FISTULES UR ÉTÉ RALE S

tique. Ainsi, pour les fistules pratiquées au-dessus d*une compression de l'uretère (cas d'anurie par cancer utérin de Le Dentu) par une tumeur, d'une oblitération de Turetère par un calcul enclavé, etc. Ainsi encore pour certaines plaies Tirétérales dont la suture immédiate est impraticable.

Quand l'uretère a été complètement sectionné ou rompu, les deux bouts se rétractent en sens inverse. Le bout supérieur garde son calibre et laisse couler l'urine dans les tissus adjacents ; il se produit soit une infiltration diffuse, soit une infiltration limitée qui aboutit à la formation d'une cavité plus ou moins profonde dans laquelle l'urine s'accumule avant de sortir à l'extérieur. Le bout inférieur, ne fonctionnant plus, voit son calibre diminuer, parfois même s'oblitérer à la longue. Quand on intervient longtemps après la lésion traumatique, il faut s'attendre à trouver ce bout rétréci, circonstance encore défavorable à la réussite d'une suture tardive.

Quand la section ou la rupture n'ont été qu'incomplètes, l'urine continue à passer en partie par le bout inférieur de l'uretère, à condition toutefois que la lésion n'aitpas dépassé transversalement la moitié de la circonférence du canal, cas dans lequel la presque totalité de l'urine passe par la plaie, comme dans les plaies ou ruptures complètes.

11° Fistules pathologiques

Elles sont dues le plus souvent à la tuberculose ou à un cancer, soit de l'uretère lui-même comme point de départ, soit d'organes voisins dont la dégénérescence s'est propagée à l'uretère (cancer vésical, utérin, intestinal, etc.).

Rarement elles résultent de l'ouverture d'un foyer purulent dans l'uretère (phlegmon iliaque, paramétrite suppurée, abcès périnéphrétique).

Rarement aussi il s'agit d'une perforation due à un calcul (Littré, Thompson, Godlee, Albarran).

Les fistules urétérales se divisent en : !<> fistules cutanées (ou externes) ; 2^ fistules viscérales (ou internes).

Dans certaines fistules urétérales il y a à considérer, comme pour l'anus contre nature :

1** Un orifice interne ; c'est l'orifice du bout supérieur quand la section a été totale ; ou Torifice créé sur le trajet de r uretère lui-même, quand la section a été incomplète ;

2*» Un orifice externe ; c'est le trou creusé sur la peau ou dans la paroi d'un viscère, par Purinequi s'écoule àrextérieur. L'orifice externe cutané peut siéger en des points très différents de la paroi abdominale, région iliaque, ombilicale, lombaire, etc. L'orifice externe viscéral peut être intestinal, rectal, utérin, vaginal^ etc. ;

3» Un trajet intermédiaire creusé entre les deux orifices précédents, plus ou moins irrégulier, tortueux, formant parfois de véritables clapiers remplis de pus et d'urine (fistules pyo-ur inaires, de Pousson). Ce trajet se voit dans les cas où l'uretère sectionné est resté éloigné de la peau ou d'une cavité voisine, et où l'ouverture à l'extérieur a succédé à une infiltration d'urine faite au préalable dans les tissus. Dans certaines fistules traumatiques, le trajet intermédiaire peut être nul.

C'est ainsi que dans les cas où la section urétérale s'est trouvée contiguë à une plaie cutanée ou à une ouverture viscérale, l'urine s'épanche tout de suite à la peau ou dans cette cavité, et le trajet intermédiaire n'existe pas pour ainsi dire. Il peut même y avoir superposition immédiate des deux orifices interne et externe; la muqueuse de l'uretère se continue directement avec celle de l'utérus ou du vagin, par exemple [fistule ostiale ou bi-muqueuse de Pozzi] ou avec la peau [abouchement chirurgical de l'uretère à la peau] .

FISTULES URÉTÉRÀLES 347

Le rein peut rester absolument sain au-dessus de la fistule et garder sa fonction sécrétoire intacte, même si la fistule est ancienne ; souvent cependant Tinfection partie de la fistule détermine des lésions ascendantes. Ces dernières peuvent guérir, du reste, la fistule une fois fermée, à condition qu'elles ne soient pas trop profondes. La constatation de ces lésions rénales n'est donc pas suffisante pour contre-indiquer la cure directe de la fistule et nécessiter Textirpation du rein pour la guérir.

