Dubet, J. des sc. méd. de Lille, 27 juillet

■28 CIIIRDRGIE DU REIN ET DE L’URETÈRE,

donc en contact direct avec les muscles sectionnés, et des adhérences solides se produisent entre ces deux surfaces saignantes. Tuffier, Le Cuziat et Delagenière ont démontré par leurs expériences sur l’animal, que les adhérences ainsi établies sont d’une solidité à toute épreuve. Mais, il faut cependant tenir compte des lésions qui se développent secondaires sur un rein ainsi décortiqué : on trouve au bout d’un certain temps des lésions de sclérose très prononcées; et bien que les malades opérés de cette façon n’aient pas été observés à ce point de vue, on est amené à penser que la fonction rénale pourrait à la longue se trouver plus ou moins compromise. Il n’y a pas lieu d’ailleurs d’accorder .ses préférences à un procédé, qui ne présente en réalité aucune supériorité sur le procédé sans avivement. Avec celui-ci, les adhérences sont très solides; et des résultats parfaits sont obtenus sans provoquer de lésions appréciables du rein.

La nature du fil employé pour la fixation a varié suivant les chirurgiens. La soie a le désavantage de couper le rein : de plus elle n’est pas résorbable, et s’il y a infection, elle fait corps étranger et entretient au fond de la plaie une suppuration prolongée. Pour toutes ces raisons, le catgut conserve ici sa supériorité.

Le point exact où doit passer le fil et surtout le fil supérieur est assez controversé. Quelques chirurgiens ont enroulé le fil supérieur autour de la

IS® côte; d’autres, et M. Guyon en particulier, le fixent au périoste de la dernière côte. Cette manière de procéder est très heureuse, à condition toutefois qu’on ne soit pas obligé de tendre ce lil il l’extrême, comme cela se produirait si le rein se laissait difficilement attirer dans la plaie.

On a fait aussi la résection totale ou sous-périostée de la dernière cote; cette pratique, qui n’a d’autre but que de permettre d’élever le rein pour le fixer plus haut, est sans avantage réel, elle n’est pas non plus exempte de difficultés et de danger, et on doit absolument y renoncer.

A quelle hauteur doit-on fixer le rein? Le plus, haut possible, répond Angerer ; le plus bas possible,, dit Morris. Mais, comme le fait très justement remarquer M. Guyon, le but à atteindre par la néphrorraphie n’estl pas de remettre absolument le rein dans la situation qu’il occupait avant son déplacement : il faudrait alors, et cela est impossible, le cacher presque entièrement sous les côtes. Ce qu’on, doit chercher, c’est à immobiliser le rein dans une région où il sera caché et protégé contre les diverses pressions qu’il a à subir dans l’abdomen, c’est aussi à empêcher la torsion de l’uretèrepour prévenir les crises d’hydronéphrose intermittente. On s’efforcera donc de fixer le rein le plus haut qu’il sera possible sans que les fils suspenseurs aient à exercer de traction trop sérieuse sur la glande.

Procédé de Riedel. —RiedeP, partant de cette idée que là persistance des douleurs qu’on observe quelquefois après la néphrorraphie vient surtout de ce que le rein est fixé trop bas, a cherché à le fixer dans sa position normale.

Sur trois malades il refoula d’abord le rein sous le diaphragme après avoir détaché la capsule fibreuse de toute la face postérieure, puis il sutura la partie inférieure de cette capsule ou le rein luimême, tantôt aux muscles voisins, tantôt au périoste de la dernière côte. Les résultats ne furent guère meilleurs que ceux de l’opération précédente, le tissu cicatriciel tirait en arrière l’extrémité inférieure de l’organe, tandis que l’extrémité supérieure basculait en avant; et les malades conservaient une certaine sensibilité douloureuse.

Riedel se décida donc à fixer non seulement l’extrémité supérieure au diaphragme, mais aussi l’extrémité inférieure à la face antérieure du carré des lombes en procédant de la façon suivante :

Une incision menée du milieu de la 12” côte vers le rebord du bassin met à découvert le bord externe du carré lombaire sans léser ce muscle. L’atmosphère graisseuse, puis la capsule fibreuse sont détachées de toute la face postérieure du rein, qu’on

, 1. Riedel, Die Fixation der Flàche des Quadr. lumh. und a Woch., 1892, n“ 28, p. 685.

Wanderniere an die vordere n das Zwerchfell. Berl. Min.

CHIUÜRGIE DU REIN ET DE L’URETÈRE. 51

met à nu. On repousse alors le rein au-dessous du diaphragme, de manière que l’extrémité inférieure reste seule visible. On suture ensuite avec du catgut le côté interne de la capsule fibreuse à la face antérieure du carré lombaire ; puis on invaginé le plus profondément possible le péritoine, et le tissu adipeux sous-séreux qu’on suture sur le côté externe de la capsule fibreuse. La partie inférieure du rein se trouve ainsi fixée dans la profondeur, tandis que l’extrémité supérieure est encore libre au niveau du diapliragme. Pour provoquer un certain degré d’irritation, Riedel verse alors dans la plaie du bismuth suspendu dans une solution de sublimé et insinue entre le rein et le diaphragme une large bande de gaze iodoformée recouvrant toute ta face postérieure du rein, qui déborde le diaphragme. [In second tampon de gaze comble l’espace qu’occupait le rein déplacé; un troisième enfin est appliqué sur la partie inférieure du rein, qui repose sur le carré lombaire. Les extrémités de ces trois tampons .sont munies chacune d’un fil de soie, qu’on ramène au dehors; après quoi, le carré lombaire est suturé aux rnuscles abdominaux. Les tampons sont retirés au bout de 4 semaines. La guérisop demande environ 10 à 12 semaines. Si le rein est bien.fixé ,par ce procédé, la paroi est affaiblie toujours dans sa résistance, et les malades ultérieurement restent exposés à voir une hernie forcer la cicatrice.

ô2 CHIRÜIiGIE DU DEIN ET DE L'URETÈRE.

Kocher' lui aussi a renoncé à suturer le rein, parce qu’il a vu les sutures couper le rein, et la mobilité se reproduire après l’opération. II amène le rein dans la plaie, qu’il traite à ciel ouvert; une portion de la substance corticale est mise à nu. Le tissu des bourgeons charnus envoie à l’intérieur de cette substance corticale du tissu conjonctif résistant. C’est ainsi qu’il obtient une solide fixation cicatricielle de l’organe.

Je doute cependant que ces deux derniers procédés de fixation du rein, malgré les avantages qu’on leur reconnaît, doivent à l’avenir entrer sérieusement en ligne de compte, et prévaloir sur le procédé classique dont les résultats sont excellents.