Thèse de Brodeur

CIIIRÜRGIE DU REIN ET DE L’URETÈRE. 175.

complètement, par disparaître et c’est ainsi que la guérison survient à la longue.

Il est donc difficile de prévoir à l’avance parmi les malades ceux qui garderont une fistule et ceux qui guériront rapidement. La cicatrisation reste possible dans les cas où tout semblait faire croire à la persistance définitive d’une fistule : et il suffit souvent de beaucoup de patience et d’attention, il suffit souvent d’une opération palliative et insignifiante, telle que l’ouverture de l’orifice et le tamponnement de la cavité, la cautérisation du trajet, la suppression d’un corps étranger, pour voir l’oblitération définitive se produire.

La crainte de la fistule n’est donc pas toujours absolument fondée : si l’on veut faire de la fistule un argument contre la néphrotomie, les faits que nous avons rapportés font perdre à cet argument, beaucoup de sa valeur et il est très légitime de conclure avec M. Guyon « que dans toute pyonéphrose la néphrotomie doit être préférée et qu’elle est le traitement de choix ». Précoce, elle s’adresse à des lésions moins accentuées, elle a plus de chance de trouver une loge rénale relativement intacte et non infectée. Mais là ne se bornent pas ses indications; elles s’étendent à tous les cas sans exception, qu’ils soient récents ou anciens ; elle ne reconnaît aucune contre-indication. L’état général le plus alarmant ne suffît pas à contreindiquer la néphrotomie, car c’est dans ces cas au

contraire qu’elle donne les meilleurs et les plus brillants résultats.

Néphrectomie. — Au contraire de la néphrotomie, la néphrectomie ne convient qu’à des cas très limités, très exceptionnels; elle n’est et ne sera jamais qu’un traitement d’exception; il est facile de le démontrer par l’étude des lésions et l’analyse des observations.

La gravité opératoire de la néphrectomie primitive dans les pyonéphroses est très élevée; d’après la statistique de Newmann, la mortalité s’élève à 27 pour 100 pour les néphrectomies lombaires et 60 pour 100 pour les néphrectomies abdominales. Cette excessive gravité tient à plusieurs causes : dans les pyélonéphrites avec distension, les adhérences sont étendues, elles sont dues à la périnéphrite concomitante qui englobe et fusionne les organes voisins. Les adhérences à la veine cave, à l’intestin, au péritoine sont très fréquentes ; elles compliquent singulièrement le manuel opératoire, allongent l’opération et aggravent le traumatisme. Billroth, Périer ont déchiré la veine cave au cours de la néphrectomie; Braun de même perdit sur la table un malade d’hémorragie dans un cas où la tumeur adhérait à la fois à la veine cave et à l’aorte, et Backer une fois déchira le côlon. La décortication est donc hérissée de grands dangers ; il est vrai que la néphrectomie sous-capsulaire ou la néphrectomie

par morcellement mettent le plus souvent à l’abri de ces accidents opératomes ; mais ceux-ci ne sont pas les seuls à causer la gravité de la néphrectomie.

L’anurie est une des causes de mort les plus fréquentes après la néphrectomie. L’anurie survient quelquefois en l’absence de toute lésion du côté opposé; il en fut ainsi pour les opérés de Marsh, de Barlow et de Godlee ; il s’agit alors d’anuries réflexes, mais c’est une grande exception. Le plus souvent, il existe déjà des lésions du second rein, et ce sont ces lésions qui, en provoquant l’anurie, constituent le facteur principal de la gravité de la néphrectomie.

Si la néphrectomie, dans les pyonéphroses est beaucoup plus grave que dans les hydronéphroses, c’est parce que les lésions du second rein sont beaucoup plus fréquentes dans le second cas. L’infection ascendante qui part de la vessie et aboutit à la suppuration du rein est ordinairement bilatérale ; elle n’a pas de raisons de respecter l’un des uretères et elle envahit les deux l'eins, quoique à un degré différent. Dans les hydronéphroses au contraire la lésion est toute locale et reste telle : l’autre rein ne réagit que pour accroître par une hypertrophie compensatrice sa suppléance fonctionnelle.

