Tuffier, Traumatismes du rein. Arch. gén. de méd

4. Géraiid Marchand et Aldibert, Du diagnostic et de l'interve'nlion chirurgicale dans les contusions du rein. Lecrosnier el Babé, in-8, 55 p., 1889.

Pour aborder le rein, l’instrument vulnérant pénètre en avant ou pénètre en arrière : dans le premier cas, la plaie du rein se complique d’une plaie pénétrante de l’abdomen, le péritoine est ouvert, le pronostic en est aggravé. Dans le second cas, la plaie est lombaire, elle reste extra-péritonéale; c’est déjà un élément de gravité en moins.

Evolution et gravité des plaies du rein. — Abandonnées à elles-mêmes, que deviennent les plaies du rein? Elles guérissent le plus souvent avec une incroyable simplicité : la clinique autant que l’expérimentation a montré jusqu’à l’évidence cette tendance manifeste du tissu rénal vers la réparation. Et cependant les statistiques sont encore bien sombres : elles relèvent une forte proportion de mortalité. Dans les plaies par instruments tranchants la mortalité est environ de 25 pour 100 : elle s’élève à 42 pour 100 dans les plaies par armes à feu.

Mais les statistiques, nous le savons, sont toujours complexes : à côté des cas simples y figurent des cas compliqués, des traumatismes étendus avec lésions du péritoine ou des viscères avoisinants; ces accidents modifient beaucoup Dévolution des plaies du rein et contribuent pour une large part à donner à ces dernières une gravité qu’elles ne comportent pas par elles-mêmes.

Il est, en effet, deux catégories très tranchées à

maintenir, les plaies simples et les plaies compliquées. Pour les plaies compliquées, l’intervenlion sera presque toujours néces-aire autant pour réparer les lésions du rein, que pour remédier aux lésions viscérales concomitantes. Les plaies simples seront plus souvent au contraire abandonnées à ellesmêmes, l’intervention sera rare et exceptionnelle, à moins qu’un accident grave ne vienné forcer la main, immédiat ou éloigné.

Quels sont donc ces accidents? Parmi les accidents immédiats, la douleur primitive, le schock, la réaction générale, quelquefois très prononcées, ne le sont jamais assez pour légitimer par euxmêmes une intervention. On les retrouve là comme ils se manifestent dans tous les grands traumatismes abdominaux, mais sans caractères spéciaux.

Vécoulement d'urine à l’extérieur est tout à fait exceptionnel : il ne s’observe presque jamais dans les plaies du rein, on ne le voit que dans les blessures qui intéressent les calices ou le bassinet. Sur 38 plaies par armes à feu, Tuftîer ne trouve que 8 fois mentionné l’écoulement de l’urine à l’extérieur, et sur 37 blessures par instruments tran chants, il n’en trouve qu’un exemple. Et dans tous ces faits le rein était réellement intéi'essé, car parmi eux se trouvent les observations de Dupuytren et de Baudens, entre autres, dans lesquelles le doigt mis dans la plaie constata en toute certitude l’exis-

CHIRURGIE Dü REIN ET DE L’URETÈRE.

tence d'une lésion du rein. Tuffier*, d’ailleurs, n’a-t-il pas montré dans ses expériences comment grâce à la facile réunion des plaies du rein et à l’absence de sécrétion urinaire à leur niveau il n’en peut être autrement? L’issue de l’urine par la plaie, quand elle se produit, indique une lésion du bassinet ou des calices ; mais dans les plaies du rein, cet écoulement ne se produit pas, et l’infiltration d’urine n’est pas à craindre.

