Madelüng, Archiv für klin. Chir

6. Falcklam, Die Besultate der wegen Nierenphtisie vorgenommenen Nephrotomien, und Nephrectomien. Archiv f. klin. Chir. 1895, Bd. 75, p. 45.

envisagées au point de vue des résultats qu’elles donnent dans la tuberculose ne sont pas absolument comparables; la néphrotomie n’est jamais, ne sera jamais qu’une opération palliative. Une fois le rein ouvert et la suppuration évacuée, une fois grattées et évidées, les cavités tuberculeuses, le foyer primitif persiste toujours. On ne peut se vanter d’avoir détruit toutes les lésions, ni étouffé toutes les colonies bacillaires. Si des accidents urgents sont évités, si la rétention rénale avec ses crises douloureuses et l’infection secondaire de l’organisme est écartée, la tuberculose cependant n’est pas complètement éteinte, et les lésions, atténuées peut-être pour un temps, modifiées certainement dans leur évolution, continueront ou reprendront bientôt sur un terrain favorable leur marche constamment progressive. De plus, la persistance d’une fistule définitive exposera les malades à une infirmité pénible, ou les condamnera aux risques d’une néphrectomie secondaire.

Tout autre est la néphrectomie : elle est en principe et en fait une opération curative. Si elle est bien appliquée à temps à des lésions limitées, si le rein est seul en cause, avec le rein, l’opération supprime le foyer de tuberculose en activité. Le sujet sans doute conserve sa prédisposition, le terrain n’est pas modifié, mais le foyer est enlevé, et l’organisme y gagne d’être moins exposé à une infection

ultérieure. Aussi la néphrectomie a-t-elle donné des guérisons, de vraies guérisons telles qu’il est permis d’en espérer en matière de tuberculose. A la suite de la néphrectomie, des malades tuberculeux du rein ont pu vivre de la vie ordinaire; ils ont pu se marier, des femmes fournir même les frais d’une grossesse, ou subir les risques d’une ovariotomie.

Ce sont là des guérisons complètes comme la néphrotomie n’en a pas encore donné : mais il ne faut rien exagérer, et ces guérisons à la suite de la néphrectomie sont vraiment l’exception. 11 est certain, et Vigneron* le fait justement observer, que des malades ont été portés comme guéris, qui sont morts ultérieurement des lésions urinaires dont ils étaient affectés au moment même de l’opération. D’autres sont morts tuberculeux du poumon, qui étaient restés guéris de leurs lésions de l’appareil urinaire, et M. Guyon a bien raison de dire : « La néphrectomie pas plus que toute autre opération n’agit sur la tuberculose : en enlevant un foyer malade, le chirurgien ne peut avoir l’ambition de mettre pour toujours à l’abri de la tuberculose un individu qui y est prédisposé. »

Résultats immédiats. — Au point de vue de la

\. Vigneron, De l’intervention chirurgicale dans les tuberculoses du rein. Th. Paris, 1892.

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gravité opératoire, il existe des différences importantes entre les deux opérations.

Vigneron trouve pour la néphrectomie primitive une mortalité de .40 0/0 : la néphrotomie au contraire n’a qu’une mortalité opératoire de 12 0/0.

La statistique de Tuffier, il est vrai, n’accuse pour la néphrectomie que 28 pour 100 de mortalité, ce qui est aussi le chiffre de Falcklam. Parmi les décès qui sont imputés à la néphrectomie, il en est d’ailleurs dont l’opération n’est pas absolument responsable. Il en est qui concernent des individus débilités, dont l’état ne comportait plus un trauma tisme aussi sérieux. Chez d’autres, on a méconnu des lésions importantes de l’autre rein, et la mort est survenue par anurie.

Débarrassée de ces cas encombrants, qui n’auraient pas dû figurer dans le cadre de la néphrectomie, cette opération deviendra certainement moins grave ; réduite à des indications qu’il faut désormais étudier et préciser avec plus de soin, la néphrectomie se présentera en principe comme l’operation de choix, et la néphrotomie restera une opération.,de nécessité.

