ULCÈRES VARIQUEUX

dance des cellules rondes plus ou moins altérées et quelques infiltrats sanguins. L'épithélium se comporte toujours de la même manière : progressivement, le corps muqueux s'amincit comme s'il était dévoré par les proliférations sous-jacentes, puis il disparait et il ne reste du revêtement qu'une stratification de cellules aplaties et inertes.

L'ulcération elle-même s'accuse par la disparition de tout épithélium et un fond non pas actif et bourgeonnant, mais en voie de désintégration granuleuse à la surface, en voie de transformation fibroïde dans la profondeur. Les infiltrats sanguins et les thromboses veineuses s'observent près des bords et au fond de l'ulcère, la vascularisation prédomine à une petite distance des bords et dans les portions de muqueuse y attenant.

Nous relevons encore, dans nos examens, quelques minimes altérations

PlO. 132. — Fissure hémorrhoïdaire ; fond de Tulcération.

artérielles sans coagulation, et enfin une altération des nerfs sur laquelle nous aurons l'occasion de revenir à propos des fissures à l'anus.

Il n'est pas difiicile de comprendre comment s'établissent et persistent les ulcérations du rectum chez les hémorrhoïdaires. La muqueuse qui revêt une hémorrhoïde un peu ancienne est une muqueuse plus ou moins enflammée ; le moindre traumatisme, la moindre excoriation déterminent une nouvelle inoculation, une poussée de phlébite, la formation d'une eschare, etc. La persistance de l'ulcération s'explique aisément si on songe non seulement aux défectueuses conditions de la circulation veineuse, mais encore à la facilité avec laquelle s'infectent continuellement les veines exposées à la phlébite à la fois par leur nature variqueuse et par leur contact continuel avec des matières septiques. Sur une de nos pièces d'ulcères, on trouvait dans la paroi interne de vaisseaux thromboses de nombreux

416 L'LCÊRATIONS

stapliylocoques ; que Tinfection soit postérieure ou non à la lésion, il n'est pas moins évident qu'elle doit jouer un rôle considérable dans la permanence des lésions.

Symptômes et diagnostic. — Au point de vue clinique, Tulcère variqueux comporte deux types : Tulcère irritable ou fissure hémorrhoïdaire, et Tulcère non irritable.

La fissure hémorrhoïdaire à siège intra-sphinctérien présente une symptomatologie tellement semblable à celle de la fissure à Tanus en général, que nous renvoyons à la description de cette dernière.

L'ulcère non irritable peut être sus ou intra-sphinctérien, il se rencontre à tout âge, mais sa fréquence est plus grande chez les vieillards, ainsi que nous l'avons dit plus haut.

Tantôt uniques, tantôt multiples, les ulcères variqueux non irritables manifestent leur présence par trois symptômes principaux : des troubles de la sensibilité, un écoulement de mucosités plus ou moins purulentes, de la diarrhée, et enfin des hémorrhagies.

Les troubles de la sensibilité sont généralement peu accusés. Certains malades n'éprouvent qu'un peu de ténesme^ de fausses envies d'aller à la selle, le plus souvent une sensation de plénitude et de pesanteur à l'anus et des douleurs sourdes dans la région lombo-sacrée ; d'autres éprouvent des douleurs plus ou moins vives au moment du passage des matières^ mais ils ne ressentent pas après la défécation ces souffrances qui caractérisent la fissure.

L'écoulement des mucosités est un phénomène fréquent chez les porteurs d'hémorrhoïdes ; il prend une certaine signification dès qu'il s'y mêle du pus. Le liquide muco-purulent est évacué avec les garde-robes ou en dehors d'elles. AUingham insiste beaucoup sur la diarrhée matinale, elle serait un symptôme des plus précoces et des plus caractéristiques. Le malade, dit-il, est pris au saut du lit du besoin d'aller à la garde-robe, mais le résultat de ses efl'orts n*est pas très satisfaisant; il ne fait que des vents ou une selle liquide, quelquefois marc de café, parfois comparable à du blanc d'œuf cru ou à de la gelée de poisson.

Le symptôme le plus important, presque capital de Tulcère du rectum.

c'est l'hémorrhagie. Le mode et l'importance de l'écoulement sont extrêmement variables.

L'hémorrhagie peut amener rapidement la mort par épuisement, témoin l'observation de ce vieillard de Bicétre que l'un de nous a rapportée dans la Revue de chirurgie (l). On s'aperçut à 5 heures du matin que du sang sortait par l'anus. L'interne de garde appelé trouva un malade pâle, sans mouvements, avec un pouls débile et des battements cardiaques extrêmement faibles. Il était couché dans une mare de sang franchement rutilant ; un filet de sang rouge coulait continuellement de l'anus, qui parfois s'entr'ouvrait pour laisser échapper un caillot. La mort survint le surlendemain. L'autopsie démontra que la source unique du sang venait de deux ulcérations arrondies ne paraissant intéresser que la muqueuse, à peine de la dimension d'une pièce de 20 centimes ; de petits caillots adhéraient à ces ulcérations dont la nature variqueuse était des plus manifestes et fut vérifiée histologiquement.

Ailleurs, l'hémorrhagie est encore abondante. Certains malades l'estiment en l'exagérant à 300 ou 400 gr. ; elle détermine une envie irrésistible d'aller à la garde-robe, puis le sang s'arrête. Après quelques jours et parfois plusieurs semaines de répit,rhémorrhagie reparait. Quelques vieillards en sont avertis par une sensation de plénitude et de congestion vers le périnée; chez la plupart, chaque perte ne dépasse pas la valeur d'une cuillerée à soupe ou moins encore, et n'a lieu qu'à l'occasion d'une garde-robe; tantôt et plus fréquemment celles-ci en sont distinctes et comme arrosées. Le sang est généralement rouge et rutilant.

Malgré leur peu d'importance, ces petits saignements acquièrent une réelle gravité à cause de leur répétition. Parfois, les téguments ne sont pas seulement pâles, ils ont pris cette teinte jaune qu'on a jadis donnée comme caractéristique du carcinome viscéral, et que nous croyons être surtout l'effet d'une résorption de produits septiques, s'effectuant à la surface d'un tégument ulcéré. Nous n'avons pas besoin d'insister sur les troubles généraux et les désordres fonctionnels qu^entralne une anémie profonde. Leur importance s'accroît encore lorsqu'ils surviennent chez des gens déjà affaiblis par l'âge.

(1) Qui&NiT. Bexme de ehirurgie, Paris, 1892, p. 991.

QUâxU ET nARTMAKN. 97

418 ULcéRATIONS

Livrés à eux-mêmes, les ulcères variqueux (indépendamment des complications phlegmoneuses possibles et par conséquent des fistules) sont susceptibles d'amener la mort par les progrès de la cachexie : le dénouement peut être brusqué par une hémorrhagie un peu abondante.

Nous n'avons jamais observé, pour notre part, d'ulcération variqueuse intéressant tout ou une grande partie du pourtour intestinal. Aussi considérons-nous comme peu admissible la complication d'un rétrécissement. Cependant, Gripps cite le cas d'un homme de 60 ans qui, à la suite d'une fissure anale opérée, vit la plaie s'agrandir jusqu'aux dimensions d'un shilling. A cette époque, on excisa l'ulcère et on en fit l'examen microscopique. Il ne s'agissait pas d'un néoplasme. Six mois après, l'ulcération avait encore progressé et entourait presque complètement la marge de Panus en creusant jusqu'aux fibres musculaires. Cette observation nous parait trop incomplète pour qu'on puisse avec certitude affirmer la nature purement variqueuse de l'ulcère.

Le diagnostic de l'ulcère variqueux du rectum comprend deux points : établir l'existence d'une ulcération, en déterminer la nature exacte. Il semble banal de conseiller l'examen du rectum chaque fois qu'un malade éprouve quelque douleur dans la défécation, chaque fois surtout qu'un écoulement quelconque, mais surtout un écoulement de sang, fait douter de l'intégrité de la muqueuse, et cependant c'est là une faute par omission, qui est couramment commise par les médecins. Il ne suffit pas de jeter un coup d'œil sur l'anus et d'y reconnaître un bourrelet hémorrhoïdaire, il faut examiner le rectum avec le doigt et avec Tœil.

Le toucher est généralement douloureux en cas d'ulcère : le malade accuse une souffrance dès que le doigt frôle, même légèrement, la surface érodée. Celle-ci ne donne plus la sensation d'une membrane lisse et molle : tantôt simplement chagrinée et comme dépolie, elle devient dans d'autres cas rugueuse et semblable à une plaque dure. Cette exploration provoque parfois un léger saignement.

L'inspection au spéculum est de rigueur : la coloration et la dépression, de la muqueuse, au niveau de l'ulcération, décèlent immédiatement cette dernière. On ne pourrait avoir de doutes que sur l'exulcération superficielle que nous avons appelée la forme érosive. Mais la portion de

FISSURE A l'anus 419

muqueuse érodée tranche sur le reste par sa couleur rouge, son dépoli et xjette constatation généralement facile, que le moindre attouchement provoque rissue de quelques gouttes de sang.

2® Fissure a l'anus (1). — On donne le nom de fissure à Tanus (2) à une petite ulcération superficielle, siégeant au fond d'un des sillons que forment les plis radiés de Fanus, et se caractérisant cliniquement par des llouleurs intenses et une contracture du sphincter.

En réalité, la fissure à Tanus n'est pas une entité morbide : la contracture du sphincter n'est pas déterminée par des lésions toujours identiques; elle accompagne certaines ulcérations sus-sphinctériennes, elle est susceptible de manquer dans quelques ulcérations intra-sphinctériennes, La forme de l'ulcération n'a rien de spécial, elle n'a d'une fente, d'une fissure que l'apparence qu'elle doit à l'action du sphincter. La nature de l'ulcération n'entraîne pas fatalement Texistence ou l'absence des phénomènes douloureux ; ceux-ci s'observent aussi bien dans l'ulcération du chancre mou que dans la fissure hémorrhoïdaire ou la fissure traumatique. Une identité de lésions semblables par le siège, la forme et la nature, n'entraîne donc pas nécessairement une identité de symptômes.

