I. — LES ANKYLOSES

Chemin faisant nous avons déjà parlé des ankyloses et nous savons que ce sont des séquelles d'un grand nombre d'affections articulaires.

Une articulation est ankylosée quand, à la suite d'un processus pathologique, ses mouvements sont limités d'une manière permanente ou définitivement abolis.

Aussi ce terme d'ankylose peut-il s'appliquer à des états très variés, depuis les simples raideurs dues à de légères modifications de la synoviale ou de l'appareil ligamenteux jusqu'à la fusion complète des os.

Étiologie. — Ainsi comprises les ankyloses sont communes et surviennent dans des circonstances très diverses.

Les traumatismes fermés ou non, intéressant plus ou moins les articulations : entorses, fractures articulaires, ou juxta-articulaires, plaies articulaires, comportent dans leurs suites la perte totale ou partielle des mouvements de la jointure lésée. 11 en est de même des arthrites infectieuses, et principalement des [arthrites puerpérales et blennorrhagiques, des arthrites consécutives aux ostéomyélites, des tumeurs blanches, du rhumatisme tuberculeux.

La plupart des maladies articulaires peuvent donc se terminer par ankylose ; et c'est là en effet une terminaison très fréquente des arthropathies, tantôt recherchée par le chirurgien comme un pis aller souhaitable, tantôt survenue malgré nos efforts, tantôt imputable à une thérapeutique défectueuse ou

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fardivementinstituee.il importe de souligner ici le rôle considérable que jouent dans l'installation et la pérennité de l'ankylose les traitements mal compris, insuffisants, San.-? base physiologique, poursuivis sans règles précises, et comme contre-partie de rappeler dans quelle large mesure ces résultats désastreux peuvent être évités par une thérapeutique sage et tenace, énergique et prudente.

En raison même de l'amélioration générale delà pratique, la proportion des ankyloses tend à diminuer considérablement; les attitudes vicieuses qui aggravent singulièrement l'infirmité causée par l'enraidissement d'une jointure sont elles-mêmes moins fréquentes et d'une façon habituelle moins accusées. Ici comme pour tant d'autres questions l'évolution de la chirurgie a entraîné celle de la pathologie elle-même.

La doctrine soutenue avec tant d'autorité par' Lucas-Ghampioxnière, la conservation systématique du mouvement dans les jointures traumatisées, ou voisines de foyers de fracture, voire même dans les articulations récemment opérées, contribuera puissamment à réduire le nombre et l'importance des ankyloses.

Signalons à ce propos la fin d'une vieille querelle, déjà bien ancienne quand elle prit un caractère d'acuité particulière en 1879 à la Société de Chirurgie. On s'est demandé pendant longtemps s'il y avait intérêt à mobiliser les articulations menacées d'ankylose ou au contraire à les immobiliser. L'immobilisation était-elle néfaste ou bienfaisante? Fallait-il ou non lai faire jouer un rôle dans la production des ankyloses?

Mon maître Verxeuil niait résolument que l'immobilisation, même indéfiniment prolongée, put à elle seule amener l'ankylose ; celle-ci quand elle survenait, était exclusivement la conséquence du processus pathologique et l'immobilisation rigoureuse et prolongée demeurait pour lui le moyen le plus efficace d'empêcher l'ankylose ou d'en préserver le mieux possible l'articulation menacée. Ses idées étaient à cet égard en opposition avec celles de la plupart des chirurgiens, qui dans la convalescence des arthrites s'efforçaient par des mouvements communiqués de rendre aux jointures quelque peu de leur

souplesse et de leur jeu normal. Il ne modifia jamais la ligne de conduite qu'il avait adoptée à cet égard et nous Pavons souvent entendu railler spirituellement les ankylophobes. Aujourd'hui l'immobilisation à outrance telle que la comprenait mon regretté maître n'a plus aucun partisan, même parmi ses plus fidèles disciples ; et nous sommes tous devenus ankylophobes.

Mais il faut bien le dire les anciens défenseurs de la mobilisation la comprenaient fort mal, et leurs résultats laissaient grandement à désirer. Trop souvent ils intervenaient mal à propos, brutalisaient les jointures enraidies, traumatisaient les tissus malades. Ces violences restaient donc fréquemment stériles, n'ayant procuré au patient qu'une recrudescence de douleurs ; dans d'autres cas la mobilisation conduite avec l'énergie la plus inopportune réveillait une phlegmasie en train de s'éteindre et provoquait une rechute.

Pour obtenir de la mobilisation tout ce qu'on en doit attendre, il faut tout au contraire que le chirurgien s'applique avec un soin extrême à éviter toute manœuvre excessive. Les moyens de douceur, l'extension, la traction élastique, le massage, la mobilisation discrète, graduelle, poursuivie avec une très grande lenteur en évitant de provoquer aucune souffrance, simplifient merveilleusement les suites des arthrites et des fractures; et les rendent idéales quand on a pu les faire agir préventivement.

Ce qui n'empêche pas d'ailleurs l'immobilité d'être aussi à l'occasion un admirable agent thérapeutique, infiniment précieux dans certaines circonstances où rien ne peut le remplacer, comme je l'ai indiqué à diverses reprises au cours de cet ouvrage.

Ainsi s'explique qu'on ait pu présenter l'immobilisation absolue comme préventive de Pankylose ; et les faits ne manquent point pour prouver que le repos parfait d'une jointure malade peut influencer heureusement la marche de l'affection, en réduire la durée, la rendre plus bénigne, et par là même sauvegarder une partie des mouvements.

Il n'est pas douteux d'autre part que l'immobilisation, même très prolongée, ne soit insuffisante à provoquer l'ankylose d'une

u:> ankvi.usks 3ol

articulation saine. Dos expériences ont été entreprises à ce sujet par Reyhjsr (Dcut. Zeit.f. Chir., 1873), parMoLL(1887), par Phelps (New York, Mat. .T., 1891), Nanqtti (Archiv. di Ortop., 1800), et toutes ces recherches sont concordantes : l'immobilisation d'une articulation normale entraine seulement des raideurs périarticulaires. Les faits observés chez l'homme le prouvent eux-mêmes surabondamment. Sans parler des vieux exemples, toujours cités, et d'ailleurs toujours démonstratifs, d'ankylose d'une des temporo-maxillaires supprimant forcément le jeu de l'autre et lui laissant toutefois son intégrité (Cruveilhier, Walther, Kuhxholtz). n'avons-nous pas fréquemment l'occasion d'observer des ankyloses du coude, dans lesquelles la radio-cubitale inférieure n'est nullement influencée, bien qu'elle soit privée de tous ses mouvements, à telles enseignes que la pronation et la supination se rétablissent dès que l'on a pratiqué sur le coude l'intervention convenable ; ne voyonsnous pas journellement sur les membres emprisonnés pendant des mois dans de vastes appareils plâtrés tels qu'on en construit pour la luxation congénitale de la hanche ou la coxalgie les jointures saines ne présenter qu'un enraidissement léger et transitoire.

Il ne faut pas cependant exagérer la portée de ces constatations ; d'abord il s'agit le plus souvent de sujets encore jeunes, ensuite la conservation dans une intégrité apparente des carfilages et de la synoviale ne signifie pas que le fonctionnement de la jointure n'ait subi aucun dommage et que ce dommage ne soit à la longue très appréciable. Les muscles, les ligaments subissent avec le temps des modifications durables, susceptibles d'apporter de sérieux obstacles au retour des mouvements. Encore faut-il tenir compte de la position dans laquelle le membre est resté immobilisé. Chacun sait avec quelle sollicitude il convient de veiller, quand on place un appareil inamovible, à l'attitude du pied ou à celle des doigts sous peine de suites très fâcheuses. Si donc il est certain que l'immobilisation d'une jointure saine ne détermine jamais l'ankylose complète d'une articulation saine, on ne saurait dire qu'il n'en soit résulté rien de fâcheux.

Où le dommage devient très évident, sérieux et constant, c'est quand la jointure immobilisée est le siège d'un épanchement sanguin, d'une arthrite traumatique, quand elle subit le retentissement d'une lésion de voisinage. L'immobilisation appliquée dans ces circonstances a été sans aucun doute une des grandes erreurs de la chirurgie.

Toutes choses égales d'ailleurs les fâcheux effets de l'immobilisation sont plus accusés chez l'adulte et surtout chez le vieillard que chez l'enfant, réserve faite bien entendu du retard qui chez ce dernier peut en résulter parfois dans la croissance.

L'âge est un facteur. très important clans la production des ankyloses ; elles surviennent chez les vieillards avec une grande facilité et parfois sans cause déterminée; c'est ce que" l'on observe notamment avec une fréquence relative pour les articulations du carpe et du tarse.

Même en dehors de la vieillesse surviennent parfois sans cause précise, des ankyloses frappant une, deux ou plusieurs jointures. Ces faits sont bien différents au point de vue pathologique de ceux que nous avons indiqués précédemment, lesquels surviennent dans des circonstances connues, succèdent à des altérations également connues d'une articulation ou d'un petit nombre d'articulations, et constituent les cas véritablement chirurgicaux. Il nous suffit de mentionner l'existence de ces formes de maladies ankylosantes, étudiées principalement par Strumpel i, Marie 2, Barinski3, Brissaud4, Raymond5, Berger 6.

Anatomie pathologique. — Les altérations que présente une jointure ankylosée sont très variables; elles se réduisent souvent à d'insignifiantes lésions alors que dans d"autres cas leur complexité est extrême. La persistance d'une partie des

1 Dent. zeit. f. Nerwenheilr.. 1877.

- Rev. med., 1898.

3 Rev. neurol., 1903.

4 le on. Sa Ipétr., 19 0 i .

3 Leç. sur les mal. du s'yst. nerv., l'JÔî . ''' Bulletin méd., 1905.

LES ANKYLOSES

mouvements ou leur disparition totale conduit tout naturellement à une distinction fondamentale : les ankyloses sont complûtes ou incomplètes.

Dans une anhylose complète les extrémités squelettiques peu- \'iil être soudées, unies par du tissu osseux et on ditalors qu'il y a anhylose osseuse.

La fusion est totale ou partielle, centrale ou périphérique selon

Fis. 42.

le siège et l'étendue de la soudure. Dans certains cas les os sont fixés, immobilisés dans une attitude invariable par des ossifications périarticulaires, c'est l'ankylose cerclée (fig. 42) relativement rare chez l'homme, mais fréquente dans quelques sspèces animales. Enfin l'union des deux os peut encore être balisée par l'ossification de ligaments intra-articulaires, ou de >andes fibreuses allant d'un os à l'autre. La configuration des extrémités osseuses est ainsi conservée; elles demeurent bien listinctes, mais fixées par une pièce intercalaire de nouvelle ormation : c'est à cette variété que s'applique la dénomination l'ankylose par intermède, proposée par Cruveilhier.

354 DIFFORMITES ARTICULAIRES

Il arrive très fréquemment que les mouvements soient abolis d'une manière absolue sans que pour cela l'ankylose soit osseuse. L'ankylose complète peut être et est souvent réalisée par des adhérences fibreuses, denses, serrées et abondantes.

L'ankylose incomplète est généralement due à des obstacles purement fibreux : mais cette règle comporte des exceptions assez nombreuses ; il n'est pas rare par exemple de voir aux adhérences intra-articulaires s'ajouter une saillie osseuse, une cale formée par le déplacement d'un fragment de fracture, d'une esquille, limitant beaucoup certains mouvements. Il en est de: même quand à la suite d'un traumatisme se produit un ostéome ou une hyperostose. Les fractures péri-articulaires, et tout particulièrement les fractures du coude, si communes chez les enfants, offrent journellement des exemples d'ankyloses incomplètes où intervient un facteur osseux. ■

Les ankyloses fibreuses incomplètes sont toutefois plus communes encore; elles sont serrées ou lâches, distinction importante dans la pratique.

Ces diverses variétés sont reliées entre elles par une foule de cas intermédiaires : bien plus le même cas peut passer cl une catégorie dans une autre; l'ankylose lîbreuse serrée peut devenir lâche ; elle peut d'autre part et plus souvent encore aboutir à l'ankylose osseuse : enfin sur une articulation complexe comme celle du coude, il arrive par exemple que le cubitus soit soudé à l'humérus, alors que le radius a conservé une partie de sa mobilité.

Même dans un cas simple, l'articulation ankylosée a subi de profondes modifications portant sur la plupart des éléments de l'article; quand il s'agit d'une ankylose ancienne et complète, et principalement quand elle est survenue dans l'enfance ce n'est plus seulemeut la jointure qui est modifiée ; des changements importants surviennent dans le membre tout entier et même au delà.

Une vieille ankylose du genou, par exemple, une ankylose datant de l'enfance et due à une ostéomyélite ou une tumeur blanche rassemble la plupart de ces lésions. Les extrémités osseuses sont déformées le plus souvent; nous avons précédera-

LES ANKYLOSES 355

ment insisté sur les causes de ces déformalions particulières au jeune âge. et sur leurs conséquences au point de vue de la l'orme et de l'attitude du membre. La tumeur blanche infantile non traitée ou mal traitée aboutit à l'ankylose avec flexion et rotation externe de la jambe, subluxation du tibia en arriére, allongement du condyle interne, aplatissement antéro-postérieur des deux condyles, incurvation de l'extrémité supérieure du tibia. Ainsi les extrémités osseuses modifient étrangement leur configuration et leurs rapports et cps changements sont plus accusés encore quand il y a eu élimination de séquestres, destruction d'une certaine quantité de tissu osseux par formation de noyaux caséeux. ou ostéite raréfiante, ou au contraire hyperostose.

Des altérations aussi considérables suffiraient à produire les plus graves perturbations dans le fonctionnement des jointures, mais bien d'autres obstacles s'opposent au jeu des surfaces articulaires. Les cartilages ont disparu en totalité ou en partie. Des trousseaux fibreux, dont la longueur, l'épaisseur, la forme, le nombre, la résistance varient à l'infini, unissent le fémur au tibia, la rotule au fémur. Parfois il ne reste plus aucune trace reconnaissable de la synoviale. Des masses fibreuses formées à ses dépens se confondent avec le tissu cellulaire environnant lui-même sclérosé et induré.

Ces brides, ces lames, ces masses fibreuses, sont en somme des cicatrices et résultent de la transformation des tissus et produits pathologiques. Les réactions cellulaires de défense conduisent finalement à un processus de sclérose qui survit à la maladie première après avoir contribué à la limiter et l'étouffer. Or la synoviale dans un cas de tumeur blanche est souvent atteinte dans sa totalité. Dans toutes les parties occupées par lesfongosités, partout où se trouvaient des granulations tuberculeuses, du tissu lardacé, se sont constituées des masses fibreuses, denses, rigides et rétractiles.. La synoviale a perdu son endothélium, elle n'est plus qu'une nappe irrégulière de tissu fibreux. Les fongosités logées dans les ulcérations osseuses, entre les extrémités osseuses, ont subi la même transformation. Des bandes fibreuses s'étendent d'un os à l'autre.

résultant les uns de cette transformation, d'autres de l'organisation des fausses membranes.

Parfois il n'existe plus vestige de la cavité articulaire, plus trace de synoviale. Mais cela est assez rare chez l'enfant ; habituellement on en retrouve des portions isolées, exclues et privées de fonction, contenant un peu de liquide séreux ou complètement vides.

Dans les ankyloses suite de tumeurs blanches infantiles, on retrouve généralement aussi, en partie au moins, les cartilages d'encroûtement. Ils sont très amincis, formant des îlots séparés par les insertions des adhérences interosseuses. Quand l'ankylose est très ancienne on peut il est vrai n'en découvrir aucune trace. Les os sont alors réunis par une sorte de cal fibreux presque continu, ou bien sont souciés par du tissu osseux ou encore unis en certains points par de l'os, et d'autre par du tissu fibreux.

Ce n'est pas seulement dans l'article et dans l'épaisseur du sac synovial que se sont produits ces phénomènes de sclérose, de rétraction ; le tissu cellulaire périsynovial, les gaines tendineuses péri-articulaires ont subi le même sort. Les anciens foyers de suppuration ont laissé pour leur part des indurations, des brides, des nappes fibreuses, extrêmement tenaces et rebelles. Les muscles sont atrophiés, les uns légèrement, d'autres énormément sclérosés, ayant perdu de leur souplesse, de leur élasticité, rétractés, raccourcis, opposant désormais une résistance énorme parfois insurmontable aux efforts exercés pour leur restituer leur longueur normale. Les aponévroses subissent des rétractions analogues.

Il n'est pas jusqu'aux téguments qui n'aient perdu de leur extensibilité. Adaptés à la situation nouvelle du membre, modifiés eux aussi, parfois fixés aux parties profondes et notamment aux os à l'endroit des anciens abcès et des vieilles fistules, ils s'opposent dans une mesure notable au redressement du membre.

Ajoutons également que les gros vaisseaux et les troncs nerveux, pris dans la gangue fibreuse, ont perdu également de leur souplesse, de la mobilité qui leur, permettaient de subir

LES AXKYLOSES 3oT

sans dommages tous les changements de position imposés brusquement par le jeu de l'articulation.

On voit quelle série d'obstacles à surmonter quand il s'agil seulement d'améliorer l'attitude, et quel faible espoir de rendre à une telle jointure une partie de ses fonctions.

On conçoit comment les manœuvres exécutées pour ramen it de force la jambe en extension peuvent être dangereuses pour la peau, l'artère poplitée, les branches du sciatique, comment elles exposent à l'arrachement de fragments osseux; on conçoit de même à quel point les méthodes de douceur sont ici illusoires, et à supposer qu'elles puissent mobiliser les os et les libérer l'un de l'autre, combien le résultat serait stérile en raison de l'extrême déformation des surfaces articulaires et des extrémités osseuses!

Pareilles considérations peuvent être émises pour la hanche loxalgique, ankylosée en flexion, adduction, rotation interne avec subluxation de la tète en arrière, déformation du cotyle. énormes masses fibreuses de nouvelle formation dans et autour de l'article, rétraction des ligaments, des tendons, des muscles pelvitrochantériens, adducteurs de la cuisse, du psoas. Au total l'ankylose osseuse ou fibreuse s'accompagne de changements considérables dans tous les organes environnants.

Ce retentissement va même beaucoup plus loin qu'on ne l'aurait supposé à priori : le membre tout entier est frappé d'un véritable arrêt de développement ; et ces troubles de la croissance s'observent avec une netteté particulière dans la coxalgie, mais ne font pas défaut dans les autres tumeurs blanches, quelque soit leur siège. Les os, ou certains os restent plus courts, plus grêles que leurs congénères.

Examinons maintenant un autre type également fréquent, ankylose du coude, d'origine traumatique . Chez un sujet encore jeune, une fracture articulaire s'est terminée fâcheusement par la limitation ou l'abolition des mouvements.

Nous trouvons des déformations squelettiques très variées ; les unes sont dues au traumatisme lui-même ; la fracture a porté le plus souvent sur l'extrémité inférieure de l'humérus. et les fragments se sont déplacés, infléchis, écartés, retour-

3o8 DIFFORMITÉS ARTICULAIRES

nés. etc., et ces divers déplacements peuvent avoir persisté, faute d'une réduction précoce, ou malgré les tentatives de réduction.

En outre le périoste décollé, dissocié, dilacéré, a fourni de l'os nouveau, sous formes de nappes, de coulées irrégulières; des aiguilles, des masses osseuses pointent dans l'épaisseur du brachial antérieur, y forment parfois des tumeurs volumineuses.

Les solutions de continuité des cartilages sont comblées par du tissu fibreux ou du tissu osseux de nouvelle formation. Les portions de cartilages qui n'ont pas été atteintes au moment du traumatisme sont elles-mêmes altérées, dépolies, couvertes d'une couche fibreuse ou envahies par l'ossification. Des surfaces articulaires plus ou moins déformées partent des lames, des brides, des tractus fibreux, solidement organisés, qui les unissent aux surfaces opposées ou à l'a face articulaire de I| synoviale, elle-même méconnaissable, épaisse, rigide, privé* de son revêtement endothélial en totalité ou en partie. A la longue l'ossification peut envahir tout cet amas de tissu fibreux intra et périarticulaire, et les pièces squelettiques sont soudées d'une manière invariable.

Ailleurs les lésions sont plus discrètes , la prolifératioi osseuse anormale est moins désordonnée, ou même fait défaut, les surfaces articulaires ont conservé à peu près leur forme, les brides fibreuses intra-articulaires sont moins denses, moins nombreuses et la synoviale bien que modifiée garde encore son aspect général, son individualité, sa structure histologique, altérée il est vrai, mais pas irrémédiablement perdue.

