III. — L/ARTHRODÈSE

L'ankylose d'une articulation importante constitue sans aucun doute une infirmité et mèmeuneintirmité assez grave pour autoriser fréquemmentune chirurgie très active. Mais toutest relatif dans certaines circonstances l'abolition des mouvements, permanente et complète, doit être recherchée de parti pris. L'ankylose devient alors un événement heureux et le chirurgien est amené à la déterminer artificiellement. L'opération qui réalise cette indication s'appelle une arthrodèse. L'articulation condamnée peut être absolument saine, et l'est en effet le plus ordinairement. L'intervention serait donc illogique et injustifiable si les divers éléments de l'appareil locomoteur n'étaient solidaires, et s'il ne fallait se résoudre parfois à sacrifier un organe pour en utiliser d'autres plus utiles. L'arthrodèse est donc une ankylose voulue et provoquée extemporanément. dans le but d'éliminer une jointure devenue inopportune. C'est une application articulaire de la théorie du moindre mal.

On a discuté pour établir les limites de l'arthrodèse. Fallaitil ou non accepter dans son cadre certains faits, où le chirurgien avait pris la scie au lieu du ciseau ou de la curette, supprimé une mince tranche osseuse, au lieu de se borner à détruire les cartilages? Ces hésitations sont incompréhensibles. Les détails de technique sont variables à l'infini, et doivent s'adapter aux jointures diverses, aux cas particuliers et l'opérateur peut les modifier dans une mesure étendue, sans changer en rien la conception générale, le but, le résultat de l'intervention. Peu importe en vérité qnelesos aient été préparés

ARTHRODESE 557

d'une manière ou d'une autre, qu'ils aient ou non subi une perte de substance, si tout est combiné dans ce but spécial et exclusif de supprimer une diarthrose inutile et gênante.

Historique. — C'est Albert (de Vienne) qui, en 1878, créa l'arthrodèse, le mot et la chose. Il ankylosa de parti pris un genou parfaitement sain, mais rendu instable par une paralysie des muscles de la cuisse. Il fut promptement suivi dans cette voie par Von Lesser lequel fit le premier l'arthrodèse du cou-de-pied, par Nicoladoni, Helferich, V. Winiwarter, Karewsky, Samter, etc.

Cette opération était encore assez vaguement connue en France quand Defontaine1 porta la question à la Société de chirurgie en relatant deux cas personnels. Peu de temps après M. Kirmisson2 pratiquait la même intervention, et son enseignement contribuait à appeler l'attention sur ce sujet et à encourager les tentatives du même genre. De fait les observations devinrent bientôt très nombreuses.

Aujourd'hui l'arthrodèse a été pratiquée plus ou moins par tous les chirurgiens, au point que les cas isolés perdent de leur valeur et ne sont plus guère publiés. Nous commençons d'autant mieux à être fixés sur l'exacte valeur de cette opération qu'elle est entrée dans le domaine commun et que beaucoup d'opérés ont pu être suivis pendant plusieurs années.

Indications. — La paralysie infantile fournit les plus fréquentes indications de l'arthrodèse. Cette affection frappe des territoires musculaires plus ou moins étendus, privant un certain nombre de muscles de l'influence nerveuse centrale d'une manière temporaire pour les uns, définitive pour d'autres. Au bout de quelques mois la maladie a fait son déchet, que des soins bien compris peuvent d'ailleurs restreindre dans une large mesure. Les muscles de la jambe, c'est-à-dire l'appareil moteur du pied, sont de beaucoup ceux

1 .Soc. Chir., 1889, 29 mars.. Ramally (Th. Lyon, 1890). Gazette des hôpitaux, 21 février 1891.

* Leçons sur les maladies de l'appareil locomoteur.

qui sont atteints le plus souvent. Quand ils sont tous perdus, le pied est inerte, incapable de tout déplacement actif, mais susceptible de se porter passivement en tous sens. C'est le pied ballant, complètement impropre à la marche et à la station. Or si ce pied infirme est à tout jamais incapable de récupérer ses mouvements, on peut le rendre utile, en lui restituant la stabilité.

Les appareils de prothèse ont été pendant longtemps la seule et pauvre ressource en pareil cas. Mais il y a mieux et les os des sujets peuvent être grâce à l'arthrodèse rendus à leur rôle de support. Il suffit en effet de supprimer la mobilité du coude-pied, pour transformer la jambe et le pied en un tout rigide. Le squelette privé d'emploi depuis la déchéance des muscles, est érigé lui-même en appareil de prothèse interne.