(1) Ancblon. Gaz. deg kôpit., 1853, p. 606, n» 151. — AUBÇY. FUs, chez Icjt enfants à la mamelle,Thëse de Paris, 1865, n® 214. — Ball. A new view of the etiology of fissure anus. Brlt. mrd., 1891, t II, p. 583. — Blandin. Gaz. des hôpit,, 1845,, p. 273. — BODEKHAMEB. Practirai ûbserrations of anaZ fissures. New- York, J868. — BOYBB. Traité des malad, chir.^ t. VI, p. 605, et Journ. comptent, des Se. méd., novembre 1818. — ChassaiqnaC. Gaz. des hôpit. ^ 1849, p. 384. — Delaunat. Fissures ou gerçures à l'anus. Th. de Paris, 1824, n® 215. — Deligny. Archiv, génér. de méd., 1888, t. I, p. 64 et 176. — DEMARQUAT. Archir. génér, de méd., 1846, t. X, p. 877. — DUCAMP. De la fissure à l'anus. Thèse de Paris, 1876, no43. — DUCLO.S. De la fissure chez les enfants à la mamelle. Journ. de vUdec.^ 1846, t. IV. p. 106. -^ Duplat. Gaz. des hâpit.^ 1891, p. 446. — DUPUTTBEN. Leçons orales de clinique chir.y t. III, p. 282.— Gautier. Delà fissure chezles enfants. Th. de Genève, 1863.— Qivs». Xeiv-YorU med. Journ., 1894, 1. 1, p. 93. — GOODSALL. Fis. syphil. St-Barthol. hospit. Bep,, London, 1892, t. XXVII, p. 204. — GOSSBLIN. Gaz. des hôpit., 1860, p. 362. — Kelsby. Neiv-York med. J, 1891, t. LUI, p. 733, QiAnnual ofthe Unir. med. se, 1898.— Maisonneuve. Gaz. de» hôpit., 1849, p. 220. — Mason. New- York med. re»^., 1874, t. IX, p. 585. — J. MiLLER. Practice of surgery. Kdinb., 1862, p. 880. — MoNOD. Bull, de la Soc. de chirurg., 2 mai 1851, t I, p. 229. — KabbokitX. De la fissure à l'anvs et de son traitement. Thè^e de Paris, 1849, n» 281.— Nealb. Lancet, London, 1885, t. I, p. 67. — Petit. Fissure hém^frrhoïdaire. Thèse de Paris, 1877, no 182. — RÉOAlflEB. Bévue méd. franc, et étrang.^ 1888, 1. 1. — Rbynier. Bull, de la Soc. de chvr,, Paris, 1891, p. 248. — RiCHET. Union méd., 1880, p. 2. — Smith. Med. Bec, N.-Y, 1883, t. XXIV, p. 234. — TfilNCHÉ. De la dilatation forcée comme traitement de la fissure de r&nus. Th. de Montpellier, 1884, n9 53.

(2) Ou gerçure de Tanus (Boyer), ulcère irritable, auteurs anglais.

La fissure est un syndrome clinique commun à des lésions différentes, appartenant toutefois plus particulièrement aux localisations intrasphinctériennes des ulcères, de telle sorte qu'en pratique on pourrait employer indifféremment les termes de iissure ou d*ulcère intra-sphinctérien. On ne discute plus aujourd'hui la question de priorité entre la fissure et la contracture spasmodique. Tout le monde admet que celle-ci est postérieure à celle-là, et sous sa dépendance. Qu'il y ait des spasmes sphinctériens sans fissure, cela ne change en rien la filiation des faits, quand Fun et l'autre existent. Boyer lui-même accordait avoir observé bien plus souvent la constriction avec fissure que la constriction sans fissure.

ËtLoldg^e. — D'après les considérations précédentes, à la fissure à l'anus s'applique toute Tétiologie des ulcères en général ; il existe donc des fissures syphilitiques (l),(nous en avons observé un cas manifeste qui a nécessité la dilatation), des fissures chancreuses (ou chancres mous fissuraires), des fissures hémorrholdaires et traumatiques, etc. En pratique, nous ne retenons que les fissures simples hémorrholdaires ou non, aussi avons-nous pris soin, dès le début, de faire rentrer la fissure anale dans Tulcère simple.

Le cadre ainsi restreint, voici quelles sont les causes invoquées pour la formation des fissures.

La fissure anale s'observe à tout âge, elle est surtout une maladie de r&ge adulte, mais c'est peut-être aller un peu trop loin que de dire (2) qu'elle est très rare chez l'enfant. Nous avons personnellement observé un certain nombre d'enfants d'un à deux ans, digérant très bien le lait, trop bien même, au point d'en être constamment constipés. L'expulsion de scybales dures déterminait de temps en temps chez eux l'écoulement de quelques gouttes de sang et il nous a été possible de vérifier l'existence d'une fissure. Les enfants accusaient des souffrances vives en allant à la selle et se retenaient au lieu de pousser, ce qui venait encore aggraver leur constipation habituelle. Nous avons particulièrement suivi une petite

(1) Duplay exagère certainement en disant que la contracture Bphinctérienne n'est jawMÙ déterminée par les fissures syphilitiques (Duplat. Qa€. de» kâp,^ 1891, p. 446). Y. fissures syphilitiques. GOODSALL. St-Barth. hosp, Rep., London^ 1892, t XXVIII, p. 204.

(2) FOLLIN et DUPLAY. T. VI, p. 43fl.

fille chez qui, pendant une année entière, aucune garde-robe n'a pu être obtenue qu'à Taide d'un lavement quotidien. Cette enfant, âgée de 2 ans, ne portait aucune trace de rétrécissement congénital ; elle avait eu une fissure à Tâge de 10 mois, et, sa fissure guérie, avait, en souvenir de ces souffrances, pris l'habitude de se refuser à tout effort de défécation.

La fissure a été du reste depuis longtemps observée et décrite chez l'enfant, spécialement chez l'enfant à la mamelle. En 1846, Duclos en publiait des exemple chez des enfants de 8 mois et de un an ; Gautier à Genève en 1863 et Aubry à Paris en 1865, consacraient leur thèse au même sujet (1).

La fissure est plus fréquente chez les femmes, ce qu'explique leur tendance plus grande à là constipation (2).

Toutes les plaies, même les moindres excoriations de l'anus, peuvent être l'origine de la fissure anale ; par suite, les causes d'éruptions péri-anales, herpès, eczéma, érythèmes, etc., sont causes de fissures de même que toutes les modifications anatomiques de l'anus qui rendent son excoriation facile. Parmi ces dernières, aucune n*est plus importante que l'altération hémorrhoïdaire. La plupart des fissurés adultes, 7 à 8 sur 10 d'après notre estimation, ont des hémorrholdes (3); cellesci, plus ou moins développées, agissent à la fois en prédisposant à la constipation et principalement en modifiant la structure de la muqueuse dont le moindre traumatisme provoque alors la gerçure. Ce traumatisme est presque toujours produit par le passage des matières fécales à travers la filière sphinctérienne qui, au lieu de céder, résiste et se contracte sur le corps traumatisant. On a encore invoqué l'étroitesse

(1) Gautikk. Th. de Genève, 1868. — Aubby. De la fiuure à l'anus, principalement chez V enfant à la mamelle. Th. de Paris, 1865. — Aubry cite des exemples de Assures chez les enfants de 5 mois, 11 mois, un an, 16 mois. (Gautier rapporte Tobseryation d^une fissure chez une petite fille de 3 semaines. Voir aussi Boughut. Traité pratique des maladiee des nouveau- Ttésj Paris, 1877, p. 677. — Perbin. Des polypes du rectum et de la fissure à Tanus chez l'enfant. Bévue médico-chirurg ., 1847, t I, p. 65. La statistique dressée par Demarquay et portant sur 42 cas donnait les chiffres suivants : de 14 ans à 20 ans, 3 cas ; de 20 à 30, 13 cas ; de 30 à 40 15 cas ; de 40 à 50, 7 cas ; de 50 à 60, 4 cas. Demarquay. Loc. cit.

(2) Béunissant les statistiques de 3 hôpitaux, Goodsall trouve 76 femmes pour 51 hommes, soit 3 femmes contre 2 hommes. Demarquay avait au contraire 30 hommes pour 23 femmes.

(3) Nous ne disons pas de tumeurs hémorrhoïdaires, il est probable que les auteurs qui n*eBtiment qu'à 20 0/0 (Goodsall) la proportion des fissurés porteurs d'hémorrhoïdes, n*ont compté pour hémorrhoïdes que les hémorrhoïdes formant tumeur.

congénitale de Tanus (l),la constitution lymphatique chez les enfants (2), les inflammations pelviennes, les déviations de l'utérus, etc. ; la plupart de ces causes n'interviennent qu'en déterminant de la constipation. Constipation et altération hémorrhoîdaire de la muqueuse anale, telles sont, en résumé, les réelles et habituelles causes de la fissure anale (3}.

Pourquoi une fissure, une excoriation quelconque occasionne-t-elle ainsi de telles douleurs et un tel spasme du sphincter ?

La plupart des auteurs anglais l'expliquent par la dénudation des filets nerveux situés au fond ou sur les bords de l'ulcère. Comme l'indique un schéma de Hilton, ces filets nerveux seraient plus particulièrement nombreux au niveau de la ligne ano-cutanée (ligne blanche de Hilton), de là la sensibilité extrême des ulcères qui s'y localisent, tandis que les ulcérations de l'intérieur du rectum n'engendrent qu'une souffrance légère; s'il est même des fissures anales peu sensibles, les tolérantes de Gosselin, c'est qu'elles ne renferment pas de filets nerveux exposés.

Ces explications, fort rationnelles, sont toujours demeurées hypothétiques pour la raison que l'anatomie pathologique des fissures n'a jamais été faite. Nous avons cherché à combler cette lacune en pratiquant Texamen histologique de fissures opérées par excision (4) .

Obs. LXXII. — Fissure hémorrhoîdaire, — L'ulcération n'a plus la forme allongée qu'elle présentait sur le malade, elle est absolument ronde. Sur les coupes on trouve successivement, en partant de la surface de l'ulcère, une couche de cellules rondes granuleuses d'une épaisseur inégale, manquant même par places; une couche de faisceaux fibreux parsemée de cellules rondes et fusîformes granuleuses et traversée par des vaisseaux bosselés, parallèles à la surface ; une couche de faisceaux musculaires à libres lisses, séparés les uns des autres par un tissu fibreux ; enfin une couche cellulo-adipeusc où se rencontrent des vaisseaux artériels et veineux à plusieurs tuniques et un faisceau nerveux primitif.

L'artériole et le nerf du plan cellulo-adipeux n'offrent rien d'anormal, mais dans la partie

. (1) MOLLIÈBE. Lac, cit.