Autre cas : Yankylose est la conséquence d'une arthrite infectieuse, d'une arthrite blennorrhagique .• Pas de déformations osseuses notables, mais production fibreuse surabondante dans et autour de l'articulation. Les limites de la synoviale ne peuvent plus être précisées; sa cavité s'est effacée: autour d'elle le tissu cellulaire sous-synovial s'est épaissi, induré sclérosé et se confond avec elle. Les cartilages sont ternes, grisâtres, détruits par places et de solides adhérences, courtes et drues s'interposent aux os plus ou moins complètement

LES ANKYLOSES

dépouillés de leur revêtement cartilagineux. Ici encore à la longue ces bandes, ces tractus fibreux sont susceptibles de s'ossilier soit au centre, soit à la périphérie, soit sur toute l'étendue de l'article. Si l'arthrite a été abandonnée à elle-même, le membre s'est enraidi et fixé dans la position, habituellement défectueuse, observée pour chaque jointure en particulier, dans

Fis. 43.

presque toutes les arthrites aiguës ou chroniques dont elle est le siège.

Ces brides, ces adhérences sous forme de lames, de tractus, ce processus de sclérose dont nous avons signalé F abondance dans les cas d'ankylose confirmée, se retrouvent dans les formes relativement bénignes, dans les raideurs articulaires: mais à un degré beaucoup moins accusé.. Il arrive même assez souvent qu'il n'y ait pas d'adhérence entre les os, que les cartilages ne soient aucunement altérés, que la synoviale, les ligaments, les gaines tendineuses soient seuls en cause.

Quelle que soit donc V origine et le degré de Vanhylose nous

DIFFORMITES ARTICULAIRES

trouvons entre les divers types des éléments communs. Toutes ces formations fibreuses sont des sortes de cicatrices ; elles sont l'aboutissant des phénomènes phlegmasiques et des

troubles trophiques dont la région articulaire a été le siège.

On peut dans les arthrites, aisément reconstituer la série de transformations, qui conduisent de l'infiltration embryonnaire abondante de la synoviale avec desquamation de son endothélium et production à sa surface interne d'exsudats pseudo-membraneux, à l'organisation des bandes fibreuses, à la rétraction ou à la disparition de la séreuse, et éventuellement à l'envahissement ultérieur des tissus fibreux par l'ossification.

La symphyse, l'oblitération des sacs synoviaux s'effectue dans des conditions qui rappellent beaucoup ce que l'on observe au niveau de la plèvre ou du péritoine, atteints d'inflammation aiguë ou chronique.

Le degré d'écartement des surfaces articulaires, et la laxité plus ou moins grande dont jouit l'articulation à l'état normal jouent un rôle important dans la constitution de l'ankylose et dans la rapidité plus ou moins grande avec laquelle elle devient osseuse. Il suffit pour s'en convaincre d'étudier comme j'ai eu l'occasion de le faire les ankyloses du carpe1 et du tarse i

Fisr. 44.

' MoRESTiN. Soc. analomique, 1897.

- Morestin. Soc. anatomique, 1894,

LES ANKYLOSES

(fig. 43, 44, 45). La marche de ces ankyloses est progressive et subordonnée au degré de mobilité des jointures. Celles-ci se

Fig. 4o.

fusionnent successivement dans un ordre presque invariable, et commandé par les dispositions anatomiques. Ainsi au carpe les os de la deuxième rangée sont plus souvent et plus complètement soudés que ceux de la première. Le pisiforme est de

DIFFORMITES ARTICULAIRES

tous les os du carpe celui qui se soude le plus rarement et le plus tard . Le métacarpien du pouce ne se soude presque jamais, tandis que le 2e et le 3e métacarpiens s'ankylosent au

Fisr. 46.

contraire facilement. L'ankylose radio-carpienne est accompagnée et précédée par celles des articulations intercarpienneset carpo-métacarpiennes.

Par contre dans d'autres circonstances si Fou en croit Holzknecht (Wien. Klin. Kundsch , 1902) qui s"est servi des

LES ANKYLOSES 363

rayons de Rôntgen pour étudier les ossifications anormales, il y aurait lieu de faire intervenir « l'adaptation fonctionnelle, i Dans des conditions de charge devenues anormales, des néoformations osseuses du tissu conjonctif tendent à compenser la statique troublée de l'os.

Si cette adaptation fonctionnelle n'est peut-être pas encore absolument prouvée pour les ossifications des capsules, ligaments et tendons péri-articulaires, elle est au contraire très manifeste pour le squelette lui-même. Les os d'un membre ankylosé offrent dans leur configuration et dans leur architecture des modifications en rapport avec les conditions nouvelles où s'exerce l'action musculaire. Les changements de forme s'observent fréquemment et avec une netteté particulière sur les os longs, dans les ankyloses des grandes articulations. Par exemple dans un cas d'ankylose de la hanche consécutive à une vieille luxation congénitale dont j'ai pu faire une étude nécropsique complète (Soc. Anat., 1901), le fémur présentait une grande incurvation à convexité antérieure, et un aplatissement transversal. Il y a longtemps que L. Masson (Th. Lyon. 1892) a signalé les modifications du squelette qui accompagnent l'ankylose du genou. Jeanne (Soc. Anal.. 1897), a fait des constatations analogues dans l'ankylose du coude.

Ces changements surviennent tardivement, l'ankylose étant constituée, en vertu d'une adaptation fonctionnelle. Ils sont distincts des modifications qui surviennent pendant l'évolution de la maladie causale, notamment de celles qui sont favorisées par une véritable ostéomalacie locale.

La pièce dont nous donnons ici la figure (fi g. 46), doit être selon nous interprétée de cette manière. L'énorme incurvation que présente le fémur au voisinage de son extrémité inférieure date de la maladie initiale et n'a pu se produire qu'à la faveur d'une malléabilité pathologique du tissu osseux.

Sur des coupes d'une articulation ankylosée depuis longtemps, il est en général assez facile de saisir les principaux remaniements imposés à l'architecture osseuse par les nécessités nouvelles, orientation différente des travées, continuation de ces travées d'un os dans l'autre, raréfaction du tissu spon-

gieux dans les parties où ne s'exercent plus ni traction, ni pression.

Signes, pronostic. — La symptomatologie des ankyloses se réduit à l'impossibilité d'exécuter certains mouvement? et de modifier certaines attitudes.

On conçoit que les inconvénients résultant de la rigidité articulaire soient en somme tolérables dans un grand nombre de circonstances. Ainsi quand le fémur est soudé au tibia en laissant le membre en extension ou en flexion très légère, quand la hanche est ankylosée dans une bonne attitude, c'est-à-dire en flexion peu accusée sur le bassin. Si la lésion originelle est éteinte, si les os sont solidement maintenus par soudure osseuse ou adhérences fibreuses massives, le sujet tire de son membre difforme un assez bon parti. La perte d'une des grandes articulations du membre inférieur entraîne il est vrai une claudication qui persistera indéfiniment. Mais à la longue il se fait une adaptation ; les autres jointures subissent une hypermobilisation, le bassin se déplace, la colonne vertébrale s'incurve et s'assouplit; les muscles acceptent une éducation nouvelle et combinent autrement leur effort ; bref au bout d'un certain temps l'organisme s'adapte aux conditions créées par l'ankylose, et le sujet non seulement marche, effectue de longues courses, mais arrive encore à masquer dans une certaine mesure la claudication. 11 arrive même chez les femmes avec la complicité du vêtement qu'elle reste presque inaperçue.

Il n'en va pas de même quand Y attitude est vicieuse. Le genou fléchi à angle aigu ou à angle droit interdit la marche sans le secours d'un appareil ; l'ankylose de la hanche avec flexion et abduction très accusées la rend impossible sans béquilles. L'ankylose des deux hanches met le malade dans une des plus pénibles situations qui se puisse imaginer. Le coude immobilisé à angle obtus, ou dans la rectitude, rend le membre supérieur impropre à une foule d'usages. Enfin pour certaines articulations il n'est pas de bonne position d'ankylose ; telle est la temporo-maxillaire.

LES ANKYLOSES 365

Et nous supposons la lésion articulaire ou ostéo-articulaire formellement guérie.

Mais l'ankylose est bien plus pénible encore, quand elle s'accompagne de fistules, d'hyperostoses, comme il arrive trop souvent dans les ankyloses consécutives aux ostéomyélites, ou dans les vieilles tumeurs blanches. Certaines ankyloses restent douloureuses sans qu'il y ait de foyer suppurant et ces douleurs suffisent à empêcher l'emploi du membre : les douleurs siègent soit dans les extrémités osseuses, soit au niveau de l'interligne. Ces faits s'observent encore dans les arthrites ostéomyélitiques. Ils se rapportent pour la plupart à des ankyloses incomplètes.

On peut observer enfin l'association paradoxale de l'ankylose et de la laxité articulaire. Certains mouvements sont abolis ou très limités, alors que dans un autre sens l'articulation présente de la mobilité anormale. C'est ainsi qu'au genou j'ai vu la flexion et l'extension réduites à des déplacements insignifiants, tandis que dans le sens transversal on déterminait des mouvements assez étendus. De cette mobilité latérale résultait l'impossibilité de la marche faute de stabilité suffisante, des douleurs assez vives, et des difficultés particulières dans le traitement.

Sans parler des cas spéciaux tels que celui de l'ankylose temporo-maxillaire, qui crée une situation grave, ni des ankyloses multiples ou généralisées, spondylose rhizomélique, polysynarthrophise, ni même des cas d'ankylose bilatérale des coudes, des genoux, ou des hanches, il suffit de réfléchir aux conséquences qui découlent de la suppression physiologique ou de la déchéance de certaines grandes articulations pour comprendre la diminution qui en résulte pour l'individu, encore que cette tare soit variable avec le degré de l'ankylose et l'articulation considérée.

Beaucoup de carrières actives sont fermées aux sujets ankyloses; certaines sont interrompues définitivement du fait d'une ankylose. J'ai vu par exemple un jeune officier d'infanterie obligé de quitter l'armée, une arthrite blennorrhagique ayant déterminé chez lui l'ankylose du cou-de-pied. L'abolition

MjÙ difformités articulaires

des mouvements du coude on du poignet rendent inutilisables un mécanicien, un ouvrier occupé à des besognes délicates.

La présence d'une ankylose rend le membre maladroit, vulnérable, Texpose aux fractures, aux entorses.

Les entorses intéressent tantôt une articulation demeurée saine, tel le cou-de-pied dans l'ankylose du genou, tantôt et plus souvent la jointure en raidie elle-même.

Cet accident qui a été étudié avec soin autrefois par Gampexox (Th. P. 1879) est relativement fréquent, et frappe surtout les articulations atteintes d'ankylose incomplète; son siège d'élection est le genou, Les ligaments raccourcis, privés de souplesse, mal défendus par les muscles, cèdent à une brusque élongation. Les brides, les adhérences intra-articulaires, la synoviale indurée, cloisonnée, sclérosée, cèdent, se déchirent partiellement. Des fragments osseux se laissent même arracher. Enfin du sang s'accumule dans la synoviale quand elle persiste, se répand dans l'intervalle des adhérences et dans les tissus péri-articulaires.

Cet accident est fort douloureux, mais n'entraîne généralement pas de suites fâcheuses. Au bout de peu de jours l'articulation revient au statu quo ante, et même il arrive que le sujet bénéficie du traumatisme et récupère des mouvements plus étendus. Presque tous les cas que j'ai observés, au nombre d'une douzaine, se sont terminés favorablement.

Cette bénignité n'est pas constante, et comme on pouvait à bon droit le supposer, on assiste parfois au réveil de la propathie. Les choses ont ainsi mal tourné chez chez un coiffeur auquel j'ai eu à donner des soins il y a quelques années. Il semblait guéri depuis longtemps d'une tumeur blanche du genou, marchait sans souffrance, et exerçait très activement sa profession. Il se fait un jour une violente distorsion du genou ankylose ; immédiatement le processus mal éteint reprend la plus grande intensité et en quelques semaines des masses fongueuses se montrent de tous côtés.

Des entorses il faut rapprocher certaines fractures survenant dans le voisinage de la jointure ankylosée, quelquefois à l'occasion de légers traumatismes, de simples faux pas.

LES A.NKYLOSES 307

Ici encore l'accident a eu pour quelques malades des suites inespérées. Le trait de fracture étant tout au voisinage de l'article, on a pu profiter de cette ostéoclasie fortuite pour redresser une attitude vicieuse. Ces fractures se consolidant très" bien., il en est résulté un changement heureux dans leur situation.

Chez trois individus ankylosés du genou j'ai eu à traiter dos fractures portant sur le tibia pour l'un, le fémur pour les deux autres ; mais la solution de continuité siégeait trop loin du genou pour que l'on put à cette occasion tenter un redressement. Il fallut rechercher la consoladation dans l'attitude habituelle du membre et remettre à plus tard le soin de corriger cette attitude elle-même. Plus tard, leurs fractures consolidées, tous trois refusèrent d'ailleurs qu'on s occupât de leur genou.

Diagnostic. — Il est en général facile de reconnaître qu'une articulation est ankylosée; mais néanmoins une foule de questions délicates se posent à propos du diagnostic des ankylosés. Le détail des lésions nous échappe souvent et il est fréquemment impossible de déterminer par les moyens cliniques la nature de l'obstacle et le degré de l'ankylose.

Quand la maladie causale n'est pas complètement terminée, et provoque des contractures musculaires, il est quelquefois indispensable d'avoir recours à la narcose pour établir ce qui dans l'immobilisation de l'article revient à la contracture des muscles d'une part, de l'autre aux adhérences, rétractions des ligaments, etc. qui sont le propre de l'ankylose.

Dans ces cas l'anesthésie est généralement indiquée par une attitude vicieuse, qu'il faut corriger; les manœuvres destinées à établir le diagnostic sont le commencement du traitement.

Un examen suffisamment prolongé permet de dire qu'une ankylose paraît complète, mais jamais d'affirmer que l'ankylose est osseuse et bien moins encore de se prononcer au sujet du mode d'union des os. Même sous le chloroforme l'exploration reste impuissante à nous fournir aucun renseignement décisif à cet égard. Mais la radiographie nous aide beaucoup

aujourd'hui à débrouiller ces faits obscurs; elle nous indique 3a plupart du temps avec une clarté suffisante les changements survenus dans les extrémités osseuses, et nous montre si elles sont indépendantes ou fusionnées.

Dans la recherche de la mobilité il faut tenir compte de certaines causes d'erreur. Il est classique en explorant la scapulo-humérale au point de vue de ses mouvements de fixer solidement l'omoplate pour ne pas être trompé par les mouvements qui se passent entre cet os et la clavicule, entre ces deux os et le thorax. On sait de même que les péri-arthrites peuvent donner le change; le diagnostic de la péri-arthrite scapulo-humérale et de l'ankylose de l'épaule est parfois assez embarrassant.

Les contractures hystériques peuvent assurément en imposer au médecin non averti car elles déterminent véritablement une pseudo-ankylose ; les os sont fixés par la contracture dans une attitude invariable et pour un temps indéterminé. Sans doute l'examen complet du sujet, les stigmates hystériques, l'histoire de la maladie, les attitudes singulières imposées au membre, le siège et la répartition de la douleur, ne laissent guère dans l'incertitude, et l'exploration sous la narcose lève instantanément tous les doutes. Mais il faut savoir qu'à la longue les contractures hystériques entraînent des rétractions permanentes des muscles, tendons, ligaments et aponévroses, que l'attitude vicieuse devient ainsi permanente, et que même sur le sujet anesthésié les mouvements sont abolis. On voit les difficultés réelles qui entourent le diagnostic à cette période de la maladie.

Parmi les anomalies articulaires, il en est une particulièrement intéressante au point de vue du diagnostic différentiel. Il s'agit des synostoses, de la fusion de certaines pièces du squelette entraînant la suppresion d'une ou plusieurs articulations, en les rendant à jamais incapables de fonctionner. De tels faits ont été observés en particulier au niveau du tarse, où ils ont été étudiés notamment par Leboucq. Les divers os du tarse peuvent être ainsi soudés les uns aux autres dès la naissance. Au membre supérieur on rencontre de temps à

LES ANKYLOSES 369

autre, et pour ma part j1en ai vu deux exemples, la soudure du radius et du cubitus dans leur tiers supérieur, au-dessous de l'articulation radio-cubitale. Il en résulte l'abolition des mouvements de rotation de l'avant-bras, qui se trouve placé dans une attitude de pronation permanente. Faute de connaître cette anomalie, on est porté à admettre une ankylose consécutive à un traumatisme ou à une arthrite infectieuse, et l'on n'y avait pas manqué dans les deux cas auxquels je viens de faire allusion. L'un d'eux a été publié dans les Bulletins de la Société anatomique, janvier 1904.

Signalons enfin combien il est parfois malaisé d'établir rétrospectivement l'origine d'une ankylose. Ce diagnostic causal, même pièces en main, reste souvent incertain sinon impossible.

Traitement. — Jusqu'au milieu du, xvnc siècle, les ankyloses ne suscitèrent aucune tentative thérapeutique sérieuse. Sans doute depuis les origines les plus lointaines de la chirurgie, on avait compris plus ou moins la nécessité d'imprimer des mouvements aux membres enraidis, de faciliter par l'exercice graduel le retour de leurs fonctions. Mais ces préceptes qui datent d'Hippocrate s'appliquaient exclusivement aux simples raideurs articulaires, et notamment à celles qui suivent les fractures.

Les ankyloses serrées consécutives aux arthrites infectieuses suppurées ou non, aux tumeurs blanches qui s'accompagnaient très ordinairement d'attitudes extrêmement vicieuses, n'étaient l'objet d'aucune intervention. L'ankylose passait donc pour à peu près complètement incurable et les attitudes même les plus défectueuses étaient acquises définitivement. On conçoit assez la réserve de nos anciens, quand on songe aux très vives douleurs déterminées par les tentatives de redressement, aux médiocres résultats des efforts manuels conduits sans connaissance précise de l'ariatomie ni de Fanatomie pathologique.

En 1650, Fabrice de Hilden, imagina le redressement progressif et lent des ankyloses incomplètes du genou à l'aide

d'une machine ingénieuse; et ce fut le premier pas dans la voie du traitement rationnel des ankyloses.

Un peu plus tard Ver duc préconisa le redressement par étapes successives, méthode logique, qui a fourni de beaux succès. Ver duc, comme Fabrice, n'avait d'autre ambition que d'obtenir ces améliorations que comporte un changement d'attitude.

Il y eut peut-être quelques déconvenues dans l'emploi des manœuvres conseillées par Verduc et l'on ne peut se défendre de croire que les insuccès furent nombreux, que les manœuvres énergiques sur des articulations encore malades furent suivies de fâcheux réveils ou d'exacerbations des arthropathies causales. Le silence se fît sur la thérapeutique des ankyloses jusqu'au commencement du xixc siècle.

Rhea Bartox (1826) sectionna le fémur pour redresser le membre inférieur placé en mauvaise attitude par une ankylose de la hanche, plus tard une résection de la partie inférieure du fémur pour redresser un genou lléchi : il eut quelques imitateurs, heureusement peu nombreux, car à cette époque l'insécurité de la chirurgie ne pouvait autoriser de telles interventions.

Tout au contraire les sections tendineuses sous-cutanées, vulgarisées entre 1830 et 1840, étaient pour ainsi dire dépourvues de danger. On les appliqua au traitement des ankyloses; on en fit usage jusqu'à l'abus. Il n'est que juste de reconnaître, si l'on se reporte à ce moment, que c'était là un progrès important, et que ces sections sous-cutanées des principaux tendons facilitaient beaucoup la correction des attitudes vicieuses.

Vers le même temps (1839) Louvrier vint apporter une méthode nouvelle qui consistait dans le redressement instantané du membre difforme à l'aide d'une puissante machine. Il corrigea en effet quelques difformités, mais les désastres firent oublier les succès, d'ailleurs chèrement payés, si l'on songe à l'effroyable brutalité de ces manœuvres exécutées sans aucune anesthésie, puisque les chirurgiens d'alors ignoraient les anesthésiques.

