DES OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L’URETÈRE

L’uretère, conduit excréteur du rein, s’étend du hile rénal où il commence jusqu’à la vessie. Dans son trajet il traverse la région lombaire, croise le détroit supérieur au niveau de l’articulation sacroiliaque, et chemine ensuite sous le péritoine pelvien jusqu’à la vessie. La palpation ne donne de renseignements utilisables que si l’uretère est sensible ou augmenté de volume. Son origine correspond à peu près à une ligne parallèle à l’axe du corps passant à la jonction du tiers interne de l’arcade crurale avec les deux tiers externes. Au niveau du détroit supérieur, on le trouve à l’intersection de deux lignes, l’une bi-iliaque transversale passant par les deux épines iliaques antérieure et supérieure, l’autre verlicale passant par l’épine pubienne.

La portion terminale, on l’explore à l’aide du loucher rectal chez l’homme, à l’aide du toucher vaginal chez la femme. Par le vagin on sent Pure-

tère, lorsqu’il est induré et épaissi, s’échapper de la vessie en un cordon sensible sur la paroi vaginale supérieure. Par le rectum, le doigt comprime l’uretère contre la paroi osseuse; il sent et apprécie les particularités qu’il présente dans cette portion. Toutefois l’uretère normal ne se laisse pas sentir : il n’est appréciable que s’il est malade, altéré, ou s’il contient un corps étranger.

Pour établir l’état d’un rein, pour connaître l’état de son fonctionnement, on a eu recours à certains procédés dont les uns s’adressent au congénère pour empêcher l’urine qu’il sécrète d’arriver jusque dans la vessie, dont les autres s’adressent au rein lésé pour recueillir directement son urine et en permettre l’analyse.Les procédés de compression de l’uretère, auxquels Tuchmann et Silbermann, Weir et Müller, Polk et Ebermann ont eu recours sont aujourd’hui justement abandonnés. Seul le cathétérisme de l’uretère parmi ces moyens est resté, et bien qu’il ne s’agisse pas là d’un procédé d’exploration facile et à la portée de tous, je dois en indiquer les temps principaux.

Cathétérisme des uretères. — Pawlick est de tous les auteurs celui qui a le plus fait pour la technique du cathétérisme des uretères : il s’est en quelque sorte spécialisé dans cette opération, qui est devenue entre ses mains relativement facile. Les points de repère sur lesquels il se base sont les

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suivants : en arrière du méat, on trouve sur la paroi antérieure du vagin un bourrelet médian à plis transversaux qu’on nomme la colonne antérieure du vagin ; son extrémité profonde correspond à l’orifice profond de l’iirctère. Puis vient un relief triangulaire, limité par trois replis saillants, dont un postérieur qui est transversal; c’est là qu’est le trigone de Lieutaud. Les orifices des uretères correspondent aux angles postéro-latéraux de ce triangle. Ces dispositions sont perceptibles à l’œil et au doigt : elles ne sont pas également caractérisées chez toutes les femmes (Le Deiitu). L’instrument dont on sc sert est une petite sonde dont l’extrémité se termine par un bouton, qui surmonte une portion légèrement étranglée : pendant l’introduction, la sonde est munie à l’intérieur d’un mandrin, qui sert à la fi.xer et à la diriger. La femme est placée dans la position de la taille, la vessie distendue par 150 à 200 grammes environ de liquide. Une fois introduite dans la vessie, la sonde est dii igée de telle sorte que le bec vienne se placer dans la direction de l’uretère qu’on veut cathétériser. Du doigt introduit dans te vagin, on suit la marche de l’instrument à la saillie qu’il forme et on l’arrête au point correspondant approximativement au mamelon urétéral. Après quelques tâtonnements, l’instrument s’engage; on sent qu’il n’y a plus de résistance, l’orifice urétéral est franchi.

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Tous ceux qui ont du cathétérisme de l’uretère ainsi pratiqué une certaine expérience s’accordent à reconnaître les difficultés qu’il présente et la large part de chance et de hasard qui préside à sa réussite. De plus cette manœuvre ne peut être exécutée ainsi que chez la femme. Au contraire, le cathétérisme devient très facile si l’on vient à éclairer l’intérieur de la vessie à l’aide du cystoscope. M. Poirier* après beaucoup d’expériences sur le cadavre a pratiqué plusieurs fois sur le vivant, sur l’homme et sur la femme, le cathétérisme de l’uretère avec l’endoscope de Nitze ou avec le cystoscope de Boisseau du Rocher. Avec un tant soit peu d’habitude, lorsque la vessie est éclairée, l’opérateur trouve vite l’embouchure de l’uretère, et la petite sonde, introduite par un canal particulier inclus dans le cystoscope, pénètre facilement dans le conduit.

