IV. — RESECTIONS

On désigne sous le nom de résection articulaire l'ensemble des manœuvres opératoires ayant pour but essentiel de supprimer une certaine étendue des os qui entrent en contact au niveau d'une jointure ou tout au moins l'une des extrémités osseuses.

La résection est une intervention souvent complexe ; autour de ce temps fondamental prennent place en effet, très fréquemment, d'autres actes fort importants, portant sur la synoviale ou les parties molles périarticulaires.

Les indications et la technique des résections pourraient donner lieu à de très longs développements. Ollier à lui seul n'y consacre pas moins de trois volumes imposants.

Cette question tant discutée, et qui reste une des plus intéressantes de la chirurgie, s'est simplifiée graduellement; et nous voudrions ici montrer dans quelle large mesure les acquisitions modernes ont rendu ces opérations plus sûres, plus efficaces, plus faciles et d'autre part précisé et limité leurs indications auxquelles on a donné une extension abusive à une certaine période.

Historique. — Les premières résections ne datent que de la fin du xviue siècle, et furent pour l'époque d'excessives hardiesses. Elles furent conçues et pratiquées à peu près en même temps par deux chirurgiens qui s'ignoraient l'un l'autre, Park (de Liverpool) et Moreau (de Bar-sur-Ornain).

Sans doute on avait auparavant fait l'extraction de volumineux séquestres voisins des articulations, sans doute on avait retran-

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ché des extrémités osseuses luxées et faisant saillie hors des plaies ; mais il y avait loin de ces opérations atypiques ou fortuites, imposées par des nécroses., aux résections proprement, dites.

A la vérité Filkin (de Nôrtliwich) avait bien pratiqué la résection du genou en 1762 :'Bext. ÛRRELet Lextix celle de l'épaule; mais l'observation de Filkix était inconnue et les autres oubliées, quand Park et Moreau commencèrent à s'occuper des résections.

Park opéra le 2 juillet 1781 un matelot atteint de tumeur blanche du genou et le guérit, après des mois de suppuration il est vrai. Park comprit la portée que pouvaient avoir ces sortes d'interventions et en particulier étudia la réseclion du coude, pour laquelle il propose une technique dont certaines parties sont encore excellentes.

Moreau fit en 1782 une résection tibio-tarsienne, en 1786, la résection de l'épaule, celle du genou en 1792, ud peu plus tard celle du coude, celle des os du tarse. 11 avait donc pratiqué sur les diverses articulations toute une série d'opérations de même type et institué une méthode dont il avait déjà saisi la plupart des applications.

Le fils de Moreau consacra sa thèse (en 1803) à fétude de résections et en fit lui-même un assez grand nombre.

Ala vérité les contemporains de Park et de Moreau ne témoignèrent pas d'un très vif enthousiasme pour ces interventions ; et il est d'usage de les blâmer pourleur indifférence. En réalité ils étaient assez sages ; les temps n'étaient pas encore venus.

A l'époque où Moreau poursuivait sa belle série d'opérations, nos armées avaient de temps à autre quelque occasion d'aller vers le Rhin ; le hasard de ces migrations conduisit à Bar-le- Duc, entre autres chirurgiens militaires, l'illustre Percy. Instruit et convaincu parce qu'il avait appris des résultats obtenus par Moreau, Percy transporta dans la chirurgie de guerre les résections de l'épaule et du coude, suivi bientôt par Larrey.

Roux, Champion, Moreau fils continuèrent àappelerl'attention sur cette forme nouvelle de chirurgie articulaire.

Dupcytrex. Delpech, Symes, Textor la propageaient peu à

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peu. Elle prit place dans les traités de médecine opératoire.

Rhéa Barton pratiquant en 1835 la résection du genou ankylosé ouvrit une voie nouvelle, celle des résections orthopédiques.

Cependant ces interventions, mal réglées, extrêmement dangereuses, et donnant de pauvres résultats fonctionnels n'entraient guère dans la pratique. Ainsi Bonnet, l'homme de son temps qui connut le mieux les maladies articulaires et à qui Ton doit le commencement de leur thérapeutique rationnelle, Boxnet dans son ouvrage de 1853, consacré justement à cette thérapeutique, mentionne la seule résection du genou, à la fin d'un chapitre, comme appendice, et voici dans quels termes : « Quoique la résection du genou mérite l'abandon complet dans lequel ellcesiriombée et que je sois loin de la conseiller dans quelque cas que ce soit, je placerai ici la description d'un procédé opératoire que l'on pourra utiliser dans les exercices d'amphithéâtre ou de concours. »

A ce moment il est vrai en Allemagne, et surtout en Angleterre sous l'influence de Fergussox, on pratiquait d'assez nombreuses résections. Chez nous Chassaignac avait émis dès 1844 (Soc. chir.) des vues ingénieuses et excellentes.

En 1859, Le Fort revenu d'Angleterre vantait la résection du genou.

Un peu plus tard Verneuil la conseillait dans les plaies arti" culaires. Mais en dépit de ces travaux, bien que les résections fassent entrées dans le domaine classique, bien que tout chirurgien en eût fait quelques-unes, bien que l'anesthésie, supprimant lss atroces souffrances, eût permit déjà d'apporter plus de soin et moins de précipitation à ces interventions, elles jouissaient de peu de faveur vers le milieu du siècle dernier, surtout en France, surtout pour le membre inférieur.

Jusque-là on n'avait, dit Ollier, « apporté aucune idée nouvelle. Fergussox opérait comme l'eût fait Moreau soixante ans auparavant ». Cette réflexion est assez exacte d'une manière générale, mais il faut cependant mettre à part la pratique de Chassaignac qui réalisait de très sérieux progrès, incision unique, section osseuse préalable, et extraction consécutive.

572 OPERATIOxXS ARTICULAIRES

Chassaignac pouvait écrire avec une juste fierté : « Exécutez sur les deux membres supérieurs ou inférieurs d'un cadavre, d'un côté nos procédés, de l'autre les procédés habituellement décrits, vous serez tellement frappé du peu de délabrement produit par les premiers et de l'espèce de dévastation causée par les autres, que je n'hésite pas à le dire, votre opinion sera surle-champ définitivement arrêtée. Le premier et le plus grand avantage de nos procédés de résection, ce qui, suivant moi, leur constitue une supériorité incontestable, c'est qu'ils conservent les tendons que dans toutes les autres méthodes on est obligé de diviser ». Jl est vrai que sa manière avait été sévèrement jugée par la Société de chirurgie et lui restait strictement personnelle.

