Landaü, Die Wanderniere der Frauen, Berlin

5. Lindner, Die Wanderniere der Frauen, 1888, in-8,60p. G. Terrier et Baudouin, De Vhydronéphrose intermittente,

Rev. de chir., 1890.

7. Arnould; Contribution à l’étude de l’hydronéphrose, th. Paris, 1891.

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il faut connaître le sujet lui-même et rechercher avec soin quelle est la part de la neurasthénie dans les troubles subjectifs observés. Enfin il est indispensable de savoir si le rein déplacé est encore sain, ou au contraire malade et altéré : de là dépend en effet la conduite à tenir.

1" Le rein mobile se déplace dans le sens vertical ou dans le sens transversal ou dans les deux à la fois (Guyon) : la mobilité verticale se manifeste elle-même dans deux sens opposés, de haut en bas, ou de bas en haut. Cette dernière, M. Guyon l’appelle mobilité abdomino-lombaire : elle appartient en propre au rein déplacé, elle en est en quelque sorte la caractéristique, et il n’est que le rein pour présenter cette faculté de rentrer dans la loge lombaire d’où il s’est échappé. La mobilité abdomino-lombaire est très facile à constater; une main en arrière dans l’espace costo-iliaque, une main en avant appliquée sur la paroi abdominale saisissent le rein, le refoulent, et l’expriment en quelque sorte vers la région lombaire, où ils’enfuit : il ne reparaît qu’avec les changements d’attitude.

L’attitude à donner au malade contribue beaucoup à développer une mobilité peu appréciable : en faisant asseoir le malade à moitié sur son lit, ou en le mettant debout, on voit le rein apparaître pour rentrer dans le décubitus. En le faisant coucher sur le côté sain, on voit enfin jusqu’à quel point le rein se meut dans le sens transversal.

Mais il est des cas dans lesquels la mobilité rénale, bien que certaine, est moins étendue, moins évidente; pour la constater, la recherche du ballottement donnera toujours des renseignements précis. Le ballottement rénal, décrit par M. Guyon, a une grande valeur en matière d’exploration rénale; il dénote les plus petits abaissements du rein et les plus légères augmentations de volume. C’est un soulèvement en masse opéré par nne main mise en contact avec la région lombaire, dans l’angle tormé par la dernière côte et les muscles latérovertébraux. Ainsi soulevé, le rein vient au contact de la iriain antérieure, placée à plat sur l’abdomen, et celle-ci peut, à l’étendue du contact, apprécier le volume et la forme du rein. Le ballottement rénal existe toutes les fois que le rein est angmenté de volume ou abaissé; dans les mobilités rénales peu accentuées, le simple abaissement du rein suffit à révéler son extrémité inférieure sensible et appréciable; cette extrémité inférieure ne se sent jamais à l’état normal.

Pour apprécier la mobilité rénale, le procédé de Glénard, la palpation néphroleptique, offre encore, chez les sujets maigres surtout, de sérieux avantages. Glénard place les doigts de telle sorte, que si pendant l’inspiration quelque chose d’anormal est propulsé de haut en bas, on le sente passer entre les doigts ; pour y arriver, il étreint largement et solidement de la main gauche, pouce en avant,

CHIRURGIE DU REIN ET DE L’URETÈRE, médius en arrière, la zone des parties molles immédiatement sous-jacente au rebord costal.

« Les doigts forment ainsi un anneau étroit, qui sera complété à sa partie interne, en arrière par la colonne vertébrale, en avant par la main droite : celle-ci déprime en effet la paroi antérieure dans le prolongement de l’extrémité du pouce gauche, qui se trouve à la hauteur et au-dessous de l’extrémite de la neuvième côte gauche. Faisons inspirer profondément notre malade, nous sentons descendre quelque chose entre les doigts, une masse encore indécise, rénitente; première constatation que j’exprime ainsi ptose dans l’hypochondre droit, car à l’état normal les doigts ne doivent rien sentir

descendre. . ,

« Si la mobilité du rein est suffisante, l’extrémite supérieure peut descendre jusqu’au-dessous de l’anneau formé par le pouce et les doigts de la • main gauche : le rein peut être ainsi maintenu ahaissé, c’est le deuxième temps, la capture de la ptose. On laisse (S” temps) remonter le rein, en diminuant la constriction et on peut apprécier son volume, sa consistance, sa snrface, etc.

« Il y a néphroptose au premier degré lorsqu’à la fin du temps d’affût, on sent profondément un • corps lisse, dur, du volume d’une noix ; la ptose du deuxième degré existe quand le rein peut être retenu entre les doigts, sans que pourtant on atteigne le sillon, et qu’on puisse comprimer les

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tissus au-dessus du rein ; si l’on peut le faire, ce sera la néphroptose du troisième degré, c’est le rein mobile vulgaire : enfin la néphroptose du quatrième degré, c’est le rein flottant qu’on sent par la paroi abdominale antérieure sans môme y avoir songé. » (Glénard.)

2“ La mobilité étant reconnue, il reste à déter-. miner la part relative qui revient au rein et au système nerveux dans la genèse des troubles observés. Tous les déplacements du rein ne se caractérisent pas de la môme manière et avec la même intensité de symptômes. La douleur n’est pas toujours proportionnelle au degré de la mobilité : il est des malades qui ont un rein mobile et n’en souffrent pas; ils l’ignorent môme jusqu’au jour où le hasard d’une exploration en confirme la réalité.

Il en est d’autres au contraire chez lesquels une mobilité même légère détermine des troubles très prononcés.

C’est qu’à côté du rein mobile lui-même, il y a le sujet, dont la réaction variable avec sa susceptibilité explique les différences observées. En général tous les porteurs de reins mobiles sont des sujets nerveux, des prédisposés par une tare héréditaire, ou de vrais névropathes. Mais ils ne le sont pas tous à un égal degré ; il en est chez lesquels le déplacement du rein semble bien constituer toute la maladie, et ôtre le point de départ de tous les accidents;

il en est d’autres chez lesquels le rein mobile n’apparaît que comme une manifestation secondaire d’un ralentissement général de la nutrition. Aussi la division classique du rein mobile en simple et compliqué me semble-t-elle devoir être conservée.

Dans le premier cas, le déplacement du rein est l’élément principal ; il constitue à lui seul toute la maladie. Sans doute, les malades ne souffrent pas que du rein; ils ont des troubles nerveux, ils souffrent de l’appareil digestif ou de l’appareil génital (Keen, Thiriar *), mais tous ces troubles fonctionnels sont d’ordre purement réflexe ; il n’est à distance aucune altération matérielle. Le rein seul est en cause; il y a luxation rénale et c’est tout, la réduction du rein fait cesser les douleurs et atténue les phénomènes subjectifs.

Tout autre est le rein mobile compliqué : ici le rein n’est point seul en cause. C’est le système nerveux qui est particulièrement excitable : l’anestbésie pharyngée, des névralgies diverses, des crises d’hystérie témoignent de l’hyperexcitabilité d’un sujet fortement taré. L’appareil digestif est luimême affecté; l’estomac est dilaté, les intestins sont tombants, la paroi abdominale est flasque, le ventre fait sa triple saillie, les orifices herniaires sont largement ouverts; il y a des varices; cest