Je n’ai pour ma part aucune expérience personnelle du cathétérisme de l’uretère, que je n’ai pas eu l’occasion de pratiquer; mais il est certain que, l’occasion se présentant, c’est à la cystoscopie que j’aurais recours pour conduire sûrement à l’embouchure des uretères le cathéter spécial.

Du cathétérisme rétrograde de l'uretère. — Ce mode d’exploration de l’uretère est un complément

i. Académie des sciences, 1889.

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parfois nécessaire d’une exploration rénale. Quel est le degré de perméabilité de l’iiretére? est-il dans son calibre une obstruction accidentelle ou définitive? Ce sont là des questions qui se posent souvent au cours d’une intervention rénale : et pour les résoudre on a proposé de pratiquer le'cathétérisme de l’uretère de haut en bas, du rein vers la vessie, en un mot le cathétérisme rétrograde. Celuici devient ainsi un adjuvant utile de la palpation médiate ou immédiate de l’uretère.

Sur un organe relativement sain, il n’est pas difficile de pratiquer ce cathétérisme. Une petite bougie filiforme suffit à l’emploi : on l’introduit à travers une ouverture faite au bassinet à son entrée dans le rein, et la manœuvre est facile. Ce serait compliquer beaucoup l'opération que de chercher à cathétériser l’uretère à travers l’incision faite au rein : par une incision du bord convexe, ce serait un pur hasard si l’on parvenait à l’orifice de l’uretère. Si le bassinet est ramifié, la sonde ou la bougie se perd dans le sinus et ne passe pas dans l’uretère.

Avec un rein malade, altéré et distendu, en état de pyonéphrose, le cathétérisme rétrograde aurait une utilité beaucoup plus sérieuse. C’est là surtout qu’il s’agit de préciser le degré de perméabilité de l’uretère; et au cours d’une néphrotomie le cathétérisme rétrograde serait certes une bonne manière de se renseigner sur le fonctionnement de l’uretère.

■74 CHIEURGIE DU REIN ET DE L’ÜRRTÈRE.

Celte exploration a été faite plusieurs fois dans ces conditions, et je l’ai moi-inêrae une fois pratiquée au cours d’une néphrotomie faite par M. Guyon. Il eût été utile de pouvoir préciser des points de repère pour faciliter cette manœuvre. Mais les recherches que j’ai faites dans ce sens ont été absolument vaines : sur les reins pyonéphrosés, ■coupés et exposés à la vue, il est déjà bien difficile de trouver l’orifice de l’uretère. Tantôt il est rétracté, rétréci, presque oblitéré : d’autres fois il ■est bien ouvert, mais il est caché dans un pli, masqué par une colonne; on le trouve, suivant la forme, tantôt au haut, tantôt au bas d’une cavité centrale. A plus forte raison, est-il impossible de compter à coup sûr rencontrer au cours d’une néphrotomie cet orifice luetéral. Qu’une sonde soit introduite par la cavité centrale ouverte, dans la •direction probable de l’uretère, elle arrivera peutêtre, après quelques hésitations, jusqu’au collet de l’uretère : mais ce ne sera jamais qu’une question de chance, qu’un pur hasard, et de ce qu’on ne rencontre pas l’entrée de Turetère, on ne devra jamais en conclure qu’il est oblitéré et imperméable.

URETEROTOMIE

On arrive à l’uretère par la voie intra-péritonéale •ou par la voie extra-péritonéale.

La voie abdominale de l’uretère, la laparotomie, ■est préférée par Thornton, par Lawson-Tait. Elle permet en effet d’explorer les deux reins et les deux uretères. Cullingwortti y a eu recours une fois; il fit à travers le péritoine l’ouverture et la suture de l’uretère après extraction d’un calcul; mais son malade mourut de péritonite. Twynam* est parvenu à découvrir par l’incision abdominale un calcul dans la partie supérieurë de l’uretère droit, alors qu’il supposait l’obstacle à gauche : il se garda d'ouvrir l’uretère à travers le péritoine, referma le ventre et alla à la recherche de l’obstacle par la voie extra-péritonéale. C’est la même conduite que suivit Allingham^ dans un cas où les symptômes de localisation après un traumatisme n’étaient pas très accentués : la laparotomie démontra l’existence dans le flanc d’une fumeur due à la rupture de l’uretère ; il referma le ventre et opéra par la voie lombaire. Les avantages de la laparotomie pour

t. Twtnam, Royal Med. and Surg. Soc., 1889.