Vers 1840, Bernhard Heine et surtout Flourens reprirent l'étude des propriétés ostéogéniques du périoste : et Flourens condensa ses recherches dans sa « théorie expérimentale de ]a formation des os » (4847). Ces travaux eurent du retentissement, et l'on songea à transporter dans la chirurgie les connaissances renouvelées au sujet du périoste.

Divers chirurgiens en firent tout d'abord des applications trop mal réglées pour avoir une importance sérieuse.

Bientôt Larghi (de Verceil) devint l'apôtre de la chirurgie sous-périostée ; mais il n'eut pas l'occasion de pratiquer sur le vivant de résections des grandes articulations ; la technique qu'il proposait pour ce faire était d'ailleurs inexécutable.

C'est alors qu'ÛLLiER commença sa belle et patiente carrière, tout entière vouée au périoste et aux résections. Depuis 1858 jusqu'à sa mort il n'a cessé de s'en occuper avec un zèle inlassable. Il refit toutes les expériences antérieures, en imagina de nouvelles, montra comment il était possible de reconstituer sur son type primitif une articulation réséquée, et indiqua des procédés soigneusement combinés au point de vue de la conservation parfaite de la gaine périostéo-capsulaire.

Ses travaux furent accueillis par la plupart avec un très vif intérêt, notamment par Verneuil qui pratiqua en 1859 la première résection sous-périostée (résection du coude) : mais

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son œuvre rencontra par ailleurs une violente opposition et suscita des discussions passionnées.

Michon déclarait que « la méthode des résections souspériostées n'a rien produit ». Desgkanges que « c'était beaucoup de bruit pour rien ». Mais le grand adversaire, d'ailleurs brillant, plein de talent et bon chirurgien, était Sedillot. « Nous tenons à honneur, dit-il. d'avoir arrêté le flot des faits insuffisants et erronés dont lAcadémie et les Sociétés savantes étaient "envahies...

Les résections sous-périostées, si riches de faits extraordinaires et merveilleux n'ont pas résisté à un examen sérieux et ne laisseront que le souvenir d'illusions et d'erreurs inconcevables et le regret des plus déplorables résultats...

Il nous reste à montrer aux esprits les plus prévenus dans quelles ridicules et déplorables erreurs la chirurgie s'est momentanément laissée entraîner.. .

Les résections sous-capsulo périostées n'ont donc réalisé aucun progrès ; erronées dans leur conception clinique, elles ne sont pas moins redoutables dans leurs résultats... », etc.

Sedillot mettait Y évidement des os en opposition avec les résections sous-périostées. Nous avons peine aujourd'hui à comprendre cette querelle. Il s'agit d'opérations différentes, qui ne s'appliquent pas aux mêmes cas et ne s'excluent en aucune façon. Mais cette vérité n'était pas, paraît-il, évidente en 1866. A cette époque l'Académie des Sciences avait mis au concours la question suivante : « De la conservation des membres par la conservation du périoste », inspirée visiblement par tout le bruit mené à propos dudit périoste. Ollier et Sedillot se trouvaient en présence, le premier avec le Traité delà Régénération des os, l'autre avec YEvidement des os. « Nous nous trompons ou nos adversaires se trompent, déclarait Sedillot. et le problème ainsi posé doit être nécessairement résolu ». L'empereur informé de l'importance du débat avait doublé la valeur du prix. Mais l'académie ne crut pas le problème résolu ; il est vrai qu'il avait été posé de façon défectueuse ; le prix fut partagé.

Les travaux d'Ollier et de Sedillot ne sont nullement en cou-

tradiction et pour qui les lit aujourd'hui ils semblent plutôt se compléter. Sédillot évidemment avait tort en repoussant en bloc et sans discussion les résections sous-périostées ; mais de l'autre côté il y avait une exagération. Le périoste devait changer la chirurgie articulaire, et tout le système nouveau reposait sur les propriétés de cette membrane. Or sans diminuer le mérite d'Ollier il est temps de reconnaître la part insignifiante qui revient au périoste dans le succès des résections articulaires. En réalité si la technique recommandée par lui était très supérieure aux procédés jusque-là usités c'était surtout en ceci qu'en voulant ménager le périoste, on sauvegardait tendons et insertions tendineuses, qu'on évitait d'ouvrir les coulisses tendineuses et les espaces celluleux, que l'opération laissait une loge à parois nettes. Dans ces conditions le péril était moindre et le résultat fonctionnel meilleur. Quelques chirurgiens l'avaient d'ailleurs compris à ce moment. Trélat par exemple disait de la méthode 1 : « J'y vois surtout de grands avantages au point de vue de l'opération, et toute question de régénération osseuse mise à part, je pense que c'est là le procédé normal pour pratiquer les résections... En opérant toujours le long de l'os sans le quitter un instant on a non seulement un guide des pins sûrs, mais une opération simple, une plaie nette, sans délabrement... Aussi l'ai-je préconisée abstraction faite de toute chance de régénération osseuse car même à son défaut cette manière de faire est évidemment la plus simple et la plus sûre ». Boeckel niait que la conservation du périoste fût utile. « Partirons-nous de là pour rejeter les résections sous-périostées? Nullement nous reconnaissons voloir tiers qu'elles constituent un progrès. Mais il ne faut leur demander que ce qu'elles peuvent donner. Elles nous permettent de ménager les parties bien mieux que ne le faisaient les méthodes anciennes, comme M. Trélat l'a relevé avec beaucoup de justesse. C'est là leur véritable, mais aussi leur unique avantage ».

Et Sédillot lui-même, se contredisant, déclare dans la même

• Soc. chïr., 1866.

