne l'a fait jusqu'ici (1).

La phlébite est primitive, le résultat possible de causes diverses, le résultat ordinaire de petites inoculations rectales (2).

(1) QuÉNU. Bull, de la Soo. anat., Paris, février 1892. A cette séance, Delbet acité un exemple dliémorrhoYdes qu*il aurait vues se développer sous ses yeux à côté d*une plaie de Tan us.

(2) Le début par Tendoveine, l'envahissement souvent primitif des petites veinules et des capillaires vrais, le» signes d'irritation constatés de bonne heure dans les parties les plus superficielles du chonon muqueux, tous ces faits se réunissent à Vappui d'une thèse qui voit dans une

374 HÂMORRHOIDBS

Symptômes. — La division des hémorrhoïdes en externes et en internes est de toute nécessité dès qu'on arrive à leur étude clinique.

Hémorrhoïdes externes. — En dehors des périodes fluxionnaires, les symptômes fonctionnels des hémorrhoïdes externes sont à peu près négatifs, tout se borne à quelques démangeaisons (1) ou à quelques cuissons passagères. Lorsqu'on examine Tanus, on le trouve entouré de quelques replis cutanés, ridés et indolores, qui ont le plus souvent passé inaperçus du malade; lorsque celui-ci fait un effort comme pour pousser, la muqueuse apparaît soulevée çà et là par quelques bosselures bleuâtres et molles : elle est elle-même plus vasculaire, quelquefois saignante au moindre contact ou pendant la défécation.

La scène change dans les périodes de crises. A la suite d'une constipation plus opiniâtre ou d'excès quelconques, les tumeurs hémorrhoîdales deviennent turgescentes et douloureuses. Ce sont des battements, des sensations de corps étranger, de faux besoins. Puis s'éveille le spasme du sphincter qui vient aggraver les souffrances et fait redouter la défécation.

Souvent quelques troubles digestifs, un état saburral, un peu de fièvre compliquent cet état local.

Au pourtour de l'anus on découvre une ou plusieurs petites tumeurs, du volume d'un gros pois ou d'une noisette, livides, tendues, qu'on ne peut vider de leur contenu, excessivement sensibles; s'il existe en même temps des marisques, celles-ci se gonflent, deviennent œdématiées et luisantes.

Au bout de quelques jours, six à huit le plus souvent, la tuméfaction diminue peu à peu, les symptômes locaux s'amendent, et tout rentre dans l'ordre. La terminaison, au lieu de se faire par simple résolution, peut avoir lieu par rupture et évacuation des caillots (2), ou encore par de petites suppurations localisées (3) qui laissent derrière elles une ulcération ou une fistule.

irritation roorbide exercée à la surface dei petits vaisseaux la cause première des hémorrhoïdes.

(1) Ce symptôme peut être assez prononcé pour constituer un véritable tourment pour le malade et le pousser à venir demander des soins.

(2) QOBSBLIN. Loo. cit,

(3) Cette terminaison est avec raison considérée comme commune par Bail, contrairement à Gosselin, Duplay, etc.

Tel est le tableau clinique d'une crise fluxionnaire, c'est-à-dire, en somme, d'une poussée de phlébite variqueuse.

Les accidents provoqués par ces petites phlébites locales n'ont pas toujours cette acuité; parfois, tout se réduit à une sensation de gêne, surtout dans la station assise, ou dans la marche, et à un peu de malaise : la tumeur hémorrhoïdaire est plus saillante, peu douloureuse au toucher, non dépressible, ou laissant vider par la pression une partie de son contenu (1).

Nous avons rapporté plus haut (2) une observation répondant à ce type de phlébite hémorrhofdale atténuée.

La répétition des poussées inflammatoires modifie profondément l'aspect des hémorrholdes externes : quelques-unes s'indurent, forment comme de petits condylomes aptes à s'excorier et, dans quelques cas rares, signalés par Bodenhamer, s'incrustent de sels calcaires; ces hémorrholdes externes, indurées et transformées, sont les seules qui puissent prêter à confusion, car on pourrait, si on n'était averti de leur évolution, les prendre pour des condylomes, des végétations, ou encore pour de petites tumeurs épithéliales.

HÉMORRHOîDES INTERNES. — Après avoir existé, pour ainsi dire, à l'état latent, pendant une période plus ou moins longue, les hémorrhoïdes internes révèlent peu à peu leur présence par quelques sensations anormales, telles que de la pesanteur à la région anale, de la gêne dans la station assise, un peu de douleur dans la défécation, mais surtout par un écoulement de sang. L'hémorrhagie est le premier symptôme important, à tel point qu'il a servi à caractériser la maladie : il vaut la peine d'être étudié^ dans ses moindres détails.

Dans la plupart des cas, la perte n'a lieu qu'au moment de la défécation ; chaque expulsion est suivie de l'écoulement d'une ou deux cuillerées de sang rutilant qui arrose la surface des matières sans être mélangé avec elles, et tache le papier qui a servi aux toilettes. Ce même phénomène se reproduit pendant une période plus ou moins longue, puis il cesse d'exister; on observe ainsi des hémorrhofdaires cjui perdent pendant

(1) Allinoham. Loc, cit.

(2) Page 368.

376 HéMORRHOÏDES

trois ou cjuatre mois, à deux ou trois reprises différentes, dans l'espace de quelques années. Chez d'autres, les hémorrhagies sont plus persistantes, elles deviennent quotidiennes et apparaissent même en dehors des évacuations (1).

