Hall, Amer. J. of obstelrics, 1890, t. XXIII, p

incision sera exploratrice pour le rein et la partie supérieure de l’uretère, où l’on a le plus de chances de trouver le corps étranger; elle deviendra au besoin curative en permettant soit d’enlever le calcul, soit de créer une fistule lombaire, et de parer ainsi à la gravité imminente des accidents.

En somme, on peut réduire aux quatre cas suivants les conditions dans lesquelles il y a lieu d intervenir pour l’anurie et les calculs de 1 uretère.

1" Le calcul est dans la portion pelvienne de l’uretère. — Pour enlever un calcul de la portion pelvienne de l’uretère, quatre voies s offrent au chirurgien.

Morris, en 1884, a suivi la voie vésicale; Ceci, en 1887, a incisé par le rectum. La taille hypogastrique semble préférable; MM. LeDentu et Tuffier la conseillent de préférence; elle est certainement supérieure à l’incision par le rectum.

La voie sacrée n’a pas été employée encore, que je sache, sur le vivant; elle paraît de prime aboid assez complexe, mais il est incontestable qu’elle permet l’abord de l’uretère dans toute l’étendue dosa portion pelvienne. Delbet, Cabot 1 ont conseillée; l’avenir décidera du sort réservé à cette opération.

2" Le calcul est senti dans la portion moyenne de l’uretère. — C’est à l’incision inguinale qu’il

158 CHIRURGIE Hü REIN ET DE L'URETÈRE.

faut avoir recours, comme Twynam l’a faite une

fois et avec succès.

3° Le calcul est senti dans la partie supérieure ou n’est pas senti à l’exploration. — Si on sent un corps, dur arrêté sur le trajet de l’uretère dans sa partie supérieure, on fera l’incision lombaire pour découvrir le rein et l’uretère. Il en sera de même si, malgré une exploration minutieuse, on ne trouve rien du côté du petit bassin, ni rien d’appréciable dans la portion moyenne de l’uretère. Il est, en effet, probable que dans ce cas le corps étranger s’est arrêté, soit à l’origine supérieure de l’uretère, soit dans sa portion tout initiale. Dès lors se trouve indiquée une incision qui permettra à la fois l’exploration du rein et de l’uretère et l’ablation du calcul.

Une fois mis à nu le rein et l’uretère, celui-ci sera exploré; si le calcul est découvert, il n’y a qu’à l’extraire par l’uretérotomie, la pyélotomie ou la néphrotomie. Si le calcul est fixe en sa situation et difficile à remuer ou à déloger, incisez directement sur sa saillie dans le sens de la longueur, après avoir autant que possible cherché à attirer l’uretère au bord de la plaie (Ralfe et Godlee), et terminez l’opération par la suture de l’uretère au catgut.

Si, au contraire, le calcul est mobilisable, cherchez par refoulement de bas en haut à le faire re-

monter dans le bassinet, et à l’extraire par une incision du rein, ou par une incision du bassinet. Thelen, Israël, Le Dentu, ont eii recours chacun une fois à cette manœuvre et ont extrait, par l’incision du bassinet, des calculs qui s’étaient engagés dans l’uretère. Sur un malade, dont il a communiqué l’observation à la Société de chirurgie, le 5 avril 1892, après avoir refoulé le calcul dans le bassinet, Tuffier préféra inciser le parenchyme rénal pour l’extraire; au septième jour le malade était guéri. Lorsque le bassinet est accessible, il me semble beaucoup plus simple d’opérer par la pyélotomie que par la néphrotomie. La suture du bassinet sera toujours faite à la soie fine ou au catgut.

11 est enfin des cas où, au cours de l’exploration, aucun calcul n’est trouvé; il n’y a plus qu’une ressource, c’est d’ouvrir le rein si le rein est malade, et il l’est presque toujours; ou d’ouvrir le bassinet pour crée)'une fistule. Lucas-Championnière l’a fait une fois : le malade guérit, et plus tard le calcul méconnu fut expulsé spontanément.

La même conduite serait à tenir si l’on se trouvait en présence d’une rétention rénale déjà ancienne et récemment compliquée d’anurie; l’ouverture du rein est à créer tout d’abord, elle permet de rechercher et d’extraire le calcul, s’il y en a ; Desnos ' a opéré dernièrement un malade dans ces

1. Desnos, Annales des Mal. des orcj. génilo-urin., 1892, P. 588.

leO CHIRURGIE DU REIN ET DE L’URETÈRE, conditions, au septième jour d’une anurie complète ; trois calculs furent extraits du bassinet, et le malade guérit de son anurie, de sa tumeur et de sa fistule. Toutes les fois qu’il existe une rétention rénale nettement constituée et secondairement compliquée d’anurie, c’est à la néphrotomie d’abord qu’on aura recours : en ouvrant le rein, on pare aux dangers imminents; l’obstacle urétéral devient ici secondaire, l’anurie n’est qu’une complication. C’est par la néphrotomie qu’il faut tout de suite agir.

Il en sera de même lorsque l’on voit après la néphrectomie survenir à une date éloignée des accidents d’anurie. C’est au rein qu’il faut aller tout d’abord pour l’ouvrir, débarrasser l’uretère des calculs ou dépôts purulents qui l’obstruent, et parer au moins au danger le plus immédiatement pressant en créant avec la fistule une voie d excrétion pour les urines. Willy Meyer* vit survenir sur une malade au trente-neuvième jour après la néphrectomie des phénomènes d’anurie ; au bout de trois jours, il ouvrit le rein et trouva l’uretère obstrué par du pus et du sang ; se basant sur ce fait, l’auteur pose en principe la nécessité d’intervenir dans l’anurie post-opératoire et d’aller explorer l’état du seul rem restant.