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phrase que les résections sous-périostées sont illogiques, inefficaces et dangereuses, mais qu'elles offrent le grand avantage quand des portions de diaphyses ou des extrémités articulaires doivent être enlevées de rendre les plaies plus régulières, moins disposées à l'infiltration et à la rétention des liquides, de mettre le chirurgien mieux à l'abri de la lésion des nerfs et des vaisseaux et d'offrir des chances plus assurées de guérison dans tous les cas oùl'évidement sera reconnu impraticable 1. » Bientôt survenait l'antisepsie et les résections se généralisaient, devenaient des opérations courantes, presque inoffensives. Leurbénignité devenait telle qu'on en fit abus à l'étranger; mais en France heureusement on demeura sur ce point toujours dans une note sage. Faut-il rappeler les noms de Lucas- Championnière, des Boeckel, d'Ollier et de ses élèves qui vulgarisèrent les résections du genou, du coude et des autres grandes articulations. La technique d'Ollier, partout acceptée, dans ses grandes lignes, est encore celle qu'enseignent nos livres. « J'ai été à l'école à Lyon » dit modestement Farabeuf, le grand éducateur de tant de générations, qui dédie à Ollier son étude des résections. En 1894, le congrès de chirurgie fut un triomphe pour le vieux maître lyonnais, qui put présenter en un seul jour cinquante-huit de ses anciens opérés, dans l'état le plus satisfaisant.

Indications' actuelles des résections. — Réserve faite de quelques interventions pour néoplasmes, les résections sont justifiées tantôt par des lésions traumatiques tantôt pour des altérations pathologiques, tantôt pour remédier à des difformités.

Les indications des résections traumatiques, pathologiques ou orthopédiques ont été naturellement comprises d'une façon bien variable selon les époques et nous avons eu déjà plusieurs occasions de signaler cette incessante évolution. A ne considérer que la période moderne qui commence avec l'antisepsie nous constatons que des changements très considérables sont survenus en peu d'années dans la pratique générale.

J Traité de l ' évidement des os.

On aurait pu croire que dans les traumatismes articulaires et particulièrement dans les blessures de guerre, les résections bien réglées et devenues bénignes trouveraient leurs indications les mieux justifiées. Il n'en a rien été et tout au contraire les indications des résections traumatiques deviennent chaque jour plus limitées. Pour les plaies de guerre, on était arrivé autrefois à croire que le débridement des plaies s'imposait, que l'extraction des esquilles n'était pas moins nécessaire, et la résection immédiate des extrémités articulaires brisées procédait du même esprit. Cette doctrine fut poussée à ses extrêmes limites par les Allemands^ dans les guerres contre le Danemark, l'Autriche et la France. Mais les résultats obtenus alors donnèrent les plus grandes déceptions. Pendant la guerre russo-turque, Bergmann et Keyher mirent en usage une pratique tout opposée, et la conservation systématique donna, grâce à l'antisepsie même imparfaite, une proportion de succès jusque-là inconnue.

Depuis ce moment jusqu'à la dernière et terrible lutte qui vient de finir en Asie, on s'est abstenu de plus en plus d'interventions immédiates dans les plaies articulaires; on a renoncé de plus en plus complètement aux résections préventives comme aux amputations d'emblée. Si bien qu'aujourd'hui la conservation est une règle absolue dans les plaies récentes par coups de feu.

Il en est de même dans la pratique civile. Au Congrès de Chirurgie de 1905. on a pu constater combien tout le monde était aujourd'hui d'accord au sujet de la conservation dans les traumatismes des membres, en général et dans les traumatismes articulaires en particulier. La résection immédiate n'est que rarement indiquée et encore il ne s'agit pas de résections typiques. Par exemple, dans quelques cas de fracture comminutive ouverte de l'astragale, il est préférable d'extraire sans retard les débris de l'os. Même dans les traumatismes articulaires extrêmement graves on peut espérer beaucoup de la conservation ; j'en ai moi-même apporté au Congrès des observations tout à fait démonstratives. Notre conservation ne ressemble plus à celle de la

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période préantiseptique qui était une sorte de jeu de hasard. Nos moyens de conserver se sont précisés, étendus, et notre conception même de la conservation est toute différente. Elle repose sur la mise à l'abri des infections quand la plaie est petite et non souillée comme le sont aujourd'hui la plupart des plaies par armes de guerre, faites par des projectiles fort petits, animés d'une très grande vitesse, et sur la désinfection préventive quand la plaie est large et souillée. Bref on ne fait presque plus aujourd'hui de résections traumatiques primitives.

Même dans le cas d'infection articulaire à la suite de traumatismes articulaires, l'arthrotomie, le drainage, les lavages antiseptiques, le courant d'oxygène, peuvent dispenser d'une résection. Mais il ne faut pas hésiter selon nous à la pratiquer sans retard quand ces moyens sont insuffisants, et ils le sont généralement dans les articulations serrées et complexes comme celles du cou-de-pied et du poignet. Ainsi les résections trouvent leur emploi à propos des traumatismes dans quelques cas, en somme rares, où l'infection articulaire était déjà réalisée faute de soins, ou bien quand elle est survenue malgré les efforts du chirurgien. En somme, si la résection secondaire s'impose de temps à autre, la primitive n'a presque plus d'indications dans les traumatismes. Et cette réserve est imposée par les résultats heureux de la conservation, surtout en ce qui concerne l'avenir fonctionnel du membre.

Les résections pathologiques conservent des indications beaucoup plus larges ; il n'est pas douteux néanmoins qu'elles nous paraissent aujourd'hui très souvent évitables dans des circonstances où Ton n'hésitait pas à les entreprendre il y a quelques années.

Elles sont justifiées soit par des arthrites infectieuses ayant entraîné la suppuration, soit par des arthrites consécutives à l'ostéomyélite, soit et le plus fréquemment, de beaucoup par des tumeurs blanches.

En ce qui concerne les arthrites suppurées, que l'infection soit apportée par la voie sanguine, ou réalisée par propagation,

la situation est à peu près identique et l'opportunité d'une résection dépend bien moins de la nature de l'infection et de la lésion en elle-même que de l'articulation considérée. Quand il s'agit d'une jointure profonde, ou anfractueuse et serrée, la suppression d'une certaine étendue de squelette permet seule d'assurer un bon et libre drainage, et s'impose dès lors comme une nécessité. Une arthrite suppurée de la hanche exige la résection ; il en est de même quand la suppuration occupe les articulations du poignet ou du cou-de-pied. Le sacrifice de la tête du fémur, de massif carpien ou de l'astragale me paraît alors une mesure de prudence pour sauvegarder l'avenir du membre et même l'existence du sujet. Au genou ou à l'épaule et même au coude l'arthrotomie peut suffire, et il convient alors de recourir à l'opération simple et bénigne avant de s'adresser à l'intervention sérieuse et mutilante. De tels cas se présentent de temps à autre ; leur nombre, comme nous l'avons dit précédemment, s'estréduit depuis que l'ostéomyélite est mieux connue et traitée d'une manière plus précoce, et est appelé à diminuer encore.