(2) Akgrlon. Oaz. des hôp.^ Paris, 1858, p. 606.

(3) Bâll {Brit, med.J,f 1891,t. II, p. 588) attribue un rôle prédisposant aux valvules semilunaires dans la pathogénie de la fissure : les matières fécales durcies heurtant une de ces petites valvules finiraient par déchirer leurs insertions latérales, si bien que la valvule arrachée et ne tenant plus qu^en bas, viendrait constituer ces petites productions polypeuses qu'on trouve souvent à l'extrémité inférieure de la fissure et que l'auteur compare aux petits fragments d'épiderme qu'on trouve aux m envies J> près de l'ongle.

(4) Ces deux observations sont tirées de la Hevue de ohirurgie, 1893, lûo, eit.

la plus profonde de la couche fibro-musculaire, deux petits troncs nerveux sont situés au milieu d'un tissu libroïde, altéré, granuleux dont se dislingue mal leur gaine lamelleuse, à côté de petites veines variqueuses.

c, granul.

e. cellules adip.

Fio. 133. (Obs. LXXII.) — Fissure hémorrhoïdaire ; fond de Tulcère.

Prés des bords de rulcération, la muqueuse a subi la transformation caverneuse, l'épithélium est réduit au stratum lucidum, le corps mu((ueux a disparu et ne se retrouve

FiG. 134. (Obs. LXXII.) — Filet nerveux situé au milieu d'un tissu fibroïde.

qu'un peu plus loin. Sous ce prolongement réduit deTépidermc, agglomération de cellules rondes gi'anuleuses, veines thrombosées, quelques petits infiltrats sanguins.

Obs. LXXIII. — Fissure hémorrhoïdaire; résumé de l'examen histologique; fond de l'ulcère. — Prés des bords, coupe longitudinale d'une veine thromboséc, débris de faisceaux conjonctifs et amas irréguliers de cellules rondes. Plus loin ot dans presque toute l'étendue de l'ulcère, le fond n'offre plus le même aspect ; il est constitué par des faisceaux fibreux parallèles, séparés par des traînées de granulations. Dans la couche musculaire, on observe la coupe d'un gros filet nerveux entouré de sa gaine lamelleuse ; celle-ci est

entourée de cellules rondes : elle siège au milieu d'un véritable foyer inflammatoire, il y a périnévrite. Mais cette gaine lamelleuse est elle-même altérée : elle est plus épaisse, parsemée de cellules moins plates et granuleuses.

."-„.Vr^,

Fia. 136. (ObB. LXXIII.) — Fissure à l'anus ; coupe d'un troncule nerveux atteint de névrite interstitielle péri et intra-fasciculaire.

Dans Tin teneur du faisceau s'observent de petits foyers de cellules rondes. Il existe donc manifestement de la névrite interstitielle péri et intra-fasciculaire.

Nous voulons retenir de ces examens deux conclusions principales : La première, c'est que, sur aucune des nombreuses coupes qui ont été faites, il ne nous a été possible d'apercevoir un filet nerveux à découvert, mis à nu à la surface de Tulcère. La seconde, c'est qu'il existe dans certaines fissures une altération matérielle très appréciable des filets nerveux sousjacents à l'ulcération.

Il ne s'agit donc pas de simples irritations portant sur les terminaisons et les ramuscules des nerfs ; il y a plus, il y a participation de ces ramuscules au processus inflammatoire.

Il est probable que ces cas correspondent aux fissures très douloureuses dites « intolérantes ».

L'existence d'une lésion matérielle des filets nerveux de l'anus nous explique encore que parfois des douleurs excessives persistent alors que la fissure originelle a fait place à une cicatrice ; il est vraisemblable qu'un certain nombre de névralgies de l'anus dites essentielles ne sont autre chose que des névrites survivant à la fissure qui, elle, s'est cicatrisée et a disparu.

Symptômes et diagnostic. — La symptomatologie de la fissure anale est des plus caractéristiques. Elle se traduit invariablement par une sensation douloureuse qui suit la défécation, si bien qu'avec ce seul renseigne-

ment, sans avoir vu le malade, nous répétait souvent Tillaux dans ses conférences cliniques, le chirurgien pourrait, sans grande chance d'erreur, avancer quUl est atteint de fissure anale.

La plupai*t du temps, la douleur est comparée par les patients à une cuisson, à une brûlure à Tintérieur de Tanus ; la sensation de déchirure appartient plutôt au moment précis de la défécation ou aux quelques minutes qui suivent, celle de brûlure aux heures qui suivent le passage des matières fécales.

L'intensité, Tétendue et la durée des phénomènes douloureux varient suivant les cas, aussi Gosselin avait-il adopté deux types cliniques l'un de fissures tolérantes, Tautre de fissures intolérantes.

Il vaudrait infiniment mieux, suivant la remarque de Mollière, dire tolérables et intolérables.

Dans la forme tolérable, une cuisson peu intense succède au passage des matières et dure de quelques minutes à une heure, sans que le fissuré se voie dans l'obligation de suspendre sa marche ou ses occupations habituelles.

Dans la forme intolérable la douleur de la défécation est à peine terminée qu'une nouvelle angoisse surgit, allant croissant et se prolongeant pendant deux, trois, quatre heures et plus. Un de nos malades souffrait toute la nuit après avoir été à la garde-robe à 5 heures ; quelquesuns n'ont, de toute la journée, que quelques heures de répit, ou même souffrent d'une façon absolument continue. La défécation n'est pas la seule cause des paroxysmes, ceux-ci surviennent parfois en dehors de tout effort pour aller à la selle et de toute épreinte (1).

Les patients comparent leurs souffrances à celles que produirait une incision de l'anus ou l'introduction d'un fer rouge, ils ont des épreintes, cherchent par différentes attitudes ou par la pression sur le fondement à obtenir un peu de calme. Les moindres mouvements, la marche, l'éternuement, la toux, exaspèrent la sensibilité de l'anus.

La douleur peut s'élever à un tel degré qu'elle amène la syncope ou

(1) Nous avons observé un malade qui souffrait toute la journée et la nuit et ches lequel des paroxysmes douloureux survenaient plusieurs fois dans la journée en dehors des garderobes, et durant une demi-heure.

provoque une sorte de contraction convulsive générale (1). Elle dépasse fréquemment la région anale, s'irradie dans le petit bassin, spécialement dans la zone vésicale, occasionnant tantôt de Tincontinence (2) par exagédc la contractilité de la vessie, tantôt et plus souvent de la rétention par l'intermédiaire d'une contraction spasmodique de lurèthre (3). Ailleurs les irradiations se font le long du cordon, dans les lombes et jusque dans les cuisses sur le trajet du nerf sciatique (4).

Ajoutons à ce tableau clinique, d'autant plus accentué que le sujet est plus enclin au nervosisme, l'écoulement de quelques gouttes de sang rouge à la fin de la défécation.

Les crises douloureuses réapparaissent à chaque selle, la défécation devient pour le malade un objet de préoccupation extrême : il la relarde en se retenant, en exagérant ainsi de lui-même la constipation cause de tous ses maux ; il va même jusqu'à se priver de nourriture dans l'espoir de reculer Theure de la crise.

Lorsqu'elle dure depuis un certain temps, la maladie finit par modifier l'état général. Les fonctions digestives sont ralenties et troublées (5), le système nerveux central est tout particulièrement atteint. Les fissurés s'affectent de leur état, acquièrent une irritabilité extrême, une tristesse qui chez quelques-uns va jusqu'à faire éclore des idées de suicide.

Chez les tout jeunes enfants, la fissure trahit sa présence par l'opiniâtreté de la constipation (6) et l'agitation extrême que provoque chaque

(1) BOYER. Loc, cit.

(2) Surtout chez les femmes (MOLLIÂBE).

(3) Curschmann a noté de la gpermatorrhée (Zikmssen. Oyclop.y vol. VIII).

(4) Nous avons observé un malade de 26 ans, charcutier, dont la sciatique datait de six ans, et s'était déclarée en même temps que les symptômes d'une fissure anale (douleurs, perte de sang, etc.). Chez lui aucune maladie générale, grippe, pneumonie, tuberculose, rhumatisme, etc., ne pouvait être rendue responsable de cette sciatique. Aucune hérédité rhumatismale, pas d'influence du froid, aucun traumatisme ; la fissure guérie, les douleurs sciatiques s'atténuèrent mais persistaient encore au moment où le malade a été observé.

(5) Jobert cite à ce sujet une observation intéressante de stercorémie engendrée par une constipation en partie volontaire : « J'ai eu l'occasion de traiter la femme du Président de la Cour d'Orléans qui, à la suite d'une rétention volontaire des matières fécales pendant un mois, avait éprouvé les symptômes d'une sorte d'infection typhoïde qui mit ses jours en danger. Le gros intestin contenait un amas énorme de matières fécales durcies dont l'extraction rendit la santé à la malade, d (Jobert. Gaz, des hôpitaux ^ Paris, 1849, p. 376.)

(6) Gautier dit que « toutes les fois qu'un enfant nouveau-né ne va pas chaque jour à la

FISSURE A l'anus 427

garde-robe. L'enfant pleure, s agite, se refuse à pousser, puis tout d*un coup jette des cris au moment où il expulse un bol fécal.

On remarque en même temps quelques gouttes de sang sur le linge qui a servi à Tessuyer.

Chez un bon nombre d'enfants, la fissure n'altère que peu Fétat général, chez d'autres elle entraine de l'amaigrissement, de l'agitation, des vomissements et jusqu'à des attaques convulsives (1).

L'évolution de la fissure est intéressante à noter. Dans les cas légers, sous l'influence de quelques soins de toilette et d'une hygiène alimentaire, les symptômes s'amendent rapidement et Tulcération se cicatrise. Dans d'autres, l'affection se prolonge pendant des années, avec des périodes de rémission. Dans la plupart, le mal tend à récidiver ; c'est ainsi que dans nos observations, nous retrouvons, à cinq ou dix ans d'intervalle, les symptômes de fissures antérieures se traduisant par des douleurs et de très légères pertes de sang. Un homme de 44 ans, verrier, entré à Cochin, en 1893, pour une fissure anale, en avait présenté antérieurement les signes à l'âge de 35, de 40 et de 43 ans.

Le diagnostic de la fissure anale n'offre que peu de difficultés. Le mode et la localisation des souffrances ont permis au chirurgien de deviner la fissure ; il lui reste à en faire la constatation et à en déterminer la nature et les causes.