La quantité de sang perdue à chaque fois est très variable : ce n'est que quelques gouttes chez les uns ; chez les autres, la perte se chiffre par quelques dix grammes, et on conçoit que la répétition incessante de ces déperditions ne permette pas de les considérer comme négligeables. Bodenhamer a réuni un certain nombre de cas, mettant bien en lumière l'importance de ces hémorrhagies (2).

Nous avons tous, en mémoire, au moins un exemple analogue. Nous avons observé un adulte d'une trentaine d'années, que des hémorrhagies minimes mais journalières avaient amené à un tel état de faiblesse, qu'il était incapable d'aucun travail, et qu'il offrait toutes les apparences de la cachexie cancéreuse. Chez un autre malade d'une cinquantaine d'années, la numération des globules fut pratiquée : le nombre des hématies était tombé à 600,000 par millimètre cube (3).

On a cherché à préciser la source de ces saignements. D'aucuns les ont considérés comme d'origine artérielle, à cause de la coloration vermeille du sang, mais qui ne sait que le sang veineux s'artérialise au contact de Tair ? Or, suivant la remarque de Bail, les matières ont toujours été exposées à Tair pendant un certain temps avant qu'on en fasse l'inspection ; si l'hémorrhagie se produit pendant qu'on pratique Texamen d'un bourrelet hémorrhoïdal, l'issue par jet ne devra pas nécessairement faire conclure à sa nature artérielle : la pression des muscles abdominaux est suffisante pour communiquer une grande tension au filet de sang qui s'échappe d'une petite ouverture veineuse (4). Bien plus, ce même jet peut

(1) Ch. Ball. Loc. cit.

(2) DUPUYTRBN rapporte dans ëes cliniques que Copernic et Arius auraient succombé à une hémorrhagie suite d'une rupture d'hémorrboïdes. Les anciens, BoRDEU, Ch. Bell, etc. relatent des faits d'écoulements qui se sont également terminés par la mort.

(3) Les hémorrhagies ont été observées au cours de la grossesse. Diaprés Fromentin DUPEUX [DeH hémorrhoïdcg pendant la grossesse. Th. de Paris, 1841, n^ 220), P. DUBOIS aurait observé une femme enceinte qui mourut d'hémorrhagie après avoir fait des efforts pour aller à la selle. Cazin eut quelque difficulté à arrêter une hémorrhagie anale qui s'était produite dans des conditions analogues. Cazin. Loc, cit.

(4) Cbippb. Loc, cit.

s' observer dans une hc^morrhagie capillaire, par suite de la transformation caverneuse de la muqueuse ano-rectale,

La cause occasionnelle des hémorrhagies n'est pas toujours identique, celles-ci se produisent dans trois conditions différentes : Sous Tinfluence d'un effort, la pression du sang veineux dans les ampoules peut devenir telle qu'elle les fasse éclater, le sang s'infiltre alors dans la sous-mucjueuse et dans la muqueuse, puis rompt cette dernière barrière et s'échappe au dehors. La réalité de ce mécanisme est démontrée par les analyses histologiques et par la clinique : Nous savons, en effet, que les infiltrations sanguines sont fréquentes autour des hémorrholdes ; d'autre part, Cripps rapporte l'observation de deux malades qui saignaient en allant à la garde-robe et chez lesquels, en enlevant un petit caillot, il aperçut le petit orifice par où s'échappait le liquide sanguin. Van Buren a relaté des exemples semblables. Nous ne savons si ces cas sont les plus fréquents.

D'autres fois, plus souvent selon nous, la perte provient non d'une poche hémorrhoïdale, mais des petits vaisseaux très superficiels de la muqueuse devenue comme angiomateuse : il suffit, chez certains malades, de pratiquer le moindre attouchement de l'anus avec le doigt ou avec un tampon d'ouate pour voir le sang sourdre en abondance ; il s'agit bien là de véritables hémorrhagies capillaires.

Enfin, dans un troisième ordre de faits qui sont loin d'être rares, ni la rupture des veines, ni celle des capillaires ne doivent être incriminées; rhémorrhoïde saigne parce qu'elle est ulcérée. Ces ulcérations sont parfois très superficielles, érosives; parfois elles entament toute lamucpieuse et plus encore. Leur histoire sera faite plus loin, il nous suffit d'insister à cette place sur leur fréquence et d'en tirer cette recommandation capitale, que tout hémorrhoïdaire qui saigne doit être directement inspecté avec le spéculum, si le simple examen par déplissement de l'anus n'a d'abord révélé ni perte de substance, ni fissure.

Au bout d'un temps plus ou moins long, et par un mécanisme étudié plus haut, les hémorrhoïdes internes tendent à devenir procidentes : à chaque défécation, le bourrelet, gonflé par l'effort, fait irruption hors de l'anus, puis, l'acte terminé, rentre de lui-même ; chez quelques sujets

378 HÉMORRHOÎDES

ces migrations incessantes pédiculisent une ou plusieurs tumeurs hémorrhoîdales isolées, qui simulent ainsi un polype du rectum.

Suivant la très juste remarque de Gosselin, la procidence du bourrelet hémorrhoïdal favorise les hémorrhagies; elle augmente également les sensations désagréables de plénitude et de faux besoins, et apporte chez certains une véritable gène dans la marche; elle peut devenir une cause de douleurs véritables. C'est qu'en effet le prolapsus expose tout particulièrement la muqueuse à l'action traumatisante du bol fécal, il est

Fio. 127. — Hémorrhoïde interne thrombosée et procidente par évereion de^^la