Mais les tumeurs blanches s'offrent à nous quotidiennement, et par conséquent les habitudes thérapeutiques que Ton adopte à leur égard font varier dans d'énormes proportions le chiffre des interventions. Or, entre 1875 et 1885, dans le renouveau de la chirurgie opératoire, certains chirurgiens anglais et allemands ont réséqué sans merci toutes les articulations atteintes de tumeurs blanches, et cela quelque soit l'âge du sujet. L'abus des résections fut insensé, et Yerneuil avait stigmatisé du nom de résécomanie cette fureur lamentable. On est bien revenu de ces excès et il n'y a lieu d'en faire mention que pour leur opposer la conduite adoptée à l'heure actuelle. Pourles tumeurs blanches fermées de l'enfance, non suppurées. aucune résection ne doit plus être pratiquée, dans aucun cas et quelle que soit l'articulation considérée. Même quand il existe des abcès, la résection peut être presque toujours évitée ; elle ne trouve sa justification que dans des circonstances fort rares et à supposer que l'action chirurgicale soit inéluctable, elle doit se borner à l'indispensable, ménager avec un soin extrême

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toutes les parties saines ; c'est dire que la résection typique ici encore n'a plus de raison d'être.

A peine si les résections trouvent leur emploi dans quelques tumeurs blanches listuleuses ; les grattages, les évidements, la cautérisation, la désinfection patiente en dispensent le plus ordinairement.

Ce n'est pas que les résections offrent dans l'enfance une difficulté quelconque, ou une gravité spéciale. Elles sont au contraire d'une simplicité très grande et d'une extrême bénignité. Mais si le succès opératoire est obtenu constamment, les suites éloignées sont des plus médiocres : arrêts de développement du membre opéré, quand on a dépassé le cartilage de conjugaison, déviations secondaires, inflexions, attitudes vicieuses. Or la guérison est obtenue dans des conditions meilleures par des procédés thérapeutiques non sanglants, dont l'application, pour exiger du soin et de la patience, est en somme des plus simples. Aussi l'accord est fait, à part quelques exceptions rarissimes : dans les tuberculoses ostéoarticulaires de l'enfance, et principalement dans la coxalgie si commune, aujourd'hui plus de résections. La conservation est triomphante, et plus on soigne les sujets jeunes, mieux on est convaincu de l'inutilité des interventions en pareil cas et séduit par les merveilleuses ressources des méthodes de douceur.

Chez l'adulte, par contre, les résections pour fumeurs blanches sont fréquemment indiquées et constituent encore notre meilleure ressource. Ou peut néanmoins les éviter quelquefois par une application rigoureuse des moyens de conservation et notamment en combinant l'immobilisation, les injections intra-articulaires, la cautérisation interstitielle et la compression élastique. La méthode de Bier pourrait aussi à l'occasion dispenser d'un traitement chirurgical ; si ses promesses se justifiaient, un grand nombre de résections ne seraient plus nécessaires.

Parmi les adultes atteints de tumeur blanche, et que l'on se décide à opérer, il en est quelques-uns pour lesquels une arthrectomie est suffisante et préférable à une résection,

comme nous pensons l'avoir établi au chapitre précédent.

Enfin il en est d'autres pour lesquels la résection ellemême ne suffit pas et dont l'état exige une amputation.

Il est très certain que chez les malades âgés et affaiblis la résection d'une grande articulation estune opération médiocre, qu'elle échoue presque régulièrement quand il s'agit du coude-pied, surtout si la lésion est fîstuleuse et surinfectée, et très souvent s'il s'agit du poignet. L'amputation est seule indiquée quand il s'agit d'une tumeur blanche du pied chez un sujet âgé de plus de cinquante-cinq ans. Bien que la résection du genou puisse fournir des succès même chez des vieillards très avancés en âge, il n'est pas moins vrai qu'une amputation de cuisse est ordinairement bien préférable, surtout si la tumeur blanche est suppurée et bien plus encore quand les abcès se sont ouverts à l'extérieur. Même chez les adultes l'amputation serait alors la meilleure solution.

L'exérèse dans le cas de tumeur blanche fîstuleuse, avec fongosités abondantes, est encore un sage parti, surtout pour le membre inférieur, quand il existe d'autres lésions tuberculeuses, que la tuberculose est polytopique, et il n'y a rien d'autre à tenter quand les poumons sont profondément altérés. Les résections entreprises chez les malades porteurs de cavernes pulmonaires avancées, ou de tuberculoses multiples, sont inutiles et ne procurent que des ennuis au chirurgien comme au malade.

Malheureusement il n'est généralement pas possible de faire accepter d'emblée la bienfaisante amputation ; les malades éprouvent une incompréhensible répugnance à se séparer d'un membre perdu, suppurant et fétide et qui leur cause les plus pénibles souffrances. A l'hôpital, ce sacrifice est encore parfois consenti, mais très tardivement; en ville il faut y renoncer.

Xous sommes donc conduits dans ces très mauvais cas soit à des résections peu satisfaisantes, ne fournissant que des améliorations précaires, ou des guérisons de courte durée, soit à l'abstention.

D'une façon générale, plus le sujet avance en âge, plus les

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lésions sont éparpillées dans l'économie, et, toutes choses égales d'ailleurs au point de vue local, plus le pronostic est mauvais, moins les résections sont susceptibles de donner des guérisons valables et des membres utiles. A partir de cinquante à cinquante-cinq ans on ne doit plus entreprendre de résection importante que chez des sujets qui présentent un état général indiquant encore une certaine résistance et qui n'offrent par ailleurs aucune grosse lésion tuberculeuse.

Chez les tuberculeux fébriles, il faut s'abstenir complètement.

Les résections donnent de beaux et durables succès chez les adultes encore jeunes quand la tuberculose est localisée à une jointure ; elle réussit constamment si l'on intervient avant l'établissement des fistules, et quand il s'agit du coude et du genou. Les résections du cou-de-pied, du poignet et de l'épaule sont plus aléatoires, et plus encore celle de la hanche, qui demeure au surplus une intervention toujours sérieuse et même grave.