Il y a des fistules enfin qui se produisent après la néphrectomie et sur l'uretère laissé en place ; ce conduit, envahi par des lésions suppurées trop anciennes ou de nature tubercu- ^leuse, ne peut pas se cicatriser. Son orifice inférieur continue à donner du pus dans la vessie, mais son orifice supérieur en donne aussi et empêche la cicatrisation de la plaie de la néphrectomie. Cette fistule peut être exclusivement purulente, mais elle peut aussi être uro-purulente, l'urine vésicale remontant par un véritable réflexe dans l'uretère du côté néphrectomisé, comme l'ont montré des observations de Hartmann et Desnos.

IIP Fistules urétéro-cutanées

La thérapeutique des fistules urétéro-cutsmées se résumait encore il y a quelques années dans la néphrectomie. Les difficultés de recherche du bout inférieur dans les fistules un peu anciennes, son rétrécissement toujours marqué allant parfois jusqu'à l'oblitération, donnent la raison de cette manière de faire qui permet une cure radicale sûre et complète ; de même aussi des lésions secondaires greffées sur le rein à la suite de la fistule.

A l'heure actuelle, on n'est plus aussi radical, et on a cherché à utiliser des procédés de cure directe de la fistule.

réservant la néphrectomie pour les cas où les lésions ascendantes ont complètement désorganisé le rein, ou pour ceux où tout a été tenté sans résultat. Les opérations nouvelles des greffes urétérales sont venues apporter de précieuses ressources à la thérapeutique des fistules siégeani près des extrémités de l'uretère.

Il faut distinguer en effet au point de vue opératoire les fistules qui siègent : 1® à la partie supérieure de Turetère ; 2® à sa partie moyenne ; 3*^ à sa partie inférieure.

Certaines fistules urétéro-cutanées qui siègent tout à fait en haut, au voisinage du rein, pourront se traiter par le raccordement et la suture du bout inférieur, non plus au bout supérieur, mais au bassinet lui-môme; et s'il s'agit d'une fistule latérale du conduit, on pratiquera, après avivement de cette perte de substance latérale, son anastomose avec le bassinet. On fera donc, suivant les cas, soit une néo-implan" tation de Vuretère sur le bassinet, soit une anastomose latérale avec ce réservoir. L'application de la méthode suppose du reste qu'on n'ait pas attendu trop longtemps et que le bout inférieur de l'uretère ne se soit pas oblitéré au-dessous de la fistule. S'il n'était que rétréci, on pourrait le maintenir dilaté un certain temps avant de tenter l'opération.

Les fistules cutanées siégeant vers Vextrémité inférieure de Vuretère peuvent de même être justiciables d'une anastomose urétérale avec l'organe voisin, représenté ici par la vessie ; on pourra faire alors l'urétéro-cysto-néostomie. Et ici les conditions sont bien meilleures, car le bout supérieur qu'on anastomose ne risque pas d'être rétréci.

Peut-être même pourra-t-on essayer dans certains cas une opération analogue à celle qu'on pratique dans l'exstrophie vésicale, c'est-à-dire Vabouchement de Vuretère dans le gros intestin.

Dans les cas de fistules siégeant dans les parties

FISTULES URETERALES 349

moyennes de Vuretère, on pourrait tenter d'aborder celuici par la fosse iliaque en suivant le manuel opératoire que nous avons déjà indiqué ailleurs (1), et y tenter la suture directe de deux bouts incomplètement ou complètement sectionnés. Ici encore, il importe de bien vérifier, avant la suture, l'état du bout inférieur. S'il est oblitéré, il n'y arien à faire; s'il n'est que rétréci, on peut tenter la suture après l'avoir dilaté ; en tout cas, il faut placer, avant de faire cette suture^ une sonde urétérale qui ira jusque dans le bassinet en haut, qui en bas ressortira par Turèthre, et qu'on laissera en place pendant le temps nécessaire à la prise de la suture.

. Seiffaert (2) a eu un succès par la suture directe dans un cas de fistule urétéro- ventrale d'origine traumatique.

