Newmann, Beitràge zur Frage der Nephrorraphie, Berlin

6. Rosenberger, Die intraperitoneale Anheflung der Wanderniere [Munch. med. Woch., décembre 1888, n" 50).

képhrorraphie lombaire A. Procédé de Guyon.

Voici le manuel opératoire auquel M. Guyon s est pour l’inslant arreté : il représente le pi’océdé de choix, eelui que les perfectionnements modernes venus de plusieurs auteurs ont permis d élablir : la seule modification personnelle à M. Guyon consiste dans la pose des fils.

Après nettoyage du champ opératoire, le malade est couché sur le côté opposé au rein flottant. Pour faire saillir la région sur laquelle on va opérer, on place sous le côté déclive entre la crête iliaque et le rebord inférieur des côtes un drap roulé, de façon à former un coussin dur et peu dépressible. Un aide maintient le bassin dans cette situation instable.

L’opération comprend quatre temps :

temps. Incision despmdies molles. — Sur lebord externe de la masse sacro-lombaire, une incision est tracée, qui en haut remonte un peu au-dessus de la douzième côte, et en bas atteint ou dépasse légèrement la crête iliaque. Cette incision conduit à travers les différents plans musculo-aponévrotiques, et le long du bord externe du carré lombaire jusqu’à la graisse périrénale.

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2® temps. Découverte du rein. — Dès que le feuillet antérieur de l’aponévrose du carré est sectionné, la graisse jaune sous-péritonéale fait hernie dans la plaie; le côlon se trouve tout près et apparaît même souvent, doublé de tissu adipeux.

A ce moment, un aide placé en face de l’opérateur cherche à sentir à travers la paroi abdominale antérieure le rein et le refoule du poing fermé dans la direction de l’hypochondre. Après quelques tâtonnements, l’opérateur sent le rein affleurer la plaie lombaire et l’isole au milieu de la graisse : l’aide maintient son poing en pression dans l’attitude la plus favorable, et l’opérateur pour ne pas s’exposer à voir le rein lui échapper pose un fil suspenseur (catgut numéro 2 ou 3) sur l’extrémité inférieure de 1 organe, et en plein parenchyme. Ce fil, dont les deux chefs sont maintenus par une pince, soutient le rein et va être un des principaux points d’appui pour la pose des fils.

3" temps. Pose des fils. — Après avoir exploré le rein sur ses deux faces, au niveau de ses extrémités et de son hile, après avoir vérifié l’état du pédicule, détordu ce pédicule et l’uretère, s’il y a lieu, on procède à la mise en place des fils de fixation.

Passer les fils suspenseurs dans le rein et dans les parties molles voisines, c’est là ce qui semble, au premier abord, le plus simple, le plus naturel.

Mais, en serrant le fil, on étrangle le rein, on coupe sa substance, on l’expose à la sclérose.

Aussi M. Guyon a-t-il imaginé un procédé ingénieux qui évite au rein l’inconvénient de la stricture tout en assurant sa fixation. Les fils sont passés dans la substance même du rein,, à un bon eentimètre du bord convexe ; ils sont en anse double avec du catgut n“ 2. Une fois le fil passé et l’anse coupée, il reste de chaque côté deux chefs qui traversent ensemble le parenchyme. Les deux chefs qui sortent à droite sont noués ensemble, de.telle sorte que le nœud vienne affleurer la surface du rein. On noue de même les deux chefs de gauche ; et ainsi le rein se trouve à cheval sur un échelon, il y est fixé par deux nœuds, qui l’empêchent de se déplacer à droite ou à gauche. Reste maintenant à fixer cet échelon aux parties molles. Pour cela les deux chefs sont passés tout près l’un de l’autre, ceux de droite à droite, ceux de gauche à gauche, en deux points différents des parties molles, y compris la capsule graisseuse, et noués ensemble. Ainsi le rein se trouve soulevé et fixé aux parties molles sans être étranglé par aucune stricture.

On place de même deux, trois, quatre fils doubles, jusqu’à ce que la palpation montre le rein bien fixé. En dehors des fils transversaux, il est important de placer un ou plusieurs fils verticaux, pour relier le rein à la douzième côte et pour limiter le mouvemejit vertical. L’extrémité inférieure du rein

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est ainsi ramenée derrière la douzième côte. Une fois les fils serrés, ce rein est appuyé sur une série de petits échelons et maintenu d’une façon remarquablement solide.

4= temps. Sutures et pansement. — Une fois fixé le rein, on fait un plan de sutures au catgut sur les muscles, et un plan de sutures au crin de Florence pour la peau et le tissu sous-cutané. Quelquesuns de ces crins superficiels passent profondément dans les plans musculaires sous-jacents pour établir une étroite solidarité entre les diverses couches de la région lombaire. Drainage à l’angle inférieur de la plaie. Pansement à la gaze iodoformée et à la ouate aseptique.

B. Autres procédés opératoires.

Avant d’en arriver au degré relatif de perfection qu’elle a atteint aujourd’hui, l’opération de la néphrorraphie a subi bien des modifications. Les premiers opérateurs, Hahn, Weir, Lauenslein, n’osaient pas intéresser le rein dans les sutures ; ils se contentaient, une fois arrivés sur la capsule graisseuse, d y passer les fils, dont ils rattachaient les extrémités aux lèvres de la plaie. La fixation du rein n’etait que médiate : les échecs ne se firent pas attendre et il fallut bientôt trouver mieux.

Hahn modifia son procédé primitif; sur deux de ses premières opérées qui avaient récidivé, il fit la suture de la capsule propre du rem aux parties molles. C’était déjà un progrès : cette tentative donna en effet quelques succès entre les mains de Ceccherelli, de Kümmel, de Courvoisier; mais on ne tarda pas à reconnaître encore l’insuffisance d’une opération ainsi comprise. On en vint alors a décortiquer un point de la surface du rem, à 1 aviver pour rendre plus facile l’adhérence et plus solide la fixation; de là est né le procédé de l’aaivement . •

Llovd* est le premier qui ait employé ce procédé d’une façon méthodique en 1887-. En 1888 Tuffier l’employait à son tour et en faisait son procédé de choix. Ituret y a eu recours également*. Maigre de légères différences, le procédé de ces auteurs est à peu près le même : on fait une boutonnière à la capsule propre, on la décolle avec un instrument mousse sur une étendue plus ou moins grande; puis on résèque toute la portion de capsule ainsi soulevée. La substance rénale est ainsi mise à nu, le rein est soulevé par les fils suspenseurs, passés préalablement au-dessus et au-dessous de la surface avivée, et amené jusque dans la plaie, puis fixe par la ligature des liens. Le parenchyme rénal est