PLAY
Quand il en existe plusieurs, la palpation révèle parfois un signe particulier, dû à leur collision, une sorte de crépitation, de « cliquetis », dont l'intensité varie avec leur volume, leur consistance, leur nombre, l'abondance du liquide contenu dans l'articulation.
Les arthrophytes encore reliés à la paroi présentent bien en général une certaine mobilité, mais leurs excursions se font clans des limites restreintes, proportionnelles à la souplesse ou à la longueur du pédicule et à la laxité de la synoviale sur laquelle ils s'implantent.
Quelques-uns sont complètement fixes, même quand leur
pédicule est rompu. Ainsi, ceux du coude, qui vont se loger dans les creux coronoïdien ou olécranien, ceux de la partie postérieure du genou, ceux de la partie postérieure de la tibio-tarsienne.
La synoviale est peu tolérante aux irritations et la présence d'un corps mobile entraîne à la longue quelques modifications ; elle s'épaissit et perd de sa souplesse. Toutefois il est malaisé de faire le départ de ce qui revient à l'arthrophyte, car ce sont souvent des lésions synoviales qui ont entraîné sa genèse.
Desault avait été frappé de voir des corps étrangers qui avaient séjourné longtemps dans l'article « sans qu'il soit survenu d'hydropisie » et déclarait qu'il « était encore permis de douter si ces deux maladies, lors même qu'elles existent simultanément, ne sont pas indépendantes l'une de l'autre».
De fait, si l'hydarthrose est fréquente, elle n'est pas constante ; elle manque très souvent, et quand elle existe, elle peut être sous la dépendance des altérations antérieures ou concomitantes.
Elle peut apparaître, reparaître ou augmenter brusquement à la suite d'une de ces secousses imputables à quelque déplacement intempestif de l'arthrophyte.
On voit même survenir, à l'occasion de ces déplacements, des hémarthroses dont le mécanisme paraît avoir été surpris par Félizet (Soc. chir., 1893), sur un malade opéré par Tsambert. L'hémorragie avait eu pour point de départ le pédicule du corps étranger en partie déchiré par élongation.
M. Redard, qui a fait autrefois des recherches sur la température locale dans les états pathologiques des articulations, aurait constaté une élévation de la température au niveau d'un genou contenant un arthrophyte (Soc. chir., 1882).
Toute maladie articulaire retentit sur les muscles ou plus exactement sur certains groupes de muscles. Celle-ci ne fait pas exception, et par exemple l'on note habituellement de l'atrophie du triceps quand il s'agit du genou.
Aussi, même en dehors des vives douleurs survenant de temps à autre, le jeu de l'articulation finit par être très com-
promis à la longue. L'hydarthrose, la parésie, l'atrophie musculaires en troublent le fonctionnement. Quand il s'agit du membre inférieur, la marche, d'abord simplement défectueuse, finit par devenir très pénible. Ces accidents n'ont rien de fatal, car ils sont en grande partie subordonnés à la mobilité ou à la situation du corps étranger.
Celui-ci peut encore contrarier mécaniquement le jeu d'une articulation, rendre certains mouvements impossibles, ou limiter leur étendue. Au coude par exemple, un corps logé dans la cavité olécrânienne sera un obstacle formel à l'extension parfaite. De même, s'il occupe la partie antérieure, il empêchera la flexion totale.
La limitation mécanique des mouvements s'observe en somme dans toutes les articulations serrées, et particulièrement dans les ginglymes.
La saillie formée par un corps étranger immobile peut encore amener des troubles de voisinage. Chez un malade dont j'ai communiqué l'observation à la Société anatomique (1899), le nerf cubital était soulevé et irrité par un arthrophyte du coude ; il en résultait de l'atrophie des muscles auxquels ce nerf donne des branches, et de Fanesthésie dans son territoire cutané.
La présence d'un arthrophyte peut avoir des conséquences encore plus inattendues. Une femme que j'ai observée est prise soudain d'une violente douleur dans le genou droit. Elle tombe et se brise le col du fémur. En explorant le genou légèrement douloureux, on trouve le corps mobile qui a causé la chute, corps arrondi, volumineux et manifestement ancien.