Peu après l'anesthésie devait changer complètement les con-

LES ANKYLOSES : 71

ditions où s'exerçait la chirurgie. Sur un malade endormi le redressement successif, devenaitune bonne pratique, le redressement brusque une pratique défendable. Bonnet pouvait dès lors recommander l'association des sections tendineuses et des manœuvres énergiques, pratiquées dans la narcose pour obtenir le redressement. Bien plus il saisit toute l'importance de la mobilisation méthodique pour rétablir le mouvement et lit construire dans ce but un grand nombre d'appareils très variés si bien qu'il fut le véritable créateur de la mécanothérapie.

La chirurgie sanglante appliquée aux ankyloses ne pouvait être avant l'antisepsie qu'extrêmement aléatoire, et partant n'était que rarement justifiée pour des lésions qui ne menaçaient pas l'existence. On ne saurait donc s'étonner du peu d'enthousiasme que témoignaient à leur endroit les opérateurs prudents.

Mais depuis l'antisepsie ces interventions prennent rang au contraire parmi les meilleures et les plus consolantes.

Le traitement des enkyloses n'a cessé dès lors de se perfectionner, bénéficiant de toutes les acquisitions nouvelles, et nous donnant des résultats toujours plus satisfaisants. Pas de toutes les ankyloses cependant : il serait souhaitable assurément de ne jamais laisser persister une ankylose, puisque cette infirmité diminue toujours notablement la valeur du membre et atteint même la valeur sociale du sujet. Mais comme de deux maux il faut choisir le moindre nous sommes obligés très souvent de respecter la rigidité articulaire de l'accepter et même de la provoquer la considérant comme une terminaison favorable. Notamment pour les grandes articulations du membre inférieur, ankylosées à la suite de tumeurs blanches, et l'on sait combien le cas est fréquent, l'intérêt du malade nous interdit le plus ordinairement de rechercher le retour des mouvements. Nous devons il est vrai rendre s'il y a lieu au membre ankylose l'attitude qui permet le mieux de l'utiliser.

Ainsi dans l'ankylose du genou la marche ne sera pas possible si la jambe n'est pas dans la rectitude ou dans une légère flexion ; et l'on est autorisé à une thérapeutique très active

372 DIFFORMITES ARTICULAIRES

pour procurer au malade l'attitude qui permet un meilleur emploi du membre. Bien entendu les questions d'âge, de santé générale ont, quelque soit l'origine de Fankylose une grande importance clans nos déterminations, et aussi la profession, la situation sociale du malade: enfin les indications ne peuvent être comprises de la même manière pour toutes les articulations. D'une façon générale au membre inférieur il faut rechercher surtout la solidité, la stabilité nécessaires à la progression et à la station debout ; au membre supérieur la mobilité.

Mais ces règles comportent des exceptions. S'il est un cas où le redressement, la correction de l'attitude vicieuse soient indiqués, c'est bien dans Fankylose du genou à angle droit. Eh bien j'ai vu il y a quelques années un homme dont le genou droit était depuis longtemps déjà dans cette position qui lui interdisait la déambulation sans béquilles. Il accepta d'abord avec joie ma proposition de l'opérer avec espoir d'abandonner ses crosses et de marcher convenablement. Mais le lendemain il médit avec tristesse. « Je suis cordonnier; pour travailler mon genou plié ne me gêne point, au contraire la chaussure à coudre est dans cette attitude parfaitement assujettie sur le genou; la jambe étendue d'une manière fixe je ne pourrai plus travailler comme avant. Or il est tard pour changer de métier ou même d'habitudes. » Et il renonça à l'intervention.

Un autre jour je fus consulté par un jeune homme qui présentait une ankylose ancienne du coude droit, ankylose très serrée, à angle légèrement obtus. « Ce coude raide me gêne beaucoup ; voudriez-vous me rendre les mouvements comme vous l'avez fait à Mlle X. — C'est possible et même facile. — Mais cependant pouvez-vous me promettre que mon bras restera aussi solide ; j'en ai besoin. — Aussi solide c'est plus douteux. Que faites-vous donc. — Je suis fort de la halle et soulève des poids de 100 kilogrammes ». Je lui conseillai de garder cette infirmité, n'étant pas sûr de lui rendre un membre aussi utile, après la résection qui lui eût sans aucun doute restitué des mouvements étendus.

Dans un autre cas il s'agissait d'un jardinier dont le coude

LES ANKYLOSES 373

droit était ankylosé dans l'extension presque complète. Cette attitude très défectueuse à bien des égards ne l'empêchait pas de se servir admirablement de sa bêche. En raison de son âge et de l'atrophie extrême des muscles inutilisés depuis de très longues années, une résection n'eût peut-être pas donné un lires beau résultat au point de vue de la solidité et de l'utilité du membre. D'autre part en plaçant le coude à angle droit, on lui facilitait l'emploi de sa main pour ses commodités personnelles, mais on lui rendait son métier plus difficile. Dans son état mieux valait donc ne pas chercher l'incertain, et d'un commun accord nous avons renoncé à l'intervention, reconnaissant que ce sacrifice était nécessaire à sa profession.

Ainsi notre pratique doit s'adapter aux circonstances, et les i déterminations au sujet des ankyloses ne doivent être prises qu'après un sérieux examen des besoins du malade.

Il faut encore renoncer à intervenir dans certaines ankyloses j ou différer, remettre à très longue échéance l'intervention, à cause de l'évolution persistante de la maladie causale. Ainsi dans quelques cas d'ankylose consécutive à l'ostéomyélite, l'ankylose de la hanche par exemple, alors que les lésions osseuses sont extrêmement étendues et diffuses, que l'infection persiste et s'éternise.

D'une façon générale il convient d'agir à coup sûr, d'attendre que les lésions soient complètement éteintes, à moins que l'on ne puisse à la fois par une résection, extirper les reliquats de la maladie originelle et combattre l'ankylose.

Ces réserves faites, un très grand nombre de rigidités articulaires exigent tous les actes chirurgicaux nécessaires, soit pour restituer à la jointure compromise partie ou totalité de ses mouvements, soit pour placer le membre clans l'attitude la •lus convenable.

Or selon l'articulation en cause, le degré de l'ankylose. et a déformation des surfaces, on sera amené tantôt à poursuivre ie rétablissement des fonctions de la jointure, tantôt à se conenter d'une attitude meilleure.

C'est surtout le degré de la rigidité qui nous guide dans le

choix des méthodes, oriente le traitement. L'ankylose est-elle osseuse ou du moins complète ? L'article a-t-il gardé quelques mouvements, et l'obstacle à son libre jeu n'est-il pas fait simplement de ces médiocres adhérences, de ces rétractions capsulaires et ligamentaires, dont le caractère n'est pas définitif? Aussi dans nos classiques expose-t-on successivement là thérapeutique des ankyloses complètes et des ankyloses incomplètes.

Cependant cette division ne nous paraît plus répoudre à l'état actuel de la question. Nous y renoncerons pour envisager plus simplement le traitement selon qu'il est entrepris dans un but curatif, ou bien dans un but palliatif.

Traitement curatif. — Tant que persistent quelques mouvements, l'espoir d'une restauration fonctionnelle par des moyens simples n'est pas chimérique. Sauf contre-indications que pourrait révéler l'état local (subluxation, déformation des surfaces les rendant tout à fait impropres aux fonctions normales) on doit poursuivre avec ténacité le retour du mouvement.

Le massage, la mobilisation graduelle, patiente et méthodique fournissent quotidiennement les plus beaux résultats. La mobilisation a donné parfois peu de satisfaction à ceux qui l'ont employée et moins encore à ceux qui l'ont subie ; c'est qu'elle était mal administrée et mal dosée. Les chirurgiens impatients et pressés ne sont guère utiles à ces sortes de malades : non plus que les négligents qui s'en occupent seulement de temps à autre. L'erreur la plus commune est de précipiter la mobilisation et de lui donner ainsi les allures d'un traumatisme. Elle doit être au contraire poursuivie avec une douceur tenace et une lenteur voulue, dans l'indolence la plus complète. On évite ainsi les réactions phlegmasiques qui ne font jamais défaut après les entorses légères où graves infligées par les manœuvres brusques prétendues thérapeutiques. De plus la confiance du patient qui ne souffre pas nous est promptement acquise ; il nous apporte sa collaboration qui n'est pas négligeable tant s'en faut.

Au reste les moyens pratiques de réaliser la mobilisation graduelle, insensible, continue ou discontinue ne nous font

LES ANKYLOSES 375

pas défaut. N'avons-nous pas les tractions exercées par les poids, les bandes élastiques; et ne peut-on pour chaque cas particulier improviser des appareils permettant d'en tirer le meilleur parti, en variant la position du membre, le point d'application et la direction des forces.

Les mouvements exécutés sous le contrôle du chirurgien peuvent être avantageusement confiés à des machines. Le vieil arsenal de Bonnet est aujourd'hui complètement démodé, et semble bien rudimentaire, bien insuffisant, quand on les compare aux merveilleuses installations que comporte actuellement la mécanothérapie. On est arrivé à construire des appareils d'une précision, d'une régularité et d'une commodité extrêmes. Cet outillage perfectionné et coûte.ux ne se rencontre, il est vrai . que dans de grands centres ; quand on en peut disposer il convient d'y avoir recours dans la plus large mesure; mais il faut bien savoir que tout ce luxe de moteurs électriques et de rouages délicats n'est pas indispensable. Des résultats tout aussi beaux sont obtenus en tout lieu par la mobilisation manuelle et les tractions élastiques, pourvu qu'on apporte à la cure beaucoup de persévérance et d'attention.

La méthode de Bier paraît avoir donné ici des résultats favorables. Il est sage d'en faire au moins l'essai, puisqu'elle s'est montrée jusqu'à présent inoffensive et même utile L.

Quand ces moyens ont échoué ou n'ont donné qu'un résul- ;at imparfait alors que l'intérêt du malade comporte le retour les mouvements, on est autorisé à tenter sous la narcose la upture des adhérences, opération qui exige de la prudence, ar elle occasionne parfois 1 arrachement des ligaments ou le fragments osseux, et qui reste stérile si elle n'est complétée par le massage, la traction élastique et la mécanothéapie.

Dans un cas d'ankylose serrée et définitive de telles méhodes ne sont plus démise ; il est permis sans doute de faire uus la narcose quelques tentatives pour s'assurer que la rigi-

1 Blacher. Deut. zeit.f. Chir., t, LX. 3-4.

dite est inflexible, mais à condition de prendre séance tenante le parti d'intervenir. Nous supposons, toujours bien entendu, qu'il s'agit d'une jointure où il convient avant tout de chercher le retour des mouvements, du coude par exemple. L'opération à laquelle on est ordinairement conduit est la résection, résection dont la technique offre des variantes, selon l'état des parties et les habitudes du chirurgien, mais ne diffère pas essentiellement de toutes les autres résections.

Les résections pour ankyloses sont souvent difficiles, en raison du processus scléreux intra etpéri-articulaire, des ossifications musculaires, des hyperostoses ou cals des extrémités articulaires, du changement de forme et de rapports de ces extrémités. Pour éviter toute échappée malheureuse dans une région dont l'anatomie est modifiée, dans laquelle des organes importants, nerfs, vaisseaux ou tendons, sont parfois déplacés et méconnaissables, il est bon de se serrer aux os, d'en suivre autant que possible toutes les irrégularités avec la rugine.

Ces résections ne doivent pas être trop parcimonieuses ; autrement la nouvelle jointure s'enraidit. Le périoste lui-même doit être sacrifié dans une certaine étendue pour prévenir une trop abondante reproduction d'os.

Dans le but de lutter contre la tendance des surfaces osseuses sectionnées à se souder après les résections pour ankyloses on a proposé en outre divers artifices, dont la plupart sont, il est vrai sans portée pratique. Narath a interposé un morceau de baudruche (Centralb. f. chir., 1896). Roser une lame d'or (Cent. f. chir., 1898). Froelich (Gong. Berlin, 1904) une plaque de celluloïd ; Foederl l et Chlumsky 2 ont cru devoir étudier chez les animaux le sort des corps étrangers placés entre les os après résection.

Il nous semble qu'il n'est pas guère besoin d'expériences ni sur l'homme, ni sur les bêtes pour avoir mauvaise opinion d'une telle pratique.

Couvrir les extrémités osseuses de lambeaux cutanés, comme

1 Centrait, f. Ch. 1896.

2 Centralb. f. Ch., 1900

LES ANKYLOSES :{7T

le recommande Gluck * est moins intéressant encore et mêm< tout à fait déraisonnable.

[/interposition de fragments de muscles est au contrai n assez logique, si l'on tient compte du rôle des interpositions musculaires dans la pathogénie des pseudartliroses. Huguier vient d'en faire une étude soigneuse dans sa thèse inauguraleet cite des observations favorables. C'est donc là une ressource adjuvante, qui peut être de mise à l'occasion. Son principal avantage serait de permettre une résection plus économique.

Les résections anaplastiques fournissent certes de magnifiques résultats et les perfectionnements que nous venons de signaler n'y ajouteront guère; mais il serait assurément préférable et plus élégant de ne pas sacrifier les os quand ils sont intacts, et de se borner à les libérer. C'est là le but poursuivi par l'arthrolyse3 qui consiste, après ouverture de l'articulation, dans la destruction directement pratiquée de toutes les adhérences .

Cette opération n'a évidemment que des indications assez limitées ; elle n"est pas applicable aux cas dans lesquels existent des déformations des os. des ostéomes et des hyprostoses ni aux soudures osseuses.

Les seules ankyloses fibreuses médiocrement serrées en comporteraient l'emploi, mais dans ces conditions la rigidité sera le plus souvent vaincue par les procédés de douceur ; leur échec seul nous paraît justifier la délicate et d'ailleurs très séduisante intervention qu'est l'arthrolyse.

Le traitement palliatif s'adresse presque exclusivement aux ankyloses définitives du genou, de la hanche, parfois cependant dans certaines circonstances à celles de l'épaule, du coude et du cou-de-pied.

On renonce dès l'abord à ramener le mouvement dans la jointure et le plus souvent on se borne à faire passer le membre d'une mauvaise à une bonne attitude. Ce redressement

1 Soc. méd. Berlin, 17 décembre 1902.

2 Th. Paris, 1905.

3 Wolff, Eiselsberg, Kocher. Congr . Soc. ail . Chii'., 1901.

378 DIFFORMITES ARTICULAIRES

est obtenu plus ou moins laborieusement soit par des tentatives manuelles ou instrumentales, soit par des procédés sanglants. Les efforts manuels échouent fréquemment; l'échec est constant quand l'ankylose est osseuse et large.

Pour faciliter le redressement, on a pendant un temps libéralement pratiqué la ténotomie, la section des muscles diminue en effet notablement la résistance à surmonter pour ramener le membre à la rectitude. Dans la très grande majorité des cas pourtant elle ne s'impose pas. Aussi, bien que la ténotomie soit dépourvue de toute gravité elle ne tient presque plus déplace dans le traitement des ankyloses. Pour ma part j'y ai eu recours une seule fois, à la Martinique, en redressant un genou ankylosé à angle droit, depuis dix-neuf ans, à la suite d'une arthrite puerpérale.

Le redressement, même simplement manuel, peut entraîner divers accidents. Parfois une fracture se produit sur un point plus ou moins distant de l'articulation. Si c'est dans son voisinage l'accident est assez heureux, car il permet d'améliorer quelque peu l'attitude. Néanmoins cette ostéoclasie involontaire devrait être toujours évitée.

Mais il y a plus, on a vu survenir des lésions nerveuses1, l'anévrysme poplité2, l'embolie graisseuse3. Ces dangers sont plus encore à redouter dans le redressement brusque à l'aide de machines.

L'arthroclasie imaginée par Louvrier et pratiquée par lui avec le retentissement que l'on sait a été préconisée par Rizzoli, Bruns, Daniel, Mollière, Rorin (de Lyon) dont l'appareil est le plus précis et le meilleur. Cette méthode a rendu d'incontestables services quand l'anesthésie lui eut ôté en partie son allure barbare. Traumatisme fermé, ses suites étaient relativement bénignes par opposition à celles des interventions à ciel ouvert. Mais les choses ont changé; nous restons impressionnés par l'apparence violente et l'insécurité de l'arthroclasie. Elle

' Stavriuis. Th. Paris, 1898-99.

2 Alvaro Esquerdo. Indépendencia mediça, Barcelone, 1886.

:: De Qcervai.n. Semaine médicale, ït octobre 1904.

LES ANKYLOSES 379

esl non seulement brutale, mais aveugle et imprécise. Nous ne Bavons au juste ce qui se brise au cours de l'intervention ; nous sommes dans l'incertitude au sujet de foyers profonds, où toute virulence n'est peut-être pas éteinte et que pourrait çéveiller le traumatisme. De plus nous avons vu à quel degré de complexité la difformité pouvait atteindre dans une vieille ankylose, combien dans les arthrites ayant évolué pendant la croissance les extrémités osseuses étaient susceptibles de modiiier leur configuration et leurs rapports. 11 est clair que l'arthroclasie ne peut suffire à corriger de- telles difformités ; et ainsi une importante catégorie de faits lui échappent complètement.

Mais même pour les cas plus simples, les chirurgiens depuis longtemps déjà ne font plus d'arthroclasie instrumentale . Pourquoi s'embarrasser d'une machine encombrante, qui rappelle les appareils de torture de l'ancienne justice et se livrer à des pratiques inquiétantes , alors que les interventions directes, au moyen d'un outillage courant, donnent la plus entière satisfaction.

On en peut dire autant de l'ostéoclasie. ostéoclasie préméditée, complètement distincte de l'ostéoclasie accidentelle plus haut mentionnée. Elle a joui d'une certaine vogue autrefois'; et c'est la pure vérité qu'elle a été pendant une assez longue période beaucoup plus bénigne que l'ostéotomie. Les machines de Robin et de Collix permettent de la pratiquer avec une grande précision. Mais comme l'arthroclasie, elle n'a cessé depuis vingt ans de perdre du terrain : à une époque trouble de la chirurgie elle a pu constituer un pis-aller acceptable ; aujourd'hui elle n'a aucune raison d'être et ses indications ne sont même plus discutées, car dans le traitement des ankyloses elle ne comporte plus d'indications.

V ostéotomie'1 a précédé l'ostéoclasie qui n'aurait pu se substituer à elle sans l'énorme gravité des plaies osseuses. Avant l'antisepsie, ostéotomies, résections orthopédiques constituaient

1 Th. Pousson. 1886.

3 Campexox. Th. agr. Paris, 1883.

des actes éminemment périlleux engageant lonrdement la responsabilité de l'opérateur. Maisonneùve, l'homme de toutes les audaces, qui l'un des premiers avait pratiqué l'ostéotomie du fémur pour ankylose de la hanche y avait renoncé.

Gomme le dit Lucas-Champioxnière1 a la chirurgie n'existait pas » ; cela est particulièrement vrai du traitement sanglant des grandes difformités des membres.

Il n'en va plus de même aujourd'hui; l'ostéotomie et la résection orthopédique sont des opérations quelconques, banales et dépourvues de caractère alarmant. Nous sommes donc parfaitement à l'aise pour en rechercher les indications actuelles. Dans Fankylose de la hanche avec attitude vicieuse les interventions sur l'articulation elle-même sont toujours très laborieuses; leur pronostic reste sérieux et enfin la marche est rarement satisfaisante. Aussi est-il habituellement préférable de se borner à la section du fémur dans le voisinage de l'articulation. Cette ostéotomie permet de redresser le membre et de le ramener dans la rectitude. Or, Fankylose de la hanche dans la rectitude est une infirmité tolérable, permettant la station, la marche dans dassez bonnes conditions, si le raccourcissement n'est pas porté très loin. Le traitement de choix sera donc ici le traitement palliatif par l'ostéotomie.

Le lieu d'élection pour la section osseuse est la partie immédiatement située au-dessous du petit trochanter, en ce point où l'os est aisément accessible, entouré d'organes peu vulnérables. L'ostéotomie sous-trochantérienne transversale est simple, efficace et très bénigne. Aussi est-il classique de la recommander dans Fankylose unilatérale de la hanche. Une incision longitudinale conduit sur le fémur presque directement sans découvrir ni vaisseau, ni nerf de quelque importance ; l'os est divisé perpendiculairement à sa direction avec le ciseau ostéotome enfoncé à coups de maillet. La section accomplie et le redressement obtenu pour ainsi dire immédiatement, la petite plaie est refermée ; un appareil à extension est généralement appliqué. Les suites sont constamment bonnes

' Congrès de Chirurgie, 1901.

LES ANKYLOSES 381

et le résultat satisfaisant, si toutefois l'on apporte au duil< ment post-opératoire l'attention qu'il mérite : au bout de deux mois environ les fragments sont soudés et le malade peut commencer à marcher.