Mais si la polyomyélite au lieu de supprimer physiologiquement l'appareil moteur du pied dans sa totalité n'en a détruit qu'une partie convient-il de suivre la même conduite? La situation est trop différente d'un cas à l'autre pour qu'on puisse adopter une pratique uniforme.

S'il ne persistait qu'un ou deux muscles sans doute la résolution la plus sage serait encore de pratiquer l'arthrodèse ; mais souvent, très souvent un seul groupe musculaire important est lèse, parfois même un seul muscle ; dans d'autres les muscles demeurés actifs et ceux qui sont exclus, par la paralysie, de l'appareil moteur actuel sont à égale proportion. Ces cas sont parfois très embarrassants à cause des déformations secondaires qui se produisent secondairement dans le squelette, des attitudes vicieuses que l'on observe toujours au bout d'un certain temps, des rétractions tendineuses et aponévrotiques qui finissent par créer des difformités fixes. Ils l'étaient surtout avant l'extension des opérations de résection orthopédique du tarse qui tout compte fait conviennent à certains pieds bots paralytiques où la difformité est considérable et permanente, fixée ou s'aggravant sans cesse, et à ceux-là seulement, et d'autre part la pratique des anastomoses musculotendineus.es, qui commence à se répandre, que l'on étudie de

ARTHRODÈSE 559

toutes parts et qui paraît donner. les résultats les plus consolants.

Cette dernière méthode, si pleine de promesses a fait du tort à l'arthrodèse, à laquelle certains chirurgiens avaient encore volontiers recours quand plusieurs des principaux muscles étaient physiologiquement anéantis. En anastomosant les tendons, en les déplaçant, en les greffant sur d'autre.-, on arrive à répartir la force motrice disponible à utiliser les corps charnus restants, de manière à rétablir l'équilibre, à rendre au pied l'ébauche de ses fonctions, ou même aies lui restituer presque complètement, à enrayer la tendance au déplacement. En d'autres termes on obtient parfois un jeu quasi régulier des organes moteurs, un pied utile et solide, sans enraidissement des jointures. Evidemment si l'on croit pouvoir atteindre à de tels résultats., il serait excessif de pratiquer une arthrodèse, qui dès lors n'est qu'un pis aller. Gomme il est toujours loisible en cas d'échec de ces tentatives, de faire ultérieurement les opérations nécessaires pour supprimer l'article, il n'en coûte guère dans les cas douteux, de commencer la cure par les transpositions et déplacements musculo-tendineux dont l'essai pourrait être utile.

La paralysie infantile crée mais bien plus rarement des situations analogues à l'égard de toutes les autres grandes jointures, et pour chacune d'elles l'on peut être amené à discuter l'indication d'une arthrodèse et aussi à mettre en parallèle cette opération avec la transposition des muscles ou des tendons.

Ainsi l'ankylose en position favorable paraîtra un traitement rationnel du genou ballant, de même que dans quelques circonstances relativement favorables et malheureusement rares, la transposition d'arrière en avant des tendons du biceps et de la patte d'oie, leur adaptation aux fonctions normalement remplies par le triceps constitueront une solution préférable.

On sera conduit chez quelques pauvres êtres affreusement traités par la paralysie infantile, à associer des interventions sur deux ou plusieurs articulations. A l'exemple d'autres chirurgiens j'ai dû me déterminer à pratiquer chez une jeune fille l'arthrodèse des deux genoux et des deux cous-de-pied.

Au membre supérieur l'arthrodèse peut remédier aux suites de la paralysie infantile, mais est bien plus rarement indiquée. A l'épaule principalement elle trouve parfois sa raison d'être1.

Il est permis de croire qu'ici encore elle pourrait être avantageusement remplacée dans certaines circonstances soit par le déplacement des muscles voisins, et en particulier par la greffe trapézo-deltoïdienne, comme j'ai essayé de le faire chez une jeune fille présentée à la Société de Chirurgie en 1902 2, soit par une opération ayant pour but de froncer et plisser la capsule très lâche, arthroraphie qui pourrait être avantageusement complétée par un froncement et tassement analogues des parties molles périarticulaires.