Diagnostic. — Le diagnostic est fait quand on a une fois perçu nettement dans une jointure une masse arrondie, dure et se déplaçant sous les doigts avec une facilité extrême. Dans les cas simples, typiques, et notamment au genou, la maladie est donc reconnue sans aucune peine. Bien plus, le malade lui-même, dès les premières paroles, vous apprend tout ce qu'il faut savoir. Il sait où se réfugie le corps mobile et vous
aide à le découvrir ; il en connaît les habitudes et vous renseigne à cet égard d'une façon très exacte et bien utile.
Mais les choses ne se présentent pas toujours avec cette évidence grossière, puisque, nous l'avons vu, il est des cas où le caractère principal, la mobilité, fait complètement défaut, et que d'autre part certaines complications peuvent masquer la présence du corps étranger. En outre, les signes fonctionnels, et même quelques-uns des signes physiques peuvent être simulés par d'autres affections. Si d'ailleurs ce diagnostic est souvent porté sans grande peine, c'est qu'il s'agit presque toujours du genou, articulation qui, mieux que toute autre, se prête à l'exploration. Partout ailleurs, reconnaître l'existence d'un corps étranger n'est jamais facile et, pour quelques jointures même, il faut y renoncer complètement.
Une hydartlyrose ou une hémarthrose peuvent masquer momentanément Je corps mobile, qui est méconnu temporairement, soit parce que l'idée n'en est pas venue, soit parce qu'il a échappé aux recherches. Ce que nous avons dit plus haut de ses déplacements implique qu'il peut se soustraire absolument aux recherches pendant plusieurs jours.
De même pour les cas où l'articulation est atteinte d'arthrite sèche, il arrive qu'on n'aille pas plus loin et qu'on ne cherche pas à reconnaître individuellement des corps mobiles dont la constatation ne changerait guère le pronostic ni les indications.
D'ailleurs, c'est surtout dans ces cas que manquent les signes caractéristiques des corps étrangers et particulièrement les troubles fonctionnels un peu spéciaux dont nous avons parlé précédemment.
Il est, par contre, très important d'étudier les conditions dans lesquelles certaines maladies articulaires peuvent simuler les corps étrangers.
Les signes fonctionnels du corps étranger peuvent être reproduits au genou par la subluxation de l'un des ménisques de l'articulation, et il est parfois plus malaisé d'éviter cette erreur qu'on ne voudrait le croire après la lecture de nos livres classiques. Les accidents imputables au déplacement du
ménisque se montrent surtout quand le genou passe de la flexion exagérée à l'extension; ils consistent dans un obstacle à l'accomplissement de ce mouvement qui se fait en deux temps, la résistance étant vaincue par un effort qui permet au membre d'arriver douloureusement à la rectitude. Les souffrances sont moins vives, mais durent plus longtemps. Leur siège est assez caractéristique et l'exploration directe permet de sentir au niveau de l'interligne une petite saillie confuse répondant au fibro-cartilage.
J'ai eu l'occasion d'observer un cas bien curieux, où les troubles fonctionnels avaient fait songer à un corps étranger. 11 n'y en avait point, l'extension s'exécutait en deux temps, comme dans le doigt à ressort, et de temps à autre survenaient des crises de douleurs vives pendant la marche. Il existait des épaississements synoviaux au-dessus du ménisque et le genou présentait quelques lésions d'arthrite sèche. D'ailleurs, tout le membre était atrophié depuis l'enfance, atrophie numérique, dont la cause avait été un ancien traumatisme du genou.
Les lipomes synoviaux plus ou moins pédicules déterminent aussi la symptomatologie des corps étrangers. Jalaguier, Le Denttj, Delbet et d'autres ont récemment cité à la Société de chirurgie des exemples de ces faux corps étrangers du genou.
Toutes les productions circonscrites dépendant de la synoviale, ou même développées dans le tissu cellulaire sous-synovial, et formant tumeur, peuvent donner le change.