A la vérité nous sommes amenés assez fréquemment à tenter des résections dans des cas peu favorables.

Si le sujet est relativement jeune, il ne faut jamais se laisser rebuter par l'extension des lésions locales, pourvu qu'elles soient locales. On a souvent l'heureuse surprise de guérir ces malades ; il faut s'acharner à vouloir les guérir, et Ton réussit pouvu que l'on y soit aidé par l'état général et l'intégrité des viscères.

Les résections ne constituent pas un traitement uniforme des tumeurs blanches, il s'en faut de beaucoup, etl'on ne saurait apporter trop de prudence à en fixer dans chaque cas particulier les indications et contre-indications.

A propos des résections pathologiques nous rappellerons qu'à l'époque d'effervescence chirurgicale où toute les questions furent envisagées au point de vue opératoire, on s'est attaqué aux arthropathies du tabès. Dans un précédent chapitre nous avons montré que le chirurgien doit connaître ces arthropathies, mais pour ne les confondre avec aucune autre, et pour se garder d'y toucher.

Restent les résections orthopédiques, applicables aux difformités articulaires : ankyloses, attitudes vicieuses, luxations flotlantes, arthrites déformantes même.

Dans ces dernières,, il est vrai, nous n'avons guère à intervenir ; soit parce que les troubles apportés par la dystrophie articulaire sont tolérables, soit parce que les lésions occupant plusieurs articulations, toute opération est ordinairement contre-indiquée ; mais parfois la résection est justifiée par une arthrite sèche mono-articulaire très douloureuse avec grande déformation et mauvaise attitude.

La plupart de ces opérations s'adresent donc aux ankyloses. Laissant toujours de côté la hanche, pour laquelle il n'y a d'ailleurs pas lieu dans l'immense majorité des cas de pratiquer la résection orthopédique, mais des ostéotomies portant sur le fémur, on peut affirmer que les résections entreprises sur des jointures ankylosées, longtemps après la cicatrisation des lésions, quand il ne reste plus de foyer en activité dans la jointure, ni dans son voisinage, sont à peu près sans danger, et que leur succès est pour ainsi dire constamment assuré. Nous pouvons à notre gré obtenir soit la reconstitution d'une articulation nouvelle, soit la soudure des os dans une bonne position. Ce sont donc là des opérations excessivement re.commandables, aussi recommandables aujourd'hui qu'elles étaient téméraires avant l'antisepsie. Il ne faut donc pas hésiter à y recourir dans les ankyloses du coude, du genou et du cou-depied. Mais la pratique même des résections orthopédiques a contribué à faire naître la reposition sanglante dans les luxations irréductibles etrarthrolyse.il est évident que dans l'avenir ces interventions conservatrices sont appelées à être pratiquées plus souvent. De même dans les luxations récidivantes la résection qui était défendable il y a quelques années nous paraît maintenant illogique, depuis que la chirurgie réparatrice s'exerce sur les capsules trop lâches pour les plisser, les rétrécir, les ramener aux proportions voulues : cette manière élégante de restaurer l'article et de lui rendre son jeu normal doit dispenser de tout sacrifice osseux.

Les habitudes nouvelles apportées dans le traitementdes frac-

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tures et notamment des fractures articulaires, et le souci constant de mobiliser de très bonne heure les articulations dans la convalescence des arthrites, évitent un grand nombre d"ankyloses et surtout d'ankyloses assez graves pour exiger une intervention. Mais en outre, et l'on ne saurait trop le répéter, la mobilisation patiente, remploi des tractions continues, la mécano thérapie, le massage permettent de guérir une foule d'ankyloses, d'éviter un très grand nombre de résections. Si bien que celles-ci doivent être en principe réservées aux ankyloses irréductibles très serrées, ou osseuses, aux ankyloses avec attitudes vicieuses et difformités des surfaces articulaires. Ainsi dans un grand nombre de circonstances les chirurgiens ne pratiquent plus de résections parce qu'ils sont mieux éclairés sur leurs conséquences et sur leur inopportunité ; dans d'autres ils sont conduits à en limiter l'application, parce que des opérations nouvelles ont surgi, et aussi parce que les procédés de douceur mieux réglés, mieux compris, réalisés à l'aide d'un outillage plus parfait, permettent souvent d'obtenir de la conservation des résultats meilleurs.

Technique opératoire. — Et cependant la technique opératoire a gagné en sécurité cà mesure que l'on apportait plus de rigueur dans la stérilisation du matériel chirurgical ; instruments, fils et objets de pansements. Bien que le manuel opératoire soit au fond resté le même et qu'on puisse aujourd'hui décrire les procédés usuels à peu près dans les mêmes termes qu'il y a trente ans, il n'en est pas moins vrai que d'une façon générale la pratique des résections s'est perfectionnée et simplifiée.

Tout d'abord il serait puéril actuellement de vouloir faire dépendre de la conservation intégrale du périoste le succès de ces interventions.

Sans doute il faut s'efforcer de garder le périoste quand le périoste est en bon état et pourvu qu'il trouve son emploi. Mais dans la résection du genou, de toutes la plus fréquente, on n'a que faire du périoste et le plus simple est de le couper au niveau même où doit porter la section osseuse.

Et dans les résections du poignet, du cou-de-pied, avec la meilleure volonté de monde, que faut-il attendre des languettes de périoste que Ton pourra garder?

Si le périoste pouvait refaire un col du fémur, l'avenir de la résection de la hanche serait changé, mais cette preuve décisive de la valeur absolue de la méthode sous-périostée se fera attendre longtemps encore. Restent le coude, où l'on garde très facilement le périoste même sans le vouloir, et l'épaule, où il est également aisé et utile de le conserver, au moins quand il n'est pas altéré.

Un périoste atteint par la tuberculose doit bien entendu être sacrifié sans regret.

Au reste, s'il reste salutaire d'extirper les os en les serrant de près, en refoulant en masse toutes les parties molles, la conservation de la membrane périostique n'a plus l'importance tutélaire qu'elle avait au début à l'égard des espaces celluleux voisins toujours menacés d'infection large et diffuse.