On a surtout étudié l'arthrodèse à propos de la paralysie infantile ; et l'opération a rendu ses plus signalés services à la légion d'infirmes créés par cette affection aux tristes suites ; mais en dehors d'elle, dans un grand nombre de circonstances, les laxités articulaires diverses, d'origine traumatique, ou résultant de processus pathologiques actuellement guéris, mais laissant comme souvenir posthume des ligaments interrompus, ou physiologiquement annulés, des muscles à tout jamais dégénérés, des surfaces articulaires difformes, comportent quelquefois l'arthrodèse. C'est là d'ailleurs un parti à prendre après sérieuse réllexion et en tenant compte, d'une part de l'importance de l'articulation, de son siège, d'autre part, des conditions où le sujet est appelé à vivre. Un homme jeune encore, obligé de travailler debout et durement, a besoin, absolument, d'un genou très solide, et mieux vaut pour lui l'abolition définitive des mouvements, que des mouvements anormaux, irréguliers, constamment faussés et douloureux. Quand l'articulation est sans importance, et qu'une hypermobilité la rend gênante, sa suppression ne comporte aucune hésitation. J'ai eu à traiter une jeune femme qui à la suite d'une variété

1 Wolff. Soc. méd. Berlin, 1886. — Eulenberg. Berliner Klinische, Wochench. 189:2: Winivarter in Roersch. Rev. chir., 1892. — Bothezat. Rev. chirurgie. 1901.

2 V. Congrès chirurgie. 1902. Mém. sur les incisions dissimulées.

ARTHRODÈSE 56i

particulière d'entorse du pied, variété d'ailleurs très digne d'attirer quelque jour l'attention, avait conservé une mobilité fort désagréable de l'extrémité postérieure du 5e métatarsien, laquelle se subluxait constamment sur la cuboïde et le 4e métatarsien. Je lui ai fait une arthrodèse des deux petites articulations en cause, et le résultat a été la suppression de tous les phénomènes pénibles qui contrariaient la marche '.

Nombre de malformations congénitales ou acquises peuvent ainsi créer des indications à l'arthrodèse.

Pour ne parler que du pied plat on sait que la soudure astragalo-scaphoïdienne est un traitement encore très en honneur de cette lamentable affection, la. croix des médecins.

Enfin mentionnons l'application qu'on a faite de l'opération qui nous occupe, comme complément de la désarticulation de Chopart. Un des inconvénients bien connus de cette amputation partielle du pied, c'est que le moignon se place dans une attitude vicieuse constamment la même. Le talon s'élève, tandis que la tête de l'astragale et la grande apophyse s'abaissent. La marche compatible avec un renversement modéré, devient très pénible quand ce mouvement de bascule s'accentue, et cette circonstance si fréquemment notée autrefois a jeté pendant longtemps sur le Chopart le plus complet discrédit. Il était donc logique de proposer l'arthrodèse tibio-astragalienne à titre d'opération complémentaire de la désarticulation de Chopart pour prévenir des mécomptes ultérieurs. Bien que cette manière de voir soit très défendable, je suis pour ma part assez disposé à rejeter cette complication opératoire, considérant l'arthrodèse comme fâcheuse par la rigidité qu'elle impose au moignon, et comme prématurée, car il n'est nullement certain dans les conditions où l'on pratique actuellement les amputations que cette fâcheuse éventualité se présente, et c'est même ce qui autorise à reprendre maintenant la désarticulation médio-tarsienne. D'autre part en présence d'un moignon de Chopart offrant l'attitude vicieuse et les troubles divers qui en résultent, l'indication la plus séduisante si les

1 Revue d'Orthopédie, 1899.

circonstances le permettent doit être selon moi, l'extraction de l'astragale avec arthrodèse consécutive tibio-tarsienne.

Manuel opératoire. — Ce qu'on veut obtenir, en principe, c'est l'adhérence intime, la fusion des extrémités osseuses, établir la continuité squelettique. Ce résultat sera ordinairement atteint si après éradication de la synoviale et destruction des cartilages d'encroûtement, on peut mettre les surfaces osseuses largement en contact et dans l'immobilité.

Une telle opération comporte donc des manœuvres communes à toutes les interventions du même genre et quelques temps spéciaux variables avec l'articulation considérée, et l'état dans lequel se trouve cette articulation.

Supposons tout d'abord qu'il s'agisse d'un pied paralytique ballant.

