Sghmid, Munch. Med. Woch

il a pratiqué au bout de deux mois la néphrectomie secondaire, et l’a guéri.

Attendre plus tard, c’est s’exposer à voir les lésions tuberculeuses trop étendues et l’altération du second rein aggravée, à trouver des adhérences locales serrées et étendues ; et actuellement presque tous les chirurgiens, Kuester, Czerny, Max Schede. Gersony, Guyon, sont d’accord pour reconnaître la valeur de la néphrectomie secondaire précoce telle que nous l’avons définie.

Les difficultés opératoires créées par les adhérences, qui seraient plus fortes après la néphrotomie, ne sont pas toujours ce que l’on pourrait craindre. Ces difficultés ne sont pas mentionnées par la plupart des opérateurs ; Czerny et Bèrgmann trouvent même la néphrectomie secondaire plus facile.

Quand les adhérences sont marquées, et la périnéphrite scléreu-se très développée, on a encore la ressource de.faire la néphrectomie sous-capsulaire. Bèrgmann, Bardenheuer, ïuffier, Duret et d’autres y ont eu recours dans des cas où la périnéphrite intense rendait véritablement impossible l’extirpation du rein avec sa capsule. L’ablation du rein se fait plus facilement ; la cavité qui en résulte est tamponnée à la gaze et la plaie fermée partiellement. Cette opération cependant n’est pas exempte de quelques inconvénients; la suppuration de la coque rénale est parfois l’origine de fistules inter-

niinables, qui tiennent souvent à Tinfection tuberculeuse par les foyers méconnus ou laissés intacts. Pour les prévenir, il est bon de gratter le plus possible à la curette tout ce qu’on laisse de coque rénale.

Quel que soit le procédé adopté, il est également bon de chercher toujours à réséquer de l’uretère la plus grande partie, en ayant soin d’amener l’orifice supérieur à la peau et de l’y fixer par quelques points de suture. Si la suppuration persiste quelque temps dans le conduit, il sera ainsi plus facile de l’aborder et d’agir directement par des injections antiseptiques ou caustiques.

Avec l’hydronéphrose nous entrons dans le domaine des rétentions rénales aseptiques : l’hydronéphrose est constituée par la dilatation du bassinet, des calices et du rein ; mais c’est une dilatation aseptique, très différente par conséquent de la pyonéphrose, c’est-à-dire de la rétention rénale et infectée purulente. Cette notion de la virulence ou non du liquide est la base de ta distinction fondamentale à établir entre ces deux sortes de rétention.

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Entre la pyonéphrose vraie constituée par l’accumulalion d’un pus épais et phlegmoneux au cenlre d’un rein abcédé, et l’hydronéphrose, il est cependant des stades intermédiaires qu’il faut classer. II est par exemple des rétentions constituées par un liquide encore limpide dans lequel la présence dea leucocytes ou des microorganismes suffit à témoigner de l’infection : ce n’est plus dès lors de l’hydronéplirose : et théoriquement il faudrait dire pyonéphrose. Mais anatomiquement les deux lésions ne sont pas cependant «comparables ; cette vaste poche, produit d’une hydronéphrose avec une infection légère, ne ressemble pas au rein distendu par le pus des abcès rénaux; l’élément infectieux est ici secondaire, la disterision mécanique est l’élément principal. Ce sont des hydronéphroses que l’on dit infectées, parce qu’il faut encore conserver dans leur dénomination la notion de la première étape qu’elles ont parcourue : M. Guyon les appelle avec beaucoup plus de raison des uropyonéphroses. Cette variété est celle que l’on observe le plus souvent avec un liquide plus ou moins infecté et troublé. Si l’on restieignait l’hydronéplirose à la seule définition donnée, il faudrait s’attendre à ne presque jamais la rencontrer, tellement est rare cette persistance de l’asepsie du liquide en présence des conditions si favorables faites à une infection môme légère par une rétention persistante.

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Avant d’entrer dans l’étude de la thérapeutique chirurgicale de l’hydronéphrose, il nous parait nécessaire de développer quelques notions indispensables sur les causes et l’évolution de cette affection. Le traitement à instituer s’adresse en effet suivant les cas à la cause ou à la lésion et il faut connaître l’une et l’autre.

La pathogénie de l’hydronéphrose a suscité en ces dernier s temps plusieurs travaux importants ; je mentionnerai spécialement le travail de Landau*, le méinoire de Terrier et Baudouin^ et la thèse d’Arnould% qui ont surtout bien mis en relief les rapports du rein mobile avec l’hydronéphrose dite intermittente.

Tout obstacle au cours de l’urine sur le trajet de l’uretère force la dilatation 'du bassinet et devient une caiise d’hydronéphrose. Suivant que l’obstacle est congénital ou accidentel, l’hydronéphrose est elle-même congénitale ou acquise.

Congénitale, elle est due à un arrêt de développement de l’uretère : l’uretère manque, il est imperforé, il est rétréci par coudure, par valvule, ou par insertion oblique au bassinet. Un abouchement anormal de l’uretère à la vessie aurait les mêmes conséquences, et des anomalies vasculaires

t. Landau, Berl. Klin. Woch, t88S, p. 341 et 368. 2. Terrier et Baudouin, Rev. chir., 1891.

S. Arnould, Th. Paris, Steinheil, 1891.

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ont été vues quelquefois comprimant l’uretére. Ces hydronéphroses congénitales seraient beaucoup plus fréquentes qu’on ne le croit généralement (Arnould) ; de plus, elles seraient très souvent bilatérales.

Le Dentu sur 20 cas trouve 13 fois la bilatéralité, et Wagner, en rapportant deux observations, insiste également sur ce point très important pour le traitement.

Dans l’hydronéphrose acÿMzse, on range communément i’hydronéphrose traumatique : on a donné ce nom à des collections liquides, qui se développent dans le flanc à la suite d’une contusion. Dans les cas où pour les besoins d’un diagnostic hésitant, on a fait une ponction, on a retiré un liquide qui ressemblait à de l’urine. On fut ainsi amené à penser que cette collection se formait dans le bassinet distendu, que ce liquide était de Furine, dont l’écoulement vers la vessie était momentanément empêché, de là est né le terme et la tliéorie de l’hydronéphrose traumatique, que Moser*, un élève de Socin, a soutenue et longuement développée dans sa thèse. Mais pour que cette appellation fût légitimée, il y anrait deux points à définir : il faudrait prouver que le liquide de la collection est, bien de l’urine et en plus que la collection est

■1. .Moser, (Jeher Hydronephrose in Folge siibcutaner Nierenvsrleizung. Bâle, 1888.

réellement développée dans le bassinet distendu ; or, le fait n’est rien moins que prouvé.

Sur le premier point tout le monde est à peu près d’accord : le liquide retiré par la ponction est Lien de l’urine; la présence de l’urée y est toujours mentionnée, mais la proportion en est seulement plus faible : les observations de Stanley S de llicks% de Croft^ de Cabotde Barker®, de Delabort®, de Joël \ de Socin *, de Monod sont absolument identiques à ce point de vue.

En ce qui concerne le second point, sur le siège de la collection, les avis ont été .quelque temps partagés ; aujourd’hui la question semble jugée. Malgré le savant plaidoyer de .Moser en faveur de l’hydronéphrose traumatique, il est prouvé que la collection se développe en dehors du rein et qu’elle est due à une' rupture de l’uretère et du.bassinet. M. Monod a communiqué au congrès