Vhémorragie, l’écoulement de sang à l’extérieur, a beaucoup plus de valeur au point de vue du diagnostic et d’importance au point de vue du traitement. Des blessures profondes, même sans atteindre le rein, sont, il est vrai, susceptibles de donner lieu à des hémorragies persistantes et graves. Morgagni et Garengeot ont vu des malades mourir d’hémorragie par coup de couteau dans la région lombaire : le rein n’était pas lésé, mais la veine rénale avait été touchée. Mais en général la persistance d’une hémorragie indique la profondeur de la blessure, et si la blessure est profonde le rein a chance d’être atteint. La plaie du rein saigne beau- ’ coup, surtout lorsqu’elle a intéressé les gros vaisseaux du sinus. Dans les plaies par armes à feu, l’hémorragie primitive, au contraire, est plus rare : les vaisseaux ont été contusionnés en même

t. Tüpfier, Études expérimentales sur la chirurgie du rein. Steinheil, 1889.

temps que sectionnés, et il faut surtout redouter l’hémorragie secondaire et tardive. Rayer et Socin ont vu la mort par hémorragie secondaire survenir au 48“ jour.

Enfin l’hémorragie, dans certains cas, s’effectue sous le péritoine décollé et autour du rein, ou dans le péritoine à travers une perforation : on songera toujours à la possibilité d’une de ces hémorragies internes qui emportent rapidement les blessés et qui sont d’autant plus à redouter qu’aucun écoulement de sang à l’extérieur n’attire l’attention de ce côté.

L’hématurie ne manque guère lorsque le rein est blessé ; seules les plaies superficielles ne s’accompagnent pas d’hémorragie par le bassinet (Tuffier). Si la plaie est profonde, si les calices sont ouverts, l’hématurie paraît, 'foutefois elle devient l'arement un danger par son abondance ou sa ténacité; Tuffier ne cite qu’un cas de mort par hématurie. C’est donc là un fait exceptionnel, et en général l’hématurie s’arrête d’elle-même assez rapidement. Mais si le saignement persistait, si son abondance faisait craindre pour la vie, il ne faudrait pas trop attendre et chercher de suite à l’arrêter.

Indications et contre-indications opératoires. — Je laisse de côté les indications fournies par une plaie pénétrante de l’abdomen : celle-ci comporte

des indications spéciales, qui n’ont pas à être développées ici : elle nécessite l’intervention immédiate par la voie abdominale, dès que la direction de l’instrument vulnéranf, les signes de pénétration indiquent en même temps que la lésion du rein la blessure d’un des viscères abdominaux.

Je m’occupe plus spécialement ici des indications fournies par la plaie rénale elle-même, en dehors de toute lésion concomitante des viscères abdominaux.

Il est des plaies du rein qui passent forcément inaperçues; dans les cas les plus simples, il n’est souvent pour caractériser la lésion du rein aucun signe évident, aucun signe pathognomonique et de certitude. Tout au plus se laissera-t-elle supposer d’après la direction et le siège de la plaie cutanée, d’après re.xamen de l’instrument vulnérant ou la violence de sa pénétration. Mais ce ne sont jamais là que de simples probabilités : et la plaie reste parfois méconnue. Il n’y a pas d’ailleurs, à le regretter : ces plaies légères évoluent avec la simplicité d’une blessure des parties molles, elles se réparent vite et complètement. Et il faut avant tout respecter ces tendances vers l’évolution spontanée : on s’abstiendra de toute exploration de la plaie au stylet : et s’il n’y a pas de complication, on se bornera à attendre et à surveiller.

Il n en va plus de même si l’on se trouve en présence d’un’ de ces accidents qui par leur gravité

arrivent rapidement, à compromettre l’existence.

Voici une hématurie ou une hémorragie abondante ou persistante, la compresion est inefficace, l’épanchement de sang s’effectue autour du rein en même temps qu’une partie passe à l’extérieur, il existe des signes d’hémorragie interne, le malade s’affaiblit; il faut recourir de suite à une intervention. Mais quelle sera cette intervention?

Les opérations tentées dans ces circonstances ne sont pas encore nombreuses : deux opérateurs, Keen et Price, ont eu recours d’emblée à la néphrectomie pour des plaies du rein par arme à feu. La malade de Keen est morte au sixième jour, mais il y avait en même temps des lésions du foie et de l’estomac : le malade de, Price a guéri. Dans des plaies par instruments tranchants, Marsaud, Brandt, Démons ont eu l’occasion de pratiquer trois fois la néphrectomie lombaire : les trois opérés ont guéri.