Pour cet examen, le mieux est de faire adopter au patient le décubifus latéral. Le malade écartant lui-même une des fesses, ou bien un aide s'étant chargé de ce soin, voici comment il faut diriger son exploration : Il faut avant toute chose rassurer son patient, lui prédire qu'on ne songe point à pratiquer le toucher rectal et qu'on usera de la plus grande douceur.

Dans la plupart des cas, la plaie siège à la commissure postérieure ou près d'elle. Mais avant de l'avoir aperçue, on peut sûrement la localiser, en promenant le bout du doigt sur le pourtour de l'anus, à quelques millimètres de l'orifice. Dès qu'on atteint la zone fissurée, le doigt sent

garde-robe, on peut être à peu près certain de trouver à Teiuimen une ou plusieurs gerçures de la marge de ranus j>.

(1) Nous pensons que la fièvre et les convulsions notées par quelques observateurs sont plus souvent chez les enfants un effet de la constipation engendrant des toxines qu'une complication directe de la fissure.

ULCË RATIONS

SOUS la peau se durcir le sphincter externe pendant que le malade trahit sa douleur par une plainte et un léger mouvement de retrait : alors, déplissant Tanus en ce point, on découvre aisément Tulcère fissuraire. Celui-ci se montre sous la forme d'une petite ulcération cachée au fond d*un pli rayonné, de forme fissuraire, elliptique, ou ovalaire, suivant le degré d'écartement toléré par l'examiné. L'ulcère est, en général, à peine long de quelques millimètres, superficiel, n'entamant que tout ou partie de la muqueuse, rouge sur les bords, souvent grisâtre au fond, à bords peu élevés, à surface sèche, non suppurante, mais saignant facilement.

FlG. 13G. — Fissure Hypbilitique de l'anus.

Parfois, à son extrémité inférieure se remarque une petite production polypiforme, débris d'une hémorrhoïde ou peut-être plus souvent, comme le veut Bail, d'une valvule de Morgagni déchirée et propulsée en bas. Lorsque la fissure occupe la demi-circonférence antérieure de Tanus, on peut mettre à profit le retournement en doigt de gant de la muqueuse anale par l'index introduit dans le vagin.

Ce mode d'exploration est douloureux, moins pourtant que l'exploration directe du conduit anal.

Si on a des raisons de se déterminer à cette dernière, il convient d'obtenir l'anesthésie locale soit avec des badigeonnages, soit plutôt à l'aide d'injections interstitielles de cocaïne à 1 p. 100 (5 à 6 centigr.).

FISSUnE A L ANUS

Presque toujours, les observateurs, qui ont pratiqué le toucher rectal, ont constaté un resserrement spasmodique du sphincter. Gosselin cependant le conteste. Nous avons d'une façon presque constante noté une contraction plus forte que la normale ; cependant nous l'avons vue manquer dans quelques cas et, fait bien curieux, nous avons personnel-

Fio. 137. — L'ulcération fissuraire de la fig. 136 est ici figurée étalée par éversion.

lement, dans un petit nombre de faits, relevé une contracture partielle : le doigt introduit dans Tanus ne commençait à sentir un resserrement que dans le tiers supérieur du canîil, la fissure n'offrant aucune particularité de siège ou de nature.

La contracture du sphincter peut se vérifier sans l'introduction du doigt ; il suffit de presser sur le bord inférieur du muscle pour le sentir erme, et en relief.

Les exploration» intra-rectales ont surtout pour but de compléter le diagnostic, de s'assurer qu'il n'existe aucune autre lésion, telle qu'une hémorrhoïde enflammée, un polype (1), une rectite syphilitique, etc.

La fissure ne peut guère être confondue qu'avec la névralgie de l'anus, le diagnostic repose sur la constatation d'un ulcère : on ne prendra pas pour une perte de substance la dépression d'une valvule de Morgagni ; la surface en est lisse, non saignante (2).

DkifBOStie ëen alcératioiis aao>recUJes.

L'étude séparée de chaque variété d'ulcère ano-rectal nous a conduit à exposer les signes essentiels qui permettent de reconnaître et l'ulcération et sa nature ; il n'est peut-être pas inutile de présenter le résumé de ces signes dans un tableau clinique d'ensemble.

Au point de vue du diagnostic, nous avons intérêt à établir une première division des ulcères basée sur leur siège. Les uns occupent la marge de l'anus, les autres le conduit anal, un troisième groupe enfin, le rectum proprement dit.

1® Ulcères limités à la marge. — Il suffit, pour les découvrir, d'inspecter la région anale en écartant les fesses. Les malades ont consulté pour quelques douleurs minimes, des démangeaisons, un peu de suintement ou un véritable écoulement purulent. La défécation n'est aucunement gênée, le suintement peut être çà et là teinté de quelques gouttes de sang, mais il n'y a pas de véritable hémorrhagie.

En faisant prendre au malade l'une des positions conseillées pour l'examen de l'anus (3), on découvre autour de l'orifice, souvent près de la commissure postérieure, empiétant plus ou moins sur la fesse, une perte de substance de caractères objectifs variables. Tantôt il s'agit d'érosions superficielles, on peut avoir affaire à de l'eczéma humide> à de l'herpès, à des chancres mous, à un chancre induré ou à des plaques

(1) Voy. plus loin, p. 431, pour le diagnostic étiologique.

(2) D*aprèB Smith, on confondrait souvent la fissure anale chez la femme, avec des troubles utérins ; chez Thomme, avec des troubles vésicaux ou prostatiques.

(3) Voy. p. 50.

muqueuses. Ces dernières se reconnaissent bien vite à leur forme surélevée, en plaqiie, à leur couleur porcelanique, à l'existence de lésions similaires du côté de la bouche et de la gorge, etc. Le chancre induré de la marge ne diffère en rien du chancre cutané en général. Les vésicules d'herpès donnent lieu en se déchirant à de très petites ulcérations arrondies, à surface rosée, dépourvues de croûtes, reposant sur un fond érythémateux, avec un retentissement fréquent sur les ganglions inguinaux; il est très possible de les confondre avec certains chancres mous de la marge (1); cependant, dans ce dernier cas il existe souvent du côté des organes génitaux un chancre mou présentant ses caractères ordinaires. L'inoculabilité lèverait les derniers doutes.

Tantôt il s'agit d'ulcérations plus profondes qui intéressent une grande partie ou toute l'épaisseur du derme. Nous retrouvons encore le chancre mou mais avec ses caractères classiques (ulcère peu douloureux, arrondi, à bords taillés à pics et décollés, à fond irrégulier et grisâtre), puis l'ulcère tuberculeux et les ulcérations syphilitiques tertiaires.

Rappelons qu'une forme, la tuberculose verruqueuse, peut être complètement extra-anale (2). A part cette variété rare et les faits exceptionnels de lupus, les ulcérations péri-anales tuberculeuses ont des signes distinctifs suffisamment précis : leurs contours , formés par la réunion de petits cercles, leur fond tapissé de bourgeons atones et recouverts çà et là de points jaunes, leurs bords décollés, circonscrits par de la peau pigmentée, la concomitance d'autres manifestations tuberculeuses ne laissent guère place à Thésitation : tout au plus pourrait-on omettre d'explorer l'ulcération avec le stylet et de laisser ainsi inaperçus l'orifice d'un trajet fistuleux ouvert dans l'ulcération.

Les gommes péri-anales en raison de leur excessive rareté ont grande chance d'être méconnues : l'existence d'une induration indolente se ramollissant au centre, ne donnant issue qu'à du sang avant de devenir un ulcère, tels sont les signes qui ont permis à Verneuil de soupçonner la gomme et d'instituer un traitement spécifique qui a été confirmatif.

(1) ChancreB herpétifonnes de Gosselin. Gosselik. Dict.de méd. et de chir. prat., t II, p. 646.

(2) Voy. p. 107.

432 ULCÉRATIOTfS

Les syphilides ulcéreuses tertiaires de la marge gardent autour de Tanus leur physionomie ordinaire. Leur diagnostic offre peu de difficultés.

2"^ 'Ulcérations du conduit anal. — L'ulcération du conduit anal n'est parfois que Textension à Tanus d'une lésion de la marge. Nous trouverons dans ce cas les signes distinctifs précédents réunis à ceux qu'il nous reste à examiner et qui sont spéciaux aux ulcères localisés à rintérieur de Tanus.

La plupart des ulcérations du conduit anal, quelle qu'en soit la cause, affectent la forme fissuraire ; elles provoquent, dans la généralité des cas, un ensemble de désordres communs auxquels on pourrait donner le nom de syndrome de la fissure anale, ce sont : des douleurs pendant la défécation, de la contracture sphinctérienne, un écoulement de sang plus ou moins abondant suivant les garde-robes, mais spécialement dés crises douloureuses après la défécation.

Un malade n'accusât-il que ce dernier symptôme, il y a toute probabilité pour qu'il soit porteur d'un ulcère fissuraire. Il faut méthodiquement^ en suivant les règles que nous avons données précédemment à propos de la fissure anale, inspecter la région anale et ne conclure qu'après un examen bien minutieux à l'existence d'une simple névralgie anale ou d'une coccydynie. L'ulcère reconnu, et l'hypothèse d'un cancer de l'anus ayant été éliminée par ce seul fait que la perte de substance ne repose pas sur une plaque dure, sur une tumeur, le diagnostic se circonscrit entre la fissure simple (traumatique ou hémorrhoîdaire), le chancre mou fissuraire, la fissure syphilitique, la fissure blennorrhagique et la fissure tuberculeuse.

La fissure s'accompagne-t-elle d'un abondant écoulement avec une muqueuse rouge, tuméfiée et saignante, on doit songer à la blennorrhagie anale et diriger dans ce sens son interrogatoire, au besoin s'aider de l'examen bactériologique du pus.

L'ulcère tuberculeux intra-sphinctérien se distingue de la fistule simple par son étendue et sa profondeur plus grandes, l'irrégularité et surtout le décollement des bords, son fond gris jaunâtre et, la plupart du temps, son extension à la marge.

Le chancre mou fissuraire n'est pas toujours douloureux ; il est ordi-

nairemont multiple, suppure beaucoup et s'accompagne fréquemment d'une rectite de voisinage.