Au cours d'une extirpation d'une tumeur volumineuse du ligament large du côté droit, Seiffaert sectionna un cordon volumineux, qu'il prit pour une bride fibreuse et en réséqua 4 centimètres. Il s'aperçut alors que la bride fibreuse était l'uretère. L'opération terminée, il rapprocha autant que possible les deux bouts de Puretère sectionné et put les suturer très près l'un de l'autre dans la plaie abdominale.

Les premiers temps, la plus grande partie de l'urine passait par la fistule, mais, au fur et à mesure que la plaie se cicatrisait, les deux bouts de l'uretère se rapprochaient, si bien qu'au bout de deux mois la fistule se ferma spontanément et la totalité de l'urine reprit le chemin de la vessie. Actuellement cette guérison dure depuis six mois.

Nous avpns déjà dit plus haut, à propos des sutures uré-

(1) Albarran, cité par Legueu, a procédé de cette façon pour une fistule consécutive à l'arrêt d'un calcul, mais il ne fit pas de suture urétérale. Une fois le calcul enlevé, il fit la taille vésicale transversale, passa, grâce à elle, un cathéter dans Turetère et le laissa huit jours à demeure, en bourrant de gaze la plaie abdominale. La fistule guérit.

(2) CerUralblatt filr Oynœk», 1897^ n* 21. (In Ann, gén,'Urinaires, avril 1898.)

térales (1), que les cas sont bien différents au point de vue de la réussite de la suture urétérale.

Les cas de fistules pathologiques ou de fistules trauraatiques anciennes sont pins favorables que ceux de plaies récentes par exemple ; dans les premiers, Turetère est souvent très épaissi, atteint de péri-urétérite fibreuse plus ou moins marquée, qui permet à l'aiguille de mordre plus solidement dans les couches externes du conduit, et qui permet aussi un affrontement plus aisé des deux bouts ; par contre, Turetère est mieux fixé, et ses deux bouts moins faciles peut-être à mobiliser et à rapprocher si on a été obligé de réséquer une certaine étendue de conduit avant de procéder à la suture.

Les opérations d'abouchement de Turetère (au bassinet, à la vessie, à l'intestin même) augmentent donc considérablement les ressources chirurgicales dans la thérapeutique des fistules urétérales. Connues et pratiquées depuis ces dernières années seulement, elles demandent à être accumulées en nombre suffisant pour bien juger de leurs indications et de leur valeur ; on peut déjà porter sur elles un jugement des plus favorables, et dire dès maintenant qu'elles limitent beaucoup les indications de la néphrectomie. Si le rein est infecté et surtout atteint de pyonéphrose, celle-ci reste cependant comme la seule opération rationnelle à proposer.

Restent les cas de fistules urétérales persistantes après une néphrectomie. Pour ceux-ci, le vrai traitement est Vurétérectomie totale qui débarrassera le malade de sa fistule purulente ou uro-purulente, et garantit en même temps la vessie et l'autre rein des dangers d'infection par les produits septiques déversés constamment de Turetère malade dans la cavité vésicale.

(1) Voir Sutures urétérales.

FISTULES URETÉRALES 351

IV® Fistules urétero-viscerales (urétéro-vaginaleSy utérines, intestinales),

10 Fistules iirétéro-vaglnales. — Deux sortes de méthodes sont applicables à la cure de ces fistules, cure très difficile parfois et qui a suscité Femploi d'une foule de procédés opératoires.

On a d'abord les procédés qu'on peut appeler vaginaux (beaucoup d'eux ne sont plus employés aujourd'hui) et qui consistent essentiellement, soit dans Tavivement et la suture directe de la fistule par le vagin, soit dans la greffe urétérovésicale par le vagin. Les premiers sont des procédés anciens ; les seconds appartiennent à la chirurgie moderne et nous sont suffisamment connus (voir les greffes urétérovésicales).

On a ensuite les procédés qu'on peut appeler abdominaux, car ils se font à l'aide d'une laparotomie préalable et qui consistent, soit dans des greffes urétéro-intestinales, soit dans des greffes urétéro-vésicales . C«s procédés sont tous de la chirurgie moderne, très récente même.

Procédés de suture par le vagin. — Ils sont très nombreux et chaque opérateur presque les a modifiés suivant le cas qu'il a eus à traiter; ils échouent souvent d'ailleurs. Nous ne les décrirons pas ici en détail, ils se trouvent étudiés dans tous les traités de gynécologie. Celui de Landau est un des meilleurs et comprenait les temps principaux suivants.

