CHAPITRE PREMIER

CHIRURGIE DU THYMUS

La question de l’hypertrophie du thymus a intéressé les chirurgiens et les médecins d’enfants depuis fort longtemps. Mais la thérapeutique est restée pendant une longue période tout à fait au second plan, et alors que dès le xvim° siècle on cherchait déjà à expliquer la pathogénie des accidents dus au thymus, il faut attendre l’année 1889 pour trouver la première observation de thymectomie, réalisée par Perrüker. En *1896 Rehn, Kœnig en 1897 donnent à leur tour des observations de thymus bypertrophiés traités chirurgicalement. En 1905, nouvel article publié par Ehrhardt sur la chirurgie du thymus, et en 1906 au Congrès de Chirurgie allemand Kœnig communique un autre cas d’hypertrophie thymique traitée par une intervention chirurgicale. Le résultat de ces observations se trouve dans un tableau récapitulatif qui figure à la fin du chapitre. Mais, c’est grâce aux travaux et aux interventions de M. Veau en 1909 que la question dela chirurgie du thymus est vraiment mise à l’ordre du jour. A cette époque, puis à nouveau en 1911 dans la thèse d'Olivier, a lieu une discussion serrée où les divers modes opératoires pour l’ablation du thymus sont étudiés et jugés à leur valeur. Trois méthodes étaient en présence : 1° l'exothymopéxie ; 2° la résection du manubrium sternal ; 3° la thymectomie décrite avec minulie par M. Veau,

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L’exothymopexie, la fixation haute du thymus, fut pratiquée pour la première fois en 1896 par Rehn, dont nous avons déjà cité le nom. Il s’agissait d’un enfant de deux ans et demi qui, atteint de spasme de la gloite, avait subi une trachéotomie. L’intervention qui n'avait pas supprimé les crises, avait entraîné une bronchite intense. L'enfant, menacé de suffocation, est opéré par Rehn : il existait une zone de matité à la partie supérieure du sternum. Le thymus découvert est attiré au dehors et fixé par trois points. La peau est

-Suturée.

Cette opération facile doit cependant être rejetée. Mais, nous n’avonspas à engager ici une discussion qui a eu lieu déjà en son tempset où des arguments décisifs ont été fournis, montrant qu'il fallait abandonner cette technique opératoire. Nous ne la citons ici que pour mémoire ei aussi parce que notre intention est de melire en évidence tout ce qui a été fait au point de vue chirurgical. :

Kœnig, Rehn, Jackson résèquent une portion de la glande, et font secondairement une thymopexie complémentaire. Le tableau qui termine ce chapitre montrera que les résultats obtenus ont été favorables, Nous signalons cependant en passant, comme nous l'avons fait pour l’exothymopexie, que cette méthode doit être rejetée.

La résection du sternum qui est une opération inutile et même grave a été pratiquée par Kœnig, Murphy, Schwinn et Prat. Il faut remarquer que cette résection n’a eu d’autre but que celui d’aborder plus facilement le thymus ou d'agrandir l’espace prétrachéal. Les résultats obtenus ont été dissemblables, la majorité élant défavorable. Dans l'observation de Kœnig il y a amélioration, Morse Murphy voit son malade mourir

sans avoir présenté aucune amélioration seize jours après l’opération. Schwinn opèreun enfant de vingt-trois jours et sectionne le sternum en son milieu pour mieux découvrir le thymus : il obtient la guérison de son petit malade. D’(Ælsnitz et Prat, dans un cas dont ils donnent l'observation, résèquent le manubrium sternal et tont ainsi une large brèche : il s'ensuit une amélioration très marquée.

Enfin, la troisième méthode, la thymectomie, qui de

l’avis unanime constitue le traitement chirurgical de choix, a été employée par la majorité des chirurgiens. Perrücker, Ehrhardt, Jackson, Nicoll fournissent des observations de thymectomie. Leur mode opératoire, dont ils donnent peu de détails, nous est mal connu et ne permel pas de dire siils ont pratiqué une thymectomie partielle au totale. Quoiqu'il en soit, les résultats obtenus ont été bons. El cependant, Kœnig et Jackson semblent avoir pratiqué une thymectomie extra-capsulaire. On sait tout le danger de cette technique. À l’heure actuelle, on ne doitemployer, comme M. Veau l’a démontré dans un travail paru en 1910, que la thymectomie sous-capsulaire, dont Olivier peu de temps après son maître, s’est fait dans sa thèse l’ardent défenseur. Là, vraiment, les résultats deviennent encore meilleurs.