Pour celle-ci, la gravité immédiate est réellement minime, de beaucoup inférieure à celle de la néphrectomie. Mais à longue échéance la mortalité sévit aussi beaucoup sur les néphrotomisés ; l’opération n’y est alors pour rien, les malades meurent de leurs lésions aggravées, ce qui est d’autant

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moins surprenant que la néphrotomie bénéficie surtout des cas graves et avancés, de ceux qui ne sont plus du ressort de la néphrectomie.

2“ Indications et contre-indications. Choix de l'opération. — La tuberculose du rein est primitive ou secondaire : secondaire, elle succède à la tuberculose de la vessie, dont elle est l’aboutissant ultime ; primitive, elle débute par le rein : le rein est le premier et le seul atteint, c’est une tuberculose absolument locale.

Primitive ou secondaire, il y aurait avantage à la diagnostiquer de bonne heure. Mais à ses débuts, la tuberculose rénale n’est pas facile à reconnaître; quand elle succède à l’envahissement de la vessie, ses symptômes propres disparaissent au second plan derr ière les manifestations vésicales, la lésion rénale reste latente jusqu’au jour où une augmentation de volume, avecdes douleurs locales, appelle de ce côté l’attention.

Quand elle est primitive, ou bien quand les symptômes vésicaux sont nuis ou peu marqués, les difficultés sont encore plus sérieuses. Les formes douloureuse et hématurique de la tuberculose rénale, dont Tuffier* a publié quelques exemples, ne

1. TurriER, Des formes cliniques de la tuberculose rénale, .4n/i. des mal. des org. gén.-urin., juillet 1803, p. 497.

m CHIRUItGIE Dü REIN ET DE L'URETÈRE,

sont pas assez définies pour qu’il soit possible de les reconnaître à l’avance. Même dans les formes ordinaires les douleurs lombaires dont se plaignent les malades, les hématuries répétées dont ils sont atteints, la pyurie. Ions ces signes isolés ne sont pas caractéristiques. Mais leur associalion dans certaines conditions suffit cependant à établir de grandes probabilités.

L’augmentation de volume du rein coïncidant avec des douleurs lombaires, des hématuries fréquentes et surtout la pyurie chez un sujet sans infection préalable antérieure, constituent une bien grande présomption en faveur de la tuberculose rénale. La suppuration qui se développe dans l’arbre urinaire sans infection antérieure, sans blennorhagie, sans cathétérisme, est due neuf fois sur dix à une tuberculose localisée, et la spontanéité de la suppuration a dans l’espèce une valeur de premier ordre. Enfin la présence en un autre point de l’appareil génito-urinaire, dans la prostate, les vésicules séminales ou les épididymes, de noyaux, d’indurations limitées sont des facteurs importants avec lesquels il y a toujours beaucoup à compter.

D’ailleurs il est encore un élément à rechercher, c’est la présence dans l’urine de bacilles. Les bacilles manquent souvent, ou du moins on ne les trouve pas toujours. Mais de ce qu’ils ne sont pas trouvés dans l’urine, il ne faut jamais conclure

CHIRURGIE DU REIN ET DE L’URETÈRE, qu’ils n’existent pas, et on dexra toujours compléter par des inoculations au cobaye l’examen des urines. L’inoculation dans la tuberculose réussit presque loujours, alors même que la recherche des bacilles est restée négative.

II y a donc dans ces recherches expérimentales une donnée de grande valeur, dont on ne doit pas se passer dans les cas douteux ; elle est la seule qui permette quelquefois de distinguer un rein tuberculeux d’une pyélonéphrite simple ou en rétention.

La tuberculose étant reconnue, peut-on compter sur une guérison spontanée. En général la tuberculose rénale évolue progressivement vers la destruction de l’organe et l’infection de l’organisme. On observe de temps en temps des exemples de guérison spontanée par transformation crétacée ou fibreuse de l’organe ; ce sont le plus, souvent des trouvailles d’autopsie. J’ai déposé moi-même au musée de Necker une pièce de tuberculose latente du rein, dans lequel la transformation lipomateuse de l’organe était presque complète et l’uretère oblitéré. Albarran en a opéré une autre cette année; l’uretère était oblitéré et le rein totalement transformé en vraie bouillie caséeuse. Ces faits sont rares; ils suffisent à prouver toutefois que la tuberculose rénale peut guérir et guérit quelquefois, mais ils sont l’exception et la règle c’est que l’affection abandonnée à elle-même s’aggrave eu vieillissant.