Position genu-pectorale. Cathétérisme du bout inférieur de l'uretère par la fistule et jusqu'à ce que le cathéter soit ressorti par l'urèthre. Cathétérisme du bout supérieur avec la partie du cathéter qui n'est pas entrée dans le bout inférieur. Avivement de la muqueuse vaginale autour de la fistule et au-dessous de la sonde urétérale qu'on sent par-

352 FISTULES. RETRECISSEMENTS

dessus, puis suture des lèvres opposées de cette muqueuse avivée.

Si on tombe sur une oblitération du bout inférieur ou si on rencontre trop de difficultés dans les manœuvres, on peut fendre à partir de la fistule, tout le bout inférieur de Turetère jusqu'à la vessie et transformer ainsi la fistule urétéro- vaginale en fistule vésico-vaginale qu'on traite plus tard comme telle par Tavivement et la suture. On peut encore, tout de suite après cette transformation, et à l'exemple de Simon, fermer cette fistule vésico-vaginale, en réservant à son extrémité postérieure une place pour le bout rénal de l'uretère.

Un bon procédé à imiter est celui que Pozzi (1) a pratiqué et décrit. Il fait une incision transversale au niveau de la fistule, la dépassant de chaque côté de 1 centimètre environ; une incision verticale à chaque extrémité lui donne la forme d'un H renversé. Dissection des bords de l'incision transversale dans une étendue de 1 centimètre, de façon à obtenir deux petits lambeaux, par dédoublement de la cloison. Quand ces lambeaux sont relevés, on aperçoit au centre de la surface cruentée le petit orifice de la fistule. On attire l'un vers l'autre les deux lambeaux au-devant de cet orifice, et on les affronte sans le moindre effort ; ils sont suturés par trois points profonds au fil d'argent et trois points superficiels. Après la suture et par l'adossement de leurs faces profondes, ils forment à la place où était la fistule une petite crête.

Dans les cas où tout avait échoué, il ne restait autrefois comme dernière ressource que Vocclusion du vagin ou la néphrectomie. Nous savons que ces moyens extrêmes sont de plus en plus délaissés.

A l'heure actuelle, les procédés d'avivement et de suture

(1) Iraité de Oyéncologiet p. 1041.

FISTULES URÉTÉRALES 353

sont un peu délaissés, quoique pouvant rendre encore de grands services dans quelques cas et on a recours plus volontiers à la transplantation de l'uretère fistuleux dans la vessie.

Les procédés précédents, en effet, outre qu'ils sojit souvent infidèles et exposent le malade à des opérations multiples, produisent assez fréquemment des rétrécissements de l'uretère au point de fermeture de la fistule. Ils doivent en prin» cipe céder le pas aux abouchements nouveaux de l'uretère dans la vessie, et quand le manuel opératoire de ceux-ci sera définitivement réglé, ils disparaîtront sans doute de la pratique. Ils restent cependant jusqu'à ce jour comme moyen d'essai ou d'attente, car ils sont, somme toute, moins graves pour le malade.

L'abouchement urétéro-vésical peut se faire, nous l'avons déjà dit, soit par le vagin, soit par le ventre, dans les cas de fistule urétéro-vaginale dont nous étudions ici la thérapeutique. La greffe par le ventre nous est connue. Nous n'étudierons ici que la greffe par le vagin.

La greffe urétéro-vèsicale par le vagin est incontestablement la plus simple, outre qu'elle est d'une grande bénignité. Elle a réussi entre les mains de plusieurs opérateurs. Segond a procédé deux fois de la façon suivante : avivement de la muqueuse au-dessous de l'orifice vaginal de la fistule ; puis fixation sur cet avivement d'un lambeau taillé sur le bas-fond vésical ; l'uretère se trouve ainsi reporté dans le diverticule vésical créé. Tuffier libère l'uretère de la fistule, en l'attaquant par une incision faite sur le pourtour de celle-ci, et l'abaisse autant que possible ; après l'avoir fendu sur une hauteur de 1 centimètre, il y plac3 une sonde qui ressort par la vessie et Turèthre ; avec une sonde rigide passée ensuite dans la vessie, il va chercher à déprimer un point de la paroi vésicale le plus facile à rapprocher de Turetère; ce point

trouvé est incisé ensuite et l'ouverture est suturée aux lèvres de rincision urétérale.