En 1842, Malgaigne]1 écrivit un mémoire pour appeler l'attention.sur ces faits, cHniquement bien connus de Marjolin. A propos d'un malade de concours, Marjolin ayant émis l'opinion qu'il s'agissait d'une production sous-synoviale, Malgaigne fît quelques recherches à Bicêtre, put démontrer la réalité du processus et décrivit même un flocon graisseux siégeant à la partie supérieure et externe du genou et dont l'hypertrophie devait simuler un corps étranger. Malgaigne a
1 Journal de chirurgie.
fait beaucoup d'honneur à cette frange. A la vérité, il peut se produire des lipomes sous-synoviaux sur tous les points de l'articulation.
Plus souvent on verra des noyaux gommeux, qui constituent une variété, la plus commune peut-être, d'arthropathie syphilitique. De ce nombre était sans aucun doute ce corps étranger que Gosselin avait guéri en donnant de l'iodure de potassium.
Certains tuberculomes synoviaux donnent au premier abord l'impression de corps étrangers peu mobiles. De tels faits ont été signalés depuis longtemps par Koenig et par Riedel (Deuts. Zeit. f. Chir., 1880). Coudra y a insisté sur ces cas au Congrès de chirurgie, en 1893. Potherat en a rapporté un exemple des plus instructifs (Soc. chir., 1900). Moi-même j'ai observé à l'hôpital Tenon un cas très analogue à celui de Potherat.
La radiographie nous a donné un excellent et sûr moyen de nous renseigner dans tous ces cas douteux ou difficiles. Elle a beaucoup simplifié cette question ardue. Il ne faut pas trop lui demander, mais elle peut nous donner éventuellement les plus précieuses indications, au sujet de l'existence des arthrophytes, de leur nombre et de leur siège. Schmieden1 nous apprend que l'examen radiographique est toujours pratiqué dans ces cas à la clinique de Bergmann. C'est aussi la règle dans la plupart de nos hôpitaux. C'est un moyen très précieux, auquel il est bon de recourir dans toutes le maladies articulaires un peu obscures.
Les corps osseux seront ainsi très facilement mis en évidence, et les figures de Schmieden sont, à cet égard, tout à fait démonstratives. Mais comme l'auteur le reconnaît lui-même, c'est une ressource infidèle, puisque les corps purement cartilagineux ne laissent en général aucune image sur le cliché radiographique.
La palpation attentive permet d'ailleurs souvent, comme nous l'avons vu plus haut, de soupçonner la plupart des détails
1 Arch. f. Min. Chir., 1900.
utiles au sujet du traitement, c'est-à-dire le volume approximatif, la mobilité plus ou moins grande, de reconnaître si les corps étrangers sont multiples.
De ces données, quelques-unes ont perdu de leur intérêt ; plus heureux que nos devanciers, nous pouvons librement, avecimpunité, ouvrir largement une articulation. Dès tors, peu importe que le corps étranger soit ou non pédicule. La même incision permettra de faire sortir aussi bien deux, trois, dix corps étrangers qu'un seul. Cependant, l'examen de la jointure doit être pratiqué avec un soin extrême, car le pronostic est lié à l'état de l'articulation, de la synoviale, des extrémités osseuses, au degré d'atrophie des muscles. Il importe donc d'établir, avant le traitement, la situation exacte pour ne pas promettre trop facilement une guérison rapide et complète.
La suppression du ou des corps étrangers n'a pas toujours pour conséquence le rétablissement immédiat et parfait des fonctions et l'examen préalable permet, dans une certaine mesure, de dire quels cas seront de bons succès, quels autres sont moins favorables.