Des accidents de rétention se produisent un jour comme dans les pyélonéphrites simples; la pyonéphrose tuberculeuse s’établit avec des phénomènes d’intermittence plus, ou moins marquée, et n’est une des complications contre laquelle on a le plus souvent d’occasion d’intervenir. L’hydronéphrose tuberculeuse a aussi été observée; elle est consécutive, en général, à une oblitération de l’uretère par uréterite tuberculeuse; c’est un accident beaucoup plus rare, et difficile, sinon impossible, à reconnaître avant l’incision.

La suppuration prolongée, l’insuffisance rénale finissent à la longue , par altérer profondément la santé, et la cachexie survient, qui emporte bientôt le malade.

Aussi n’y a-t-il pas lieu d’attendre beaucoup : quand le diagnostic est posé, on n’a pas à espérer un bénéfice suffisant du traitement général, et il faut agir avant que les lésions ne soient accentuées et l’état général profondément altéré.

Le principe de l’opération étant admis, reste à faire le choix de l’intervention d’après les caractères de la lésion et l’état du malade.

Néphrectomie. — La néphrectomie ne convient d’abord qu’aux tuberculoses rénales observées au début de leur évolution ; une des conditions de son efficacité, c’est sa précocité. Elle n’entre donc en ligne de compte que lorsqu’on a la chance de voir

le malade et de faire le diagnostic à une époque assez rapprochée du début des accidents. Attendre, ce serait s’exposer à des accidents de généralisa tion ou de septicémie, contre lesquels on ne pourrait plus agir avec la même énergie. Le moment le plus propice à choisir est celui où la santé commence à s’affaiblir, les forces à diminuer, l’appétit à baisser ; c’est à ce moment que la lutte de l’organisme contre la tuberculose va devenir inégale.

Les contre-indications de l’opération sont fournies par l’état général ou par les lésions viscérales concomitantes.

Tant que l'état général n’est pas gravement compromis, la néphrectomie reste absolument indiquée ; elle cesse de l’être dès que l’affaiblissement du malade, son amaigrissement, un certain degré de cachexie, la fièvre rémittente ou continue témoignent de la décliéance fonctionnelle de tout l’organisme. Dans ces conditions, le malade n’est plus en état de subir un traumatisme grave comme celui de la néphrectomie et ce serait s’exposer à un échec fatal que de tenter l’ablation du rein.

Les lésions viscérales sont aussi, dès qu’elles existent, une contre-indication formelle à la néphrectomie. La tuberculose pulmonaire, par exemple, doit éloigner à tout jamais l’idée d’une opération radicale.

En est-il de même de la tuberculose vésicale? Sur ce point les avis sont partagés; Israël est absolu-

ment d’avis d’opérer quand la tuberculose vésicale est récente et limitée. Verneuil, Le Dentu sont du même avis : une de leurs malades restait encore guérie au bout de sept ans et demi, en dépit d’une légère cystite tuberculeuse qui semblait exister déjà au moment de l’opération. On connaît d’autres exemples de guérisons qui se sont maintenues plusieurs années ; il s’agissait le plus souvent de lésions vésicales atténuées, légères, insignifiantes.

Je ne pense pas, pour ma part, que des lésions vésicales légères, peu marquées, constituent à l’opération radicale une contre-indication formelle ; la tuberculose purement rénale est une rareté. Si la vessie est très atteinte, s’il existe une cystite grave, invétérée, il est évident qu’il n’y a rien à espérer de la néphrectomie. Mais si les symptômes vésicaux sont assez peu accentués pour qu’on croie au premier abord à des phénomènes surtout réflexes, si la sensibilité vésicale est peu développée, et si à l’endoscope on ne trouve que peu de lésions, je partage absolument l’avis d’Israël et je ne crois pas qu’il y ait contre-indication à enlever le rein. Après la néphrectomie, la vessie sera traitée pour ses propres lésions, et il est bien probable qu’elle bénéficiera à l’avenir de ne plus recevoir les produits septiques déversés du rein malade.