Ces lésions du congénère dans les pyonéphroses sont ainsi presque fatales et constantes, l’anatomie

et la physiologie pathologiques le démontrent, mais en clinique elles ne sont pas toujours faciles à reconnaître : quand dans les crises de rétention, les urines sont absolument claires, sans doute on suppose que le second rein est sain ou relativement sain. Mais le plus souvent l’obstruction de Turetère malade n’est pas complète même dans les crises ; une petite quantité de pus descend du rem malade et vient troubler la totalité des urines, et l’examen de l’urine n’a plus ainsi la môme voleur. Le seul moyen d’avoir des renseignements exacts sur 1 état du second rein serait en réalité de pratiquer le cathétérisme de l’uretère et de recueillir directement le produit de sa sécrétion; mais ce moyen n’est ni pratique, ni à la portée de tout le monde, et dans l’impossibilité où l’on se trouve bien souvent de pratiquer ce genre d’exploration il persiste toujours un doute sur l’état de l’autre rein. De ce qu’à l’exploration minutieuse du rein vous ne constatez aucune sensibilité, aucune augmentation de volume, vous ne devez malheureusement pas en conclure à l’intégrité de ce rein. Thornton préconise alors l’opération abdominale, qui permet l’exploration des deux reins; je n’attache, pour ma part, aucune valeur à cette exploration. S’il y a une augmentation de volume de l’organe, la palpation la fait toujours reconnaître et il n’est pas besoin de faire la laparotomie; s’il n’y a aucune modification extérieure de l’organe, la palpation, pas plus directe

que médiate, ne peut permettre d’affirmer l’intégrité de son parenchyme et de sa fonction.

.4ussi, en l’état actuel des choses et étant donnée la bilatéralité si fréquente des lésions rénales dans les infections urinaires, la néphrectomie doit-elle rester une opération d’e.xception, les. deux conditions qu’elle exige, l’intégrité absolue du rein opposé et un état général satisfaisant, étant rarement réalisées.

Le volume de la tumeur doit surtout guider dans le choix à faire entre la néphrectomie abdominale et la néphrectomie lombaire ; la première convient seulement aux volumineuses tumeurs, aux pyonéphroses énormes. Pour toutes les autres, la voie lombaire est supérieure ; elle met à l’abri de l’inoculation du péritoine, elle permet plus facilement d’éviter des adhérences dangereuses et de s’en tirer par la néphrectomie sous-capsulaire d’Ollier ou le morcellement de Péan.

Après la néphrectomie pour suppuration rénale, il persiste quelquefois une fistule. Ces fistules consécutives à la néphrectomie tiennent à l’état anatomique de l’atmosphère périrénale ou à l’infection de l'uretère. Autour de certaines pyonéphroses, la coque périrénale s’est épaissie, sclérosée, elle n’est plus apte à revenir après la néphrectomie sur ellemême ; il semble que les interventions précoces mettraient à l’abri de ces fistules, qui guérisserit

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toujours à la longue, à moins qu’il ne s’agisse de tuberculose.

D’autres fois, au contraire, c’est l’uretère infecté et dilaté qui est en cause ; la suppuration, dans ces cas, reste interminable malgré les lavages et la désinfection ; il en était ainsi sur un malade de M. Reynier, qui fut amené à proposer et à pratiquer l’uretérectomie. Sans aller jusqu’à faire la résection totale et primitive de l’uretère, en même temps que l’ablation du rein, il est toujours prudent d’explorer le conduit et de chercher à en enlever la plus grande partie, en dépassant, si possible, comme dans les uropyonéphroses par coudure uretérale, les limites de la coudure et de la dilatation. Le hout supérieur de l’uretère réséqué sera amené et fixé à la peau, et il sera plus facile ainsi de l’avoir sous les yeux et de le retrouver au cas où une intervention plus complète deviendrait un jour nécessaire de ce côté.

De la néphrectomie partielle il y a peu à espérer dans les pyonéphroses ; les lésions ne sont jamais partielles, et malgré l’opération récente de Waitz’ qui enleva par la résection une partie du rein, je ne pense pas que des occasions se présenteront souvent qui permettront de suivre l’exemple de Waitz.