Le diagnostic de la nature et de l'origine du corps étranger est quelquefois possible ; les signes d'une arthrite sèche, la notion d'un traumatisme récent fourniront de bonnes indications. Mais ce peut être aussi une cause d'erreur; les lésions articulaires développées secondairement peuvent faire méconnaître l'origine traumatique. Celle-ci, quand elle est lointaine, est facilement méconnue. On a vu des corps étrangers de cette catégorie qui remontaient à plusieurs années. Schmieden en cite un qui datait de cinquante-six ans. On conçoit, d'autre part, que le souvenir d'une chute, d'un faux pas ou d'un coup ne suffise pas à établir l'origine traumatique du corps étranger, attendu que ce léger accident a pu simplement déplacer un arthrophyte déjà parfaitement développé, en rompre le pédicule, en révéler la présence. Cette chute, ce faux pas ont été même quelquefois provoqués par le corps mobile. Il est donc sage, dans un grand nombre de cas, de formuler à cet égard quelques réserves. Non seulement l'examen clinique ne suffit pas à assurer pleinement ce diagnostic, mais l'as-
pect extérieur, les caractères macroscopiques de la production extraite de l'articulation ne sont pas toujours assez nettement tranchés pour qu'on puisse se prononcer, et l'étude histologique seule peut résoudre ce problème.
Traitement. — Ouvrir l'articulation, extraire la production gênante et refermer ensuite,, nous paraissent aujourd'hui une formule irréprochable dans sa simplicité. Elle eût été mauvaise et blâmable il y a peu d'années. Inciser une jointure, créer une plaie articulaire, c'était une grave et téméraire opération, grosse de dangers, souvent, très souvent mortelle.
L'antisepsie ou l'asepsie donnent seules l'impunité en chirurgie articulaire ; aussi l'arthrotomie ira-t-elle pu entrer dans la pratique courante que depuis une époque récente. Fautil rappeler les résultats désolants qu'elle donnait autrefois? 22 p. 100 de morts, dit la statistique de Larrey, et elle était en deçà de la vérité. La réprobation était donc générale et parfaitement justifiée, et il n'y a guère de chirurgien qui se serait cru autorisé à la tenter vers 1868-1870.
C'est la chirurgie nouvelle qui a permis de reprendre l'opération d'AMBROiSE Paré, complètement tombée en désuétude. Simple et logique, pour faire fortune, il lui manquait la bénignité. Ge\le-ci acquise, en peu d'années elle a fait oublier à son tour toutes les autres méthodes. Elle est entrée elle-même dans le cadre des opérations dont on ne parle plus guère, étant devenue par trop classique. Et pourtant c'est en 1878, tout près de nous, que Verneuil venait raconter à la Société de chirurgie sa « première taille articulaire », ses hésitations à l'entreprendre, la lenteur et l'incertitude qu'il avait apportées dans l'acte opératoire, et trouvait que guérir son malade « en deux mois était un fort beau résultat ». Il mettait en outre sous les yeux de ses collègues le « remarquable tracé thermométrique » indiquant que l'opéré était resté dans l'apyrexie.
Une discussion mémorable suivit cette communication; l'arthrotomie n'avait pas encore fait complètement sa preuve; le souvenir de ses méfaits était trop vivace pour qu'on pût l'accepter sans réserves. De fait, sans compter Desprès, plu-
sieurs membres de la Société lui firent un tiède accueil. Trélat demandait une centaine d'observations probantes pour pouvoir juger en connaissance de cause. Tillaux déclarait qu'il n'aurait jamais recours d'emblée à l'ouverture directe de la jointure, et qu'il commencerait toujours par employer la méthode de Goyrand, c'est-à-dire l'extraction en deux temps.