C'est le cas le plus commun. L'opération comprendra comme temps initial la création d'une voie d'accès et l'ouverture de l'articulation ; en second lieu la préparation des surfaces et le traitement de la synoviale; puis la coaptation et la fixation des os et les précautions nécessaires pour en assurer l'immobilisation, sans parler des soins consécutifs.

En ce qui concerne le temps préliminaire, la pénétration dans les articulations sus, sous et pré-astragaliennes, on a eu recours à des incisions très diverses. Comme elles ont toutes donné, paraît-il, une entière satisfaction à leurs auteurs, il est d'ores et déjà certain que l'appareil articulaire du cou-de-pied est à la rigueur abordable par l'un quelconque de ses quatre points cardinaux.

Il n'en est pas moins vrai que là comme ailleurs les incisions se trouvent mieux placées aux endroits marqués d'avance pour ainsi dire par les dispositions anatomiques, au lieu d'être distribuées simplement selon le caprice du chirurgien. Or il n'est pas nécessaire d'avoir examiné bien longtemps cette région pour admettre que le chemin naturel de la tibio-tarsienne, de la sûus-astragalienne, et même de la médio-tarsienne, c'est la face externe du cou-de-pied. Pourquoi donc Sauter a-t-il eu l'idée bizarre d'aller attaquer les articulations sus et sous-

ARTHRODÈSE 563

astragaliennes par une incision verticale et postérieur»? Pourquoi volontairement s'ôter toute commodité en prenant le mauvais côté ?

D'autre part, allant à l'extrême opposé, Zinsmeister coupe transversalement toutes les parties molles au-devant de l'astragale. Sans doute les muscles dont on a tranché ainsi les tendons sont considérés comme dépourvus de toute valeur fonctionnelle, sans doute la pédieuse est une petite artère sans conséquence, et le nerf voisin un rameau sans intérêt. Pourquoi cependant renverser un mur quand il suffit d'ouvrir une porte ?

La plupart des auteurs ont fait leurs incisions soit en dedans, soit en dehors, les plaçant, comme il convient, au voisinage immédiat des malléoles, et leur donnant au gré de leurs habitudes des formes droites, brisées ou curvilignes, et les traçant devant, derrière, sur lesdites malléoles, ou au-dessous d'elles.

M. Kirmisson fait d'abord une petite incision verticale externe sur l'extrémité inférieure du péroné qu'il sectionne transversalement au ciseau, ce qui lui permet de renverser le pied en dehors, après avoir ouvert la tibio-tarsienne à l'aide d'une incision courbe entourant la malléole interne. Ce procédé découvre en effet largement les surfaces articulaires du tibia et de l'astragale, grâce à la section presque immédiate et très facilement pratiquée du ligament latéral interne et notamment de son faisceau profond si résistant.

Dans d'autres cas M. Kirmissox emploie la voie externe.

C'est celle-ci qui est adoptée par Defoxtaixe, Piéchaud, Broca et la plupart des chirurgiens. J'y ai eu moi-même recours et n'ai eu qu'à m'en louer. Cependant je crois qu'une incision prémalléolaire interne ne serait pas inutile pour traiter la partie interne de l'articulation tibio-tarsienne, et l'astragalo-scaphoïdienne en même temps s'il y a lieu.

M. Farabeuf conseille de tailler un lambeau fortement convexe en avant ayant sa base charnière derrière le bord postérieur de la malléole longue de 6 centimètres dont un audessous de la pointe. 11 coupe et renverse la malléole pour

mettre largement à découvert la face externe de l'astragale.

La préparation des os consiste à détruire les cartilages d'encroûtement dans la plus large mesure possible, à la curette, à la rugine, au bistouri ou au ciseau. M. Farabeuf recommande l'abrasion au ciseau en détachant une lame du plateau tibial, une autre de la face correspondante de J'astragale, en avivant également la face externe de cet os, et en creusant la partie adjacente du calcanéum d'une encoche où viendra s'arc-bouter la pointe de la malléole externe, quand elle aura été rapprochée de l'astragale après avoir elle-même subi l'avivement nécessaire.

On se borne généralement à une abrasion avec une forte curette. Chez des enfants très jeunes dont les épiphvses seraient encore très cartilagineuses, l'arthrodèse est contre-indiquée. L'opération doit être remise jusque vers l'âge de sept à huit ans, et même plus tard.