Le procédé le plus typique d'urétéro-cystostomie par la voie vaginale est celui de Mayo. L'opération se fait en deux temps, séparés par un intervalle de trois semaines environ. Dans le premier temps, on libère Turetère de la fistule vaginale par dissection périphérique de celle-ci ; puis Torgane libéré est abaissé et fixé par des sutures à la paroi vésicovaginale avivée. Dans le deuxième temps, on avive Textrémité inférieure fîstuleuse de l'uretère, puis on incise la cloison vésico-vaginale dans le point qui se trouve vis-à-vis de cette extrémité fistuleuse ; on suture alors ces deux orifices urétéral et vésico- vaginal, en se servant comme soutien d'une sonde qu'on a préalablement introduite dans l'uretère par l'extrémité inférieure de ce conduit, qu'on a passée ensuite à travers la boutonnière vésico-vaginale créée, et qu'on a fait enfin ressortir par la vessie et l'urèthre.

Mackenrodt (1) a proposé une méthode connue en Allemagne sous le nom de Entropionnierung der Fistel in die Blase, et qui lui a donné le succès. On fait autour de la fistule un lambeau large de 1 à 3 centimètres qu'on dissèque complètement du tissu sous-jacent, le laissant seulement en connexion avec la fistule. En un point voisin, on pratique une ouverture dans la vessie, large de 3 ou 4 centimètres ; dans celle-ci on porte et on suture le lambeau disséqué, de façon que sa surface épithéliale y compris l'orifice urétéral vienne à l'intérieur de la vessie, et on réunit les faces de la perte de substance de la paroi vaginale dont on s'est servi pour tailler le lambeau. Il a traité de la sorte une fistuhî urétéro-utérine après l'avoir transformée, par Tablation du l'utérus, en fistule urétéro-vaginale.

(1) Wien. med, Woohen., 1895

FISTULES URËTERALES 355

Winckel a eu aussi un succès par une opération spéciale (1) relatée ainsi par Boari (2) : « Dissection sous Fembouchure de Turetère, sur 2 centimètres et demi de long et i centimètre et demi de large, de la paroi vaginale postérieure. Introduction d'un cathéter dans la vessie, en faisant saillir la paroi vaginale et un point correspondant à la paroi vaginale cruentée et en ce point, incision de la vessie, puis suture des lèvres de l'incision vésicale avec celles de l'incision faite sur la paroi vaginale postérieure. »

Albarran a réussi aussi à greffer l'uretère sur la vessie par la voie vaginale.

La greffe urétéro-vésicale par lavessie est probablement plus grave que la greffe par le vagin ; mais dans les cas où celle-ci n'a pu réussir, ou est impossible à tenter à cause des conditions locales, elle constitue la vraie méthode thérapeutique des fistules urétéro-vaginales.

Nous avons étudié longuement ailleurs l'historique et le manuel opératoire de la greffe par le ventre qui paraît appelée à un grand avenir .

Nous dirons seulement ici que la liste est déjà longue de ses succès dans les fistules urétéro-vaginales; c'est du reste pour guérir ces fistules qu'elle a été tentée par ses inventeurs Novaro et Bazy; depuis lors, les cas de Penrose, Rouffard, Tuffier, etc., sont là pour en proclamer la valeur.

Les seules contre-indications véritables sont l'infection très prononcée de l'uretère, et le mauvais état du rein ; nous avons dit cependant, à propos de l'étude générale sur l'uretéro-cystostomie, que ce n'étaient là parfois que des contreindications relatives ; l'opération faite et réussie a pu dans quelques cas au contraire améliorer des lésions ascendantes préexistantes.

(1) Friedr. Wilhelm Imtitut, Berlin, 1895.

(2) Ann, gén.-urin,, 1899, p. 1072.

Dans les cas où la greffe vaginale a échoué, où des complications du côté de Turetère et du rein ne permettent pas la greffe par le ventre, il ne reste d'autre ressource que la néphrectomie (quand l'état de Tautre rein. le permet) ou Voblitération du vagin (colpo-cleisis) après établissement préalable d'une large communication entre celui-ci et la vessie, par suture des. lèvres de la muqueuse vésicale à celle de la muqueuse vaginale.

