DE L’EXPLORATION DIRECTE DU REIN

Les différentes méthodes d’exploration indirecte rendent de grands services dans la chirurgie rénale : la palpation surtout, la recherche du ballottement dénote les moindres augmentations de volume ou de mobilité. Et cependant il est des cas plus complexes où l’exploration extérieure ne suffit plus pour donner sur l’état du rein des notions assez précises : il en est ainsi par exemple chez certains sujets atteints de lithiase, de tuberculose ou de cancer au début, et il est de ces malades pour lesquels s’impose la nécessité d’une intervention exploratrice, d’une exploration directe. Les indications de ces opérations seront étudiées chemin

luisant au cours de chaque affection : je veux seulement en ce moment les étudier dans leur ensemble et dans leur technique opératoire.

Les opérations purement exploratrices sont la ponction et l’incision.

La ponction exploratrice:& été surtout tentée pour faire reconnaître la nature d’une tumeur rénale, mais en dehors des cas où le diagnostic était déjà à peu près évident, la ponction n’a rien donné. Elle est insuffisante, et à plus fortes raisons, dans la recherche des calculs : les succès de Barker en 1880, de Barlow et Goule, qui trouvèrent à la ponction à travers les téguments des calculs supposés, ne prouvent rien en faveur d’une méthode qui doit être absolument condamnée, dans cette application en particulier.

La ponction est faite à l’aide d’un gros trocart de Potain où de Dieulafoy; si la tumeur fait saillie en arrière, si le contact lombaire est évident, le trocart sera enfoncé au point le plus saillant de la tuméfaction. Mais en général les tumeurs, pour lesquelles on fait la ponction, sont des tumeurs à évolution abdominale, et dont il s’agit de constater à l’examen du liquide la nature et l’origine rénale. Aussi est-ce presque toujours parla voie antérieure que devra être abordée la collection : on s’assure auparavant de la matité de la tumeur,.afin do ne pas léser l’intestin, et le trocart est enfoncé juste assez pour pénétrer dans la cavité et sans blesser

CHIRURGIE DH REIN ET DE L’URETÈRE. de vaisseaux importants. Grâce à ces précautions d’antisepsie, qui sont devenues aujourd hui élémentaires, il ne résulte de la ponction aucune suite fâcheuse.

incision exploratrice

L’incision exploratrice est devenue aujourd’hui, à la faveur de l’antisepsie, une opération courante, que pratiquent et conseillent tous les chirurgiens dans le but de parfaire un diagnostic, de préciser la nature et les connexions d’une tumeur mal

définie. , ,, ,

Deux voies seulement conduisent a 1 exploration directe du rein ; la voie lombaire, et la voie abdominale. . , ,

La voie abdominale, l’exploration par la laparotomie, reste préférée des gynécologistes. On lui reconnaît l’avantage de permettre l’exploration des deux reinset des deux uretères, et de montrer au besoin si le rein est unique. A ces avantages, on oppose la difficulté qu’il y a à se rendre compte de l’état exact d’un rein d’après la seule palpation de sa surface extérieure, l’inconvénient de 1 ouverture péritonéale, aujourd’hui très atténue il est vrai l’impossibilité de terminer souvent par cette voie l’opération complète et la nécessité de recourir plus tard à une incision postérieure. Ces argu-

n CHIRURGIE DU REIN ET DE L’URETÈRE,

ments, le premier surtout, ne sont pas sans valeur. Aussi bien je crois que l’incision abdominale ne convient qu’aux cas de tumeurs rénales à évolution abdominale, et que dans toute autre condition, c’est à l’incision lombaire qu’il faut de préférence avoijf recours.

La voie lombaire reste donc la méthode de choix. L’incision des parties molles conduit rapidement au rein : il n’est pour l’aborder aucun organe important à léser ou à atteindre. On a plus facilement le rein sous les yeux et dans la main, et l’exploration se fait plus immédiate, plus régulière et plus sûre.

La voie lombaire comporte une série d’incisions, dont nous aurons à reparler à propos dés opérations sur le rein : mais on peut en ce qui concerne l’exploration réduire à deux ces variétés d’incision.

L’incision verticale de Simon se fait à huit centimètres de la ligne épineuse; on ouvre la gaine du long dorsal, on récline ce muscle, on fend le feuillet antérieur de sa gaine, on arrive sur le carré lombaire qu’on récline.

Les incisions obliques sont en général préférées. M. Guyon fait son incision légèrement oblique partant à huit centimètres des épines en haut, et aboutissant à dix centimètres en bas. Morris incise parallèlement à la côte, et à deux travers de doigt au-dessous d’elle ; l’incision de onze centimètres de longueur n’ouvre pas la gaine du sacro-

lombaire et se porte obliquement en bas et en dehors.

L’incision oblique de Guyon est de beaucoup la plus avantageuse : arrivé sur le fascia propria, on le déchire à la sonde cannelée, on arrive sur le tissu cellulo-graisseux qu’on dissocie et jusque sur le rein.

Exploration du rein mis à nu. — La vue ne donne que des renseignements imparfaits : un calcul serait inclus dans le rein, que rien à l’extérieur ne révélerait sa présence. Ce que l’inspection directe donne très bien, c’est la notion de l’hypertrophie ou de l’atrophie de l’organe; ce qu’elle permet de voir, c’est si le rein est normal ou

déformé. -, r x i

Il ne suffit donc pas de voir le rem, il tant le palper. La palpation est toujours nécessaire, mais il faut qu’elle soit complète. Explorer la face postérieure seule ne peut suffire : la difficulté de fixer le rein, malgré la pression qu’un aide exerce en avant sur la paroi abdominale, rend très imparfaite cette exploration postérieure. A moins qu’un calcul ne dénote sa présence par une saillie appréciable en un point aminci de la surface, la palpation de la face postérieure ne donnera rien. Il faut de toute nécessité y ajouter l’exploration de la face antérieure; Bergmann* en 1886 a essayé de condamner