Le diagnostic du chancre syphilitique intra-anal n'est pas sans offrir quelque difficulté , de même du reste que celui des ulcérations secondaires à forme fissuraire : il est très exact que fréquemment la limite externe de l'ulcération est marquée par une sorte de capuchon cutané ; on observe une pléiade ganglionnaire indolente dans le pli de l'aine et d'autres manifestations de la syphilis. Les douleurs sont généralement moins vives, et ne se prolongeraient pas plus d'une demi-heure après la défécation, selon Goodsall. Cet auteur ajoute encore ce signe qu'il considère comme capital : les douleurs reviendraient en dehors de toute défécation quand le malade est couché. Nos observations nous permettent d'affirmer que ce signe n'est pas, en tout cas, pathognomonique. Ajoutons encore que s'il s'agit d'ulcérations secondaires, la fissure est souvent multiple, siège à droite ou à gauche plutôt qu'en arrière et saigne plus facilement (1). L'élimination rapide de ces diverses variétés nous a conduit au diagnostic d'ulcère simple.

S'agit-il d'un ulcère variqueux intra-sphinctérien, que l'altération se borne à la superficie de la muqueuse ou qu'elle l'intéresse en totalité, que l'ulcération soit fissuraire ou que, plus large, elle s'étende au delà de l'orifice anal, son caractère fondamental est d*étre entouré d'hémorrholdes et de reposer sur un fond variqueux vasculaire, saignant avec une extrême facilité. Vkémorrhagie plus ou moins abondante, mais à répétition^ est le signe caractéristique de l'ulcère hémorrhoîdal intra-sphinctérien.

3* Ulcères du rectum proprement dit. — Les signes de fissure font défaut, les troubles de la sensibilité se réduisent à une sensation de plénitude et de pesanteur à Tanus, à une sorte d'endolorissement des lombes et de la région sacrée ; le malade accuse encore une diarrhée matinale, des écoulements muco-purulents ou sanguinolents, tantôt noi« râtres, tantôt rutilants ; il présente des troubles dyspeptiques, maigrit. On songe tout naturellement à un cancer du rectum, et de fait, un toucher superficiel pourrait en imposer, car il n'est pas impossible de

(1) QOODBALL. Saint'Sarthol. hoêpU, Rep.y vol. XXVIIy^l892, p. 204.

QUiKU KT HARTMANX. Ûé

sentir une légère induration autour de certain» ulcères,' robservatîon ci-jointe (1) en est une preuve.

Obs. LXXIV. — Nous avons été appelé au mois d'octobre 1888 auprès de M. G..., âgé de 71 ans et atteint d'une fistule à Tanus.

Ce malade est un hémorroïdaire de vieille date. Nous, lui avons déjà, deux ans auparavant, donné des soins pour une rétention d'urine due à une hypertrophie prostatique. Sa fistule, située à 2 centim. de l'orifice, est sous-sphinctcricnne et paraît avoir succédé à une hémorroïde enflammée, le trajet suinte extrêmement peu et n'offre aucun décollement appréciable; cependant le malade a des pertes muco-purulentes souvent tachées de s^ang. Un de nos collègues des hôpitaux, qui fa examiné il y a quelques mois, a conseillé dô s'abstenir de toute intervention chirurgicale. Au bout du doigt, à 10 ou 11 centim. sur ta face postérîeure du rectum, on atteint une plaque indurée, ne paraissant intéresser que -la muqueuse très peu sensible, recouverte d'une ulcération.

Nous portons le diagnostic d'épithéliome en plaque de la muqueuse rectale et nous nous expliquons la réserve du chirurgien. Cependant nous opérons M. G... de sa fistule et lui .conseillons de faire quotidiennement des lavages boriques dans le rectum. Des résenes avaient été faites pour l'avenir auprès de la famille. Cependant deux mois après, l'état général s'était très améhoré, la fistule était guérie et l'induration de la plaqiie ulcérée avait certainement diminué.

Nous avons revu depuis et tout récemment, en 1895, le malade dont la santé est excellente et qui n'a plus que quelques écoulements glaireux, de temps à autre, comme en ont les vieux hémorroidaires. Un nouvel examen local n'a pas été fait, mais il est évident qu'il ne saurait être question d'un épithélioma et que l'ulcère n'était que variqueux.

Cette erreur est presque toujours évitable, car à moins d'assister aux toutes premières phases d'un épithélioma du rectum, ce dernier ne tarde pas à former une tumeur véritable, dure et en saillie sur le reste de la surface intestinale. A Taide du toucher rectal et de Tinspection au spéculum, nous pouvons, non seulement découvrir Texistence d'un ulcère sus-sphinctérion, mais encore acquérir des notions exactes sur l'état du rectum, sur l'existence d'un rétrécissement, d'une rectîte, etc., causes d'un grand nombre d*ulcérations.

Les comniémoratifs, l'analyse des urines, l'examen général du malade compléteront l'examen local et permettront de dire s'il faut ou non ramener le diagnostic à celui d'un ulcère simple. Ce dernier admis, il •est clair que la nature variqueuse de la lésion ressortira de la consta* tation d'hémorrhoïdes au siège même de l'ulcération, l'ulcère variqueux n'étant pas fatalement celui qu'engendrent primitivement les varices, mais encore celui qu'elles entretiennent.

(1) QuÂNU. Revue de chirurgie, 1892, p. 988.

Traitement des nleéres ano-reetaax.

1® Ulcères spécifiques. — La thérapeutique des ulcères syphilitiques et tuberculeux a été déjà précédemment exposée. Celle des chancres mous de Tanus n'offre ici rien de bien spécial : Les pansements avec riodoforme ou bien un mélange de calomel et d'oxyde de zinc sont très recommandables. Il sera bon de faire précéder le premier pansement d'une cautérisation de l'ulcère, soit avec le cautère actuel, soit avec la teinture d'iode, ou même avec une solution de chlorure de zinc à 1/10.

Tuttle, après Ricord et Fournier, conseille de ne recourir à la dilatation qu'avec une certaine réserve.'

Aux ulcérations superficielles de la blennorrhagie pourront s'appliquer les grands lavages au permanganate de potasse, qui ont donné de si brillants résultats dans la blennorrhagie uréthrale. Tuttle a traité l'un de ses malades par des lavages au sublimé à 1 p. 20,000 suivis d'une application de pommade à l'oxyde de zinc et à l'amidon (parties égales). Dans un autre cas, le même autour a touché les ulcères avec une solu tion de nitrate d'argent à 10 p. 100, puis appliqué une pommade à l'oxyde de zinc et au calomel.

Le traitement des ulcérations étendues consécutives à la dysenterie^ à Vurémie, RuxàiSérerdes entérites spécifiques^ etc., se confond avec celui de la rectite engendrée par ces diverses causes. Les grands lavages du rectum avec des solutions astringentes, les lavements au bismuth, les attouchements au nitrate d'argent ou tout autre topique trouvent leur indication. Nous avons guéri en quelques semaines d'une rectite ulcéreuse étiologiquement mal déterminée, une jeune femme que la diarrhée et les hémorrhagies intestinales avaient depuis six mois réduite à un degré extrême d'émaciation et de cachexie. Nous avons tout simplement ordonné des lavages boriques du rectum soigneusement faits deux fois par jour au moyen d'une sonde à doublé courant.

S'il est des cas qui cèdent à ces pansements et nettoyages répétés du rectum, la plupart, il faut Tavoucr, y domcMiront réfractaires. L'ulcère détermine des périodes do diarrhée soit par action réflexe, soit eii aug-

436 ULCÉIIATIONS

mentant la virulence du contenu intestinal ; cette diarrhée réagit à son tour d'une façon funeste sur l'ulcération qui ne cesse de s'infecter et de suppurer, donnant lieu de temps en temps à des hémorrhagies, parfois très abondantes, toujours graves par leur répétition.

Dans de telles circonstances le chirurgien est alors autorisé à proposer au malade la création d'un anus iliaque dont le but essentiel est de détourner des surfaces malades le cours des matières, et permet accessoirement de laver de haut en bas toute l'étendue du rectum. Cette conduite est admise et conseillée par la plupart des chirurgiens anglais et américains (1). Nous n'hésitons pas à la recommander, l'ayant plusieurs fois personnellement suivie avec succès, dans des cas de rectites syphilitiques, d'ulcères étendus, etc., sans rétrécissement.

Nous ne voulons parler ici, bien entendu, que des cas où les altérations rectales n'offrent aucune limite précise, sinon l'extirpation serait à coup sûr préférable. Malheureusement cette limitation est rare.

2® Ulcères simples., — Nous passerons successivement en revue le traitement de l'ulcère variqueux et celui de la fissure.

Ulcère variqueux. — Lorsque l'ulcère variqueux est intra-sphinctérien, il prend la plupart du temps la physionomie clinique de la fissure, et son traitement est identique. Nous n'envisagerons donc ici que l'ulcère variqueux sus-sphinctérien et l'ulcère variqueux intrasphinctérien large et non fissuraire.

Dans le traitement de Vulcère intra-sphinctérien^ on peut s'adresser en première ligne à différents topiques, aux astringents tels que la glycérine tannique (1 d'acide tannique pour 1 gr. glycérine), l'extrait de ratanhia, l'oxyde rouge de mercure ou le sulfate de fer, recommandés par Cripps, et aux cautérisations avec le nitrate d'argent, etc. Ces applications, jointes à un lavage minutieux de l'anus avec l'acide borique, au repos horizontal (2) et à un régime alimentaire convenable, pourront suffire à amener la cicatrisation de l'ulcère.

(1) En particulier par Eelsbt. Annual of the unirersal medie. So^ 1893. FoLLBT (de Lille). De la cœcotomie dan» la dysenterie chronique. X.^ cong. franc, de chirurgie^ 1885, I, 441.

(2) J. Blaib Gibbs {Xew-York med. J,, 1892), loc, cU., insiste beaucoup sur le repos au Ht : c Nourrissez, dit-il, votre malade jusqu'à l'eDgraissement, dilatai ses sphincterB à votre aise,

Si ces moyens ne suffisent pas, on peut recourîr au curettage ou bien à la cautérisation au fer rouge après dilatation préalable, ou encore à rincision profonde du sphincter que préconisent les auteurs anglais ; chez un petit nombre de malades, nous avons employé l'excision avec la réunion primitive : il faut, pour réussir, certaines conditions telles que le siège bas et les dimensions peu considérables de Tulcère.

Pour les ulcères sus-sphinctériens^ la cautérisation est le procédé de choix, surtout si Ton a à sa disposition un galvano-cautère. Après avoir, sous le chloroforme, dilaté Tanus et introduit un spéculum bivalve, on dirige sur TuTcère les petits cautères qui servent à Tamygdale et on ne chauflTe qu'arrivé sur la lésion : on peut ainsi, sans crainte d'aucun rayonnement ni d'échappées, limiter son action thérapeutique juste au siège précis de la lésion.