Ce ne sont là, je l’accorde, que des faits isolés, et il n’y a pas à baser sur eux une conclusion ferme; ils suffisent à prouver toutefois la bénignité relative de l’extirpation du rein dans ces circonstances, et l’utilité d’une intervention active et immédiate en présence d’accidents qui compromettraient rapidement l’existence. Aussi la conduite à suivre me semble devoir être posée de la façon suivante : débrider et agrandir la plaie lombaire et découvrir d’abord le rein.

Une fois le rein mis à nu, on se guidera sur

CHIRÜRGIE DU REIN ET DE L’URETÈRE. 99

l’étendue et la variété des lésions. En principe, il faut conserver tontes les fois que c’est possible, et conserver tout ce qui est possible, On enlèvera donc les corps étrangers, s’il y en a : le parenchyme sectionné sera suturé, s’il est possible; un vaisseau important qui saigne sera lié, au besoin à l’aide d’un fil passant dans la substance même du rein. Si les lésions sont limitées à une extrémité, si par ailleurs elles sont irréparables par la suture, on est autorisé à réséquer cetle extrémité; cette opération partielle, Czerny * l’a faite récemment et a guéri son malade. Mais si les désordres sont irréparables, si le rein est fragmenté en plusieurs masses, ou si la blessure est contuse, à foyers multiples, il ri y a qu’à jeter un fil sur te pédicule et à enlever par la néphrectomie ce qui reste du rein.

Parmi les accidents qui exigent encore une intervention immédiate il y a à mentionner la luxation partielle ou totale du rein entre les lèvres de la plaie lombaire. II existe tout au plus sept cas de cette complication (Tuffier) : il s’agit le plus souvent de larges plaies de la région lombaire produites par un violent traumatisme. Le rein plus ou moins blessé et contus fait hernie entre les lèvres de la plaie cutanée. Faut-il enlever de suite le rein? fautil le réduire après avoir réparé les lésions?

M. Le Dentu, pose, comme il suit, les indications

\. Cité par Herczel, Loe. cit.

CHIRÜRGIE DU REIN ET DE L’URETÈRE.

thérapeutiques dans la luxation récente : 1° Plaie très récente, rein intact : réduction, suture ou tamponnement selon les cas après lavage antiseptique de l’organe et de la loge cellulo-fibreuse.

2“ Plaie récente ou non récente, rein largement divisé : néphrectomie immédiate.

3“ Plaie datant d’un certain nombre d’heures, rein blessé ou même intact, extirpation immédiate. Pour cette troisième condition, c’est le temps écoulé' depuis la blessure qui doit guider autant que l’état du rein lui-même; la formule précise est donc difficile à donner. La réduction devra être tentée, si l’on considère que la vitalité du rein n’est pas encore sérieusement compromise et que cette réduction n’expose pas le malade à une suppuration septique infiniment plus grave que l’extirpation dans des conditions simples, puisque l’opération se réduit à la ligature du pédicule d’un rein déjà décortiqué (Le Dentu). La coloration du rein, sa température sont le critérium de son intégrité : tant qu’il a conservé sa couleur, tant que sa température est normale, la réduction est autorisée, à condition toutefois que les lésions soient encore répar râbles par la suture et la résection partielle.

En dehors de ces indications immédiates, où l’intervention est nécessitée par un accident urgent, on est d’autres fois appelé à agir sur un rein blessé, mais à une date ultérieure et pour des accidents éloignés : au bout d’un certain temps, en eflét, l'in-

fecliori s’établit dans le foyer du traumatisme ancien, et le phlegmon périnéphrétique ou la pyélonéphrite se développent lentement, insidieusement. 11 faut agir et traiter la collection suppurée par l’incision presque toujours, rarement par la néphrectomie'; mais ce n’est plus désormais d’une plaie du rein, c’est d’une périnéphrite ou d’une pyélonéphrite qu’il s’agit : le traitement ne présente en ces cas rien de particulier et je renvoie aux chapitres qui traitent des suppurations du rein.

.l’en dirai autant des fistules rénales; elles sont exceptionnelles à la suite des plaies du rein. Lorsqu’elles existent, il s’agit presque toujours de fistules urétérales et nous verrons plus loin le traitement qui convient à ces dernières.