La méthode sous-périostée eut autrefois le mérite immense de diminuer le danger des résections et de préserver les tendons, leurs gaines et leurs insertions, des dilacérations opératoires et surtout de les mettre relativement à l'abri des infections consécutives. Ilnous paraît surprenant que des modifications opératoires d'une telle importance aient pu être présentées exclusivement au point de vue de la régénération des os.

S'il est clans certains cas commode et avantageux de cheminer sous le périoste pendant toute l'opération ou une partie de l'opération, il n'y a pas lieu de s'acharner à en poursuivre la conservation en toute circonstance.

Il n'en va pas de même des muscles et tendons qu'il faut garder et protéger avec un soin minutieux et jaloux. Ce sont les véritables agents de la restauration articulaire. En fontionnant ils créeront une jointure nouvelle, dont les surfaces seront façonnées et modelées par leur jeu répété, selon leur puissance, leur mode d'action, s'adapteront assez docilement à leurs besoins, pourvu toutefois que ce lent travail soit patiemment guidé et surveillé.

Les voies d'accès vers la jointure doivent être choisies dans

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les conditions les plus propres à ménager complètement les muscles, leurs tendons, leurs aponévroses d'insertion, leurs nerfs, à leur permettre en un mot de récupérer promptement leurs fonctions. En tenant compte en outre du trajet des gros vaisseaux et des troncs nerveux, et autres connaissances anatomiques fondamentales, on déterminera assez aisément pour chaque articulation les zones dangereuses ou mal commodes et les côtés abordables. Le siège et la direction des incisions superficielles sont d'une importance secondaire, à la vérité ; mais quand elles sont en bon lieu, logiquement placées, les manœuvres profondes en sont singulièrement facilitées; elles sont rendues laborieuses dans le cas contraire. Le tracé des incisions est d'ailleurs subordonné dans une certaine mesure à l'étendue, à la répartition, à la nature des lésions, au but de l'intervention et même aux habitudes de l'opérateur. Elles peuvent varier notablement sans rien changer de fondamental dans la technique.

Les premières résections exécutées sans anesthésie, avec une hâte fébrile, sans hémostase, exigeaient de larges incisions, ouvrant très vite une brèche énorme, et sacrifiant sans compter muscles et tendons; mais ces vieilles pratiques sont oubliées depuis longtemps , et les bonnes incisions sont celles qui permettent de pénétrer sûrement dans les interstices des muscles, ou de les traverser dans le sens où leur division n'entraîne aucune diminution fonctionnelle , de gagner au plus près les espaces libres d'obstacles, d'atteindre la jointure par son côté le plus favorable à l'accomplissement de l'acte opératoire. Ainsi l'incision extérieure dessine le plan que doit suivre le chirurgien. Chacun peut avoir sa manière personnelle ; mais au fond nous sommes tous d'accord sur l'orientation générale de la technique et la nécessité de conserver scrupuleusement tout ce qui pourra contribuer plus tard à la solidité de l'articulation et à la reprise du mouvement. Mais il faut néanmoins que les voies d'accès permettent d'explorer minutieusement et de faire des interventions complètes et précises.

Pour réséquer le cou-de-pied, on abordera les articulations

sus et sous-astragalienne en dedans et en dehors du paquet des extenseurs des orteils ; du côté externe principalement nous avons toute latitude.

Au coude l'incision postérieure, médiane, verticale, dans l'axe du membre, que Park préconisait déjà, conduit en toute sécurité sur les extrémités osseuses à travers le triceps dont les deux moitiés rejetées latéralement gardent toutes leurs connexions essentielles. A l'épaule on traverse verticalement la partie toute antérieure du deltoïde pour tomber presque directement sur la tête numérale.

En principe, il convient d'éviter toute section transversale d'un muscle ou tendon. Aujourd'hui, il est vrai, dans un cas aseptique, on pourrait le faire sans grand dommage, à condition de rétablir par la suture la continuité du muscle ou tendon, volontairement ou accidentellement interrompu au cours de l'opération ; mais il est assurément préférable de conserver à ces organes toute leur intégrité.

Exception doit être faite pour le genou. Dans le procédé communément suivi où l'on aborde avec raison la jointure par sa face antérieure, découverte, presque dépourvue de parties molles, le tendon du triceps et le ligament rotulien sont tranchés dès le début et la rotule extirpée. Ici on renonce d'emblée à chercher le retour des mouvements et l'intégrité des muscles est dès lors moins indispensable. Mais néanmoins on s'arrange par la suture du tendon au ligament rotulien, et par celle des plans aponévrotiques, de manière à rendre au triceps son insertion surale ; la solidité du genou en est accrue et le droit antérieur interviendra utilement dans la marche.

La traversée des parties molles périarticulaires effectuée, et l'articulation ouverte, commence le dépouillement, la préparation des portions osseuses que l'on veut sacrifier. Ce travail s'exécute tantôt avec le bistouri, tantôt avec la rugine, en se serrant aux os, en évitant les échappées fâcheuses, en désinsérant les ligaments. Sans vouloir faire dépendre le succès de l'intervention de la conservation intégrale du périoste, il n'y a pas lieu de le détruire systématiquement. Le garder s'il

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n'est pas lui-même altéré, dans les cas où il peut être utile, est une précaution excellente et d'ailleurs très facile à observer. Les parties condamnées du squelette sont alors sciées, puis extirpées, à moins que leur extraction ne nécessite aucun trait de scie comme il arrive communément pour le carpe et le cou-de-pied.

Nous disposons aujourd'hui, grâce notamment aux efforts d'ÛLLiER et de Farabeuf, d'une excellente instrumentation, de daviers puissants et d'une parfaite commodité, de rugines et de scies irréprochables. Cette question d'outillage est d'une réelle importance; et je signalerai surtout les réels services que peuvent rendre les pinces-gouges de grandes dimensions, permettant de supprimer d'un seul coup de volumineux fragments osseux, de couper nettement même le tissu compact. Ces instruments rendent les plus précieux services car ils nous mettent en mesure d'agir avec une précision extrême. Il est des circonstances où il est utile de s'ouvrir un chemin en morcelant un os normal ou altéré, d'autres où il faut se montrer résolument conservateur et ne détruire que le strict nécessaire de tissu osseux, d'autres où il est bon d'aller pas à pas, en explorant au fur et à mesure, d'autres enfin où les os malades profondément situés«sont difficiles à atteindre; dans tous ces cas les grandes pinces-gouges nous tirent d'embarras de la manière la plus élégante et la plus simple, au point qu'elles nous paraissent strictement indispensables dans la chirurgie ostéo-articulaire.