Les lésions du second rein, qu’elles soient tuberculeuses ou non, constituent un obstacle formel à la néphrectomie. Mais de ce qu’on trouve à l’examen

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une augmentation de volume du second rein, il n’y a pas à conclure absolument qu’il est altéré. Sans doute la tuberculose est souvent bilatérale, mais l’augmentation de volume, traduit souvent aussi une hypertrophie compensatrice, et on doit distinguer l’une de l’autre. S’il y a hypertrophie, le volume n’est jamais beaucoup augmenté; le rein déborde rarement le rebord costal de plus de deux ou trois travers de doigts. Dans les pyélonéphrites, il est plus gros. L’analyse de l’urine montre le taux de l’urée normal ou voisin de la normale. Stephen Mackenzie, Barlow, Mac Cormac, Guyon accordent dans ces circonstances une grande confiance au dosage de l’urée, et Czerny, dans un cas, se décida à la. néphrectomie en s’appuyant sur les résultats de ce dosage.

Entin l’examen cystoscopique, lorsque 1 état de la vessie le permet, montre la limpidité ou la purulence de l’urine émanée du second rein ; et la constatation de lésions, tuberculeuses autour de l’embouchure de l’uretère fait présager de la nature tuberculeuse de la pyélonéphrite. Newmann, cité par Vigneron, allait enlever un rein tuberculeux lorsque, pratiquant le cathétérisme de l’uretère, il trouva des bacilles dans l’urine du second rein; il s’abstint, et quelques mois après le malade mourait avec deux reins tuberculeux. Le cathétérisme de 1 uretère, l’examen endoscopique au moins du jet urétéral, auront donc grande importance pour définir la

naLure d’une faible augmentation de volume du second rein, et pour faire adopter ou rejeter la néphrectomie.

En résumé, la néphrectomie est formellement contre-indiquée dans les trois conditions suivantes :

1" État général gravement atteint, bien que les lésions soient limitées à un seul rein ;

2“ Dissémination des lésions sur les poumons ou sur la vessie (cystite douloureuse) ;

3° Lésion quelconque, confirmée ou seulement probable, du second rein.

La néphrectomie étant décidée, on a le choix entre la voie abdominale et la voie lombaire. Les mêmes considérations sont applicables ici, qui ont été déjà développées à propos de la néphrectomie dans les pyonéphroses. La voie abdominale, malgré les préférences de quelques-uns, est plus grave que l’autre, elle expose plus à la septicémie, à la péritonite; avec elle, le drainage est moins facile et le choc plus intense. Les avantages qu’on lui reconnaît de permettre l’exploration de l’autre rein, de faciliter la pose des fils sur le pédicule, sont ou théoriques ou exagérés; elle ne convient qu’aux énormes tumeurs; celles-ci sont, en matièie de tuberculose, la grande exception.

La néphrectomie lombaire est le procédé de choix. L’incision oblique donne beaucoup de jour; prolongée vers la crête iliaque et la région inguinale, elle permet de suivre l’uretère sur une partie

(le son trajet et de le réséquer s’il est induré, dilaté, atteint d’uretérite scléreuse ou tuberculeuse.

Néphrotomie. — On n’a pas souvent l’occasion (le .voir les malades à une époque assez rapprochée du début de l’affection pour que la néphrectomie soit encore réalisable dans de bonnes conditions. Que l’affeclion soit déjà ancienne ou que les lésions aient été dès le début généralisées, les malades, lorsqu’ils se présentent, ne sont plus justiciables que de la néphrotomie; aussi, bien que la néphrectomie reste en principe l’opération de choix, a-t-on en réalité beaucoup moins souvent l’occasion de la pratiquer que la néphrotomie. Le récent plaidoyer de Falcklam en faveur de la néphrectomie, qu’il conseille dans les cas même les plus avancés, né changera pas l’opinion courante sur les dangers de cette opération à une époque tardive.

Voici un malade en puissance de tuberculose rénale ; la santé générale est déjà profondément et sérieusement troublée; la pâleur des téguments, l’amaigrissement prononcé, les troubles digestifs, la fièvre attestent une infection générale. Le rein est gros; il fait tumeur, ou bien il existe des accès franchement caractérisés de rétention avec ou sans périnéphrite tuberculeuse. La néphrectomie serait fatale; en ouvrant le rein, en grattant et cautérisant toutes les cavités tuberculeuses, on va tout de

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même au but, qui est de prévenir ou d’arrêter les accidents douloureux de rétention, de supprimer ou d’atténuer la source d’une infection établie.