B. Conlusions et déchirures sous-culanées du rein.

Tous les degrés s’observent dans la contusion du rein depuis les simples ecchymoses sous-corticales et les petits épanchements miliaires, jusqu’aux foyers sanguins de la substance corticale et médullaire, et à la rupture de la capsule. On a môme observé la séparation du rein en deux moitiés, et Rayer, Dumesnil, Morris ont rapporté des faits de

1. Villeneuve, Plaie du rein par eoup de couteau. Néphrectomie. Bull, de la Soc. de chir., 1891.

ce genre. Le bassinet, l’uretère à sa partie supérieure sont quelquefois rompus. Souvent la contu^ sion porte en même temps que sur le rein, sur les viscères abdominaux, sur le péritoine, sur le foie, sur la rate, sur l’intestin, et ces lésions complexes contribuent pour une large part à exagérer la gravité des contusions du rein.

Evolution des contusions du rein. — Abandonnées à elles-mêmes, celles-ci en effet, dans les cas simples au moins, guérissent facilement : sur 115 déchirures du rein, non compliquées de lésions d autres organes, Tuffier trouve 60 guérisons, 49 morts, 4 inconnues, soit 45 p. 100 de mortalité. Au contraire, sur 55 cas de ruptures du rein compliquées de déchirures d’autres organes ou de fractures, il y a 7 guérisons et 48 morts, soit 87 pour 100. Aussi, dans le premier cas l’opération, l’incision exploratrice et l’intervention directe, sera-t-elle rarement indiquée; dans le second, elle le sera beaucoup plus souvent et c’est autant à la contusion concomitante des viscères abdominaux qu’à la lésion rénale elle-même qu’il faudra s’adresser.

A la suite d’une contusion du rein, ce sont des accidents immédiats, ou des accidents éloignés, qui conduisent à l’intervention : les accidents immédiats, c’est l’hématurie ou la tumeur lombaire; les accidents éloignés, c’est la pyélonéphrite, ou le phlegmon périnéphrétique.

L'hématurie est le symptôme le plus sûr de la contusion rénale; mais elle manque souvent, môme dans les'cas graves. L’uretère est rompu ou oblitéré par un caillot, et l’hématurie ne paraît pas. Erichsen, Bloch, Havage l’ont vu manquer complètement, malgré une rupture étendue du rein; le charretier de Maunoury, dont le rein était écrasé par la contusion, n’avait cependant que des urines légèrement teintées.-Mais d’autres fois l’hématurie est si abondante et si persistante que la mort en devient rapidement la conséquence. MM. Gérard Marchant et Aldihert, sur 90 cas, enregistrent 12 morts par hémorragie primitive et 5 morts par hémorragie secondaire. H y a donc un réel danger à laisser l’hématurie livrée à elle-même sans intervenir; je sais bien qu’il est des cas où la mort est si rapide par hémorragie, que l’intervention n’a pas le temps de se produire. Reclus et l’orgue* établissent que sur les douze morts signalées plus haut, deux fois seulement on aurait eu le temps d’intervenir. Il n’en reste que mieux démontré combien est grave par elle-même une hématurie abondante, et combien il est nécessaire de se hâter dans une intervenlion rapide et précoce pour sauver les malades d’une mort fatale.

La tuméfaction lombaire, l'hémorragie interne,

t. Reclds et Forgue, Traité de thérapeutique chirurgicale, 1892, t. II, p. 792.

104 CUIRUIIGIE DU REIN ET DE L'ÜRETÈRE.

est tout aussi sérieuse et grave. Chez les enfants, l’épanchement sanguin est le plus souvent rétro- et intra-péritonéal à la fois ; ils succombent alors rapidement, sans hématurie ou avec une hématurie légère ; l’enfant observé par Earles vécut, il est vrai, soixante heures, mais il n’eût fourni l’occasion qu’à une intervention précaire, puisqu’il fut « saigné » d’un coup par une hémorragie qui lui emplit de sang la cavité péritonéale (Reclus). Celte gravité trop immédiate des hémorragies primitives rend bien difficile l’opération hâtive, surtout chez les enfants ; mais chez l’adulte il n’en est pas toujours de môme : la mort par hémorragie interne est moins rapide, on a le temps de voir et d’agir, mais il y a danger à perdre du temps. Dès que l’on reconnaît au milieu des signes de la réaction abdominale, malgré la douleur lombaire, malgré la contraction réflexe de la paroi, un épanchement sous-péritonéal, il n’y a pas à attendre en laissant l’hémorragie s’aggraver, et il faut intervenir tout de suite.