La résection moderne doit en effet proportionner rigoureusement le sacrifice osseux aux exigences de la maladie, aux indications que fournissent dans chaque cas particulier l'examen direct par la vue, le toucher, le contact des instruments.

Dans les articulations étroites ou complexes, où il faut renoncer à exposer d'emblée au grand jour toute l'étendue des surfaces articulaires et de la synoviale, au poignet, au cou-depied, c'est pas à pas, par extraction successive, par morcellement que l'on découvre et reconnaît successivement les lésions. Au cou-de-pied notamment l'astragalectonie est le premier temps indispensable de toute bonne résection. A la

faveur du vide laissé par la suppression de cet os on peut explorer et traiter toutes les autres lésions.

Les auteurs de Médecine opératoire dans la description de leurs procédés sont contraints d'envisager les diverses résections au seul point de vue de la suppression de parties plus ou moins étendues de squelette. Dans la pratique il est rare que dans une résection l'on puisse se borner aux temps osseux. Les choses se passent ainsi en effet dans les résections évacuatrices pour arthrites suppurées, où Ton détruit des os pour créer un vide permettant et assurant le drainage. De même dans une opération pour ankylose, la résection totale ou semi-articulaire est en général toute l'intervention.

Mais s'il s'agit de tumeurs blanches, et c'est presque toujours de tumeurs blanches qu'il s'agit, le traitement des parties molles offre une importance au moins égale à celui des os. Du moment que l'on intervient pour une arthrite tuberculeuse, la seule conduite logique est de rechercher, poursuivre et extirper toutes les lésions apparentes, et même de les dépasser pour être plus sûr d'en faire l'éradication. C'est encore là une des tendances qui séparent la pratique actuelle des habitudes encore très répandues il y a quelques années.

L'opération incomplète est appelée à échouer dans la plupart des cas ; les fongosités repullulent, la maladie récidive, ou plutôt continue. Bien plus on risque d'infecter la lésion si l'on est intervenu alors qu'elle était encore fermée et de créer des fistules de longue durée ou même intarissable. A force de soins, d'injections antiseptiques, on arrive il est vrai parfois à obtenir la régression des fongosités ou la cicatrisation des fistules ; mais très souvent on ne réussit pas.

De toute nécessité, il faut donc extirper la synoviale malade, n'en laisser subsister aucune partie, nul recoin, ni un cul-desac, ni un diverticule. Les abcès péri-articulaires seront aussi disséqués, ou curettes énergiquement. Cette partie de l'intervention est ingrate, fastidieuse, en outre délicate et laborieuse, mais la guérison du malade est à ce prix.

Au cours de la dissection de la synoviale des amas fongueux sous-synoviaux ou des coques d'abcès de voisinage, on doit

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prendre de grandes précautions pour éviter l'inoculation du tissu cellulaire encore sain, inoculation d'autant plus à redouter que le sujet se trouve dans un état de réceptivité démontrée par la maladie elle-même.

Poussant à l'extrême la crainte des inoculations opératoires, Marion x a proposé, pour le genou tout au moins, une technique assurant l'enlèvement en bloc de l'articulation, extrémités osseuses et synoviale, sans ouverture de celle-ci. J'ai combattu ce procédé, d'ailleurs séduisant par certains côtés, parce que le sacrifice osseux est très étendu et consenti sans examen direct des extrémités squelettiques qui, seul, permet de décider en connaissance de cause si la résection ne pourrait être remplacée par une arthrectomie, par une résection atypique, et dans le cas d'une résection proprement dite d'en fixer les justes limites.

Quelques détails de la pratique des résections méritent encore une brève mention.

On sait avec quelle faveur fut accueillie la méthode d'ischémie préconisée par Esmarch. L'expression du membre par la bande élastique est encore recommandée et appliqué par la plupart des chirurgiens dans le plus grand nombre des résections. Les avantages seraient d'économiser le sang et de faciliter la recherche des altérations tuberculeuses. Je n'hésite pas à déclarer qu'on a beaucoup exagéré l'utilité de la bande d'Es- MAkCH en toute circonstance. Pour ma part, je n'y ai jamais eu recours ni pour les résections, ni pour aucune autre opération. Il n'est nullement nécessaire que les tissus soient exsangues pour apercevoir les lésions visibles; pour le sang, il s'en perd très peu au cours d'une résection exécutée sans bande, et la prétendue économie faite dans les interventions où l'on a cru devoir l'appliquer, est largement compensée par l'hémorragie profuse qui suit son enlèvement. Bref, l'ischémie temporaire esta mon sens une inutile complication, à laquelle il serait temps de renoncer.

A diverses reprises on a vanté dans certaines résections, et

1 Soc. anat. févr. 1900. Arch. gen. de Médecine. 1903.

particulièrement dans celle du genou, la suture osseuse, Yen-. clouage, le vissage. Ce sont là également des manœuvres pour le moins inutiles. Ces corps étrangers souvent tolérés, parfois sont éliminés spontanément, parfois doivent être recherchés parce qu'ils donnent lieu à des accidents. Si leur présence est fâcheuse à l'occasion, leur absence ira jamais nui à la consolidation, dans les circonstances où celle-ci doit être obtenue.

La réunion primitive de la plaie n'est plus discutable dans un cas aseptique, par contre quand la résection a été pratiquée sur une articulation infectée, il est prudent de s'abstenir de toute réunion immédiate,. à moins que l'infection ne soit circonscrite à des trajets fistuleux ou à de petites cavités diverliculaires.

L'opportunité du drainage dans les résections a pu être mise en doute. Bûeckel notamment a été un partisan convaincu de la suppression du drainage. A la rigueur s'il s'agit d'une lésion non infectée, d'une ankylose, d'une tumeur blanche non suppurée, l'on peut s'abstenir de drainer, mais même alors nous ne saurions trop conseiller l'emploi des tubes à drainage. Ils n'ont jamais d'inconvénients pourvu qu'ils soient surveillés et retirés de bonne heure. Leurs avantages sont immenses ; ils empêchent toute stagnation du sang et de la sérosité sanguinolente qui s'échappent des vastes plaies de résection, suppriment la tension douloureuse, purifient le foyer opératoire où de longues manipulations ont pu abandonner quelques germes.