A l'un des derniers Congrès de Chirurgie, CHiBRET(d'Aurillac) a indiqué une technique, dont le temps essentiel consiste à supprimer l'astragale, à cause de la difficulté de faire un avivement convenable de ses diverses surfaces cartilagineuses. Il y en a trop pour bien faire, et si l'on veut se mettre à l'abri des non-consolidations, il faut d'abord supprimer cet os et chercher l'ankylose tibio-calcanéenne. Wolff et Helfkrich avaient déjà fait des tentatives de ce genre. L. Championnière extirpe l'astragale systématiquement dans les pieds bots paralytiques. Je pense que beaucoup de chirurgiens ont été amenés à extraire cet os par nécessité quand il est subluxé et difforme, avant de pratiquer l'arthrodèse, et moi-même j'ai dû recourir à cette manœuvre comme acte préliminaire. Mais Chibret voit là non pas un temps imposé par la situation anormale et la configuration défectueuse de l'os, mais un temps fondamental, indiqué dans toutes les arthrodèses du cou-de-pied. C'est là l'originalité de son intéressante communication.

Il s'agit maintenant d'assurer la réunion des surfaces, d'en obtenir s'il se peut la soudure. Ici encore nombreuses variantes. M. Kirmisson enfonce une cheville d'ivoire traversant le plateau tibial, l'astragale, et pénétrant jusque dans le calca-

ÀRTHRODÈSE '.')6;j

néum. Dans son traite1 il déclare être resté fidèle à <<iir pratique, et donne des figures montrant tantôt la < heville en place et tolérée, tantôt résorbée à la longue sans avoir jamais causé d'ennui.

D'autres ont eu recours à la suture métallique, à l'enclouage. J'ai essayé une fois d'une sorte de cerclage transscaphoïdo-tibial, après ablation de l'astragale et résection de la grande apophyse, dans un cas très complexe où le pied avait une tendance très grande à retourner dans l'attitude vicieuse en varus équin. Le résultat se maintient, et le gros fil d'argent qui a servi a la suture est fort bien toléré.

Winivarter avait eu l'idée de combler les vides persistant entre les surfaces avec de la laine de verre, mélangée de petits morceaux de cartilage et d'os, de laisser en outre le sang remplir les dernières anfractuosités de la jointure et les interstices de tous ces corps étrangers (Roecsch).

D'autres ont songé à faire suppurer modérément la jointure pour la mieux solidifier.

Il n'y a pas lieu d'insister sur ces étranges perfectionnements de la chirurgie articulaire.

Les plaies suturées, que l'on ait ou non laissé des fils métalliques, perdus dans la profondeur, il convient d'immobiliser le plus rigoureusement possible la jambe et le pied soit dans un plâtre, soit sur une attelle appropriée.

Le drainage est selon les cas superflu ou indispensable, mais jamais nuisible.

Les tentatives de marche ne devront être autorisées que longtemps, des mois, après l'intervention, quand la solidité sera parfaite ; des appareils légers, mais résistants, soutiendront encore pendant un bon trimestre ou davantage l'articulation ankylosée.

On le voit, une opération de ce genre emprunte aux résections proprement dites la plupartde ses manœuvres essentielles ; c'est en somme une résection discrète, une résection de surface. Si l'on passe à d'autres articulations, on voit ces ressemblances

1 Difformités acquises pendant l'enfance et l'adolescence. 1:302.

566 OPtëUAÏIONa ARTICULAIRES

s'accentuer encore. Aussi pour l'arthrodèse du genou, il n'est pas nécessaire de décrire un manuel opératoire particulier : quand il a paru utile de déterminer chirurgicalement l'ankylose du genou, on a pratiqué presque toujours la résection pure et simple de l'articulation. La résection arciforme trouverait peut-être là une indication.

M. Richelot, chez une jeune fille atteinte d'une laxité considérable du genou, a fait l'arthrodèse par arthrectomie. Cette manière me paraît très convenable quand les extrémités osseuses ne sont pas déformées, cas malheureusement fréquent.

Les tentatives de Margary et de quelques chirurgiens pour fixer dans le cotyle le fémur déplacé, n'étaient que des sortes d'arthrodèse; et l'arthrodèse ici encore empruntait ses éléments à la résection.

La similitude est aussi grande pour l'épaule et pour le poignet.