Si l'on pratique comme le veut Hennequin l'ostéotomie très oblique, en exerçant consécutivement une forte traction, on peut espérer faire chevaucher les fragments et obtenir ainsi un notable allongement, bénéfice non négligeable, puisqu'en pareille circonstance il existe presque toujours une réelle inégalité de longueur des membres, due à l'arrêt de développement du membre malade, à la destruction de la tête et à son déplacement en haut et en arrière.

Nélatojs a proposé de pratiquer successivement la résection de la hanche et l'ostéotomie oblique sous-trochantérienne1. Dans l'ankylose bilatérale, on admet généralement qu'il faut faire d'un côté l'ostéotomie, et de l'autre la résection, en cherchant d'un côté la solidité, de l'autre, la mobilité.

L'ostéotomie a été de même pratiquée sur l'extrémité inférieure du fémur dans le cas d'ankylose du genou ; on l'a faite linéaire ou cunéiforme.

La même opération a trouvé des indications dans les ankyloses du coude et de l'épaule. Mais ici encore la question a évolué, et l'ostéotomie n'a plus la même valeur que pour la hanche, qui constitue en somme une espèce à part.

Encore à l'épaule l'ostéotomie peut trouver son emploi ; peutêtre aussi au coude-pied, s'il y a lieu de se borner à corriger un varus ou un valgus, mais pour le genou et le coude, qui nous offrent des occasions infiniment plus fréquentes de nous occuper des ankyloses, il n'y a plus lieu d'y songer puisque l'action directe sur l'articulation permet mieux qu'une section juxta-articulaire de rétablir la forme, et même permet seule dans un cas complexe de rendre au membre ankylosé une attitude irréprochable. N'oublions pas que. le facteur gravité n'est plus en cause, que la résection articulaire et la section osseuse en sont également dépourvues.

1 Coville. Th. Paris, 1899. .

On a il est vrai songé dans quelques cas à demander à l'ostéotomie plus qu'une simple rectification d'attitude, on a voulu dans des circonstances déterminées créer une pseudarthrose

sous-trochantérienne sur le fémur, épithrochléenne sur l'humérus, en donnant au besoin une disposition spéciale au trait de scie (ostéotomie énarthrodiale de Sayre; ostéotomie trochléiforme de Defontafne) .

On cite toujours le beau succès obtenu par Defontaine pour un coude ankylosé, par l'ostéotomie trochléiforme, mais on n'en cite guère d'autre. Peut-être des interpositions musculaires suffiraientelles à assurer la persistance de la mobilité. Mais en attendant, l'ostéotomie des os longs dans les ankyloses reste un traitement palliatif; un acte opératoire visant exclusivement une amélioration d'attitude, et même une opération dont les indications sont assez limitées.

La résection orthopédique est

parfaitement appropriée à la

correction des attitudes vicieuses

du genou et aussi du cou-de-pied

— dans les vieilles ankyloses — :

elle est applicable aussi aux

autres jointures, mais nous envi-

Fig. 47. sageons ici simplement la cure

palliative. L'opération doit être

économique, pour sacrifier le moins possible de la longueur

du membre.

On a proposé de pratiquer une résection arciforme (Helferich)

LES ANKYLOSES

Fig. 48.

mais c'est là une proposition destinée à rester théorique clan;

DIFFORMITES ARTICULAIRES

les ankyloses complexes qui sont les plus fréquentes, et même dans les cas où existe seulement de la flexion du genou, quand il existe comme trop souvent des amas de tissus fibreux péri-

Fiar. 49.

et surtout rétro-articulaire. En réalité aucune règle ne peut être formulée à l'avance au sujet du mode de section des os. Les grandes lignes de l'intervention sont les mêmes que dans toute résection; les os mis à nu, on supprimera selon les besoins un coin ou un trapèze à base antérieure, on inclinera plus ou moins les traits de scie, on fera même toutes les retouches convenables pour que les deux tranches de section

LES ANKYLOSES 385

s'appliquent l'une à l'autre sur une étendue suffisante. De même au cou-de-pied on s'inspirera des caractères de la difformité et de la nature de l'obstacle, s'attaquant tantôt à l'astragale, tantôt au squelette de la jambe.

Les figures 47, 48, 49 montrent le résultat d'une résection orthopédique du genou dans un cas où la jambe était fléchie à 00°. Ces résections ne doivent plus jamais comporter de suites lâcheuses, et leur terminaison favorable doit être une règle sans exception. Avec les ostéotomies elles constituent à peu près exclusivement le traitement chirurgical palliatif des ankyloses.

Par exception on est conduit à certaines interventions d'un caractère un peu particulier.

Ainsi chez une jeune femme qui présentait une ankylose fibreuse très serrée, blennorrhagique, laquelle demeurait extrêmement douloureuse et interdisait l'usage du membre, j'ai pratiqué Yarthrectomie, qui transforma Fankylose fibreuse, en ankylose osseuse indolente '.

Pour augmenter l'amplitude des mouvements compensateurs dans fankylose de l'épaule, j'ai conseillé la création d'une pseudarthrose claviculaire 2.

Parmi les opérations rarement justifiées; il convient de mentionner la transplantation des tendons, pratiquée par Bruns 8, Heusxer '% Maxsell Motjllin5. Les tendons fléchisseurs sont sectionnés et transposés, greffés sur celui du quadriceps. Us deviennent, ainsi extenseurs et s'opposent à la reproduction de l'attidude vicieuse.

Traitement préventif. — Ce qui précède montre que nous sommes à l'heure actuelle bien armés pour remédier aux ankyloses et que notre action est devenue très précise et très sûre. Mais il y a mieux à faire, car Fankylose est une infirmité souvent, très souvent évitable.

Déjà la proportion absolue des ankyloses est moindre qu'au-

* Soc. Chirurgie, 26 juin 1901.

2 Soc. anatomique, 10 janvier 1902.

3 Centrabl. f. Chir., 2 février 1901.

4 Congr. Soc, ailem. Chir., 1901.

6 Brtt. Med. Journ., 19 déc. 1903.

386 DIFFORMITES ARTICULAIRES

trefois, déjà les formes curables, incomplètes, -s'observent dans des cas où l'on eût autrefois rencontré une ankylose définitive; déjà les ankyloses en mauvaise attitude sont devenues beaucoup plus rares et ne se voient plus jamais. chez les malades traités par des praticiens ayant quelque expérience de la chirurgie. On peut espérer que le chiffre de ces infirmes se réduira encore de beaucoup, à mesure que se diffuseront le massage et la mobilisation dans les fractures articulaires et para-articulaires, que le traitement des arthrites infectieuses sera plus rigoureux et plus précoce, que celui des tumeurs blanches sera conduit avec plus de sollicitude, que les arthrites de l'ostéomyélite seront plus souvent prévenues par la trépanation opportune du foyer osseux.

L" arthrite sèche est un état pathologique des jointures, caractérisé essentiellement par l'usure et la destruction des cartilages articulaires, la production exubérante des masses cartilagineuses ou osseuses au pourtour des extrémités squelettiques et dans l'épaisseur de la synoviale, et les déformations qui en sont graduellement la conséquence.

Ces lésions, très communes, sont assez difficiles à classer en raison des obscurités que -présente encore leur pathogénie. Par contre leur anatomie pathologique a été complètement étudiée et leur expression clinique est parfaitement connue.

Tenant compte de l'importance des déformations , des attitudes vicieuses permanentes et des limitations fonctionnelles engendrées par l'arthrite sèche, il nous a paru qu'au point de vue chirurgical surtout, un tel état pathologique trouvait sa place naturelle parmi les difformités acquises des articulations.

Historique. — Au mois de novembre 1847, Broca montrait à la Société anatomique une articulation du coude recueillie sur un cadavre de l'Ecole pratique et présentant des altérations qui lui semblaient fort singulières. Deville seul formula une opinion au sujet de ces lésions et déclara qu'il s'agissait d'une arthrite chronique sèche, affection qu'il connaissait pour en avoir observé divers exemples, et qu'il se proposait de décrire.

L'année suivante, au mois de mai, à propos d'une autre pré-

sentation à la Société anatomique, concernant cette fois une articulation de l'épaule, dont tous les membres présents trouvaient l'interprétation extrêmement difficile. Deville déclara qu'il s'agissait encore d'une arthrite sèche, et donna la première description de cet état pathologique, description concise, mais fort remarquable en sa brièveté.

La question était dès lors à l'ordre du jour de la Société, et les documents ne tardèrent pas à s'accumuler dans les bulletins. Aussi en 1850, P. Broca, secrétaire, rendant compte des travaux de l'année, put-il faire de l'arthrite sèche une étude d'ensemble, la première. Il le fit en termes excellents, s'attachant à montrer combien féconde était l'activité de la Société anatomique, surtout à mettre en lumière la part considérable qui revenait à Deville clans la description de l'arthropathie nouvelle.

A la vérité bien d'autres auteurs avaient auparavant plus ou moins vaguement connu ces lésions trop grossières pour avoir échappé totalement à l'observation, et il n'est que juste de rappeler à ce propos les travaux de Sydenham, de Landré-Beauvais (Th. P. 1800), de Heberdex (1804), de Haygarth (1813), de Lobsteix (1833) d'ADAMS (1839), de Bonnet (1845), de Critveilhier. Mais comme le dit Besnier, dans son remarquable article du Dictionnaire Dechambre : « lorsque Deville fit ses premières communications à la Société anatomique, l'affection qu'il décrivit était positivement encore inconnue à la majorité des anatomo-pathologistes de tous les pays. C'est clans le sein de cette Société que l'attention fut définitivement fixée sur ce sujet pendant l'année 1850. »

Au reste P. Broca avait lui-même fort exactement indiqué la portée des travaux de Deville, qui avait su grouper des notions éparses, en faire la synthèse, en donner une vue d'ensemble : « Sans doute on savait déjà que certaines arthrites ne s'accompagnent d'aucune sécrétion purulente, et on avait même prononcé le nom d'arthrite sèche. Sans doute on savait que les cartilages diarthrodiaux peuvent subir la décomposition fibrillaire.

« On savait encore que les cartilages peuvent se détacher par

places et on avait considéré ce phénomène tantôt comme une ulcération (Brodie), tantôt comme une usure mécanique (Gruveiujier). On avait vu qu'après la chute des cartilages les surfaces osseuses s'éburnaient. On avait appris l'origine synoviale des corps étrangers. Mais ce qu'on ne savait pas, c'est la liaison qui existe entre ces nombreuses lésions ; ce qu'on ignorait c'est l'existence de l'individualité morbide qui préside à la formation de ces altérations complexes, à leur enchaînement régulier. »

Dès ce moment les lésions macroscopiques étaient à peu près complètement décrites. Leur étude histologique commencée par Meyer, Zeis, Weber (arch. Virchow, 1858) fut plus tard traitée avec grand soin par Gornil et Ranvier dont la description demeurée classique est partout reproduite.

Il ne restait plus dès lors qu'à établir l'origine, la nature de l'arthrite sèche, à déterminer sa place dans la nosographie, et notamment ses rapports avec le rhumatisme.

Une foule de travaux ont touché ce sujet directement ou indirectement. En 1853, Gharcot dans sa thèse étudiait le rhumatisme noueux des vieilles femmes, dont les lésions étaient celles de l'arthrite sèche.

Le même Gharcot devait plus tard révéler les arthropathies du tabès, les distraire de l'arthrite sèche avec laquelle elles étaient confondues. — La connaissance des troubles articulaires d'origine syringomyélique a plus récemment allégé encore quelque peu le chapitre de l'arthrite sèche.

Depuis ces éliminations, les lésions dont nous nous occupons semblent groupées d'une manière définitive, qu'on les désigne du nom d'arthrite sèche, ou d'arthrite herpétique, ou de rhumatisme déformant, ou de rhumatisme chronique osseux. Mais leur interprétation demeure encore obscure, en dépit d'une hypothèse récemment émise au sujet de leur origine tuberculeuse dans un certain nombre de cas. Parallèlement à ces discussions pathogéniques, se poursuivent des tentatives thérapeutiques conduites un peu à tâtons en raison même de notre incertitude au sujet des origines de l'arthrite déformante.

Nous devons néanmoins signaler dès maintenant les efforts parfois couronnés] de succès des chirurgiens pour améliorer la situation des infirmes par arthrite sèche au prix d'interventions plus ou moins sérieuses qu'autorisent d'ailleurs les conditions où s'exerce la chirurgie actuelle.

Êtiologie. — L'arthrite sèche est extrêmement répandue ; à des degrés divers elle est d'observation courante et même banale.

On la rencontre dans tous les pays et dans toutes les races. C'est à tort que Besxier1 écrit: « Dans les régions intertropicales le rhumatisme chronique (dans lequel il fait rentrer l'arthrite sèche) est aussi inconnu que le rhumatisme articulaire aigu ».

Le rhumatisme chonique comme le rhumatisme aigu se rencontre, peut-être exceptionnellement, mais se rencontre dans ces régions, et notamment aux Antilles, où j'ai pu observer les plus beaux types d'arthrite sèche, en particulier chez des nègres. Il y a lieu en outre de supposer qu'elle a été également fréquente dans tous les temps : Del Chiaje (1853; en a retrouvé les stigmates sur des ossements recueillis dans les .fouilles de Pompei ; Lehman Nitache a fait les mêmes constatations sur les os des anciens Patagons (Kivist, Sud. Amer de Ciencias Medic, 1903). — Il y a trois ans des fouilles pratiquées dans l'ancien cimetière de l'hôpital Saint-Louis m'ont permis d'examiner un grand nombre d'ossements deux fois séculaires, dont certains offraient des altérations articulaires caractéristiques. Bien plus, on en a relevé des marques jusque chez les troglodytes.

Ces lésions ne sont d'ailleurs pas spéciales à l'espèce humaine. On les rencontre souvent chez les vieux chevaux et chez d'autres animaux. J'en ai présenté à la Société anatomique un bel exemple chez le chat-.

Toutes les articulations mobiles ou demi mobiles, grandes ou petites, peuvent être envahies par l'arthrite sèche; tantôt la

1 Dict. Dechambre.

- Soc. anat., 16 nov. 1901.

dystrophie frappe plusieurs , jointures, ou la plupart des jointures, tantôt elle se localise à une articulation ou y prédomine.

Il est extrêmement rare de voir un sujet jeune atteint d'arthrite sèche. Elle se montre à partir de quarante ans, et débute le plus ordinairement après cinquante.

On a prétendu que ces arthropathies étaient beaucoup plus fréquentes dans le sexe féminin ; mais cette assertion est sûrement inexacte et les deux sexes sont à cet égard tout aussi mal partagés.

Les arthritiques y sont particulièrement exposés, et Ton retrouve parfois les mêmes lésions chez les ascendants. — Certaines circonstances favorisent leur apparition ou leur progression. Ainsi la fatigue chronique, la misère, le travail dans des conditions pénibles et malsaines, ou encore la vie sédentaire dans les habitations humides. D'autre part interviennent des causes déterminantes qui localisent la dystrophie. Ainsi les jointures traumatisées y sont particulièrement exposées, et. de même celles qui ont été le siège d'une infection quelconque.

Ainsi à l'origine des arthrites sèches précoces se rencontre souvent un traumatisme, léger ou grave.

Requin avait déjà noté la fréquence des phénomènes dyspeptiques dans le cours du rhumatisme chronique. Il convient de renverser cette proposition. Le rhumatisme chronique et surtout l'arthrite sèche se développent souvent chez les individus dont le tube digestif fonctionne mal, chez ceux dont l'alimentation est irrégulière, excessive ou grossière, et qui subissent ainsi une constante intoxication.

Anatomie pathologique. — Les lésions de l'arthrite sèche sont caractéristiques, reconnaissables au premier coup d'œil ; au point de vue de l'anatomie pathologique il n'est pas de type plus net et mieux défini (fïg. 50,51). On est surtout frappé, dans les cas un peu accentués, par les déformations des os et les productions ostéo-cartilagineuses au pourtour des surfaces articulaires, mais toutes les parties constituantes de l'articulation sont plus ou moins altérées.

DIFFORMITES ARTICULAIRES

Sur les extrémités articulaires le cartilage d'encroûtement offre des pertes de substance, des ulcérations, occupant constamment les points où s'exercent les plus fortes pressions et les, frottements les plus énergiques.

Fisr. 50.

Les bords très irréguliers comme contours, descendent en pente douce vers le fond constitué par le tissu osseux, par une lame éburnée, polie, brillante, tantôt plane ou convexe, tantôt présentant des rainures, des sillons profondément creusés, dans le sens des mouvements principaux. La figure en représente un exemple que nous avons Souligoux et moi1 déposé au

, ' Morestin et Souligoux. Soc.anat., 22 avril 1898.

AKTIIRITE SECHE

musée Dupuytren. Sur les limites du cartilage d'encroûtement on constate au contraire la présence de masses cartilagineuses ou osseuses de nouvelle formation. On donne les noms (Yecchonch'oses et ostéophytes à ces productions. Elles sont susceptibles d'acquérir un énorme développement. Ainsi à la partie

Fig. 51.

centrale les cartilages s'ulcèrent et se détruisent, à la périphérie ils prolifèrent abondamment.

Sur certaines pièces, on ne retrouve plus trace de cartilage. Les extrémités osseuses sont elles-mêmes méconnaissables, soit par usure et destruction, soit par prolifération osseuse à à leur pourtour, soit par association des deux phénomènes. Ces altérations sont quelquefois poussées à tel point que la jointure est absolument méconnaissable.

Dans ces cas toujours anciens et complexes, il n'est pas rare de trouver des productions calcaires ou osseuses dans l'épais-

seur des tendons, des ligaments intra et péri-articulaires.

En même temps que se produisent ces modifications du côté des cartilages et des os, la synoviale subit elle-même d'importantes transformations.

Elle s'épaissit, les franges de sa face interne augmentent de volume perdent de leur souplesse, des saillies nouvelles apparaissent, en forme de massue, semées au hasard sur la face articulaire de la membrane. Dans ces massues, dans les franges normales hypertrophiées, dans la synoviale même apparaissent des noyaux cartilagineux, des plaques cartilagineuses, auxquels succèdent des formations osseuses, susceptibles de tomber dans la jointure donnant naissance à une variété de corps étrangers articulaires.

Si nous ajoutons qu'il y a parfois un peu de liquide épanché dans la cavité articulaire, qu'il n'y a jamais d'adhérences fibreuses entre les surfaces osseuses ni les parois de la synoviale, et que les muscles périarticulaires offrent presque toujours un certain degré d'atrophie, nous aurons une idée générale assez exacte de la physionomie de l'arthrite sèche.

Il est très remarquable qu'il ne se produise jamais d'ankylose véritable. C'est là, avec l'usure des cartilages et des os et les proliférations marginales ostéo-cartilagineuses, un des caractères les plus curieux de ces lésions.

Cela ne veut pas dire que les mouvements ne soient pas entravés, contrariés et limités par les obstacles périarticulaires et l'état des extrémités osseuses, mais il n'y a jamais d'adhérences, de processus fibreux intra-articulaire.

Dans les cas très anciens la déformation des surfaces est telle qu'il se produit des inflexions latérales, des attitudes vicieuses plus ou moins bizarres, des subluxations.

Il semble en outre qu'à une certaine période de la maladie il y ait dans quelques cas tout au moins une sorte d'ostéomalacie, qui permette des inflexions plus ou moins accusées, et favorise des changements de configuration tels que aplatissement, tassement, autrement difficiles à interpréter.

Les grandes déformations dont nous venons d'esquisser la

description seraienl elles-mêmes incompréhensibles si l'on n'avait pu suivie pas à pas les lésions depuis leur premiei début jusqu'à ce degré extrême.

Chacun peut faire aisément cette étude, car les sujets ne manquent point qui présentent sur leurs diverses jointures des arthrites sèches à toutes les périodes de leur développement.

La dystrophie commence quelquefois par la synoviale, mais à l'ordinaire il n'en est pas ainsi ; dans la très grande majorité des cas ce sont les altérations des cartilages qui sont d'abord apparentes, et c'est pourquoi Cruveilhier, sous le nom d'usure des cartilages, avait donné de l'arthrite sèche une description partielle.

Le cartilage atteint prend un aspect terne, comme dépoli. Sur cette surface dépolie se dessinent un peu plus tard de légères fissures, qui lui donnent un aspect plus ou moins craquelé. Les sillons et craquelures se multiplient et s'approfondissent, si bien que la partie malade du cartilage semble formée d'une infinité de petites languettes juxtaposées.