Le malade est ensuite constipé pendant une semaine, et des lavages avec de Teau boriquée ou naphtolée sont faits dans le rectum : la plaie qui succède à la chute de l'eschare devient granuleuse. L'ulcère a été transformé en une plaie de bonne nature qui aboutit à la cicatrisation.

Obs. LXX V. — Constipation habituelle. Tendance polysarcique, Hémorrhoides. Ulcération rectale de nature bénigne, entraînant des hémorrhagies à répétition. Cautérisation avec l'anse galvanique, Guérison (1).

M"« B...,65 ans, a toujours été d'une bonne santé et d'une bonne hygiène. Elle appartient à une famille d'arthritiques. Son père a souffert de migraines et de rhumatisme chronique; il est mort d'accident. Sa mère, migraineuse, hémorrhoïdaire et polysarcique, est morte à 78 ans, des suites d'une attaque d'apoplexie.

Premières règles à seize ans. Mariée à 25 ans; deux accouchements normaux. Un 01$ mort de la variole en 1870, une fille âgée de 36 ans, de constitution forte, hémorrhoïdaire. Les grossesses s'étaient passées très simplement et n'avaient pas entraîné la production de varices des membres inférieurs ni d'hémorrhoides apparentes.

Ménopause à 51 ans; à l'une des dernières époques, métrorrhagie assez grave ayant duré une dizaine de jours, puis quelques petites épistaxis, et dès lors calme complet. La malade a toujours été d'un certain embonpoint. Depuis la ménopause, cet embonpoint s'est accru et touche presque à l'obésité. D'autre part, il s'est développé dans les dernières années une grande disposition à la constipation habituelle, alors qu'antérieurement les selles étaient régulières ou même facilement diarrhéique& à la moindre émotion ou impression de froid.

curettes ou cautérises ses ulcères à Taide du spéculum, vous ne réussires pas tant que vous n'aurez obtenu de votre malade qu'il garde pendant des semaines la position couchée. On ne peut ici modifier la circulation veineuse en appliquant des bas élastiques, il faut donc le repos. (1) QtJÉNU. BevHe dechirurgiey 1892, p. 989.

^38 ULCERATIONS

Les premiers symptômes de la maladie actuelle ont paru en juillet 1888. Sans douleur ni sensation pénible d*aucune sorte, la malade s'aperçut du développement, au pourtour de Torifice anal, de petits bourrelets hémorrhoïdaires.

20 juillet. Dans la soirée, elle éprouve tout d'un coup une brusque envie d'aller à la selle et rend 400 grammes environ de sang presque pur. Les évacuations sanguines se reproduisent jusqu'au 24, deux ou trois fois par jour, beaucoup moins abondantes, mêlées de matières fécales dures. Dès le lendemain de la première perle de sang, douleur profonde recto-anale, brûlure intense précédant et accompagnant la défécation. A partir du 25, persistance de quelques douleurs, cessation des hémorrhagies, aucun écoulement dans l'intervalle des selles, qui sont toujours dures.

La malade se remet vite de cette première indisposition ; reprisé de l'appétit et des forces, santé redevenue parfaite au 16 août.

Au moment des hémorrhagies, un médecin avait prescrit une potion au perchlonire de for et la diète aux potages.

Du 20 au 23 août. Retour d'accidents en tout semblables, un peu moins intenses. Troisième atteinte analogue vers le 25 septembre. Et toujours la santé redevient rapidement excellente après ces crises, pas d'amaigrissement, appétit parfait, gaieté, reprise des occupations ordinaires.

Du 2G au 80 octobre. La malade se plaint de phénomènes congestifs du côté du périnée, elle éprouve la sensation d'un corps étranger intra-rectal, avec de fausses envies d'aller à la selle. Le 1«' novembre, l'hémorrhagie reparaît ; dans la première évacuation» 300 grammes environ de sang pur rutilant. Les jours suivants, les accidents continuent, les selles étant beaucoup moins sanguinolentes.

État actuel, le 3 novembre. — Apparence d'une constitution forte. Teint un peu pâle.

Au pourtour de l'orifice anal, cinq à six petits bourrelets hémorrhoïdaires violacés, congestionnés, empiétant sur la muqueuse, et plus saillants dans les efforts d'expulsion. Une de ces saillies, plus volumineuse, située du côté gauche, est percée à son sommet d'un orifice arrondi d'un millimètre de largeur ; pendant les explorations et lorsque la malade fait des efforts d'expulsion, cet orifice, habituellement caché dans le conduit anal, de\1ent apparent, et il s'en échappe tout d'un coup un jet continu de sang rouge noir. Au toucher rectal, on constate un certain degré de constriction sphinctérienne qui rend l'exploration douloureuse. C'est seulement au moment où l'index est conduit le plus profondément possible, qu'on constate la présence, dans la paroi rectale, d'une légère induration siégeant sur la paroi antéro-latérale gauche, à 8 ou 10 centimètres de l'orifice anal. Cette induration est plate, comme nummulaire, superficielle, un peu déprimée à son centre, mobile, à peine douloureuse. A sa périphérie, cette plaque rectale ne forme pas un bord net et résistant, mais s'atténue insensiblement en se continuant avec les parties voisines. En combinant le toucher vaginal et rectal, on prend mieux connaissance de cette induration, et l'on confirme ses caractères de siège, d'étendue et de mobilité.

Les évacuations sanguines sont arrêtées actuellement. Constipation. Urines normales. Appétit. Peu de sommeil. État des forces assez satisfaisant.

Lavements froids au borax, puis suppositoire calmant et astringent. Repos absolu. Régime lacté. Toniques.

Du 5 au 12. Plusieurs alternatives de calme et de retour d'hémorrhagies moins abotfdanlos. Un instant, on place une pince sur la saillie hémorrhoïdaire anale, présumée l'origine du sang ; les évacuations sanguines continuent et démontrent bien que l'hémor-

ragie a sa source daos des parties plus profondes. La malade rond d'ailleurs spontanément à plusieurs reprises une petite quantité de matières dures, ovillées.

Le 14. Après anosthésie chloroformique, M. Quénu applique la valve de Sims. On aperçoit alors la lésion en cause, une induration ulcérée à son centre. L'ulcération est généralement arrondie, mais sans régularité parfaite, large de 1 centimètre et demi environ, légèrement en godet, à surface rouge, lisse et de bon aspect ; les bords se relèvent progressivement pour se continuer avec la muqueuse des parties environnantes; celle-ci est d'un rouge assez vif, soulevée par un léger épaississemcnt des tissus sous-muqueux, mais d'aspect à peu près normal. Petit caillot adhérent en un point de la surface de l'ulcération, mais pas d'écoulement sanguin actuel. En somme, l'aspect est celui d'une ulcération simple.

Toute la surface ulcérée et les parties environnantes, dans une étendue d'un demi-centimètre, sont cautérisées avec l'anse galvanique. Les bourrelets hémorrhoïdaires de la région anale, surtout celui qui est ouvert à son sommet, sont également soumis à une cautérisation progressive et profonde. Le rectum est garni, jusqu'au delà de la lésion ulcéreuse, de tampons glycérines iodoformés. Pansement à renouveler une fois par jour. Opium. Continuation du régime lacté.

Le 15. Rétention d'urine. Lecathétérisme ramène d'ailleurs une urine normale. Apyrexie. Malaise. Insomnie.

Le 17. Grande quantité de matières fécales très dures, accumulées dans le rectum, refoulant les tampons, et souillant la région malade. L'élimination spontanée, même aidée par de larges irrigations lièdes, émollientes, est absolument impossible. On doit faire le curage rectal manuel. Pas d'incident. Tampons enduits de vaseline boriquée à 4 pour 30. Apyrexie. Fatigue. Bizarrerie. Tendance à un état subdélirant. La rétention d'urine n'existe plus.

Le 19. Même accumulation dans le rectum d'une quantité énorme de matières dures, et nécessité de l'extraction artificielle. Aucun incident pendant ces manipulations, pas de sang. Même état ner\'eux. Défaillances. Céphalalgie.

Le 24. Curage rectal quotidien. Pas de sang. État général meilleur. Calme nerveux. Appétit. Le pouls se relève.

Les surfaces cautérisées sont en plein bourgeonnement et de bon aspect.

Le 29. La veille, une évacuation spontanée, sans douleur, mais mélangée d'un peu de sang. D'ailleurs, amélioration générale.

2 décembre. Evacuations spontanées quotidiennes, indolentes, encore accompagnées d'un peu de sang. Urines normales. Appétit. Sommeil.

Le 7. Il s'est produit, le 4, une légère hémorrhagie, d'ailleurs non renouvelée depuis. Les surfaces cautérisées ont bon aspect, bourgeonnent régulièrement et rétrécissent de jour en jour.

Du 8 au 20. La malade fait un séjour à la Maison municipale de santé, dans le sei*vice de M. le D' Horteloup. Pansement de la lésion anale; purgatifs légers quotidiens. Pas d'exploration locale interne.

' Le 21. Grande amélioration. Teint satisfaisant. Les surfaces anales sont presque guéries ; la lésion rectale est couverte de bourgeons rosés et ne présente plus que 4 à 5 millim. de largeur. Son pourtour est régulier et normal.

Le 30. La guérison se confirme. Selles régulières. Pas de douleurs. Aucune sensation anormale du côté du périnée, ni du bassin. La malade se tient levée quelques instants. Cicatrisation complète, à la région anale, presque achevée dans le rectum.

Janvier 1889. La guérison est complète et 8*est maintenue depuis sans aucun incident, ni retour des malaises antérieurs. La malade a été revue en avril 1890 : son état restait absolument satisfaisant.

Fissure anale. — Certaines fissures s'accompagnent d'une constriction spasmodique des sphincters tellement intolérable, qu'on est autorisé à ne pas tergiverser et à s'adresser d'emblée à l'un des procédés opératoires que nous aurons à passer en revue. Dans bon nombre de cas, la situation présente moins d'urg^ence et il est toujours bon d'essayer au préalable un traitement dit médical. Celui-ci consiste d'une part à se rendre maitre de la constipation, d'autre part à modifier la plaie anale de manière à lui enlever son caractère d'ulcère et à en obtenir la cicatrisation.

