ULCÈRES VARIQUEUX

L'ulcère variqueux de la région anale est infiniment moins rare que pourrait le faire supposer le silence observé par la plupart des classiques, mais il faut le chercher ; il faut, dans tous les cas d'hémorrhagie par FanuS) non pas se contenter du toucher, mais, après avoir cocaïnisé la région soit par des badigeonnages, soit au besoin par des injections interstitielles, pratiquer Texamen direct au moyen d'une valve de Sims ; on pourra dès lors se convaincre que la plupart des hémorrhoïdaires qui saignent d'une façon un peu persistante sont des porteurs d'ulcères.

Les ulcérations surviennent en général à la suite de poussées inflammatoires partielles des hémorrhoïdes. Tantôt il ne s'agit que d'une simple excoriation, tantôt la muqueuse est entièrement détruite en un point ; la grande généralité des ulcères hémorrhoïdaux occupent la région anale du rectum et affectent la forme fissuraire.

Il en est d'autres peu ou point signalés et qu'on peut qualifier de sussphinctériens.Nous les avons observés dans la seconde portion du rectum, à 8 et 10 centim. de l'anus, tantôt à la face antérieure, tantôt à la face postérieure de l'intestin.

Les ulcères variqueux ont été rencontrés par nous à peu près à toutes les époques de l'âge adulte, mais, d'accord avec Cripps, nous soutenons leur fréquence incontestablement plus grande chez les gens âgés. Nous avons, à Bicétre, examiné anatomiquement les rectums de quelques vieux hémorrhoïdaires. Sur huit autopsies, nous avons quatre fois rencontré des ulcérations ; sans prétendre que parmi les vieux hémorrhoïdaires la proportion soit toujours de un à deux, nous pouvons inférer de ces chiffres que la lésion est loin d'être exceptionnelle.

Les ulcères, avons-nous dit, sont les uns intra-sphinctériens, les autres sus-sphinctériens, ils ont tous une communauté de forme et de structure. Et d'abord, ce sont des ulcères arrondis : les fissures semblent échapper à cette règle, mais ce n'est qu'une apparence due au plissement de l'anus par la contraction tonique du sphincter : la forme ronde reparaît dès qu'on développe le conduit anal sous le chloroforme, ou qu'on étale sur une plaque de liège, après excision, la muqueuse ulcérée. Leur dimension en surface et leur profondeur sont essentiellement variables : parfois l'érosion est extrêmement superficielle, il semble qu'il s'agisse d'une

simple desquamation épithéliale à la surface de bourrelets hémorrhoïdaires ; le plus souvent, toute l'épaisseur de la muqueuse est entamée et laisse voir un fond granuleux souvent masqué par une pulpe grisâtre. Les bords sont peu élevés, indurés si l'affection est déjà ancienne, et surtout sillonnés de vaisseaux variqueux.

Au point de vue de la structure, nous pouvons envisager deux formes : 1® l'érosion superficielle, 2® l'ulcère variqueux proprement dit.

L'érosion superficielle tire son intérêt de ce fait qu'elle entame une muqueuse déjà transformée en tissu caverneux ; l'abondance des hémorrhagies, la gravité des symptômes contrastent avec la superficialité du mal. Sur une petite portion de muqueuse exulcérée, saignant au moindre contact et que nous avions excisée, il nous a été permis d'observer ces alté-

FiG. 131. — FisBore hémorrhoïdaire ; bords de ruicération.

rations réduites pour ainsi dire à leur minimum. Le revêtement épithélial de la zone anale proprement dite persistait, mais peu distinct, avec çà et là quelques vides : Tépithélium était mal coloré, granuleux, creusé de vacuoles, à noyau peu distinct, reposant sur une membrane basale nette. Les lacunes vasculaires creusées dans l'épaisseur du chorion étaient infiniment rapprochées de la surface.

Voici, d'autre part, ce que révèle l'examen histologique d'une fissure hémorrhoïdale ou d'un large ulcère variqueux : au pourtour de l'ulcération, ce qui domine du côté de la muqueuse, c'est la transformation caverneuse et quelques lésions irritatives ; au niveau des bords (1), cellesci deviennent excessivement marquées : la trame est masquée par l'abon-

(1) Voyez fig. 131.