On peut comparer tous ces brins cartilagineux, juxtaposés, indépendants et implantés par une de leurs extrémités sur une surface commune, aux poils d'une brosse. Cette disposr tion rappelle encore celle des touffes de gazon, ou celle du velours, et ces dernières images sont classiques. Pour caractériser ce stade on dit par exemple que le cartilage présente de Y altération velvé tique.

L'état velvétique est lui-même de courte durée. Les brins cartilagineux sont détruits mécaniquement par les pressions et frottements que détermine le jeu de l'articulation. Ils sont peu à peu usés ou détachés de leur insertion, et tombent successivement dans l'article où leurs débris ne tardent pas à disparaître. L'os est dès lors à nu et ne se recouvrira plus jamais de cartilage ni même de tissu fibreux.

Nous avons vu qu'au contraire à la périphérie du cartilage se produisaient des masses cartilagineuses, sessiles ou pédiculées, à surface mousse ou mamelonnée, ces ecchondroses étant promptement envahies par l'ossification.

Or en dépit de ce contraste apparent, il existe une grande analogie dans les phénomènes dont le cartilage est le siège au centre et à la périphérie. L'histologie éclaire de façon satisfaisante cette sorte de paradoxe : elle montre le même processus conduisant à des lésions d'aspect absolument différent, comme le même vent peut pousser deux navires dans des -directions opposées.

Quelle que soit la partie altérée, centrale ou marginale, les cellules cartilagineuses se mettent à proliférer d'une manière très active. Les cellules secondaires, filles et petites filles s'accumulent dans les capsules mères devenues énormes. Puis ces capsules se mettent bout à bout, se résorbent partiellement, se mettent en rapport, communiquent les unes avec les autres et ainsi se constituent de longs boyaux gorgés de cellules parallèles les unes aux autres et perpendiculaires aux deux faces des cartilages.

Entre les boyaux cellulaires la substance interstitielle réduite à des lames minces, prend un aspect fibrillaire.

Or dans la partie centrale du .cartilage, les amas cellulaires les plus superficiels sont évacués dans la cavité articulaire par déhiscence de la mince lame amorphe qui les en séparait. Peu à peu les boyaux se vident des éléments qu'ils contenaient. Ce phénomène se répétant dans une certaine étendue, les territoires criblés de boyaux vides et réduits aux languettes ou aux brins de substance interstitielle offrent l'aspect velvétique.

Les cellules de la couche la plus profonde du cartilage peuvent aussi, comme l'ont établi et figuré Cornil et Ranvier s'ouvrir dans les espaces médullaires de l'os sous-jacentet contribuer ultérieurement à former la lame compacte qui après la ruine du cartilage servira de surface de frottement.

Sur le pourtour du cartilage, même prolifération cellulaire intense; seulement ces cellules ne se vident pas dans l'articulation ; elles s'accumulent, forment des amas irréguliers et considérables. Pour expliquer cette différence, Corxil et Ranvier insistent sur la disposition de la synoviale qui en s'unissant au cartilage couvre ses bords et empiète même quelque peu sur sa surface. La présence de cette lame empê-

.MIT H RITE SÈCHE 3l97

cherait l'effusion des cellules dans L'article. 11 est certain qu'il faut en effet tenir compte de ce facteur, mais la raison véritable de la répartition marginale des ecchondroses, d'ailleurs admise dès le principe, est l'absence de pression sur le pourtour du cartilage. L'effort s'exerce constamment sur ses parties centrales, qui se désorganisent mécaniquement, avec une rapidité d'autant plus grande que le travail cellulaire dont nous avons parlé lui a fait davantage perdre de sa résistance.

Pathogénie. — Gomment interpréter cet étrange processus de dystrophie, de désorientation trophique. aboutissant d'une part à la destruction, d'autre part à la prolifération exubérante des mêmes tissus? De telles lésions sont assurément la conséquence d'un vice de la nutrition entretenu pendant fort longtemps. Or quelles influences peuvent déterminer à longue échéance de telles perturbations des actes nutritifs ?

Il est certain tout d'abord que l'arthrite sèche ne se développe pas indifféremment chez tous les sujets, qu'il existe à cet égard des prédispositions, que certains individus y sont très fâcheusement exposés, alors que d'autres, astreints aux mêmes conditions d'existence, d'hygiène, d'alimentation, etc., n'en ressentiront aucune atteinte. Ainsi ne fait pas de l'arthrite sèche qui veut. Il faut un terrain spécial, un organisme préparé, offrant certains défauts de résistance, transmis par hérédité ou acquis.

Il est en effet facile de se convaincre que tous les porteurs d'arthrites sèches sont des arthritiques, ou des herpétiques, comme le dit Laxcereaux.

Cette notion est ancienne déjà et on peut dire qu'elle a précédé la connaissance de l'arthrite sèche, celle-ci étant aupara-vant perdue dans le vaste groupe du rhumatisme chronique. Si elle constitue un type anatomique et clinique parfaitement défini, il n'en est pas moins vrai qu'aujourd'hui encore elle doit rentrer dans le cadre général du rhumatisme chronique. C'était là l'opinion de Charcot, de Besxier. C'est celle qui a été admise récemment à l'important congrès de Liège, et qui est d'ailleurs celle de la plupart des auteurs.

Quant au mécanisme de la dystrophie, on peut essayer de l'expliquer de diverses manières. Ainsi Weber, en 4883, s'est demandé s'il n'y aurait pas intervention médullaire, comme pour les arthropathies du tabès. Lancereaux suppose de même « qu'une influence nerveuse préside à la genèse du rhumatisme chronique » et insiste sur l'analogie de l'arthrite herpétique avec celles qu'engendre l'ataxie locomotrice.

Que des altérations, même très légères et fugaces, du système nerveux central ou périphérique puissent retentir sur les articulations, et y déterminer des troubles trophiques, il n'y a pas lieu de le mettre en doute. La moelle ou les nerfs périphériques, altérés, quelque peu sollicités par voie réflexe, ou impressionnés par les poisons que véhicule le sang circulant, peuvent évidemment contribuer dans une certaine mesure à créer l'état pathologique; mais rien dans l'histoire de Tarthrite sèche ne met en évidence le rôle exclusif ou dominant du système nerveux.

Teissier dans son rapport au Congrès de Liège admet que l'affection peut résulter de l'action lente et prolongée sur le système nerveux de toxines à faible pouvoir nocif, ces toxines pouvant avoir des points de départ très variés. Il pense en outre que l'arthropathie déformante préventive peut dépendre exclusivement du froid humide agissant soit par l'intermédiaire d'un germe spécial mais non encore démontré pathogène, soit par suite d'un fonctionnement défectueux de la peau, ou bien de la défaillance d'un organe à sécrétion interne.

Plusieurs auteurs ont songé à faire jouer un rôle dans la pathogénie du rhumatisme chronique, et de l'arthrite déformante en particulier, aux troubles fonctionnels des organes à sécrétion interne, tels que l'ovaire et le corps thyroïde. Ainsi Parhox et Papiniax1 pensent que l'hypofonction thyroïdienne créerait des conditions particulièrement propices pour l'apparition de cette maladie, opinion qu Viola partage également1.

L'insuffisance ovarienne semble déterminée ou favoriser aussi l'apparition des arthropathies déformantes. D'après Parhon et

1 Presse médic, 1905.

uminm; SECHE 399

Papinian le corps thyroïde intervient activement dans l'assimilation du calcium, « tandis que l'ovaire antagoniste de la première glande favorise au contraire la désassimilation ».

Dans un travail récent1 L. Levi et de Kotschild déclarent aussi « que le rhumatisme chronique progressif évolue sur un terrain préparé par un trouble endocritique (thyroïdien, hypophysaire, ovarien), et qu'à la faveur de la dysendocrasie se produisent des auto-infections locales à répétition ou des autointoxications chroniques qui se localisent sur les articulations, émonctoires accidentels, ou retentissent sur elles par l'intermédiaire des centres nerveux articulaires régionaux ou du rentre général bulbaire. »

Je n'ai été pour ma part aucunement frappé par les états thyroïdien ou ovarien chez les malades atteints d'arthrite sèche. Sans vouloir nier que dans certains cas les troubles fonctionnels du corps thyroïde ou de l'ovaire, soient susceptibles de préparer le terrain, il m'est impossible de croire que l'on. puisse étendre beaucoup cette doctrine et attribuer à ces organes un rôle très spécial dans la genèse des arthropathies. Par contre l'altération des jointures paraît pouvoir s'expliquer par Faction lente, fréquemment répétée de poisons, de toxines, agissant d'une manière élective sur les articulations. Les poisons les plus variés peuvent contribuer à vicier la nutrition des cartilages ou des os, qu'ils proviennent des déchets de l'organisme, qu'ils soient introduits et absorbés dans le tube digestif sous forme de substances minérales toxiques, de ptomaïnes ou de leucomaïnes apportées par l'alimentation carnée, qu'ils soient produits et résorbés dans l'estomac ou l'intestin par suite d'une digestion imparfaite, qu'ils séjournent plus qu'ils ne conviendraient dans l'économie par suite de l'insuffisance des émonctoires, qu'ils résultent d'une infection générale ou soient diffusés secondairement à une infection localisée, comme on l'a admis pour le rhumatisme tuberculeux par exemple. Il ne s'agirait donc ni d'une infection déterminée, ni d'une intoxication définie, mais d'un mode

1 Léopold-Levi et de Rotschild. Soc. biol. 24 juillet 1900.

400 DIFFORMITES ARTICULAIRES

particulier, de dystrophie, sous l'influence de causes très diverses.

Si des arthropathies dues à des intoxications variables sont sensiblement analogues, cela tient d'une part au terrain qui réagit d'une certaine manière, d'autre part aux propriétés des tissus composant certains appareils. Obéissant à des sollicitations dissemblables ils peuvent présenter des lésions sensiblement analogues. Ce fait de la non-spécificité de certaines lésions se retrouve dans bien d'autres états pathologiques ; l'hyperostose est provoquée par une infinité de causes irritatives, de même l'ostéite raréfiante, la formation des séquestres ; et dans la pathologie articulaire les épanchements séreux, les processus d'adhérences, etc.

Signes. — A des lésions aussi caractéristiques correspondent pour peu qu'elles soient nettement accusées, des signes qui les traduisent fidèlement et constituent un ensemble symptomatique parfaitement défini et tout aussi caractéristique. Il n'en est pas moins vrai que très souvent les altérations passent inaperçues : il en est ainsi quand elles sont discrètes, qu'elles évoluent avec une très grande lenteur, qu'elles occupent des articulations petites ou profondément situées. Les troubles apportés dans le fonctionnement de la jointure sont alors parlois insignifiants, ou ne retiennent pas l'attention, soit parce que le sujet est négligent, soit parce qu'il est âgé et que les phénomènes imputables à son arthrite sèche se perdent dans les misères de la vieillesse, soit parce qu'elle ne détermine réellement ni douleurs, ni gêne fonctionnelle appréciable. Il s'en faut d'ailleurs que l'impotence fonctionnelle et les souffrances soient en rapport constant avec le degré d'altération de la jointure, et l'on voit des malades tirer encore le meilleur parti d'articulations extrêmement usées et déformées. Inversement de petites lésions entraînent parfois une impotence presque complète.

L'arthrite sèche débute silencieusement chez la plupart des sujets ; elle s'installe sournoisement, avec une lenteur extrême, et il est généralement impossible au malade comme au médecin

ABTHRITE SÈCHE 401

dédire à quelle époque remonte le début de Parthropathie.

Parfois il est vrai l'attention est attirée assez brusquement sur une jointure qui jusque-là passait pournormale par un gonflement douloureux; mais il s'agit le plus souvent de l'exacerbalion d'un processus chronique évoluant depuis longtemps comme le prouvent l'interrogatoire soigneux du malade, l'examen d'autres articulations encore indolentes et déjà malades, et celui de l'articulation en cause, montrant des lésions trop accentuées pour être récentes. Même dans les cas d'origine traumatique, on note le début insidieux et obscur, car il existe habituellement un intervalle libre même assez long entre le traumatisme causal et l'arthrite sèche consécutive.

La dystrophie articulaire s'annonce peu à peu par des douleurs, de la gêne et une sorte d'enraidissement de la jointure. C'est surtout le matin au réveil que le malade éprouve cette sensation de raideur douloureuse, de gêne dans les mouvements. Elle diminue et cesse bientôt par l'exercice. Il y a ainsi une période de mise en train, variable d'un jour à l'autre, selon qu'il fait chaud ou froid, humide ou sec, selon la fatigue de la veille, variable en outre avec l'alimentation, avec les diverses intoxications auxquelles le sujet s'est soumis les jours précédents. L'assouplissement obtenu, l'articulation reprend son fonctionnement à peu près normal. Après chaque période de repos, on observe ainsi un enraidissement passager.

Ce même phénomène de la sédation par le mouvement peut se produire du reste à toutes les périodes de la maladie, c'està-dire indéfiniment.

A mesure que s'accentue la désorganisation articulaire, les mouvements deviennent plus irréguliers, plus pénibles, plus limités.

L'aspect de la région se modifie et des attitudes vicieuses s'établissent à la longue.

Pour en donner une idée et mieux préciser les signes physiques, prenons comme exemple une arthrite sèche du genou localisation des plus banales et fréquemment symétrique.

Le genou est augmenté de volume, élargi surtout dans le voisinage de l'interligne femoro-tibial: il est irrégulièrement

renflé, noueux. Il n'est pas rare de constater une inflexion latérale de la jambe, inflexion qui se fait presque constamment en dehors. Le genou fait donc saillie en dedans, et c'est là une variété de 'genu valgum pathologique.

Les téguments sont sains, mobiles sur les parties sousjacentes et gardent leur coloration normale, sauf dans le cas de poussée aiguë, où ils prennent parfois une teinte légèrement rosée.

Le relief articulaire est rendu plus accusé par un certain degré d'atrophie musculaire de la cuisse.

A la palpation, on constate que la tuméfaction ne répond pas à une altération des parties molles, mais qu'elle fait corps avec le squelette; on délimite des masses dures, d'une dureté osseuse, à surface irrégulière, qui appartiennent aux extrémités osseuses. Les condyles fémoraux, le plateau tibial, la rotule semblent plus épais et plus longs. Cette exploration est indolente. Tl n'y a pas delaxité articulaire.

En aucun point on ne retrouve la sensation si spéciale que fournissent les fongosités accumulées dans la synoviale. Pas de fluctuation, pas d'épanchement dans la cavité articulaire, du moins dans la majorité des cas.

Si l'on fait exécuter quelques mouvements de flexion et d'extension pendant que la main reste appliquée sur le genou on perçoit tant que durent les mouvements, et autant de fois qu'ils se reproduisent, des craquements et frottements rudes qui ne laissent aucun doute sur la nature des lésions, et constituent un signe pathognomonique. Il y a des nuances dans ces frottements et craquements engendrés par le contact des surfaces dépouillées de cartilages, par le déplacement des corps étrangers, par les ostéophytes ou les ecchondroses rencontrant d'autres ecchondroses ou ostéophytes. On peut les comparer selon les circonstances au bruit d'une meule, d'un moulin à café, d'une râpe, du cuir neuf. Les craquements ne font jamais défaut dans l'arthrite sèche ; on les perçoit même de Lrès bonne heures dès que les cartilages commencent à se détruire, et pendant longtemps chez un grand nombre de sujets ce signe reste isolé.

Nous avons en effet envisagé un cas avancé, réunissant tous les éléments principaux du complexus symptomatique. Mais nos malades pour la plupart se présentent à nous bien avant cette période, et très souvent nous ne trouvons ni attitudes vicieuses, ni grosse déformation; tout notre examen se réduit à constater l'existence des craquements rudes, constatation d'ailleurs suffisante pour affirmer la nature de l'arthropathie.

A la hanche l'arthrite sèche est décrite quelquefois sous le nom de Morbus coxse senilis. Il ne s'agit nullement d'une maladie à part; les lésions sont les mômes et les signes identiques : douleurs, raideurs, craquements,, formations ostéocartilagineuses périarticulaires, reconnaissables à la palpation, impotence fonctionnelle et claudication. A la longue l'usure, la destruction de la tête fémorale peut entraîner un raccourcissement du membre.

L'arthrite sèche des doigts a été et est même encore décrite comme une affection distincte de l'arthrite sèche, qui serait le rhumatisme noueux. Cette distinction est absolument arbitraire et ne saurait être maintenue. Aucune raison sérieuse ne peut être invoquée pour séparer de l'arthrite sèche le rhumatisme noueux, dont les lésions, chacun le reconnaît, sont absolument identiques.

L'évolution de l'arthrite sèche est constamment progressive, mais la progression n'est pas régulière. L'état de la jointure reste parfois pendant fort longtemps sans subir de changement bien appréciable, puis survient une poussée d'accroissement qui laisse l'articulation toujours plus déformée.

Les poussées aiguës sont caractérisées par le gonflement de la région articulaire, un épanchement modéré dans la synoviale, de vives douleurs, réveillées par les mouvements.

Ces phénomènes ne s'accompagnent le plus souvent d'aucune réaction générale appréciable.

Chez certains malades ces crises se répètent très fréquemment, surtout dans les saisons humides et froides; quelquesuns deviennent ainsi presque complètement impotents et sont de véritables infirmes.

La présence de corps étrangers multiples contribue spécia-

lement à rendre l'arthrite sèche douloureuse et à contrarier le fonctionnement de la jointure atteinte.

Mais quelle que soit l'étendue et la complexité des lésions elles ne conduisent jamais à l'ankylose; c'est là un fait assez rare dans les maladies articulaires pour qu'on n'omette pas de le souligner.

D'autre part l'arthrite sèche ne suppure jamais. A la vérité une infection générale par voie sanguine peut se localiser dans une jointure atteinte d'arthrite sèche, mais la maladie restant pure de toute association morbide, on ne voit jamais de suppuration, quelque violentes que soient les poussées aiguës. Il est même assez remarquable que les altérations de l'arthrite sèche ne favorisent pas davantage la localisation des germes qui peuvent pénétrer dans l'économie.

Les traumatismes, entorses, fractures, agissent d'une manière très fâcheuse sur l'évolution de l'arthrite sèche. On a prétendu depuis Lobstein que des fractures spontanées pouvaient survenir dans le voisinage de l'articulation atteinte. Evidemment il n'y a à cela rien d'impossible, mais la vérité est que le fait ne s'observe jamais, et que cette notion s'est glissée dans la pathologie à une époque où l'on ignorait encore les arthropathies tabétiques et syringomyéliques.

Les saillies ostéophytiques périarticulaires sont susceptibles de comprimer des troncs nerveux importants, de déterminer des névralgies très pénibles ou des parésies ; ainsi en est-il au coude pour le cubital, à la hanche pour le grand nerf sciatique.

Le pronostic de l'arthrite sèche est peu satisfaisant. Sans doute la santé générale n'est guère influencée par la marche des lésions : mais ces lésions ne rétrocèdent jamais. Elles constituent pour le malade une source indéfinie de souffrances et d'ennuis : les attitudes vicieuses, les limitations fonctionnelles restent acquises uiie fois produites ; et si lente que soit l'évolution de la dystrophie, il est clair qu'elle diminue toujours dans une mesure faible ou forte, mais certaine, l'utilité du membre, son aptitude au travail et la valeur sociale du sujet.

Celui-ci est un véritable infirme quand les déformations sont accentuées, qu'elles occupent une grande articulation, et plus encore quand elles siègent sur deux articulations symétriques ou deux articulations du même membre. Tout ce que l'on peut espérer en présence d'une arthrite sèche c'est qu'elle reste stationnaire ou progresse avec lenteur. Or rien dans l'examen de la jointure atteinte ni du reste de l'économie ne peut nous renseigner positivement à cet égard.

