I. Chaput, Bull, de la Soc. de clin, de Paris, 3= s., t. XY

Yoie de dérivation; et je m’occupe seulement des plaies produites au cours des opérations gynécologiques par les manœuvres du chirurgien.

PozziS dans un travail où il étudie cette complication de l’extirpation des tumeurs rétropéritonéales, réduit aux trois cas suivants les conditions dans lesquelles la conduite à tenir présente des difficultés.

1“ Déchirure latérale de l’uretère sans solution de continuité. — Le mieux est de faire une suture très exacte de la plaie avec de la soie fine en suivant les règles de la suture intestinale; on s’efforcera ensuite d’in Iroduire une petite sonde en gomme à demeure, par la vessie, dans l'uretère correspondant jusqu’au delà de la suture; elle sera laissée à demeure pendant 8 jours (Pawlich). Mais ce calhétérisme est bien hasardeux en ces circonstances : le mieux serait donc, après avoir fait la suture avec le plus grand soin, de ramener autant que possible vers l’ouverture abdominale les bords de la cavité résultant de l’énucléation de la tumeur, de manière à la marsupialiser et à l’isoler de la grande cavité péritonéale (Pozzi). Un tamponnement lâche assurera vers l’extérieur l’écoulement de l’urine, dans le cas où les sutures viendraient à céder.

Pozzi, Congrès franç. de chirurgie, 1891; vov. Sem. méd., 1891, p. 154.

niIRCRGlE DU REIN ET DE L’URETÈRE. 251

2“ Déchirure complète de l’uretère sans que ses connexions voisines soient détruites. - La meme conduite est à suivre, suture des deux bouts a a soie ; Schopf‘ dans un cas d’ovariotomie pour kyste intra-ligamentaire réunit l’uretère sectionne par 8 points de suture ne comprenant pas la muqueuse ; il obtint une guérison temporaire de 4 senaames.

5“ Rupture complète avec arrachement d un des bouts, qui se trouve disséqué dans une plus ou moins grande étendue. - Il est difficile d obtenir ici, par la réparation, l’intégrité de l’appareil urinaire : le bout de l’uretère qui est sépare de ses connexions est voué à la mortification. Dans ces , conditions, ce qu’il faut éviter avant tout, c est l’effusion de l’urine dans le péritoine; on y arriveen créant une fistule uretérale ou en faisant la néphrectomie.

La néphrectomie est grave en ces circons ances, surtout parce qu’elle s’adresse à un malade déjà traumatisé et depuis quelque temps sous 1 influence du chloroforme. « C’est pourquoi il sera preleiable de différer la néphrectomie jusqu’après la guérison du premier acte opératoire, et pour permettre cette attente on pratiquera d’abord une fistule ureteiale. » (Pozzi.) C’est dans ces conditions que Pozzi pratiqu sur une de ses malades une fistule uretérale : la néphrectomie tentée quelques mois plus tard gueiit

radicalement la patiente; Tauffer*, au contraire, ayant youIu enlever le rein séance tenante, perdit sa malade.

FISTULES DE L’URETÈRE'

Les fistules urinaires, qui ont l’uretère pour point de départ, sont spontanées, chirurgicales ou traumatiques.

Spontanées, elles succèdent à l’uretérite, à la tuberculose de l’uretère, à l’arrêt d’un calcul : elles sont dans tous les cas fort rares, et pour les traiter, il y a d’abord à s’adresser à la lésion causale, à l’affection primitive de l’uretère.

Chirurgicales^, les fistules de l’uretère sont créées par le chirurgien dans le but de dériver momenta-

1. Tauffer, Société des médecins dé Budapest, séance du 29 avril 1893, et Mercredi médical, 1893, p. 320.

2. Il existe un certain nombre d’exemples de fistules congénitales : ce sont plutôt des abouchements anormaux de l’uretère. Ces faits rentrent mieux dans le domaine de la tératologie que de la chirurgie pratique : la coexistence d’autres anomaliès complexes rend l’existence impossible aux sujets qui en sont porteurs. Quant aux fistules qui par leur simplicité sont justiciables d’une intervention, il n’y aura pour les traiter qu’à se guider sur les principes énoncés dans ce chapitre.