La taille articulaire était donc encore une hardiesse en 1878, malgré les succès déjà connus de Saxtorph [Soc. chir.. 1875), de Lister, de Lucas-Champioxnière (J. mêcl. et chir., 1877), de Barwel, de Boeckel, de Tillaux {Th. Bernard., 1877). Les observations devinrent rapidement assez nombreuses, et Nepveu, en 1880, pouvait en relever 38 depuis 1875 (Soc. chir., 28 juillet 1880, rapport sur un travail adressé par Houzel). Cependant l'arthrotomie resta quelque temps encore une opération sortant de la banalité. Le 18 janvier 1882, mon excellent maître, M. le Dextu, alors secrétaire de la Société de chirurgie, résumant les travaux de l'année précédente, lors de la séance solennelle, disait : « J'ai réservé pour la fin, à titre de nouveautés, quatre arthrotomies du genou à terminaison heureuse. »
La méthode de Goyrand a aujourd'hui un intérêt purement historique. Son rôle est terminé, et selon toute vraisemblance définitivement. Mais au temps de la chirurgie malheureuse, cette opération, d'une innocuité à peu près complète, était en grande faveur, et c'était justice, car elle ne tuait presque personne et guérissait plus de moitié des opérés. Elle nous paraîtrait inutilement compliquée, mais il faut se reporter à 1840. Pour l'époque, c'était une conception ingénieuse et bienfaisante, et Morel- La vallée était bien dans le vrai en disant « qu'elle avait de prime abord changé la face de la question1 ».
Il s'agissait de déloger l'arthrophite sans faire pénétrer l'air dans l'articulation. C'était une application de la méthode souscutanée, alors en vogue pour d'autres interventions.
Desault, Arernethy, Boyer avaient déjà fait quelque chose dans ce sens, par l'incision très oblique, mais ces tentatives
1 Morel-Lavallée. Thèse pour l'agrég., Paris, 1853.
imparfaites n'apportaient point une solution valable. Goyrand était arrivé, au contraire, à un manuel opératoire correctement établi d'après cette idée. A l'aide d'un long ténotome, il ponctionnait la peau à plusieurs centimètres de l'articulation et incisait la synoviale. Le corps étranger était luxé à travers cette plaie de la séreuse, et entraîné dans le tissu cellulaire sous-cutané où l'opérateur le forçait à cheminer par des pressions énergiques. Quelques jours après, alors que la plaie articulaire était cicatrisée, une incision de la peau permettait l'extraction de farthrophyte. Celui-ci était en général abandonné à quelques centimètres de la boutonnière synoviale, mais quelques chirurgiens trouvaient meilleurs de lui faire parcourir des distances considérables, et l'on voit par exemple Denonvilliers le faire descendre jusqu'à mi-jambe et Chassaignac jusqu'à la cheville.
Enfin, une variante consistait à supprimer le second temps, l'extraction, et à laisser simplement le corps articulaire isolé dans le tissu conjonctif, où il était susceptible de s'enkyster et même de se résorber (Richet, Soc. Chir., 1865 ; Chassaignac, ibid . ) .
Le principal reproche que l'on pouvait faire à l'opération de Goyrand, c'était sa difficulté. Des chirurgiens très habiles avaient dû renoncer à l'énucléation du corps mobile. Un échec isolé ne prouve rien, mais ici, les échecs étaient nombreux ; souvent, très souvent l'intervention demeurait stérile. En particulier dans les cas où l'arthrophite était encore retenu par un pédicule, cet insuccès était la règle. C'était donc là une ressource précieuse, mais infidèle. Telle quelle, elle réalisait un progrès immense, et l'on conçoit qu'elle ait constitué pendant longtemps un traitement acceptable.
De telles pratiques n'ont heureusement plus leur raison d'être dans aucun cas, et il n'y a plus lieu de plaider la cause de l'arthotomie. L'accord est fait depuis longtemps sur ce sujet ainsi que le constatait déjà KiRMissoNen 1886 (Soc. chir., rapp. sur les obs. de Krug-Basse et Boppe, et ibid., 1888, rapp. sur les obs. de Krug-Basse et Claudot). Il n'est plus question de mortalité et les suites de l'opération sont devenues si constamment
446 DIFFORMITES ARTICULAIRES
favorables, qu'une suppuration de l'article survenue dans ces conditions causerait au chirurgien beaucoup d'humiliation et de chagrin.