Diagnostic. — Reconnaître une arthrite sèche esthabituellement très simple; pas n'est besoin de revenir ici sur les signes qui rendent ce diagnostic presque toujours évident. Quelques erreurs néanmoins peuvent être commises. Les arthropathies d'origine nerveuse ressemblent par certains côtés aux arthrites sèches et ont été pendant un temps confondues avec elles. Aujourd'hui ces arthropathies du tabès et de la syringomyélie nous sont familières dans leurs formes typiques, aisément reconnues en tenant compte de leur mode de début brusque, soudain, de l'abondance de l'épanchement articulaire et de la promptitude avec lequel il se constitue, delà dislocation, de la mobilité anormale, des attitudes spéciales, de l'atrophie des extrémités osseuses, de l'indolence complète de l'articulation malade, et enfin des signes du tabès. Néanmoins faute d'y penser, surtout s'il s'agit d'une articulation profonde comme la hanche, on se trompe parfois temporairement; on se trompe surtout dans les variétés hypertrophiantes d'arthropathie tabétique. Pour éviter cette erreur il faut attacher une grande importance à la marche des lésions, beaucoup plus rapide dans le cas de tabès, à leur indolence, à la mobilité anormale coïncidant avec les masses de nouvelle formation, mais surtout rechercher avec soin les Symptômes du tabès, troubles oculaires, troubles de la sensibilité, de la motilité, perte des réflexes ! Dans quelques circonstances en dépit d'un examen complet et méthodique on doit se résigner à demeurer dans l'incertitude. On pourrait enfin rencontrer des arthropathies déformantes non tabétiques chez un tabétique1. Lerhu-

G. Etienne. Congrès franc, de méd., Liège. 1905.

matisme chronique fibreux se distingue de. l'arthrite sèche justement par l'absence de signes osseux, par la raideur permanente des articulations, la multiplicité des jointures atteintes. Les extrémités osseuses sont peu ou pas modifiées, et dans un cas douteux la radiographie en fournirait la preuve.

Les arthropathies d'origine goutteuse siègent surtout au niveau des extrémités : la présence des tophus et la connaissance des attaques de goutte antérieures ne permet guère d'hésitation à leur égard. L'absence de tophus rendrait parfois le diagnostic très difficile dans certains cas exceptionnels où les déformations rappellent de tous points celles du rhumatisme chronique. Il y aurait enfin des cas mixtes, hybrides, où la goutte s'associerait au rhumatisme chronique, donnaut lieu à des types fort délicats à interpréter1.

Mais la radiographie permettrait de reconnaître les lésions de l'arthrite déformante et de faire ainsi à chacune des deux affections évoluant côte à côte la part qui lui revient.

L'arthrite sèche reconnue, il serait intéressant d'aller un peu plus loin dans le diagnostic, et tâcher d'établir quels sont ses facteurs pathologiques.

Ainsi puisque le rhumatisme tuberculeux intervient parfois dans sa genèse, il convient de rechercher si les antécédents du sujet, et son état actuel, permettent d'envisager cette hypothèse.

Ces investigations dans le passé et le présent du malade fournissent parfois quelques indications, dont la thérapeutique pourra s'inspirer.

Traitement. — Il importe au plus haut point d'écarter sans retard, et dans la mesure du possible toutes les causes susceptibles d'accélérer et d'aggraver l'évolution de l'arthrite sèche.

Ainsi il est élémentaire de modifier les conditions défectueuses d'existence, d'imposer une meilleure hygiène tant au point de vue de l'habitation, que du vêtement, du genre de vie, et de l'alimentation. Tel qui, dans un logement humide

1 Courtois-Sumt et Beaufumé. Gazette des hop.. 1906.

et froid était douloureusement perclus, se meut avec une aisance relative dans une maison ensoleillée. Fuir un climat sombre et maussade, pour habiter un pays tiède et confortable, sutlit à faire oublier l'articulation infirme, ou à la rendre lolérable.

On peut beaucoup attendre également d'améliorations dans le régime ; en faisant cesser notamment les intoxications qui résultent de l'alimentation carnée excessive, des viandes de conserve ou faisandées, des épices, des boissons alcooliques, on arrive à raréfier les poussées douloureuses et rendre un peu meilleure la situation du sujet.

Contre les poussées aiguës et contre les douleurs habituelles on a essayé de tous les topiques connus, calmants, irritants, révulsifs, sous toutes les formes médicamenteuses. Baumes, onctions, sinapismes, vésicatoires, procurent tous quelque soulagement plus ou moins éphémère. L'action de la chaleur, en particulier les applications de sachets de sable chaud rend parfois service. Il en est de même des eaux minérales thermales de Bourbonne, Neris, Aix, etc., qui agissent comme modificateurs généraux et locaux — La cautérisation ponctuée avec le thermo, toujours inoffensive, est constamment bien accueillie des maladies, qu'elle contente et dont elle contribue même à calmer les souffrances.

Le massage périarticulaire est sans aucun doute une bonne pratique, qui rend aux muscles un peu de leur tonicité perdue et assouplit tous les tissus plus ou moins rétractés.

On a vanté à diverses reprises l'électricité, principalement sous la forme de courants continus1.

La méthode de Bier peut être essayée, tout au moins à titre d'expédient de temps à autre pour varier la médication.

A l'intérieur on a fait usage d'une foule de médicaments : iodure de potassium, de sodium, huile de foie de morue. L'iodure de sodium à faible dose me paraît assez indiqué. — On peut encore prescrire utilement les alcalins.

Une sage précaution est de lutter contre les intoxications

' Liebert. Th. Paris, 1906.

digestives par des purgatifs légers, mais périodiquement administrés.

Moffat-Allison a cru pouvoir prescrire utilement de la moelle osseuse aux malades atteints de déformations ostéoarticulaires.

Badt l s'inspirant de la prétendue fréquence plus grande de l'arthrite déformante chez la femme et presque toujours à l'époque de la ménopause, a traité ses malades par l'ovarine, concurremment d'ailleurs avec les massages, hains chauds, etc. et a obtenu des résultats très satisfaisants. Mais si c'est là le bon traitement, comment faire pour les arthropathies masculines.

D'autre part, Laxcereaux et Paulesco, Hertoghe et Parhox et Papixtan 2 ont signalé l'heureux effet du traitement thyroïdien dans le rhumatisme chronique.

Claisse, dans une communication à la société médicale des hôpitaux, cite un cas d'arthrite déformante où le traitement thyroïdien a procuré une notable amélioration en augmentant les échanges nutritifs.

L'opothérapie est une ressource incertaine sans aucun doute, mais que nous sommes autorisés à mettre à l'épreuve.

Les idées pathogéniques peuvent, même à notre époque, conduire aux conséquences thérapeutiques les plus singulières. Weber avait émis l'opinion que l'arthrite déformante pouvait être d'origine médullaire. Besxier3 s'est « souvent demandé en voyant les effets parfois merveilleux produits par le cautère actuel appliqué le long du rachis dans les affections de la moelle, s'il n'y aurait pas quelque chose à tenter de ce côté, et si l'on ne pourrait pas obtenir à distance des effets aussi favorables que ceux que l'on réalise dans certaines paraplégies » ; « mais, ajoute-t-il, les circonstances ne m'ont pas mis à même d'examiner cette question de près ni de prendre une semblable décision ». Plus récemment P.-W. Lathaai pense modifier le rhumatisme chronique par la révulsion spinale 4.

1 Badt. XVI° Congr. allem. de Méd. Int., Wiesbaden, 1898. - Presse médicale, 4 janvier 1905.

3 Dict. Dechambre. Rhumatisme.

4 In Semaine médicale, 1901.

ARTHBITE SÈCHE 409

Mais voici que (i. Tull (de Philadelphie) imagine de traiter des arthrites déformantes multiples par la réfrigération permanente du rachis l !

Toutes ces tentatives, des essais si divers, l'emploi de si nombreuses médications, montre hélas ! et l'incertitude de la thérapeutique et son impuissance à procurer la guérison, et même l'instabilité des améliorations, les déceptions trop fréquentes dans l'effort entrepris pour arrêter la marche progressive de la maladie.

Dans ces conditions la chirurgie ne doit-elle pas intervenir, tantôt avec l'espoir de remplacer l'articulation mauvaise par une néarthrose indolente et utile, tantôt en éliminant l'articulation pour obtenir au prix d'une ankylose la suppression définitive des attitudes vicieuses et des souffrances ? Il y a longtemps en effet que cette question a été examinée par les chirurgiens, puisque dès avant l'antisepsie, Fock (de Magdebourg) avait cru pouvoir entreprendre en 1859 la résection de la hanche et même avait guéri son opéré, succès qui pour le dire immédiatement ne justifiait nullement une opération aussi périlleuse que l'était à cette époque la résection coxo-fémorale.

Depuis que la sécurité est à peu près acquise en chirurgie, le traitement opératoire de l'arthrite sèche est défendable : un grand nombre d'interventions ont été pratiquées à diverses périodes de la maladie; des mémoires nombreux eux aussi ont été consacrés à cette étude et Ton peut déjà commencer à se faire une opinion à cet égard. Entre autres travaux publiés sur ce sujet, citons ceux de Muller 2. Chocquet 3, Weyprecht \ Cornils 5, Zesas 6, Klein7, Lejars 8, Painter et Erving9.

■ In Semaine médicale, 1901.

- Arch. f. Klin. Chir., 1894.

:: Thèse Lille, 1896.

* Thèse Wartzberg, 1896.

3 Th. Iena, 1890.

0 Deut. Zeit. f. Chirurg., 1888.

7 Th. Rouen, 1897.

8 Semaine médic, janv. 1905.

9 Med. News, nov. 1903.

Parmi les opérations pratiquées il en est dont Futilité n'est pas démontrée ; telles les arthrotomies pour évacuer un peu de liquide, ébarber quelques franges, promener une curette à la face interne de la synoviale ou sur le contour des cartilages. Des actes aussi insignifiants sont évidemment de nulle valeur pour enrayer l'évolution de l'arthrite sèche. Si l'on ne saisit pas l'opportunité de ces manœuvres, par contre on conçoit fort bien qu'elles puissent dans une certaine mesure abîmer une articulation déjà malade en déterminant une hémorragie articulaire, en provoquant un certain degré d'arthrite traumatique, en créant des adhérences. Et dans ce bilan nous comptons pour rien les ennuis de l'opération et ses risques.

L'arthrotomie est au contraire bienfaisante si elle a pour but de donner issue à des corps étrangers. La suppression d'un obstacle défini, connu, limitant le jeu de l'article, dans un cas monoarticulaire, traumatique, peu avancé, est aussi une intervention satisfaisante dans quelques circonstances. Ainsi Painter et Erving (de Boston) observent un malade qui porte au niveau du genou un éperon osseux résultat d'un accident de foot-ball. L'éperon était entouré de villosités hypertrophiées. Ils enlèvent l'éperon et les franges et la guérison est obtenue avec un résultat fonctionnel excellent.

L'arthrodèse après abrasion des masses ostéo-cartilagineuses ne peut être que très rarement indiquée, elle est excessive pour les cas où les déformations ne sont pas très accusées, insuffisante quand existent de grandes déformations et attitudes vicieuses, d'ailleurs pratiquement réalisable seulement pour le genou dans la lésion qui nous occupe.

C'est en etfet à la résection que l'on est conduit presque nécessairement quand les douleurs sont assez vives, les mouvements assez compromis, les fonctions du membre assez troublées pour que le sujet accepte une telle détermination.

La résection, on peut du moins en concevoir théoriquement l'espérance, permettra de supprimer la totalité des lésions, puis, selon l'articulation considérée, de reconstituer une jointure neuve, ou d'obtenir une ankylose dans l'attitude la plus convenable. Les choses se passent en effet de cette manière dans

quelques cas, et sur ces cas favorables il est facile de s'entendre : nous voulons parler des arthrites sèches monoarticulaires, en particulier de celles qui sont consécutives au traumatisme, quand le porteur est robuste, résistant et relativement jeune. Encore faut-il faite une réserve pour la hanche, dont la résection, laborieuse et grave, ne procure pas toujours une entière satisfaction. Mais pour le coude, le genou, l'intervention donne les plus beaux résultats, et de même pour les petites jointures telle que la métatarsophalangienne du gros orteil.

Or ces conditions heureuses sont-elles souvent réunies ? Hélas non. Nos malades à grandes déformations, à grosses masses ostéophytiques, avec ces articulations qui appelleraient la résection, ces malades sont pour la plupart des vieux, usés, sans résistance, trop âgés pour que la résection soit bonne et sans péril. Or, il s'agit de résections toujours délicates et même difficiles. En outre les lésions sont fréquemment multiples, disséminées, occupent plusieurs grandes jointures, ou deux symétriques. — On est donc contraint le plus ordinairement de s'abstenir d'autant plus que les lésions, pour pénibles qu'elles soient, ne menacent jamais l'existence. En somme, les arthropathies déformantes justiciables d'une résection sonl exceptionnelles, et parmi ces malades dont une jointure envisagée isolément comporterait la résection, un très petit nombre sont en état de subir utilement l'intervention.

Dès lors il est permis de se demander si quelque opération inoffensive et de petite chirurgie, ne pourrait être alors employée à titre palliatif. C'est ce qu'a pensé H. Delagexière 1, qui a imaginé d'introduire dans la jointure malade de la vaseline stérilisée. Ces injections de vaseline semblent d'une inocuité complète. Elles ont été suivies de sédation des douleurs et d'une amélioration fonctionnelle très appréciable. • K. BuDixGER2se loue également de leur emploi. Seulement Delagexière avait constaté la cessation immédiate des douleurs

1 Journ. med. de Paris, 13 sept. 1903.

2 Semaine med., 4 mai 1904.

DIFFORMITES ARTICULAIRES

et lui a vu au contraire survenir des souffrances très vives. — Néanmoins Budinger a toujours obtenu des améliorations et recommande les injections de vaseline pour toutes les jointures sauf la hanche.

Th. Rovsing i a essayé lui aussi de cette méthode et s'en montre très satisfait.

1 Hospitalstidende, -1904.

Les balles, les éclats de mitraille, les aiguilles, les morceaux de verre peuvent ouvrir les jointures et y demeurer. Ce sont bien là de véritables corps étrangers ; mais les corps étrangers articulaires sont tout autre chose. Ce sont des productions libres ou pédiculées, cartilagineuses ou osseuses, plus ou moins mobiles dans la cavité synoviale. On a beaucoup critiqué ce mot, et Ton a eu raison : le corps n'est pas étranger à la jointure, il a pris naissance aux dépens des tissus qui entrent dans sa constitution; d'autre part, on lui applique une dénomination partout ailleurs réservée aux corps' venus de l'extérieur. A ce terme défectueux les synonymes ne manquent point : cartilages libres (S. Cooper), cartilages mobiles des articulations (Velpeau), corps mobiles ou flottants (Nélaton) ; ils ne sont pas beaucoup meilleurs, car la mobilité est inconstante et le cartilage n'entre pas toujours dans la composition des corps étrangers articulaires. M. Panas a fait, pour les désigner, un mot grec qui est préférable; il les appelle des arthrophites. Mais les mots savants ne détrônent pas facilement les termes usuels, même incorrects. D'ailleurs, celui-ci ne s'applique pas exactement aux corps dont l'origine est traumatique.

Des processus distincts conduisent à la mise en liberté de productions intra-articulaires, et l'on rapproche forcément des choses différentes en tenant compte seulement de cet accident d'évolution, la mobilité. Aussi, en allant à l'extrême, arrive-ton à une confusion absolue. Dans certains livres on voit ranger sous cette rubrique, non seulement les corps cartilagineux et

osseux, mais les grains riziformes, les hyperplasies tuberculeuses de la synoviale et même les infiltrations sanguines ou les hématomes des franges ou replis synoviaux. Quel rapport y a-t-il entre des lésions aussi dissemblables? Je ne vois aucune raison valable pour expliquer ce groupement hétérogène. Ces artifices de classification sont sans portée pratique. Quand on parle d'un malade porteur d'un corps étranger, qui songe à soulever l'hypothèse des grains riziformes, ou des hématomes synoviaux? Ils n'ont même pas de justification théorique, car cette façon d'envisager les choses n'apporte aucune clarté. Les hématomes des franges synoviales doivent trouver, à l'histoire des traumatismes, la petite place qui leur revient. Les arthrites à grains riziformes n'ont rien à voir avec les corps étrangers ordinaires. Ce sont des manifestations de la tuberculose.

Si, au cours des synovites à tendance adipogène, un lobule graisseux plus ou moins pédicule s'isole et tombe dans la jointure, le corps graisseux mobile qui en résulte diffère tellement des productions mobiles cartilagineuses ou osseuses, qu'il n'y a vraiment pas grand avantage à les rapprocher.

Dans le langage habituel, on s'entend mieux que dans les livres sur ce qu'il faut entendre par corps étrangers. A l'hôpital, au lit du malade, dans la discussion du diagnostic, quand on parle de corps étrangers articulaires, on fait allusion aux productions cartilagineuses ou osseuses, plus ou moinsmobiles dans l'intérieur des jointures. C'est à eux seulement que se rapportent les descriptions données par les classiques des accidents liés à la présence des corps mobiles ; l'examen des théories pathogéniques, ordinairement invoquées, doit se poursuivre séparément pour eux et pour les autres variétés précédemment mentionnées ; enfin, c'est à leur propos qu'on a dû surtout se préoccuper de l'importante question du traitement. Tous les travaux, toutes les discussions des Sociétés de chirurgie sur les corps étrangers les visent exclusivement, et ce sont les seuls dont nous nous occuperons dans cette courte étude.

Anatomie pathologique. — Cette manière de voir, con-

l'orme à nos habitudes cliniques, rend inutile une division que l'on établit ordinairement en corps organisés et non organisés. Il est clair que cette distinction perd tout intérêt.

On a essayé de les classer d'après leur structure, mais leur composition histologique est susceptible de se modifier par une évolution spontanée, et Ton ne peut établir sur cette base des catégories répondant à des origines sûrement distinctes. L'étiologie est un guide meilleur, et l'on peut admettre que parmi les corps étrangers, les uns sont traumatiques, accidentels, îles autres pathologiques, conséquence d'une véritable maladie de l'articulation. Mais les limites de ces deux groupes sont beaucoup plus difficiles à établir qu'on ne pourrait le croire à priori, et l'on reste souvent dans l'incertitude quand on étudie chaque cas en particulier. Suivant l'interprétation que l'on adopte, on peut ranger les mêmes faits dans l'un ou dans l'autre.

Lafréquence absolue des corps étrangers ne peut être établie d'après les cas que nous observons cliniquement. Ceux-ci sont relativement rares, et des années se passent sans qu'on ait l'occasion d'en voir dans un service même très actif. Ce n'est nullement une maladie banale. C'est que les corps étrangers qui déterminent des accidents assez sérieux pour amener le malade à l'hôpital et déterminer le chirurgien à une intervention sont des exceptions.

L'immense majorité de ces productions demeurent ignorées, tolérées, ne déterminant que des troubles insignifiants ou des phénomènes perdus dans la symptomatologie d'une arthrite déformante. On les découvre par hasard, quand on a l'occasion d'ouvrir les articulations après la mort; les exercices de dissection et de médecine opératoire en fournissent un grand nombre, et quand, vers 1850,1851, les recherches sur ce sujet furent à la mode, il suffit aux prosecteurs de cette époque de faire le tour de leur pavillon pour en trouver à foison, au point qu'il ne se passait pas de séance de la Société anatomique qu'on n'en présentât quelque exemple. Les corps étrangers des articulations profondes ou des petites jointures, desjoinlures compliquées, de toutes celles enfin dont l'exploration est

difficile, échappent souvent, très souvent au diagnostic, qui est loin d'être toujours possible, même quand il s'agit d'une articulation superficielle et accessible.

Le genou en est le siège le plus fréquent, de beaucoup, et la presque totalité des interventions se rapportent à cette jointure. Puis viennent le coude, l'épaule, le cou-de-pied, la hanche, la temporo-maxillaire. Chez quelques malades on en observe simultanément dans plusieurs jointures et parfois dans des articulations symétriques.

On en peut rencontrer dans toutes les articulations pourvues d'une synoviale, même dans les arthrodies. Il est de tradition de citer à ce propos le fait observé par Bichat, de corps étranger de l'articulation du pyramidal avec le pisiforme.

J'ai publié moi-même un cas de ce genre1. Un corps ovoïde, du volume d'un petit haricot, était logé dans l'articulation pisipyramidale de la main droite, occupant la partie postérieure légèrement distendue de la synoviale. La pièce avait été recueillie sur le cadavre d'une vieille femme.

Le corps étranger est fréquemment solitaire, mais il n'est pas rare d'en rencontrer deux ou même plusieurs. Enfin, on peut voir par exception leur nombre devenir très considérable. M. HEURTAuxen a extrait d'un même genou plus d'une trentaine (Soc. çhir., 16 févr. 1881). Lister en aurait compté plus de 200; Santé s son (Schmiclfs Jahrbuch, t. 183, p. 60), 81; Haller en aurait trouvé 22 dans l'articulation temporo-maxillaire; Dubar. 319 dans un genou atteint d'arthrite sèche -.