A la suite de la néphrotomie, les rnalades reviennent vite à la santé; c’est merveille de voir avec quelle rapidité se remettent, après la néphrotomie, des malades que la gravité de l’état général semblait condamner à une mort prochaine. J’ai été plusieurs fois témoin de ces améliorations extraorrlinaires et imprévues, que la néphrotomie apportait en des cas désespérés de tuberculose.

La néphrotomie est donc susceptible de rendre ■de grands services aux malades toutes les fois que la néphrectomie est impraticable. Quelque prononcé que soit l’affaiblissement du malade, quelque étendues que soient les lésions, qu’il y ait ou non tuberculose viscérale, qu’il y ait ou non des lésions manifestes du rein opposé, la néphrotomie agira toujours pour relever l’état général et modifier le foyer rénal. Le bénéfice de l’opération s’étend jus- ■qu’à la vessie pour diminuer sa contractilité, pour atténuer la fréquence et la douleur réflexe des mictions; il s’étend même jusqu’au rein opposé, dont la congestion diminue à la suite de l’opération,

La technique de la néphrotomie dans la tuberculose rénale ne présente rien de spécial; une fois ouvert le rein et évacué le foyer de suppuration, il faut chercher et creuser toutes les cavernes. C’est ici que le travail d’unification de la poche a une

vraie signification; c’est ici surtout qu’il faut s’attacher à transformer toutes ces cavités secondaires en une cavité unique, largement ouverte à l’extérieur. Les parois en sont grattées, curettées à la gaze iodoformée, afin de détruire toutes les colonies et d’enlever toutes les masses caséeuses. Puis le rein est fixé définitivement à la peau, pour éviter l’inoculation de la loge périrénale.

A la suite de la néphrotomie, une fistule persiste toujours; il n’y a pas à faire valoir en faveur de la néphrectomie les inconvénients de cette fistule permanente, puisque la néphrotomie iTe s’adresse qu’aux malades trop compromis, aux lésions trop accentuées. C’est déjà bien beau comme résultat si le dénouement/atal est éloigné à plusieurs mois, et la fistule ne sera qu’une bien faible infirmité en comparaison du bénéfice acquis. D’ailleurs, si le malade se remonte vite après la néphrectomie, si les forces reviennent en même temps que les lésions s’atténuent, la néphrectomie secondaire est là pour supprimer et le rein et la fistule.

Nêphreclomie secondaire. — Celle-ci, en eftet, est appelée aussi à rendre de gi'ands services. Un, individu dont l’état général très compromis rendait impossible une opération radicale, a été opéré de néphrotondie, et très amélioré ; les forces reviennent et l’appétit renaît, la vie semble reprendre, mais la fistule persiste toujours. Faut-il escompter

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plus loin les bénéfices de la néphrotomie, et attendre avec la fermeture de la fistule une presque guérison. Non : les résultats si favoiables de la néphrotomie ne durent pas. Après quelques mois, le malade se remet à maigrir, l’appétit se perd et l’état général s abaisse. Abandonné à lui-même, il va perdre peu à peu ses forces, et la mort ne tardera pas à venir.

Il n’y a pas à attendre jusque-là; il faut, tout au contraire, profiter de ces quelques mois d’amélioration que procure la néphrotomie pour tenter la néphrotomie secondaire précoce avant la phase ultime, et dans des conditions encore satisfaisantes. Le grand avantage de la néphrotomie aura été de relever les forces du malade à unq période où toute autre opération appelée au même but était impossible, impraticable; on aura ainsi gagné du temps, et on pourra observer attentivement le fonctionnement de l’autre rein jusqu’alors redouté comme suspect.

Au clinicien de saisir désormais, pour opérer à nouveau, le moment précis où le malade, après avoir bénéficié de l’incision rénale, va perdre de ses forces et décliner. En général, il ne faut pas laisser plus de deux mois entre les deux interventions, c’est la limite approximative que fixe Tuffier; Schmidt* est du même avis; sur un de ses malades