Dans ce but. Trousseau et Bretonneau recommandaient l'usage de lavements à l'extrait de ratanhia (1). Cet astringent est encore usité sous forme de pommade; de nombreux succès ont été ainsi obtenus chez les enfants. On a aussi préconisé le nitrate d'argent, les solutions de chloral, le sous-sulfate de fer, l'extrait de belladone (2). Les suppositoires à la cocaïne appliqués quelques minutes avant la défécation, les lotions boriquées chaudes et répétées trois ou quatre fois dans la journée, l'attouchement tous les deux jours avec un crayon de nitrate d'argent, tel est le traitement local que nous serions portés à conseiller chez les adultes. Nous y joignons l'usage du bromure de potassium à l'intérieur.

Pour peu que l'amélioration tarde à se produire, il faut opter pour le traitement opératoire. Deux méthodes rivales partagent encore les chirurgiens : l'une est plus ancienne, c'est V incision ; elle pourrait s'appeler la méthode de Boyer ; elle est encore en faveur en pays anglo-saxon ; l'autre règne presque exclusivement en France, c'est la méthode de Récamier, la dilatation.

Incision. — Boyer introduisait le long du doigt un bistouri boutonné, puis retournant la lame vers la gerçure il incisait les membranes intes-^

(1) 3 ft 4 gr. d'extrait pour 150 gr. d*eau.

(2) Boyer recommandait une pommade avec du saindoux^ du suc de joubarbe, du sue de morelle et de l'huile d'amandes douces. On injectait dans le rectum, 2 ou 3 fois par jour, 2 ou 3 cuillers de cette pommade préalablement fondue à une douce chaleur.

tînales, les sphincters, le tissu cellulaire et les téguments. Primitivement, il avait pour but, considérant la fissure comme la cause des douleurs, de la convertir en une plaie simple ; plus tard il s'est décidé à inciser latéralement sans tenir compte de la fissure, qui a toujours disparu d'elle-même après l'opération (1).

Les Anglais (Hilton, Bail, etc.) recommandent de se servir du spéculum pour inciser l'ulcère de dedans en dehors. Allingham est partisan de l'incision profonde du sphincter.

Boyer pratiquait, on le voit, Tincision profonde; son opération a, depuis, subi maintes modifications. Dupuytren, Copeland, etc., préconisèrent l'incision superficielle (2); Blandin, Demarquay, J. Guérin, Tincision sous-muqueuse du sphincter; Jobert, l'excision de la muqueuse.

Actuellement, l'incision compte encore parmi ses partisans la plupart des chirurgiens anglais (3).

En France, nous la réservons aux cas où la dilatation a échoué ; dans ces conditions spéciales, nous avons, avec succès, pratiqué l'excision de la fissure, suivie d'une réparation immédiate.

La dilatation est, assurément, le procédé de choix ; ses suites sont de courte durée, elle ne retient le malade au lit que un ou deux jours ; elle est, dans la plupart des cas, suivie d'une guérison complète.

Récamier voyait dans la dilatation, une sorte de massage des muscles contractures ; mais dans le premier cas qu'il traita de la sorte il fit la dilatation non pour guérir la fissure ou la contracture, mais afin d'avoir plus de facilité à exciser des portions de muqueuse décollées et

(1) La dilatation a rencontré beaucoup d'adversaires à ses débuts, il est instructif à ce point de vue de lire les comptes rendus de la Société de chirurgie de 1849.

Monod, Huguier, Maisonneuve^etc., en étaient les défenseurs, Chassaignac le principal adversaire ; Qosselin ne montrait que pou d'enthousiasme pour la dilatation, il écrit plus tard ( Gaz. des h6p.f p. 862, 1860) qu'il a plusieurs fois combiné les deux méthodes, c'est-à-dire qu'il a fait d*abord la dilatation, puis séance tenante il a incisé la fissure devenue facile à voir .

A l'étranger, la dilatation était combattue par Curling^ Holmes, qui la considéraient comme non chirurgicale.

(2) Copeland prétendait limiter son incision à Tépaisseur de la muqueuse; Curling, qui adopte sa technique, émet Tavis que l'incision, si peu profonde qu'on la fesse, intéresse toujours quelques fibres du sphincter (Cubling. Dublin hosp. Gaz., 1855, p. 137). De parti pris, Dupuytren entamait les fibres superficielles du sphincter.

(3) AUingham réserve la dilatation aux simples fissures de la marge recouvrant le sphincter externe, aux fissures des phtisiques, des cachectiques, etc.

à cautériser los fissures avec le crayon de nitrate d'argent. II avoue lui-même que dans cette observation, qui est la première en date, il ne tint aucun compte de la part que la dilatation des sphincters avait eue à la guérison. Récamier introduisait successivement plusieurs doigts dans le rectum, puis il pressait en cadence le sphincter entre le pouce et les autres doigts.

Maisonneuve pensa que par un moyen plus simple, on pouvait arriver au même résultat, et le procédé qu'il imagina est encore celui qui tous les jours est mis en pratique dans nos hôpitaux (1).

Le malade, la veille de l'opération, a pris un lavement (quand l'intensité des douleurs le permet) ; l'anesthésie obtenue, on introduit successivement les index graissés ; puis les plaçant dos à dos, on les écarte en sens contraire. Il est quelquefois utile d'opérer dans un autre sens perpendiculaire au premier.

. D'autres chirurgiens dilatent avec les pouces au lieu des index; d'autres ont substitué un spéculum bivalve à la dilatation digitale (Valette, Trélat, etc.) (2).

Nous partageons sur ce dernier point l'opinion de Duplay (3). Les doigts, qu'il n'est pas besoin d'amener au contact des ischions, ont cet avantage sur les instruments, de fournir une sensation de résistance vaincue et d'avertir par conséquent qu'il est temps de s'arrêter.

L'introduction des doigts et leur écartement provoquent chez le malade endormi une sorte de spasme inspiratoire qu'il est bon de surveiller. On peut en diminuer l'intensité en introduisant doucement le doigt dans l'anus, l'y laissant quelques secondes immobile, de manière à en tàter pour ainsi dire la sensibilité réflexe (4), à ne pratiquer la dilatation qu'après avoir obtenu une anesthésie complète, c'est le plus sûr moyen d'éviter les accidents chloroformiques.

(1) Maisonneuve. Oaz, des hâp,, 1849, p. 220. Ce chirurgien avait renoncé à sa technique primitive, consistant à introduire toute la main dans le rectum et à la retirer le poing fermé.

(2) Un M. WOBBE écrit à la Gaz, des hôp., en 1849, p. 256, qu*on pourrait se servir d'un instrument analogue à celui dont les gantiers se servent pour élargir les doigts des gants.

(.3) Duplay. Oaz, des hâp., 1891, p. 445.

(4) Nous conseillons en outre, chez les sujets nerveux ou énervés par la souffrance, d'administrer une injection sousKïutanée de morphine, un demi-centigr. une demi-heure, et un demicentigr. dix minutes avant Tanesthésie chloroformique.

Le plus simple pansement est une compresse trempée dans une solution boriquée froide.

Le malade souffre parfois pendant quelques heures, mais les sensations ont changé de caractère : ce ne sont plus des douleurs aiguës de brûlure, mais des sensations tolérables de contusion; on peut, du reste, quelques minutes après son réveil, les calmer par une injection souscutanée de morphine. Il est bon de retarder la première selle jusqu'au surlendemain.

La petite plaie guérit très rapidement, même sans pansement; il vaut mieux toutefois la laver tous les jours ainsi que Tanus avec de Teau boriquée et appliquer une pommade à la vaseline légèrement iodoformée (1).

Lorsque la dilatation ayant été pratiquée, on a sous les yeux Tulcère fissuraire, on remarque parfois, avons-nous dit, à son extrémité extérieure, une petite production que B. Bail interprète comme une valvule de Morgagni déchirée et entraînée en bas ; il sera bon de compléter son opération en en pratiquant Texcision.

Les insuccès à la suite de la dilatation sont rares; on les observe cependant : c'est alors qu'il faut s'adresser à la section de la fissure et du sphincter sous-jacent. Duplay conseille pour cette incision le thermocautère.

Quels sont les effets locaux de la dilatation? Comment agit-elle ?

Une dilatation modérée n'ajoute à la fissure aucune déchirure importante de la muqueuse, c'est tout au plus si l'on voit les jours suivants se produire une ecchymose plus ou moins étendue. Celle-ci est plus considérable avec les instruments, surtout lorsqu'il s'agit de fissures hémorrhoïdaires .

^ Immédiatement après la dilatation, les sphincters se relâchent, deviennent flasques ; l'opération ayant déterminé un effort total réflexe d'expulsion, la muqueuse rectale, les bourrelets hémorrhoïdaux quand il en existe, viennent faire hernie à travers l'orifice anal béant. Ce relâchement s'atténue assez rapidement, mais l'atonie persiste plusieurs

(1) On observe parfois de la rétention d'urine, comme après toute opération sur l'anus.

jours, une semaine d'après Bail (1), plutôt moins d'après nos observations personnelles.

Nous avons cru intéressant de déterminer la nature des désordres engendrés par la dilatation. Nos connaissances se bornaient jusqu'ici à une note d'AUingham. Un chirurgien de Paris (2) aurait constaté, sur une jeune fille morte du choléra, quelques heures après la dilatation, qu'aucune fibre des sphinct(TS n'était déchirée. Nous avons cherché à combler cette lacune en expérimentant sur des chiens. Nos expériences (3) ont porté sur sept chiens de tailles diverses. L'animal, étant soumis à l'anesthésie chloroformique, subit !a dilatation digitale dans le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur : immédiatement se produisent la béance de l'anus et réversion de la muqueuse. Ces résultats expérimentaux sont en tout comparables à ceux qu'on note dans les opérations pratiquées chez l'homme.

Les altérations constatées se sont réduites à des ecchymoses intra et sous-muqueuses. Chez aucun sujet il n'existait d'infiltrats sanguins dans l'épaisseur du muscle sphinctérien, aucune déchirure musculaire, aucune lacération du raphé fibreux postérieur.

Avant toute dissection, nous avons tenu à nous assurer de l'état de la contractilité musculaire : la propriété contractile est bien conservée, il suffit d'exciter directement la surface du muscle sphinctérien, pour le voir se contracter énergiquement. L'excitabilité du nerf sphinctérien moyen demeure intacte : si, en effet, on serre le filet nerveux entre les mors d'une pince, ou si l'on excite simplement la tranche de section, on voit le muscle se contracter avec énergie. Nous avons, par des coupes faites en différents sens, après inclusion dans la paraffine, pratiqué l'examen histologique des fibres musculaires : nous n'avons relevé aucune altération appréciable. Nulle part on n'observe d'infiltrats sanguins ni de cassures, soit dans la continuité d'un faisceau primitif, soit à son insertion sur le raphé.