Proposée par Vidal de Cassis et Simon, exécutée pour la la -première fois par Hahn (1879), cette dernière remplace une infirmité par une autre ; elle est en outre dangereuse parfois par la rétention incomplète qu'elle détermine sou vent, l'infection ascendante qui en résulte, les calculs qui peuvent se former, etc. Quant à la néphrectomie, sa valeur est bien résumée par Boari.

« La néphrectomie primitive ou secondaire, dans le traitement de fistules urétérales, a perdu aujourd'hui, dit-il, toute signification » ; il ne reste comme indication pour elle que l'infection secondaire ascendante, et encore nous avons dit que des faits ont montré que l'urétéro-cysto-néostomie améliorait la fonction rénale et pouvait réussir même dans les cas où celle-ci paraissait très compromise [faits de Bazy, Rouffart, Tufiier, Albarran, etc.].

2° Fistules urétéro-utérines. — Mieux encore que les précédentes, les fistules urétéro-utérines n'étaient guère combattues autrefois que par la néphrectomie^ ou par des opérations qui sont considérées aujourd'hui comme mauvaises ou insuffisantes. Telles sont la fermeture du col utérin [hystéro-cleisis] ou Voblitération du vagin après création d'une fistule vésico-vaginale pour laisser refluer dans la vessie l'urine accumulée derrière la suture; procédés qui ont pu donner des succès, et rendre service aux malades,

FISTULES URÉTÉRALES 357

mais à condition qu'on n'ait pas alTaire à déjeunes femmes.

Les procédés anciens sont décrits dans les livres de gynécologie. Nons ne ferons que les signaler rapidement.

S'il s'agit d'une perforation /aiéraie seulement de l'uretère venant déboucher dans la cavité utérine, on peut la boucher en suturant simplement les lèvres avivées de l'orifice fîstuleux. On peut encore, comme précédemment, introduire une petite sonde dans le bout inférieur de l'uretère par la fistule elle-même, et on la pousse jusque dans la vessie et l'urèthre la faisant même ressortir par celui-ci; la partie supérieure de la sonde a été ensuite conduite dans le bout supérieur de l'uretère. C'est sur cette sonde qu'on fait la suture plus commodément.

Ce procédé peut servir encore si la division de l'uretère a été plus étendue ; mais la manœuvre est alors beaucoup moins aisée, tant pour l'introduction de la sonde urétérale que pour la suture de l'uretère ; dans ce cas, en outre, on risque de tomber sur une occlusion atrophique du bout inférieur, ce qui rend le procédé inapplicable.

Le vrai traitement des fistules urétéro-utérines c'est la greffe urétéro-vésicale. « L'oblitération directe est presque impossible elle expose à un échec presque fatal » (1).

3^ Fistules urétéro-intestinales. — Ces fistules n'ont pas encore été l'objet de tentatives de cure radicale, croyonsnous. Et ceci s'explique. U est d'abord souvent très difficile de connaître au juste le point de l'intestin qui communique avec l'uretère ; la recherche en sera laborieuse, nécessitera des manœuvres compliquées et dangereuses, car elles se passeront dans le péritoine lui-même. Et en outre la fistule urétéro-intestinale est souvent une terminaison heureuse

(1) Lequeu. Traité de Gynécologie.

d'une blessure ou d'une perforation urétérale ; elle ne crée pas d'infirmité désagréable , et elle ne donne lieu à aucune complication bruyante, quand elle ne s'accompagne pas des clapiers purulents intermédiaires ; elle est même, quand elle siège sur la fin du gros intestin ou le rectum, une terminaison relativement heureuse de la plaie ou de l'ulcération urétérale, puisque le chirurgien a utilisé lui-même cet abouchement dans Texstrophie vésicale ou certaines fistules urétérales mal placées. Le danger pour le malade résulte ici cependant de l'infection du bout supérieur par le contenu intestinal et le développement consécutif d'une pyélo-néphrite avec ses conséquences ordinaires.

Dans la thérapeutique de toutes les fistules urétérales quel que soit leur siège, quel que soit aussi le procédé employé pour suturer l'uretère, il faudra viser aussi le traU tement du trajet ou des clapiers intermédiaires, qua.no. ils existent.

On incisera les diverticules, on les drainera, on les cautérisera, pour éviter que des foyers de suppuration ou de rétention ne se forment ou ne s'entretiennent à leur niveau.