L'arthrodèse de cette dernière articulation peut rendre les plus grands services. On n'obtiendra certainement jamais une prompte ankylose, si l'on ne sacrifie d'emblée et dès le début de l'opération la première rangée du carpe, et d'autre part si Ion ne dépouille complètement la face articulaire radiale de son cartilage d'encroûtement. L'incision cubitale que j'ai recommandée pour la résection du poignet1 sera tout à fait de mise, combinée avec une petite incision dorsale externe. Il sera bon de suturer transversalement par un gros fil d'argent la rangée antérieure du carpe à l'extrémité inférieure du radius.

Résultats. — Il est certain que les diver? *s arthrodèses n'ont pas donné à tous les mêmes satisfactions. Mais il importe d'abord de mettre à l'écart un grand nombre de faits appartenant à la période d'introduction de ce genre d'opération dans la thérapeutique. Il a bien fallu tàter successivement les diverses jointures, essayer la méthode nouvelle, chercher ses applications, et sans cesse reviser les indications par compa-

1 Soc, Anatomique, 1901. Revue d 'Orthopédie, 1902.

ARTHRODËSE 507

raison avec d'autres manières de procéder. Puis parmi les résultats imparfaits, il faut encore faire une large place aux techniques insuffisantes, et aux indications un peu sommairement posées.

Ces réserves formulées, il est clair que le chirurgien est à peu près maître du pronostic. Les interventions sur la hanche sont fertiles en malheurs. On y a renoncé sagement, et les succès que donnent les réductions non sanglantes sont trop encourageants pour ne pas éloigner momentanément de cette jointure dangereuse les tentatives opératoires, du moins en ce qui concerne la luxation congénitale.

L'arthrodèse doit donc être une opération complètement innocente, et de fait elle ne donne pas de mortalité, sauf maladie intercurrente toujours possible chez les enfants surtout.

Les complications locales ne sont plus de notre temps que oie rares anomalies, et les précautions rigoureuses prises partout régulièrement font des arthrodèses des opérations très bénignes, et c'est même ce qui autorise leur libre emploi.

Etant bien entendu qu'il s*agit de chercher l'ankylose, et que cette solution est de toutes la meilleure pour le malade, il faut reconnaître maintenant que l'arthrodèse a échoué bien des fois, l'ankylose n'ayant pas été obtenue. Néanmoins l'échec n'a jamais été complet, car à défaut d'ankylose proprement dite, on a toujours eu une limitation considérable des mouvements. L'opéré impotent n'a rien à perdre, et il n'y a que des degrés dans le bénéfice obtenu. Ce ne sont donc jamais que des insuccès partiels.

Dans ceux-ci, il en est encore que la configuration de l'article explique dans une certaine mesure : ainsi l'épaule, où l'on met en présence une petite surface scapulaire avec une tête humérale réduite et globuleuse, est d'autant moins propice que l'immobilisation est extrêmement difficile. Au contraire le genou n'a guère fourni que des ankyloses promptement obtenues. La comparaison des divers résultats montre d'ailleurs éloquemment que l'arthrodèse est d'autant meilleure que les surfaces avivées sont plus larges et plus largement appliquées.

C'est ce qui permet, reprenant l'examen des techniques suivies par les auteurs, de se bien rendre compte que la plupart des échecs sont dus à ce que l'opération a été trop sommaire, trop rapidement menée. Il faut apporter ici de la patience, de la minutie, un soin extrême dans la préparation, assurer à tout prix la mise en place et la fixité des extrémités.

Promener dans l'articulation une curette glissée par un petit trou, c'est chercher l'ankvlose par persuasion. L'opération sera. donc rigoureuse, raisonnée, aussi complète que possible, et comprendra comme manœuvres fondamentales l'ablation de la synoviale, capricieux organe, dont on ne vient sûrement à bout qu'en le détruisant, des cartilages, l'exacte adaptation des surfaces, et la suture si elle est nécessaire pour la bonne mise en place (et ceci vise principalement le cou-depied auquel est vouée tout spécialement l'arthrodèse .

Il est permis de recommencer si l'on n'a pas du premier coup pleinement réussi, mais le chirurgien doit à son malade sinon la soudure osseuse, du moins Tankylose très serrée et la solidité articulaire. Tel est. en bonnes mains, le résultat constant et régulier de l'arthrodèse.