Enfin, à une date éloignée, alors que tous les accidents locaux de la contusion rénale se sont atténués, alors que toutes les lésions semblent réparées, des accidents d’un autre ordre, des accidents d’infection s’établissent lentement et peu à peu sur l’ancien foyer de contusion. La suppuration se développe autour du rein ; la tuméfaction, au lieu de

diminuer, persiste et s’accroît ; la douleur locale se maintient et la fièvre paraît.

D’autres fois le rein lui-même est infecté et suppuré ; la pyélonéphrite aiguë par infection ascendante est susceptible de se développer à toutes les périodes chez ces malades, que la présence de caillots dans leur vessie oblige à des cathétérismes répétés et expose constamment à la contamination du milieu vésical et de l’arbre urinaire. Parfois enfin l’infection vésicale, la cystite préexistent au traumatisme, et celui-ci ne joue que le rôle d’appel pour l’infection. ïuffier' opérait dernièrement par la néphrectomie sous-capsulaire une malade chez laquelle s’était développée, à la suite d’une contusion du rein, une néphrite infectieuse, due au colibacille; la malade, qui était enceinte, avait eu dans les premiers temps de sa grossesse une cystite, et à l’occasion du traumatisme, l’infection avait remonté du rein à la vessie.

De l’intervention dans les contusions du rein. — En présence d’une contusion du rein, quelle est donc la conduite à tenir? Nous savons la tendance marquée des ruptures du rein vers la réparation spontanée; les malades doivent avant tout hénélicier de cette bénignité relative, et les cas sont

1. Tüfpier, Annales des mal. des org. génito-urinaires, 1892, p. 475.

-rares pour lesquels l’intervention immédiate sera indiquée. Seuls, les accidents immédiats ou les ■complications viscérales parleur gravité conduiront n opérer de bonne lieure.

a. Accidents immédiats. —Dans les cas simples, iians accidents sérieux, sans réaction abdominale sévère, dans les cas où une douleur locale avec une légère hématurie indique seule la lésion rénale, l'expectation est de rigueur; le traitement médical et les antiseptiques à l'intérieur, le repos absolu au lit, les applications locales de glace, la compression avec le bandage, les injections sous-cutanées d’ergotine, la diète lactée, tels sont les seuls moyens thérapeutiques et prophylactiques à instituer en pareil cas. S’il existe de la rétention d’urine, le cathétérisme sera effectué avec toutes les précautions d’asepsie qu’il comporte plus que jamais ■en ces circonstances, où l'infection ne demande qu’à s’établir. Les caillots seront évacués de la vessie, s’ils viennent à s’y accumuler, à l’aide de la sonde aspiratrice qui sert dans la lithotritie. En plaçant au bout de la sonde l’embouchure d’une seringue et en faisant appel avec le piston, on arrive parfaitement à évacuer d’une vessie remplie la totalité des caillots qu’elle contient. Toutes ces manœuvres exécutées aseptiquement éviteront les •complications mécaniques dues à la présence des

CHIRUjRGIE DU REIN ET DE L’URETÈRE. ' 107

■caillots et mettront le malade à l’abri d’une infection ascendante.

Pour les cas complexes, la ligne de conduite est plus difficile à tracer. Deux cas se présentent : le rein seul est atteint, ou bien il y a en même temps ■contusion abdominale avec lésion probable du rein.