On cite généralement aussi le cas de Velpeau, dans lequel o4 corps étrangers seraient sortis du genou. Le malade, étudiant en médecine, les recueillait lui-même avec sollicitude, pour les garder avec soin dans un bocal. Mais il est impossible de savoir de quelle nature étaient ces corps, que d'aucuns considèrent comme de simples grains riziformes. Dans l'absence de toute indication rigoureuse, cette observation trop ancienne doit être laissée de côté. Elle est périmée.

1 Soc. anat.', juillet 1900.

2 Dubar. Echo médical du Nord, 14 novembre 1S97.

r.oLU'S ÉTRANGERS ARTICULAIRES 417

Un pourrait facilement multiplier ces exemples, en s'adressant surtout aux variétés peu chirurgicales. Mais il est inutile d'entrer ainsi dans le domaine des arthropathies tropliiques.

Les malades que nous avons à traiter n'ont habituellement qu'un très petit nombre de corps étrangers, un seul en général, parfois deux, rarement davantage.

Quand ils en ont beaucoup, ces corps sont un détail dans leur maladie, et ce n'est pas pour eux qu'ils viennent consulter. Plus ils en ont, moins ils sont chirurgicaux.

Leur volume est des plus variables, et Ton trouve tous les degrés entre des corps minuscules, gros comme des grains de blé, de riz, des pois, et des masses relativement énormes. On a vu plusieurs fois des corps comparables par leur volume à des rotules, comme ceux de S. Gooper, Jobert, comme celui présenté par M. Berger à la Société de chirurgie, en 1894.

M. Championnièrê a cité à propos de ce dernier cas un fait analogue, mais plus curieux encore, car il y avait dans chaque genou un très gros corps étranger tout à fait semblable comme forme et comme volume à celui que présentait M. Berger.

Leur forme' est sphéri que, ovoïde, ou aplatie, ou réniforme, des plus variables en somme.

Dans un grand nombre d'observations, on note que le corps étranger présente la configuration d'une petite rotule.

On a fait encore bien des rapprochements plus ou moins imagés pour donner idée de leur forme, de leur volume ou de leur aspect, « amande dépouillée de sa pellicule et prête à être croquée » (Dexoxvilliers), marron, noisette, gâteau desséché au four, croûte de fromage de Brie (Trélat), fragments de savon, etc.

Leur consistance est habituellement très ferme.

Quelques-uns sont mûriformes, bosselés; la plupart ont une surface unie, très lisse et fort glissante, quand elle est encore enduite de synovie. Aussi échappent-ils facilement entre les doigts, comme le ferait un morceau de savon mouillé, pris avec des mains déjà couvertes de mousse savonneuse.

Leur coloration est généralement blanche, parfois d'un blanc éclatant, nacré, ou laiteux ; parfois bleuâtre ou jau-

nâtre, ou légèrement ocreux; parfois gris jaunâtre, ou rougeâtre.

Dans la même jointure, outre le ou les corps libres, on en trouve parfois d'autres dont la mobilité est relative, ou très restreinte, ou même absolument nulle, étant fixés par un pédicule plus ou moins grêle, lamelleux. ou arrondi.

La rupture de cette attache rend libres, dans la cavité articulaire, des productions primitivement fixées et pédiculées. A la surface du corps mobile, on retrouve une dépression plus ou moins accentuée, vestige de l'insertion du pédicule.

On aurait vu des arthrophytes pourvus de deux pédicules, ou deux artrophytes supportés par la même tige. Morel-La vallée parle de trois arthrophytes articulés bout à bout.

Tout cela est bien rare. Dans le cas de double pédicule, il ne s'agit point d'une adhérence secondairement contractée par un arthrophyte. Ces productions ne paraissent guère susceptibles d'adhérer, secondairement, en raison d'une part de leurs déplacements incessants, de l'autre du peu de vitalité de leurs tissus. Aussi, quand on observe deux pédicules, il nous semble que, pour certains cas tout au moins, on doit admettre l'interprétation suivante : le pédicule était primitivement une membrane mince et relativement large, dont la partie moyenne s'est résorbée et perforée.

D'autres corps étrangers n'ont jamais eu de pédicule, ayant été brusquement détachés par un traumatisme, et, ainsi que nous le verrons plus loin, leur nombre est beaucoup plus considérable qu'on ne l'avait supposé jusqu'à ces dernières années.

L'état de l'article est des plus variables. Les corps étrangers ne sont pas produits par un processus univoque, et naturellement l'articulation offre, selon les cas, des aspects différents.

Il n'en faut pas juger exclusivement d'après les pièces cadavériques et, surtout, d'après celles des musées qui représentent des lésions très avancées et très anciennes.

Le corps libre n'est alors qu'un détail dans la maladie. Sa présence est liée à des altérations complexes et plus ou moins considérables de certaines parties constituantes de l'article.

Chez les malades que nous opérons, il n'existe ordinaire-

ment aucune altération grossière de la jointure et le corps mobile prend une importance prépondérante. C'est ce qui explique que son ablation ait pour conséquence une guérison rapide et complète dans un grand nombre de cas. Si l'intégrité de l'article est toujours compromise, elle l'est donc dans une mesure très variable, et cela se conçoit. Les corps étrangers sont tantôt la cause, tantôt la conséquence de l'état pathologique de l'articulation.

Ces divers états seront mieux compris après un court exposé de la pathogénie, question obscure, qui a donné lieu à de longues controverses et au sujet de laquelle la discussion est loin d'être close.

Pathogénie. — Quand A. Paré, incisant « une apostème du genouil », donna issue à une « pierre », il vit là un jeu de la nature, et se contenta de faire figurer cette curiosité au chapitre des Monstres. C'était la première observation, et il y aurait vraiment lieu de s'en étonner, si l'on ne connaissait l'horreur des anciens et des hommes du moyen âge pour les investigations cadavériques. Il eût suffi de préparer quelques articulations pour faire cette découverte.

Il fallut attendre un siècle encore avant que l'affection ne fût étudiée par Pechlim1. Moxro, au milieu du xvm° siècle, trouve dans un des genoux d'une femme de quarante ans, un corps étranger qui s'appliquait exactement aune perte de substance d'un condyle, et il en conclut qu'il avait pu, qu'il avait dû en être détaché par un choc. L'origine traumatique fut acceptée par Arerxethy et depuis par une foule d'autres chirurgiens comme le mode de production habituel.

Malgré les critiques de Morgagni, c'était là une opinion assez générale quand Laennec émit une hypothèse dont la fortune a duré jusqu'à nos jours. Il pensait que le corps étranger prenait naissance en dehors de l'article, dans le tissu sous-synovial ; augmentant peu à peu de volume, il se coiffait de la séreuse, la repoussait, proéminait dans la cavité articulaire. Il

1 Obs. physico-méd., 1681.

était ainsi enfermé dans un sac synovial auquel il adhérait intimement : le pédicule s'allongeait, s'amincissait, on sait le reste.

C'était admettre un processus pathologique, indépendantes traumatismes, et souligner ce fait que le corps ne devenait libre qu'au terme d'une longue évolution.

Combien ces idées étaient supérieures à celles de Larrey, qui croyait que la substance cartilagineuse épanchée à la surface des extrémités osseuses et encore imparfaitement organisée, était susceptible de s'agglomérer, se concréter pour former le noyau du corps étranger qui grossissait ensuite par apposition de « molécules de phosphate calcaire, à l'instar du calcul urinaire » (Larrey, Soc. philomatique, 1810).

Cependant l'opinion de Laennec s'adaptait mal à tous les cas, et en particulier à certains faits où l'existence d'un traumatisme ne paraissait pas niable.

Velpeau ' reprit la théorie de l'origine traumatique. mais sous une forme spéciale. Il admettait pour différents organes, et en particulier pour la mamelle, la transformation des cail— lots sanguins en tumeurs. Cette explication lui parut suffisante pour les corps étrangers. Il pensa qu'ils résultaient des caillots accumulés dans les culs-de-sac de la synoviale, durcis et peu à peu métamorphosés en cartilage . Ainsi formulée, cette hypothèse n'est pas viable. Elle était déjà difficilement acceptable du temps de Velpeau. Aujourd'hui il est inutile de dis-, cuter les pauvres arguments qui, à cette époque, parurent suffisants à quelques-uns, puisque M. Lav allée admet que les corps étrangers reconnaissant cette origine sont incontestablement les plus fréquents. Qui sait, cependant, s'il n'y a pas là un fond de vérité ? L'arthrite traumatique peut conduire à l'arthrite sèche, mère des corps étrangers.

Les études sur l'arthrite sèche, poursuivies principalement à la Société anatomique. vers le milieu du xixc siècle, ouvrirent une voie plus féconde en mettant en évidence les rapports étroits qui unissent à cette maladie toute une série de corps

1 Die t. de médecine.

('(rangers. De fait, la pathogénie de la plupart de ces productions est intimement liée à l'évolution de l'arthrite sèche.

Les corps étrangers, plus ou moins directement liés à l'arthrite sèche, sont une variété très répandue. Dans les vieilles arthrites déformantes, il y en a presque toujours. Leur mode de production est très facile à élucider par l'examen de quelques-unes de ces jointures. On voit des extrémités articulaires devenues difformes, modifiées clans leur volume, leur configuration, leurs rapports, usées en certains points, hypertrophiées en d'autres. Le pourtour des surfaces articulaires est semé d'ecchondroses, d'ostéophytes développés au voisinage immédiat du cartilage, sous le périoste. Ces saillies sont pour la plupart sessiles, plus ou moins régulièrement arrondies. D'autres sont pédiculées. 11 arrive que sous l'influence de quelque léger choc, d'un frottement un peu rude, le pédicule fragile cède, laissant tomber dans l'article la tumeur qu'il supportait (Verneuil, Soc. anat., 1852).

Ces corps, devenus mobiles, n'appellent pas forcément l'attention, tant s'en faut. Ils restent parfois indéfiniment dans une des anfractuosités naturelles de l'article, comme l'arrièrefond de la cavité cotyloïde, les dépressions coronoïdienne et olécranienne de l'humérus, ou les culs-de-sac de la synoviale. Il n'est pas rare de rencontrer sur le cadavre des corps étrangers s'adaptant exactement à des pertes de substance d'une des extrémités osseuses. On peut être tenté de considérer comme partie détachée de l'os, ce corps qui, appliqué sur la dépression, épouse les irrégularités de sa paroi et comble sa cavité. Il faut se garder de cette erreur, car c'en est une. On ne peut raisonner ainsi que pour des pièces fraîches recueillies après un traumatisme récent; l'argument serait encore valable pour le cas où le corps mobile serait indiscutablement formé par un fragment reconnaissable d'une extrémité osseuse. Le tissu osseux est excessivement malléable : il s'accommode de tout, il épouse les formes des organes ou productions organiques environnantes. Si le corps articulaire est fixe, et s'il reste pendant très longtemps en contact avec une extrémité osseuse, celle-ci se laissera déprimer peu à peu, et il se for-

CaiRURGIE GÉNÉRALE DES ARTICULATIONS. 24

422 DIFFORMITES ARTICULAIRES

mera une petite loge qui sera le moule fidèle de l'arthrophyte.

Ainsi, il n'est pas douteux que beaucoup de corps étrangers, que la plupart même, si l'on envisage, comme nous le disions en commençant, la totalité de ces productions, et non pas seulement celles que l'on observe en clinique, se développent par le mécanisme de l'arthrite sèche.

Mais on a étendu cette manière de voir à la presque totalité des cas, ce qui est excessif.

En ouvrant certaines articulations contenant des corps étrangers, on se rend compte immédiatement que le processus qui leur a donné naissance n'a pas eu pour siège les extrémités articulaires. Celles-ci sont intactes, ou si leur intégrité n'est pas parfaite, il s'agit de lésions peu importantes, bornées à quelques érosions superficielles d'un cartilage, à l'usure, à lastriation des surfaces articulaires. C'est la synoviale qui est intéressante à considérer. C'est à sa surface que les arthrophytes se montrent et évoluent. Sur certaines pièces favorables à cette étude, on peut suivre tous les degrés de leur développement. On pourrait citer à cet égard beaucoup d'observations déjà bien anciennes de Mqrgagni (Lettre 57), de Laenxec (Dict. des se. méd.), Morel-Lavallée (Th., 1853, planche I), celle de Mourlon (Soc, chir., 1865). Je mentionnerai comme tout à fait typique celle de Brix (Soc. anat., 1897). Sur un malade que j'ai opéré en 1891 (Th. Bertraxd, 1892), j'ai pu voir, au niveau de l'articulation tibio-tarsienne, tous les différents stades de la genèse des corps étrangers. On voit saillir dans l'article des productions plus ou moins nettement pédiculées, aplaties ou renflées en massues, et présentant la structure cartilagineuse. On a tendance à les considérer comme des franges synoviales, hypertrophiées, indurées, transformées. Mais on les observe aussi en des points de l'articulation où ces appendices n'existent pas habituellement. D'autre part, il en est de complètement sessiles. Elles paraissent donc susceptibles de se produire sur les parties lisses de la synoviale, aux dépens de la membrane elle-même. On a décrit des cellules cartilagineuses dans l'épaisseur de la séreuse articulaire et? notamment, au niveau des franges (Kolliker) . Cette disposi-

CORPS ÉTRANGERS ARTICULAIRES i23

tion devait être invoquée pour interpréter la genèse des arlhrophytes et cette explication, était, en effet, fort séduisante

Cependant, l'existence à l'état normal de ces cellules de cartilage est un point contestable, ainsi que le font remarquer Poulet et Vaillard. Dès lors, il devient difficile d'utiliser un détail d'anatomie dont il reste encore à faire la preuve, et les conjectures que Ton peut émettre à ce propos sont de nulle valeur. Mais les recherches de Tourbeux et Hermann {Soc. biologie, 1889) ont apporté dans ce débat une notion très intéressante. Ces auteurs ont montré par l'étude du développement la parenté étroite du cartilage articulaire et de la synoviale.

La couche interne de celle-ci est embryologiquement un dérivé du cartilage fœtal. Au cours d'un processus pathologique, il n'est donc pas impossible de voir les cellules revenir à un état ancien et refaire du cartilage.

Ce sont les cas de ce genre, cas d'origine pariétale, qui ont dû servir en partie à appuyer la théorie de Laexxec.

Celle-ci mettait en relief deux données importantes : d'une part, l'origine pathologique des corps étrangers, de l'autre, cette notion capitale que le corps n'était pas primitivement libre, mais subissait une longue évolution pariétale avant de tomber dans la cavité. Il n'est évidemment plus possible d'accepter cette doctrine, car elle ne cadre plus du tout avec les faits bien mis en lumière par les travaux de ces dernières années ; mais il faut reconnaître qu'elle était bien séduisante, et que cette conception est justifiée dans une certaine mesure par l'évolution d'un certain nombre d'arthrophytes.

Il faut même la garder pour quelques cas, car on voit de temps à autre des productions absolument identiques aux corps mobiles, de véritables arthrophytes par la consistance, l'aspect et la structure, qui restent toujours sous et juxtasynoviales et se développent manifestement en dehors de l'article.

On cite toujours un cas où, à la suite d'une maladie infectieuse, la séquestration partielle des têtes radiales s'était produite, aux deux coudes, d'une façon absolument symétrique. Ainsi serait établie une variété très rare de corps étrangers

par nécrose, sans suppuration d'une partie des extrémités osseuses.

Broca a décrit encore un autre processus de séquestration pouvant donner naissance à des corps étrangers. Il s'agit de l'élimination d'une plaque du cartilage articulaire, d'un véritable séquestre chondral ; la séparation commencerait par la profondeur et la chute de la partie détachée laisse une cavité dont la paroi est toute entière cartilagineuse. Une des figures du remarquable travail de Morel-Lavallée représente cette disposition. Ces cas sont forcément de rares exceptions, mais puisque Broca les a vus et en a fourni la preuve à la Société anatomique, il n'y a pas à mettre en doute leur existence.

De ces faits on peut rapprocher ceux que décrit Kœxig en invoquant le processus de l'ostéo-chondrite disséquante. D'après lui, on observerait chez certains sujets la séquestration d'un fragment ostéo-cartilagineux d'une extrémité articulaire tantôt spontanément, tantôt à la suite d'un traumatisme. La partie frappée de mort s'éliminerait à la manière d'une eschare et tomberait au milieu de l'articulation. Les idées de Koexig à ce sujet sont loin d'être acceptées par tous les auteurs, même en Allemagne. Barth s'est élevé dans plusieurs de ses travaux contre cette manière de voir. Après d'autres, Schmieden s'associe à ces critiques, et ne dissimule pas son scepticisme. Bref il est visible que si l'on enregistre cette opinion, c'est surtout par déférence pour Koexig. Cependant je ne vois, pour ma part, aucune difficulté à admettre que les choses puissent éventuellement se passer ainsi.

Yoilà donc toute une grande catégorie de corps étrangers dont l'origine est pathologique. Ils se développent par divers processus, mais tous sont la conséquence d'une maladie de l'articulation. Un corps étranger prenant naissance dans ces conditions n'est, à vrai dire, qu'une complication, un épiphénomène d'une arthropathie. Dans ce vaste groupe, il y a plusieurs variétés, dont deux principales, celle de l'arthrite sèche celle de la synovite hyperplasique chondrifiante. Cette dernière est plus chirurgicale que l'autre; c"est elle que Morel--

Lavallée avait prise pour type de sa description générale des

corps étrangers. Ce faisant, il exerçait une sage réaction contre la tendance de quelques observateurs de cette époque qui, à la suite de Deville, voulaient tout rapporter à l'arthrite

sèche.

D'autres corps mobiles ont une origine absolument différente. Ce sont ceux qui sont imputables à un traumatisme.

A cet égard, la question a un peu changé de face depuis une vingtaine d'années, et Ton tend avec raison à agrandir considérablement ce groupe autrefois fort restreint.

Il y a longtemps qu'on en admet l'existence et il ne faut pas croire, avec quelques auteurs, que leur découverte soit absolument récente ; mais les travaux de ces dernières années ont apporté à cet égard des notions très importantes et prouvé jusqu'à l'évidence que les corps libres d'origine traumatique étaient en somme assez communs.

Sans parler des idées anciennes de Moxro et de l'opinion de Yelpeau, il existe des observations déjà lointaines de corps sûrement traumatiques ; ainsi, par exemple, les cas de Cruveilhier (ArcJi. gén. de méd., 1824), de Lisfraxc, de Bégix (Gazette des hôpitaux, 1840), de Malherre (Gaz. méd., 1840), de Vidal (de Cassis), de Velpeau et Richet {Annales de la Chirurgie, 1841), de Follix (Soc. chir., 1865), celui de Tarxier (Soc. anat., 1855), dont on peut voir encore la pièce au musée Dupuytren. Les fractures articulaires fournissent trop d'exemples de fragments osseux complètement détachés pour que le fait pût être mis en doute. A la vérité, il s'agit là de traumatismes graves ; ce sont des cas grossiers et l'on conçoit que de tels faits se prêtent mal à un rapprochement avec les arthrophytes ordinaires.

Si de temps à autre on pouvait enregistrer quelque arrachement d'une parcelle osseuse sans désordre articulaire, c'était une curiosité qui ne pouvait servir. à édifier une doctrine générale.

Aussi, il y a une trentaine d'années, l'origine traumatique des corps étrangers tels que nous les observons en clinique, n'était ni prouvée ni même soutenable, d'après les documents

qui existaient clans la science, et Morel-Lav allée, Ollier, Panas, ne pouvaient faire autrement que de repousser cette interprétation. Il fallait des recherches microscopiques nombreuses et bien conduites pour montrer clairement le rôle du traumatisme dans la production des corps libres articulaires.

Les travaux de F. Poncet 1, de Poulet et Vaillard 2, de Kragelund, de Real (Deui. Zeitsch. f. Ch., -1894), et autres, parmi lesquels je citerai surtout les mémoires récents et considérables de Barth (Arch. Langenbeck, 1898) et de Martens (Deutschd Zeitsch. f. Chir., 1899) et celui de Schmiedex (Arch. f. Min. Chir., 1900), ont montré la fréquence relative de ces faits et déterminé les conditions dans lesquelles ils semblent pouvoir se produire.