Le drainage nous parait donc indispensable ; aucun argument sérieux n'a pu être élevé contre lui et le seul grief qui mériterait. d'être examiné, celui délaisser une voieà l'infection, tombe si l'on s'entoure des précautions élémentaires aujourd'hui partout répandues, et si l'on retire le tube dès qu'il n'est plus nécessaire.

La résection terminée et la plaie couverte d'un pansement aseptique, quelle conduite tenir à l'égard du membre opéré. Quel appareil doit le maintenir?

On a imaginé de nombreux appareils ; ceux que l'on construit soi-même avec du plâtre sont les plus répandus. Malgré la

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facilité de leur application qui les rend si précieux dans tant de circonstances, je n'y ai jamais recours primitivement.

Pour le genou et le cou-de-pied j'emploie l'excellente et si commode attelle de Boeckel, attelle postérieure avec palette plantaire mobile ; pour la hanche l'extension continue avec les bandes de diachylon ou I'Hexxequix, et pour le membre supérieur je repousse tout appareil, en dehors des simples bandes de toile ou de crêpe. Le membre inférieur sur ces attelles est déplacé sans souffrance ; le pansement peut être levé de très bonne heure, et les drains et fils enlevés en temps normal,, et léssuites en sont grandement simplifiées. Au besoin des attelles latérales contribuent à assurer l'immobilisation.

Résultats. — Les soins consécutifs ont une telle importance en matière de résection, que les résultats pour ce qui concerne surtout le retour fonctionnel en dépendent d'une façon presque complète. Il en est ainsi principalement des résections pour lésions infectées, pour tuberculoses fîstuleuses; c'est à force de bons soins, de désinfection quotidienne, de nettoyages avec des antiseptiques variés, de surveillance intelligente que l'on obtient la guérison. Il y faut beaucoup de temps et des soins assidus.

Dans les cas où la réunion primitive a pu être acquise, il reste à assurer pour l'avenir le maximum de rendement du membre opéré. Pour le genou la rigidité est souhaitable ; il suffit d'assurer l'immobilisation pendant deux mois environ pour que la consolidation s'effectue; l'appareil plâtré que je n'emploie pas au début, me paraît au contraire très indiqué quand la plaie cicatrisée n'exige plus ni pansement, ni examen .

De même à la hanche la plaie étant cicatrisée, un grand plâtre maintenant la cuisse en abduction légère devient extrêmement utile.

Pour les autres articulations il faut rétablir les mouvements normaux et prévenir les mouvements anormaux. C'est dire avec quelle rigueur doit être dirigée la rééducation des muscles- Elle doit être commencée de très bonne heure, aussitôt la

plaie fermée, et continuée pendant des mois. Le massage, la faradisation, les bains sont d'utiles auxiliaires. Selon les circonstances on appliquera de petites attelles en carton, bois, ou métal pour lutter contre la tendance aux déplacements ou la traction élastique et la mécano thérapie pour empêcher l'ankylose.

Les résultats définitifs ne peuvent être jugés qu'après un temps assez long ; les membres demeurés impotents pendant des semaines finissent par récupérer leurs forces et fournir un très bon usage. Il est parfaitement démontré aujourd'hui que des néarthroses très solides et très bien organisées peuvent remplacer les articulations du coude et de l'épaule, permettant tous les mouvements normaux, presque avec leur étendue normale et une force très suffisante pour les besoins couranls de la vie et même pour les travaux pénibles. C'est là un fait acquis ; au point de vue physiologique et même dans une certaine mesure au point de vue anatomique une articulation nouvelle se substitue à l'ancienne.

Ces parfaits résultats ne s'obtiennent qu'au membre supérieur. Au membre inférieur le retour fonctionnel n'est jamais intégral. Au genou l'ankylose rectiligne est une terminaison très heureuse, parce qu'elle permet la marche, mais elle entraîne une claudication indélébile. La résection coxo-fémorale laisse une claudication bien plus accusée encore, même quand l'ankylose a été réalisée, ce qu'il faut souhaiter comme pour le genou. Au cou-de-pied, on recherche un peu de mobilité, si du moins les malléoles ont été conservées. Mais ici encore ce but atteint, le sujet garde de la claudication. Aussi n'est-ce pas sur ces seuls résultats absolus qu'il faut juger les résections du membre inférieur, mais par comparaison avec les affections graves et les infirmités très pénibles qui ont justifié ces interventions.

Les résultats thérapeutiques nous sont connus, ayant été précédemment envisagés dans les diverses arthropathies et difformités auxquelles il convient d'appliquer éventuellement la résection.

Bornons-nous à rappeler que dans ces opérations la morta-

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lité est devenue à peu près nulle, sauf pour la hanche ; que pour les résections orthopédiques la guérison doit être aujourd'hui la règle constante; que pour les maladies infectieuses et surtout pour les tumeurs blanches les échecs suivis de résection itérative, ou plus souvent d'amputation, sont en proportion variable avec l'articulation considérée et d'autre part avec l'étendue, la complexité et le degré des lésions, et enfin avec l'âge du sujet, c'est-à-dire avec l'ensemble des circonstances qui permettent de faire une bonne, une médiocre ou une mauvaise intervention. A cet égard les statistiques ne sauraient plus rien nous apprendre ; il n'est plus besoin d'une très longue expérience pour être éclairé sur les conditions dans lesquelles le résultat opératoire sera bon, médiocre ou détestable et l'on pourrait presque établir d'avance sa statistique. Aussi faudrait-il pouvoir refuser la résection à de nombreux malades, qui n'en tireront aucun bénéfice, alors qu'une amputation d'emblée leur seront salutaire. Aussi faudrait-il observer assez tôt les malades et pouvoir les décider sans retard à accepter la résection dans les cas où celle-ci est le seul bon traitement

Au total le bilan des résections est aujourd'hui plus satisfaisant qu'il n'a jamais été, mais leurs indications sont beaucoup plus restreintes qu'elles ne l'étaient il y a quelques années en raison de la connaissance plus approfondie de certaines affections auxquelles on avait cru pouvoir les appliquer, et des progrès constants de la thérapeutique non sanglante des maladies articulaires.