(1) Ball. Loc. cit., p. 11.

(2) ALLiNOHAïf, p. 221, ne donne aucune indication bibliographique.

(3) Faites à Tamphithéiltre d'anatomie, avec Taide de M. Manson. Voy. Oa€. médicale^ 16 janvier 1895.

De cette absence de lésions musculaires, de cette conservation des propriétés physiologiques, des muscles et du nerf qui Fanime, nous sommes autorisés à conclure que les phénomènes observés à la suite de la dilatation chez le chien, sont indépendants de toute lésion locale. Or ces phénomènes consistent essentiellement en une sorte de paralysie des sphincters, paralysie d'où résultent la béance de Tanus et réversion de la muqueuse. Cette paralysie est d'ailleurs incomplète, la durée en est variable : la béance de Tanus qui correspond à l'atonie complète ne dure guère qu'un quart d'heure. Au bout de ce temps, la muqueuse herniée rentre et l'oriflce anal reprend son aspect ordinaire. A ce moment, on ne constate encore aucune reprise de la tonicité; une demi-heure après, le doigt introduit dans l'anus ne sent aucune constriction, mais une excitation péri-anale détermine une légère contraction. Ces observations sont faites, le chien étant parfaitement réveillé, mais encore fixé sur la planche : alors détaché, l'animal a quelques épreintes. Trois quarts d'heure après, l'introduction d'un doigt dans l'anus donne une sensation de constriction, amoindrie mais très nette. Une heure après, il ne serait guère possible, sans violenter l'anus, d'y introduire deux doigts. Deux heures après, même état. Au bout de vingt-quatre heures, l'orifice anal est légèrement tuméfié et présente un peu de suintement muqueux; le doigt pénètre encore facilement, l'introduction est douloureuse. Quarante-huit heures après, le chien se débat quand on pratique le toucher rectal, la constriction sphinctérienne parait à peu près normale. Au bout de soixante-douze heures, la tonicité sphinctérienne a repris complètement toute son énergie.

Les phénomènes immédiats obtenus par dilatation sont comparables, dans une certaine mesure, à ceux qu'on peut observer du côté de l'anus pendant l'anesthésie chloroformique, chez quelques malades.

Tout dernièrement,. nous avions placé une jeune femme, atteinte de métrite, dans la position dorso-sacrée ; l'anesthésie n'était pas absolument complète, nous nous préparions à faire les lavages du vagin préliminaires, quand nous nous aperçûmes que l'anus était béant, assez largement ouvert pour admettre le pouce et laisser voir à distance de grandes portions de muqueuse rectale. Cette béance avec atonie com-

446 ULCERATIONS

plète des sphincters dura plus de deux minutes, et disparut soudainement sous rinfluence d'une irrigation vaginale chaude ; Tanus reprit son aspect ordinaire sans aucune disposition infundibulaire, et la tonicité sphinctérienne sa mesure normale. .

De ce fait d'observation une seule interprétation est possible : Tanesthésique a momentanément paralysé le centre ano-spinal et mis les sphincters en résolution par l'intermédiaire de la moelle épinière, comme il fait pour les autres muscles.

Puisqu'aucune lésion anatomique appréciable du muscle, aucune altération physiologique de l'appareil neuro-musculaire ne peuvent être invoquées pour expliquer la diminution momentanée de la tonicité sphinctérienne, nous sommes bien obligés de rapporter cette dernière à une cause centrale et de dire : Quand on pratique la dilatation forcée de l'anus, on agit non localement sur l'anus, mais à distance sur la moelle épinière. On paralyse le centre ano-spinal par l'intermédiaire des nerfs sensitifs, à l'aide d'une excitation violente de ces nerfs, on provoque en un mot un phénomène d'inhibition.

Est-il nécessaire de rappeler que, même chez des sujets profondément endormis par le chloroforme, la dilatation anale réveille des réflexes médullaires considérables, qu'il survient presque toujours un spasme inspiratoire, avec bruit laryngé intense, et une sorte de contracture musculaire généralisée, tous phénomènes qui prouvent à quel degré l'acte opératoire actionne l'axe bulbo-méduUaire (1). On s'explique aisément qu'à cette excitation violente succèdent des phénomènes de dépression localisés précisément dans la zone où aboutissent les nerfs sensitifs de l'anus ; on conçoit aussi qu'ils la dépassent, et que la vessie soit parfois frappée d'atonie, de même que dans toutes les autres opérations qui portent sur l'anus. On observe, en effet, chez certains opérés, de la rétention d'urine sans spasme du col, et simplement due à

(1) On a même dernièrement Bongé à utiliser cette Bensibilité réflexe de Panus dans les cas d'accidenté par le chloroforme lorsque les moyens ordinaires ont échoué. Le 1> Duke conseille alors la dilatation anale, et cite un fait où cette pratique lui a permis de ranimer un malade en collapsus. Duke, Tliemedieal Times and Iwiptt. ^a;.,London, 1893, XXI, p. 201. The value of stretching the sphincter ani in chlorof. collapsus.

là paralysie vésîcale : ces paralysies vésicales durent parfois plusieurs jours (l)v

Les excitations vives et brusques des nerfs sensitifs de l'anus ne sont pas les seules qui retentiësent sur le centre ano-spinal, centre que Masius (2) localise chez le lapin dans la moelle dorsale, entré la sixième et la septième vertèbres ; le pincement du gros orteil arrête les contractions rythmiques qui surviennent chez le chien dont on a coupé la moelle lombaire et dont on a excité Tanus par l'introduction du doigt (expér. de Goltz) (3).

On sait, d'autre part, que les fortes émotions psychiques amènent un relâchement brusque des sphincters. L'action directe d'un anesthésique, le pincement d'un nerf sensitif quelconque, une émotion forte, voilà donc autant de causes diverses qui provoquent un phénomène d'arrêt du côté des nerfs sphinctériens. On s'explique cependant que l'excitation violente des nerfs sensitifs de l'anus ait une action prépondérante et surtout plus durable.

Ces conclusions ne sont applicables qu'aux dilatations pratiquées sur un anus non ulcéré. Lorsqu'il existe une fissure engendrant par voie réflexe une contracture sphinctérienne, les conditions sont un peu différentes. Il n'y a toutefois aucune raison de supposer que l'effet produit par l'opération sur les muscles soit autre que précédemment, mais il s'y ajoute un effet sur l'ulcère fissuraire. En effet, la dilatation, même simplement digitale, modifie la fissure ; elle l'élargit et la déchire. Nous devons par suite examiner cette déchirure et la faire entrer en ligne de compte dans la solution du problème.

Ici, l'expérimentation nous fait défaut.

Dire qu'on a transformé une plaie ulcéreuse en plaie de bonne nature n'est qu'exposer le fait et non l'expliquer, car, si cette plaie est devenue ulcéreuse à la suite d'un craquement de la muqueuse, c'est qu'elle s'est chroniquement infectée ; or, à ce point de vue de l'infection, elle se

(1) Cbes une malade observée dernièrement avec le professeur Terrier, Tapplication d'une pommade sur Tanus détermina une rétention d'urine nécessitant le cathétérisme. Cbex une malade de Blondeau (cité p. 311) cette rétention fut causée par le simple passage d'une bougie dans un rectum atteint de rétrécissement. . (2) et (3) Cités par Beaunis. Naut. élém. de phys'wl. hum,, 3« éd., 1888, t. II, p. 701.

retrouve exactement dans les mêmes conditions qu'avant la dilatation.

La dilatation aurait-elle déterminé une élongation des nerfs sensitifs, comme le suppose Van Buren (1) en s'appuyant sur la diminution de la sensibilité ?

En premier lieu, il ne faut pas confondre la diminution de la douleur avec la diminution de la sensibilité ou anesthésie. Les dilatés de Fanus n'ont aucunement Tanus insensible : tous souffrent, et quelques-uns d'une façon vive; pendant quelques heures les moindres attouchements sont parfaitement sentis; la première garde-robe, vingt-quatre ou quarantehuit heures après l'opération, est moins douloureuse, il est vrai, mais ce résultat ne démontre en rien qu'il y ait anesthésie de l'anus. Le chien dont l'anus est dilaté, a des épreintes, des envies de pousser; plus d'une heure après l'opération, l'introduction du doigt amène des réflexes du côté de la queue.

D'autre part, que penser d'une élongation des nerfs sensitifs, produite par la dilatation, théorie que défend Van Buren? Comment admettre un instant que les nerfs soient tiraillés et élongés dans un acte qui rapproche les ramifications du tronc nerveux ? Ceux qui ont pratiqué des élongations de nerfs savent quelle force il faut déployer, quelle violence est nécessaire pour obtenir un résultat sur un nerf qu'on tient, qu'on fixe et qui n'est pas mobile et fuyant, perdu dans le tissu musculaire. Le rapprochement avec l'élongation du sciatique n'est donc qu'une ingénieuse comparaison, non un argument.

Il est une concession que nous pouvons faire à Van Buren et à Bail, c'est que les jours qui suivent la dilatation, l'hyperesthésie autour de la fissure diminue et disparait. La disparition de cette hyperesthésie s'explique aussi bien par une diminution de l'excitabilité centrale que par une modification des filets périphériques.

On peut encore émettre cette hypothèse, que la déchirure de la plaie fissuraire libère les filets nerveux sous-jacents à la fissure, filets que nos examens histologiques nous ont montrés entourés de cellules rondes et atteints de périnévrite. Cette hypothèse rendrait bien compte des

(1) V. BUBEN. TraMOct, of the Xm- York Âcademy of Meâicine, v . II, p. 180, cité par Ball.

cas OÙ les douleurs ont survécu à la dilatation, à la suppression de la contracture et à la cicatrisation de la plaie ; elle reçoit une confirmation des faits de guérison après une simple incision superficielle du fond de la fissure.

Quoi qu'il en soit, nous faisons jouer le principal rôle dans la guérison de la fissure à la disparition de la contracture sphinctérienne.

Cette contracture cède à la section profonde du sphincter par la méthode d'Hilton ou à la dilatation.

La dilatation forcée de Vanus agit essentiellement en produisant C atonie réflexe des sphincters.

gUBXU ET UARIMAN'N.