Est-ce à dire que tout corps étranger doive nécessiter la taille articulaire? Non, sans doute. Sans parler de ceux que nous ignorons, il en est qui ne méritent aucune intervention, ceux qui se font oublier dans un coin de la jointure et ne déterminent ni douleur, ni gêne fonctionnelle ; ceux, plus nombreux, qui coïncident avec des lésions très étendues d'arthrite déformante chez des vieillards. Enfin, il est des cas où l'état général, la présence d'autres lésions plus importantes rendent inutile l'extraction du corps étranger. Par exemple, une femme de 68 ans se casse le col du fémur : dans le genou du côté delà fracture est un arthrophyte qui a été la cause des accidents. Elle échappe à la congestion pulmonaire et à la broncho-pneumonie et parvient à se traîner à l'aide de béquilles. Vaut-il la peine de faire subir une opération à cette pauvre vieille ? Non : elle est impotente du fait de sa hanche et le corps mobile ajoute peu de chose à ses ennuis. Pour l'empêcher de se déplacer, il suffit d'une genouillère. Je la lui ai fait donner, et depuis elle ne se plaint plus. Le port d'un appareil de ce genre peut donc trouver dans certains cas des indications. Quant aux procédés de fixation à l'aide de scarifications, de l'acupuncture, etc., il vaut mieux n'en pas parler.
En principe donc, tout corps étranger gênant doit être extrait par incision à ciel ouvert. L'opération ne présente à l'ordinaire aucune difficulté bien particulière, mais elle n'est pas si simple qu'il n'y faille apporter quelque attention.
Il est arrivé bien des fois que le corps étranger ne pouvait être retrouvé au moment convenu pour l'opération. On peut à la rigueur passer outre et ouvrir la jointure pour aller à sa recherche ; mais une pratique plus sage est d'attendre qu'il soit redevenu accessible à la palpation (Tillaux, Cliniques r p. 458), à moins qu'on ne puisse le faire reparaître extemporanément à l'aide de quelque manœuvre particulière. Il est bon, comme le dit Morel-La vallée, de se mettre au courant deshabitudes du corps étranger. Chez certains malades, la flexion
du genou, la percussion du talon, suffisent parfois pour qu'il se montre à nouveau. Le malade est en général très au courant de ce qu'il faut faire pour cela et peut aider eificacement le chirurgien.
L'anesthésie générale, amenant la résolution musculaire et changeant de ce fait la tension des capsules articulaires, est une cause fréquente de déplacement. Aussi est -il bon de reconnaître et de fixer l'arthrophyte avant d'endormir le patient et d'assujettir le membre tout entier, pour qu'il n'exécute aucun mouvement. Il est préférable encore de se borner à l'anesthésie locale à la cocaïne, quand le cas s'y prête, et cela arrive habituellement quand il s'agit du genou.
Il faut tâcher d'inciser le plus près possible du corps étranger, préalablement amené vers un point superficiel et facilement abordable de l'article, quand toutefois il se prête à cette migration.
La mobilité de l'artrophyte rend sa situation instable, et il faut le maintenir par la pression des doigts jusqu'au moment où l'on pourra le saisir. On a imaginé divers instruments pour ce temps préalable : anneau hérissé de pointes, fourches, aiguilles. C'est un matériel démodé et complètement inutile. On se contente de la fixation manuelle. Ce rôle est souvent dévolu à un aide, rôle ingrat s'il en fût, car un mouvement du malade, un instant d'inattention ou de fatigue des doigts suffisent pour que le corps étranger disparaisse. Aussi voit-on dans nombre d'observations imputer au malheureux aide l'insuccès d'une tentative d'extraction.
Ces reproches sont souvent un peu injustes, et pour s'éviter de les proférer à tort, le mieux est d'immobiliser soi-même l'arthrophyte avec les doigts de la main gauche, pendant que la droite incise.
La jointure ouverte, le corps mobile doit être bien saisi du premier coup ; autrement il s'éloigne, glissant au-devant des mors de la pince qui le chassent vers la profondeur. Les pinces à griffes de Museux ou de Kocher sont excellentes pour cet usage. Si, pour une cause ou une autre, le corps mobile a disparu pendant les premiers temps de l'opération,
celle-ci ne doit pas être interrompue. Une articulation n'est pas si complexe qu'on ne puisse le retrouver. On est autorisé à explorer la cavité synoviale, à faire une incision en un autre point, à laver avec de l'eau chaude, ainsi que le conseille Duplay (Clin, de l*Hôtel-Dieu).
