Rétrécissements de Turetëre
Leur histoire est encore fort mal connue, ils paraissent jouer cependant un rôle des plus importants dans la production, non seulement de troubles urétéraux, mais même d'affections rénales graves, certaines hydronéphroses en particulier. Le cathétérisme urétéral les fera connaître davantage et fixera les idées à leur sujet, si obscur encore et éclairé seulement par quelques rares faits d'intervention ou d'autopsie ayant permis de les découvrir.
Les rétrécissements difs valvulaires paraissent assez fré-
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quents. Dans descasd'hydronéphroses ou de pyonéphroses. il n'est pas rare en effet de rencontrer des valvules semilunaires relativement étroites ou minces, qui sont insérées horizontalement dans Turetère ; elles s'ouvrent en haut et exercent la même action mécanique que les valvules des veines; elles empêchent le passade du liquide à travers Turetère dans la direction du bassinet vers la vessie. Ces valvules sont uniques ou multiples; on les trouve sur les points les plus divers de l'uretère. Elles forment un obstacle croissant à Fexcrétion de l'urine et provoquent une dilatation de l'uretère au-dessus et près de la valvule, de sorte qu'un uretère présentera autant d'anfractuo sites et de rétrécissements qu'il possède de valvules. 11 est évident que de petits calculs rénaux seront arrêtés par ces valvules.
Fenger a eu l'occasion d'opérer un cas de ces valvules urétérales (1) .
Il s'agit d'une femme de 32 ans. Son histoire est, brièvement racontée, la suivante. En 1880, à Tâge de 17 ans, rein mobile droit, probablement d'origine traumatique ; des coliques néphrétiques intermittentes, aggravées à la suite de la première grossesse en 1885, disparaissent pendant huit ans pour revenir en 1893, à la suite d'une fausse couche et deviennent presque constantes.
Pyonéphrose, avec tumeur dans la région rénale droite.
Opération le 6 août 1895 ; incision lombaire de 22 centimètres de longueur, ouverture du bassinet. Pas de calculs dans le bassinet. Dans l'uretère, à 5 centimètres au-dessous du hile, on sent une grosse masse nodulaire.
En pressant de bas en haut sur l'uretère dilaté, on évacue quatre calculs par l'ouverture du bassinet. Une bougie introduite dans l'uretère par le bassinet est arrêtée à une distance
(1) Americ. Jowrnal ofmed, soienoes, décembre 1896. (Analyse in Ann. génitO'UrinaireSy juillet 1898.)
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de 6 centimètres; par la palpation on trouve à cet endroit un léger renflement ; on pratique sur une sonde cannelée une incision longue de un centimètre à travers le rétrécissement valvulaire transversal ; une bougie passe alors facilement jusque dans la vessie. On incise ensuite avec des ciseaux la valvule, tout en laissant intactes les couches musculaire et muqueuse de l'uretère. Fenger ferme ensuite l'incision urétérale d'après son procédé plastique, et laisse une bougie à demeure dans l'uretère. L'incision du bassinet reste ouverte. L'exploration digitale du bassinet fait découvrir un petit calcul qu'on extrait facilement. Il est inutile de faire la néphrolithotomie ; drainage et tamponnement de la plaie. Les suites de l'opération furent excellentes. La plaie s'^st fermée dans six semaines. Pas de fistules. La malade se porta très bien sept mois après l'intervention.
Wineberg (1) a publié un cas très intéressant de tuberculose rénale accompagnée d'un rétrécissement de l'uretère correspondant, et traité par la néphrectomie.
11 s'agit d'une femme de 48 ans ayant eu 5 enfants. Depuis janvier 1897, elle souffrait de douleurs dans le côté droit et dans le bassin, accompagnées de nausées et vomissements. Urines légèrement purulentes. L'examen cystoscopique montra que l'urine coulait irrégulièrement par l'uretère droit dont l'orifice vésical apparaissait irrégulier, tuméfié et mamelonné.
Le cathétérisme urétéral fit voir en outre que l'uretère gauche était normal, tandis qu'à droite la sonde se trouvait arrêtée à environ 1 pouce de la vessie. Le diagnostic fut rétrécissement de l'uretère et cystite. L'urine ne contenait pas de bacilles de Koch .
Les symptômes persistant, le 22 octobre 1897, Wineberg pratiqua la néphrectomie lombaire.
(1) Med. Record^ 1898. (Analyse in Gaz, hebdom,^ juin 1898.)
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Le rein enlevé était augmenté de volume et présentait des foyers tuberculeux.
Les suites de l'opération furent bonnes et la malade sortit guérie au bout de quatre semaines.
Dans ce cas les lésions vésicales constatées au niveau de l'origine urétérale sont intéressantes; Harry Fenwick, Meyer ont chacun rapporté un cas où des altérations analogues constituaient la première manifestation d'une tuberculose vésicale.
Delore et Carrel-Billard (1) ont publié un cas de malformation de l'orifice urétéro-vésical très rare, peut-être unique. Â l'autopsie d'un sujet mort de rupture pathologique d'un rein hydronéphrotique, on trouva une hydronéphrose double. L'uretère gauche, dilaté, s'abouchait normalement dans la vessie. Au niveau de la face antérieure du rein, on ouvrit une poche volumineuse remplie de pus rougeâtre.
L'uretère droit était bosselé, dilaté de façon à atteindre le volume de l'intestin grêle. Les parois sont épaissies. En l'ouvrant, on trouve, dans le voisinage de la vessie, une tumeur molle, arrondie, longue de 6 à 7 centimètres et ressemblant à s'y méprendre à une anse intestinale.
Il s'agit, en réalité, d'une invagination de la paroi vésicale dans l'uretère. L'orifice pariétal, intra-musculaire, de l'uretère dans la vessie, dilaté, laisse facilement passer l'index ; lorsque, par la cavité vésicale, on essaye de pénétrer dans l'uretère, le doigt s'enfonce dans le diverticule intraurétéral, véritable hernie, dont la paroi est formée par l'accolement des muqueuses urétérale et vésicale. L'orifice muqueux urétéro-vésical, de dimensions normales, est placé sur la partie latérale du diverticule invaginé.
(1) Gazette hebdomadaire y 1899. — Et Société des Sciences médicales de Lyon, 1898.
A travers l'orifice urétéral dilaté, la muqueuse de la vessie s'était laissé refouler dans le conduit excréteur du rein. Cette anomalie paraît moins grave que les autres dispositions congénitales, car il n'y avait pas de rétrécissement, L'urine a donc pu s'écouler dans la vessie, probablement pendant une grande partie de la vie, et dans ces conditions, le rein devrait fonctionner d'une façon presque normale.
Le côté intéressant de cette observation est le mode de formation du diverticule intra-urétéral. Il existe plusieurs descriptions de poches intra-vésicales, mais jusqu'à présent, personne n'avait constaté, que nous sachions, de diverticules de la vessie dans l'uretère.