Il y a contusion du rein seul, sans contusion de l'abdomen. En principe, c’est encore simple : s’il existe une hémorragie abondante, s’il existe dans le flanc des signes d’une tuméfaction progressivement croissante, il faut découvrir le rein, aller ■droit au pédicule comme le conseille Le Dentu, et le saisir avec une forte pince à ovariotomie, puis, une fois le foyer débarrassé des débris du rein et des caillots, jeter une ou plusieurs ligatures autour de l’uretère et des vaisseaux ; si on n’y peut réussir, laisser la pince en place jusqu’à sa chute spontanée. Tuffier expose à peu près le même plan : par l’incision lombaire aborder le rein, constater les lésions, pratiquer le tamponnement iodoformé, s’il s’agit d’une hémorragie en nappe, lier un gros vaisseau rompu, mais si cette ligature est impraticable, faire une néphrectomie partielle par constriction en masse ; ne pratiquer la néphrectomie totale qu’en désespoir de cause.

Telle fut la conduite que suivit Bardenheuer* dans un cas où il se contenta d’enlever les portions

t. Bardenheuer, ÆerZ. Min. Woch., 1891, p. 500.

108 CHIRURGIE DU REIK ET DE L’URETÈRE,

déchirées du rein ; Hochenegg*, au conlraire, opérant pour un volumineux hématome sous-péritonéal, trouva le rein contus et déchiré en plusieurs endroits, il lit la néphrectomie totale et le malade guérit parfaitement.

La conduite est donc très logique, et le succès que YvanofP a obtenu dernièrement par l’expectation ne change pas ma conviction à ce sujet. Mais en pratique il existe de grandes difficultés opératoires ; si l’hémorragie est due à une grosse branche, le foyer opératoire est inondé, on ne voit pas la lésion, on a peine à en trouver la source, et ce n’est pas chose facile que de trouver le pédicule pour y placer une ligature.

L indication fournie par l’hémorragie n’est elle-même pas toujours aussi facile à établir : la localisation du traumatisme sur le rein n’est pas toujours aussi exclusive, ni la réaction aussi limitée.

1° Il y a contusion rénale et contusion abdominale. Plus souvent en elfet, on se trouve en présence d’une contusion abdominale avec réaction péritonéale sérieuse : les viscères, l’intestin, le foie, la rate, sont peut-être lésés. Une hématurie faible ou marquée fait supposer la déchirui’e du rein : mais la douleur, l’état des parois abdominales ne permettent pas de sentir de tuméfaction

t. Hochenegg, Centralb. f. Chir., 1892, p. 86. 2. Yvanoff, Tribune médicale, 29 juin 1893.

CHIRURGIE Dü REIN ET DE L’DRETÈRE. 109

lombaire nettement appréciable; dans ces conditions, que faut-il faire ? 11 faut traiter l’accident comme on le ferait d’une contusion abdominale seule; or, pour ces dernières, après des hésitations faciles à comprendre à une époque où la chirurgie de l’abdomen n’avait pas pris tout l’essor que la pratique moderne lui a imposé, on tend à intervenir de bonne heure et à fixer en principe la nécessité d’une intervention précoce par la laparotomie : les récentes discussions qui ont eu lieu à la Société de chirurgie de Paris et au dernier Congrès de chirurgie ont mis à jour ces tendances et les bienfaits de cette pratique. Aussi bien, dans les graves contusions de l’abdomen avec lésion probable du rein (hématurie, douleur, empâtement dans le flanc), la laparotomie immédiate me semble-t-elle l’opération de choix, de préférence à l’incision lombaire. La laparotomie permet l’exploration des viscères, et quant à ce qui concerne le rein, on se comportera pour l’incision . antérieure comme on le ferait à l’aide de l’incision lombaire. En toute autre circonstance, toutes les fois que la localisation prédominante du traumatisme et des symptômes autour du rein permet de supposer que l’organe seul est en cause, la voie lombaire est préférable.

Accidents éloignés. — Aune date éloignée, l’intervention s’impose encore :,pour remédier à des

accidenls consécutifs d’infeclion et de suppuration. La persistance de la douleur dans le flanc, une tuméfaction diffuse, la fièvre, indiquent la suppuration périnéphrétique : il faut alors inciser largement et drainer le foyer. Si, à l’incision, on trouve le rein désorganisé et profondément altéré, on suivra la conduite de Maunoury*, qui, dans un cassemblable, jeta un fil sur le pédicule et enleva en totalité les fragments inutiles d’un rein contus et infecté.