Si le corps est pédicule, ce pédicule doit être lié, et, s'il se. peut, fixé en dehors de la synoviale pour éviter tout ennui. On a vu des hémarthroses résultant du suintement de ces pédicules (Pozzi, Soc. chir., 4881).
Quelques chirurgiens ont hésité à réunir la plaie opératoire. C'est une question aujourd'hui réglée : toute solution de continuité aseptique comporte la réunion immédiate. Mais cette, réunion doit-elle être absolument complète ? N'est-il pas prudent de laisser un drain ? Certains auteurs le conseillent encore, les uns voulant que le drain plonge dans la jointure, d'autres que son extrémité soit seulement au contact de la synoviale. Enfin, on a fait une distinction entre les cas où il existe de l'hydarthrose et ceux où elle fait défaut. Utile dans le premier cas, il pourrait, sans inconvénient, être supprimé dans l'autre. Il me semble que le drainage ne trouve aucune indication dans l'arthrotomie pour corps étrangers. Il n'y a ni infection, ni hémorragie notable, ni suintement consécutif, quand tout s'est passé correctement; il n'y a pas lieu de placer de drains. Ils ne sont pas sans inconvénients si on les glisse dans la jointure, où ils créent des adhérences et éventuellement portent l'infection; laissés en dehors de la synoviale, ils ne servent absolument à rien. La règle me paraît donc être de refermer très exactement la plaie.
Sauf le cas envisagé tout à l'heure, il est inutile de laver la jointure. Il est tout à fait mauvais de se livrer à des irrigations antiseptiques. Il y a quelques années, la Société de chirurgie a entendu, je pense avec stupeur, l'observation d'un malade auquel on avait, dans un cas de corps étranger, lavé l'articulation avec de l'eau phéniquée, parce que « l'air y avait pénétré ».
Il n'y a pas lieu d'immobiliser le membre. Les suites sont, doivent être des plus simples, indolentes, apyrétiques, et la
guérison survenir en quelques jours. Il reste seulement à lutter contre l'atrophie musculaire et à surveiller la jointure convalescente.
Toutes ces considérations s'adressent particulièrement aux corps étrangers du genou. C'est là surtout que l'opération est simple et bien réglée. Et encore est-on obligé quelquefois d'aller chercher par le creux poplité un arthrophyte postérieur. (Ghampionnière). Pour les autres articulations, les choses sont habituellement un peu plus compliquées. D'une manière générale, il faut aborder le corps à extraire par la voie praticable la plus directe; pour le coude, par exemple, s'il siège en avant, l'incision antérieure sera de mise ; une arthrotomie postérieure sera indiquée dans le cas contraire.
Si les corps étrangers sont multiples, répartis en des points différents, et s'accompagnent de lésions de la synoviale et des extrémités osseuses, on peut être amené à des interventions beaucoup plus sérieuses que la taille articulaire. Ainsi, chez un malade j'ai été amené à faire une résection du coude. Les arthrophytes volumineux et nombreux, les uns libres, les autres appendus à la synoviale, formaient, en avant et en arrière, de grosses masses qui, un instant, avaient pu faire songer à un sarcome de l'humérus. Les extrémités osseuses étaient dépouillées de leur cartilage et entourées d'ostéophytes. Les mouvements s'exécutaient très mal, et le cubital, soulevé et comprimé, était atteint de névrite. La résection a rendu à cet homme un membre indolent et très utile (Soc. anat., 1899).
Chez un autre, j'ai fait dans des conditions analogues l'astragalectomie (Th. Bertrand, 1892).
Ce sont là, est-il besoin de le dire, des indications tout à fait exceptionnelles. De telles interventions sont justifiées, non par les corps étrangers eux-mêmes, mais par des lésions concomitantes étendues et incurables de la synoviale et des extrémités osseuses.