Nous allons voir quels sont ces résultats. Il est un fait c’est que les enfants supportent très bien l’intervention, et la gravité opératoire est à peu près nulle, à la condition de faire la thymectomie d'emblée sans pratiquer au préalable la trachéotomie.

L'opération est faite dans quatre circonstances diffé-

rentes :

A) Pour crises de suffocation.

B) Pour dyspnée permanente sans crise de suffocation,

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C) Pour spasme de la gioite.

D) Pour stridor,

A. — Observation I. — Fillette de 13 mois, prise subitement pendant la nuit, de dyspnée violente accompagnée de cyanose. Rapidement la gêne respiratoire s'atténue, mais une heure après même gêne respiratoire calmée de nouveau par la station verticale. A quatre reprises différentes, un pareil accès de suffocation se produit. L'enfant examinée par M. Comby et ne présentant aucune affection médicale susceptible de déterminer de la gêne respiratoire est ensuite montrée à M. V eau, qui conseille de pratiquer la thymectomie.

Opération. — Thymectomie typique. Résection du pôle supérieur du lobe gauche pesant 2 grammes. Les suites opératoires furent excellentes et la guérison définitive est obtenue.

Observation II. — Garçon de 11 mois. Coustitution normale, mais respiration accompagnée de stridor et surtout de crises de suffocation. M. le professeur Hutinel consulté l'envoie à M. Veau pour pratiquer la thymectomie.

Opération. — Ablation du lobe gauche en totalité, du lobe droit’ partiellement, Poids : 4 gr. 55. Les suites opératoires sont des plus simples. Le Stridor ne disparaît pas, mais la guérison des crises de suffocation est définitive.

Observation III. — Petite fille de 3 mois présentant du stridor depuis sa naissance et ayant progressivement augmenté, Puis surviennent des crises de suffocation accompagnées de Cyanose. En mème temps l’état général s'aggrave : teint très pâle, yeux excavés.

Opération par M. Veau le 1æ février 1910 : thymectomie typique, ablation de 5 grammes de glande. Le stridor qui avait disparu revient aussi intense un mois après l'intervention, mais les crises de suffocation ont cessé complètement.

Observation IV (due à Rehn). — Depuis sa naissance l' fant âgé de 4 mois est atteint de d nose et d'anxiété, L'o thymus

en- YSpnée accompagnée de cya- Pération permet d'enlever un morceau de gros Comme une noix. À la suite, la respiration est tranquille et la dyspnée a disparu d’une façon absolue.

Observation V (due à Ehrhardt). — Fille de deux ans : suffocation avec stridor. La thymectomie est pratiquée et la respiration devient normale.

Observation VI (Schwinn). — Enfant de 33 jours présentant des accès de suffocation, avec rejet de la tête en arrière, inspiration et expiration particulièrement difficiles et pouls rapide. La thymectomie est faite et Le huitième jour après l'opération le malade était complètement débarrassé.

Observation VII (Kœnig, 1897). — Extirpation partielle du thymus pour dyspnée ; neuf ans après l'enfant est revu par l’auteur et l'amélioration obtenue après l'opération persiste encore. |

Observation VIII (d'Œlsnitz et Prat). — Enfant de 7 mois ayant présenté à quatre reprises différentes des crises de suffocation grave. Depuis, le stridor et la dyspnée sont presque continuels. Le diagnostic d'hypertrophie du thymus se fait facile. ment par les signes physiques. Comme l’état général s'aggrave on pratique la thymectomie partielle. Depuis cette époque, l'état général s’est sensiblement amélioré, et d'autre part les accidents respiratoires et même le stridor ont complètement disparu.

Observation IX (inédite, due à l’obligeance de M. Veau). — Fillette de 2 mois 1/2. Elle entre à l'hôpital Bretonneau dans le service de M. Veau pour une hypertrophie du thymus s’accompagnant d’un très grand tirage et de cyanose, On pratique une radiographie qui reste négative. Le sternum ne bombe pas comme d'ordinaire dans l'hypertrophie thymique. La face antérieure du cou est sillonnée de veines volumineuses,comme M. Veau déclare n’en avoir jamais vues.

Opération, le 9 septembre 1914. — Thymectomie sans difficulté, On enlève un morceau de thymus gros comme l’extrémité du pouce. Guérison.

Observation X (inédite). — Garçon de 4 mois 1/2, conduit dans le service de M. Veau à Bretonneau le 25 janvier 1915. Il en sort guéri le 4 février 1915. Suffocation à 5 heures du matin, le lendemain de son arrivée à l'hôpital. Radiographie nettement positive, Voussure du plastron sternal. Thymectomie :

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