Et d'abord la mise en liberté de parcelles osseuses, d'éclats provenant des cartilages articulaires par de légers traumatismes est actuellement hors de doute. Une grande violence n'est nullement nécessaire. L'existence de fragments ainsi détachés est abondamment prouvée par [les faits d'autopsie ou les résultats d'opération. Bachelet, Chipault (Soc. chir., 1879), Gaujot (Rev. chir., 1881), Poncet (Rev. chir., 1882), Schwartz (Soc. chir., 1890), Pichox (Th. Paris, 1899), Boeri (TA. Lyon, 1897-1898), Dejean (Th. Paris, 1900), etc., etc.

J'en ai notamment observé un cas à l'hôpital Necker, en 1898, chez un jeune homme entré pour une hémarthrose cju genou consécutive à une chute. L'épanchement sanguin fut vidé par la ponction et l'exploration ne montra alors rien d'anormal ; mais quelques jours après, quand on commença à masser l'article, la présence d'un corps mobile fut reconnue. L'arthrotomie ayant permis d'extraire ce dernier, on put constater qu'il était formé d'un morceau de cartilage et d'une portion d'os détachés de la surface articulaire du fémur, loin, par conséquent, de toute attache ligamenteuse 3.

C'est en vain qu'on essaierait d'expliquer la mise en liberté

1 F. Poncet. Revue de chirurgie, 1882.

2 Poulet et Vaillard. Arch. de physiol., 1889.

3 Th. Dejean, Paris. 1« février 1889.

Je ces éclats ostéo-cartilagineux par un choc direct, bien que dans l'espèce ils proviennent généralement de la partie antérieure de l'articulation qui est mal protégée contre les traumatismes. On remarquera que sans un broiement des parties molles une telle interprétation est peu vraisemblable. L'expérimentation eût d'ailleurs facilement reproduit de telles lésions si cette pathogénie était habituelle.

Poncet avait essayé d'établir expérimentalement leur production. Il a essayé sur le cadavre différentes manœuvres destinées à agir immédiatement sur l'article, sans obtenir de résultat net. Puis, par des chocs directs et latéraux, en percutant, avec un marteau, un autre marteau appliqué sur les condyles par son côté mince, il a réussi à obtenir des fragments mobiles ostéo-cartilagineux. A la vérité, ce peut être là un moyen d'étudier l'évolution de ces fragments esquilleux, d'en élucider la destinée ultérieure, mais, au point de vue même de la pathogénie, de telles expériences ne peuvent apporter aucun éclaircissement, tant les conditions sont différentes de celles où ce détachement est produit d'une manière accidentelle.

Il est probable que pour certains cas tout au moins, on peut invoquer le mécanisme suivant : la surface articulaire du fémur présente, on le sait, sur chaque condyle, une dépression transversale dans laquelle vient se loger, dans l'extension complète, le bord supérieur du ménisque inter-articulaire. Le ménisque est fortement pincé à chaque mouvement d'extension entre le tibia sur lequel il repose à plat et la rainure précitée. Eh bien, dans un brusque mouvement d'hypertension on conçoit que la lèvre antérieure de cette gouttière puisse céder, et qu'il se détache ainsi un éclat ostéo-cartilagineux. Les choses sont susceptibles de se passer ainsi dans une chute sur le pied.

L'expérimentation cadavérique ne pourra que très difficilement reproduire ce mécanisme. Faut-il s'en étonner? Sur le vivant intervient un facteur d'une importance capitale, la contraction des muscles, qu'aucun artifice d'expérimentation ne peut imiter exactement.

L'élasticité des os, les déformations momentanées des extrémités articulaires expliquent encore que des fragments de cartilage puissent s'en détacher à distance des insertions ligamenteuses et des points de percussion.

L'arrachement parles bandes ligamenteuses de portions d'os plus ou moins considérables est un fait très commun, et l'on admet que la plupart des fractures juxta-articulaires relèvent de ce mécanisme. Dans les articulations où existent des ligaments intra-articulaires, les fragments arrachés sont susceptibles de devenir libres secondairement dans la jointure. C'est à ce mécanisme que Barth attribue d'une manière exclusive la production des corps d'origine traumatique, au genou tout au moins, exagération contre laquelle ont déjà protesté avec raison Martens et Smieden.

Enfin, dans certaines fractures sans grands fracas, mais intéressant les articulations, des portions d'os peuvent être complètement ou incomplètement détachées, et dans ce dernier cas, il n'est pas impossible qu'elles puissent rompre au bout d'un certain temps les derniers liens qui les rattachent au reste de l'os. Le même fait peut se produire dans les luxations. Sur une pièce que j'ai présentée à la Société anatomique (1899^ on voit un fragment détaché de l'extrémité inférieure de l'humérus, à demi flottant, maintenu seulement par une lame périostique. Cette fracture ne présentait aucune tendance à la réunion. Elle avait été complètement méconnue ; le malade était entré à Saint-Louis pour une luxation du coude en arrière compliquée de plaie et infectée. C'est en pratiquant la résection du coude que j'ai vu tous les détails de la lésion (Y. Soc. anat., 1899).

La radiographie systématiquement appliquée aux traumatismes articulaires, permet de découvrir chaque jour de ces fragments d'os qui auparavant étaient complètement méconnus. Loison en a cité des exemples à la Société de chirurgie (1900) et au XIIIe Congrès international de médecine.

Il importe seulement d'interpréter avec soin les images radiographiques et aussi d'avoir quelque teinture d'anatomie,

pour ne pas prendre, comme Martèns, le sésamoïde «lu jumeau externe pour un corps étranger.

Physiologie et histologie pathologique. — Que deviennent ces fragments détachés?

D'après Poncet, l'idée d'après laquelle ils pourraient continuer à vivre « ne repose sur aucune observation sérieuse. C'est une hypothèse ingénieuse qui a pour elle la tolérance même des artrophytes libres... Mais l'étude histologique ne permet pas d'admettre un mouvement de prolifération... Si l'on peut admettre une conservation prolongée de ces tissus fibreux, osseux, cartilagineux, tout tend à prouver une résorption lente ou graduelle des arthrophytes ».

Quéxu1 se refuse à admettre dans les corps libres d'autres modifications que celles d'ordre-pnrement régressif. Il ne conteste pas l'origine traumatique de certains corps étrangers, mais pense que si le fragment ostéo -cartilagineux subit quelque changement qui ne soit pas une simple régression, cela tient à ce qu'il n'a pas été complètement détaché. Relié à l'un des os par un débris de périoste ou par une lamelle osseuse, il a pu continuer à se nourrir. Cette manière de voir est celle de Flesch 2 et celle de Bauth paraît s'en rapprocher beaucoup. De nombreux faits viennent à l'appui de cette opinion ; on a eu souvent l'occasion, en ouvrant les jointures qui avaient été le siège d'un traumatisme récent, de rencontrer des fragments ostéo -cartilagineux incomplètement détachés et mobiles autour d'une véritable charnière. J'ai pu faire moi-même avec une grande netteté cette constatation, en pratiquant la résection du coude chez le malade déjà cité.

On peut admettre encore, les expériences et quelques observations semblent du moins le prouver, que le fragment complètement détaché puisse se greffer sur l'os même dont il s'est séparé. Une pseudarthrose se constitue, le fragment ne se soude pas complètement et les liens fibreux qui l'unissent

1 Traité de chirurgie de Duplay et Reclus, t. III. - Congrès de la Soc. ail. de chir., 1882.

à l'extrémité osseuse sont susceptibles de s'allonger plus tard et de se rompre.

La nutrition assurée pendant un certain temps par ces connexions conjonctives, vite établies, permet au fragment de modifier son aspect et sa forme. Dans d'autres cas, c'est sans doute avec la synoviale, comme dans les très intéressantes expériences de Poulet et Vaillard, que le fragment osseux contracte des adhérences. Celles-ci s'établissent très rapidement, et de petits vaisseaux de formation nouvelle peuvent aller dans l'épaisseur du corps mobile, ou dans la membrane conjonctive qui couvre bientôt toute sa surface cruentée.

Il n'est pas impossible non plus que la vie puisse être entretenue pendant quelque temps, tout au moins par imhibition. C'est le mode naturel de nutrition du tissu cartilagineux hyalin qui ne contient point de vaisseaux.

La partie cartilagineuse du fragment peut se conserver sinon indéfiniment, du moins pendant assez longtemps, non sans toutefois subir quelques légères modifications, conséquence bien naturelle du changement apporté dans ses conditions d'existence.

Ainsi les capsules sont plus grêles, plus petites, moins nombreuses, et l'on n'y trouve point d'éléments en voie de multiplication. Le tissu osseux n'offre pas la même résistance ; il subit une régression plus ou moins rapide, mais constante, raréfaction de la substance osseuse, des ostéoblastes, transformation fibreuse ou cartilagineuse. Le fragment s'entoure dans toute la partie osseuse, et parfois complètement, d'une sorte de capsule fibreuse.

Mais avant de succomber, les cellules de la moelle osseuse contenues dans les aréoles du tissu spongieux prolifient.

Il se produit manifestement une « activité normative » dont Poulet et Vaillard ont démontré la réalité. Ce n'est sans doute le plus souvent qu'une ébauche, mais il est difficile de la mettre en doute, quand on voit, comme ils ont pu le constater, « des phénomènes de cicatrisation se produire au niveau des déchirures superficielles ou profondes constatées dans le cartilage diarthrodial du corps traumatique ».

CORPS ETRANGERS ARTICULAIRES loi

Us ont soin d'ajouter que ce processus s'observ»- dans des Limites restreintes, seulement dans les portions périphériques du corps étranger.

Les conclusions de ces auteurs n'ont pas été généralement admises, mais cependant on ne saurait contester ces transformations dont les corps détachés par un traumatisme sont le siège pendant un certain temps, et qui en modifient l'aspect, la configuration, la structure et tendent à augmenter leur volume.

Ce sont précisément ces modifications qui ont tant obscurci la question de l'origine des corps étrangers.

Les belles figures du travail de Schmieden montrent clairement le résultat final de ces divers changements. Le cartilage articulaire est encore reconnaissable à ses cellules, devenues seulement plus rares, plus petites, plus ratatinées. Dans les cas très anciens, elles disparaissent même complètement, ne laissant que des vestiges méconnaissables. Au pourtour, on voit tantôt de simples excroissances, tantôt des masses plus ou moins volumineuses constituées par des cartilages de nouvelle formation. Des productions analogues s'observent aussi sur la face non articulaire du corps étranger ; elles sont irrégulièrement disposées et forment tantôt une couche continue et uniforme, plus souvent des îlots disséminés, ou une plaque d'épaisseur très inégale.

Ce cartilage de formation nouvelle est parfois à découvert, parfois dans l'épaisseur delà couche conjonctive qui se montre toujours sur la tranche de cassure du corps libre, peu après l'accident.

Au centre est un noyau formé par de Fos ancien nécrosé et raréfié. On note çà et là dans le cartilage de nouvelle formation des points calcifiés.

Les néoformations cartilagineuses offrent sur certaines pièces des dispositions très curieuses ; on en voit se développer isolément à la surface de l'ancien cartilage articulaire nécrosé, ou même pénétrer dans son épaisseur par sa face profonde.

Cet aspect est donc assez caractéristique pour que l'on

432 DIFFORMITES ARTICULAIRES

puisse, dans un grand nombre de cas, soupçonner ou même affirmer l'origine traumatique d'un corps étranger.

Il n'est pas douteux que le nombre des corps étrangers d'origine traumatique ne soit beaucoup plus important qu'on ne le supposait autrefois.

Ainsi Schuller compte 85 cas traumatiques pour 39 pathologiques et 19 d'origine indéterminée. Mais il s'agit, bien entendu, des cas observés en clinique, dans les services de chirurgie.

Malgré tout, il reste très délicat dans certaines circonstances d'affirmer que le corps étranger est traumatique, même en s'aidant de l'examen histologique. Si quelques cas doivent être rangés d'emblée dans ce groupe, du fait de leur structure, pour d'autres, cette origine, quand elle est lointaine, reste douteuse, obscure, improbable ou franchement, contestable.

Signes. — Un grand nombre de corps étrangers n'ont point d'histoire clinique et demeurent ignorés ou méconnus. Aucun signe particulier n'indique leur existence d'une façon précise;, parfois même, rien n'appelle l'attention du côté de l'articulation. Ou bien encore les troubles présentés par le malade ne cadrent point avec la symptomatologie habituelle. Enfin, les signes physiques seuls permettant d'affirmer ce diagnostic, il en résulte que l'on reste forcément dans le doute quand il s'agit d'une articulation profonde, entourée de masses musculaires épaisses, comme la hanche.

Au point de vue clinique, les corps étrangers de l'arthrite sèche sont relativement peu intéressants, quand il s'agit de volumineuses arthropathies déformantes, anciennes, avec lésions considérables, modification des surfaces, ecchondroses et ostéophytes en grande quantité. Dans de pareils cas, la mise en liberté de quelques grains osseux n'apporte guère de modification à la symptomatologie. Cependant il peut se présenter telle circonstance où quelqu'une de ces productions détachées joue un rôle moins effacé, devienne gênante par sa mobilité ou son volume, et légitime quelque détermination opératoire spéciale.

En réalité, nous n'avons guère à nous occuper que des corps solitaires, ou peu nombreux, développés dans une jointure, sinon saine, du moins ne présentant pas de lésions grossières. Les sujets qui en sont porteurs sont pour la plupart de jeunes adultes, et en général des hommes. Verxeuil fait remarquer que ce sont toujours des arthritiques.

La découverte de l'artrophyte est parfois toute fortuite, mais le plus souvent des signes fonctionnels ou physiques attirent l'attention du côté de l'article.

Étant données les conditions diverses dans lesquelles prennent naissance les corps étrangers, on conçoit que le mode de début est loin d'être identique. Ainsi, chez les uns, c'est peu après un traumatisme, et dans un examen pratiqué à ce propos, que l'on reconnaît la production anormale. Traumatisme léger le plus souvent, mais ayant amené soit de l'hémarthrose, soit un certain degré d'arthrite. Les suites sont un peu longues, la guérison met du temps à s'établir, les mouvements restent douloureux. On explore l'articulation et l'on reconnaît le corps mobile, et pas toujours du premier coup. Chez mon malade deNECKER, c'est en massant le genou, après ponction de l'hémarthrose, qu'une dureté anormale a attiré l'attention.

Dans d'autres cas, c'est une hydarthrose à répétition qui nous amène le malade, ou bien une arthrite subaiguë dont la cause, au premier abord, ne paraît nullement évidente. Mais la manière dont commencent ces crises est parfois assez caractéristique. On note par exemple, chez ces sujets, un arrêt brusque de la marche, avec vive, très vive douleur. La synoviale se distend ensuite.

Chez d'autres, enfin, les douleurs et les troubles moteurs ne s'accompagnent point d'épanchement et constituent la dominante dans les phénomènes présentés par le malade.

La douleur est donc un signe tout à fait important des corps étrangers, et chez certains sujets elle est assez caractéristique.

On ne le constate nulle part avec la même netteté et avec une aussi grande fréquence qu'au genou, siège d'élection des corps mobiles chirurgicaux. Pendant la marche, brusquement

survient une douleur violente, atroce, poignante ; le mouvement commencé demeure inachevé ; le malade est forcé de s'arrêter, de s'asseoir. Puis la souffrance se calme spontanément ou sous l'influence des moyens les plus simples, et la marche redevient possible, au bout de quelques instants.

La cause de ces pénibles sensations est attribuée d'ordinaire à l'écartement soudain des surfaces articulaires, le corps étranger s'interposant entre elles et agisant à la manière d'un coin. Il est probable, en effet, que tel est le mécanisme des accidents chez quelques individus. On remarquera cependant que, sauf le cas d'une articulation absolument disloquée, les surfaces sont séparées par un interligne fort étroit ; il faut donc des conditions particulières pour qu'un tel phénomène puisse se produire. Il paraîtra d'autant plus surprenant que le corps étranger, baigné dans la synovie, est lisse, glissant, cède à la moindre pression, et qu'il est très difficile à pincer.

Il ne saurait être question de son engagement à fond entre les os. Il faut, dans tous les cas, un corps de petit volume et, aussi, d'autres conditions difficiles à préciser. Si Ton songe qu'au genou, où cette explication semble particulièrement de mise, l'interligne est défendu par les cartilages semi-lunaires, et que l'espace intercondylien est absolument comblé par les ligaments croisés, on reconnaîtra que pour séduisante qu'elle soit à priori, cette hypothèse paraît beaucoup moins satisfaisante quand on l'examine de plus près.

Aussi Richet, la repoussant, admettait-il qu'un pincement de la synoviale était la source de ces crises douloureuses. Des franges synoviales peuvent, en effet, être comprimées par le corps étranger s'engageant dans certains culs-de-sac de la synoviale, de même que celle-ci peut être serrée entre l'os sous-jacent et le corps étranger. Un pincement véritable de la séreuse entre les surfaces articulaires est à vrai dire presque impossible à réaliser. On doit incriminer surtout la distension subite, les tiraillements delà synoviale, quand le corps étran-. ger change de place, vient se loger dans une rainure, est surpris dans un cul-de-sac, frôlé ou brusquement repoussé par le déplacement d'an ligament. Il peut lui arriver d'être

emprisonné, refoulé dans un diverticule, soulevant, décollant, contusionnant la séreuse en des points où elle présente à l'ordinaire peu de laxité. En pareille circonstance, le malade localise mal le point de départ et le maximum des douleurs, et leur intensité suffit à expliquer l'arrêt du mouvement.

J'ai examiné une femme qui ne souffrait point de son corps étranger quand il était à sa place habituelle, à la partie externe du cul-de-sac sous-tricipital. Il suffisait de déplacer cet arthrophyte, même avec douceur, pour provoquer une sensation très pénible, qui cessait seulement quand le corps étranger avait repris sa place. Toutes les parties de la synoviale qui n'étaient pas habituées à son contact le supportaient . très mal. Cet arthrophyte sédentaire brusquement délogé déterminait, en frôlant la synoviale, de soudaines et vives souffrances. Si l'on ne peut faire cette constatation avec une aussi grande netteté sur la plupart des malades, c'est qu'un peu de liquide épanché facilite la locomotion de l'arthrophyte, distend la synoviale qui devient ainsi plus spacieuse, et dont la sensibilité s'émousse.

Dans quelques cas, on aurait noté que l'interruption subite du mouvement commencé était en rapport avec un obstacle mécanique temporaire, et des faits de ce genre ne permettent pas de négliger absolument la théorie de l'interposition.

Les phénomènes si curieux et si caractéristiques dont nous venons de parler suffisent, sinon à faire le diagnostic de corps étranger, du moins à faire examiner cette hypothèse de très près. Malheureusement, ces caractères de la douleur sont bien loin d'être constants.

Un autre signe est absolument pathognomonique, c'est la présence constatée par la palpation d'un corps dur et mobile dans la jointure. Cette particularité, quand elle est évidente, ne laisse en effet aucun doute sur l'existence du corps étranger.

Celui-ci fait parfois un léger relief, arrondi et noueux. Il faut pour cela qu'il ait acquis un certain volume, qu'il n'y ait pas d'épanchement notable dans l'articulation, enfin qu'il soit recouvert de parties molles peu épaisses.

On ne peut pas toujours palper à loisir l'arthrophyte, car il fuit sous les doigts, il se déplace. Si bref qu'ait été le contact, il suffit pour renseigner la main qui n'est pas absolument dépourvue d'expérience. Le corps revient en général spontanément à la place qu'il occupait primitivement, mais quelquefois il demeure caché pendant plusieurs heures et même plusieurs jours. Il arrive fréquemment que la production reconnue par un observateur, échappe obstinément à d'autres. Pourtant ces migrations s'exécutent dans une étendue qui n'est pas très considérable, variable d'ailleurs avec l'articulation considérée ; c'est presque exclusivement au genou qu'on remarque cette extrême facilité au déplacement.

Quoi qu'il en soit, l'instabilité du corps étranger rend délicate l'appréciation de son volume, de sa forme et de sa consistance. Aussi la palpation doit-elle être pratiquée avec une grande douceur, et, s'il le faut, à plusieurs reprises.

Il est bon de commencer par circonscrire avec les doigts la région occupée par l'arthrophyte, de façon à lui barrer la route et à le maintenir dans un espace étroit ; mais cette manœuvre ne réussit pas toujours, et quand le corps a été fixé, le moindre mouvement du malade, un léger changement dans la position des doigts suffit pour qu'il glisse, échappe et même disparaisse momentanément. Quand le corps est solitaire, on le reconnaît à ce que ses caractères sont toujours les mêmes, ainsi que le fait remarquer M. Du-