PREMIÈRE PARTIE TRAUMATISMES ARTICULAIRES

Les traumatismes ont dans la pathologie articulaire une importance considérable.

Il nous suffira d'en examiner les principaux types, pour mieux faire comprendre leurs caractères généraux et les préceptes qui doivent guider dans la pratique. De ces notions primordiales les applications aux cas particuliers se déduiront pour ainsi dire d'elles-mêmes.

Nous allons dans un bref aperçu examiner successivement les entorses, les luxations, les fractures articulaires. Ce sont là les traumatismes fermés, dont il convient de séparer les traumatismes qui mettent les sacs synoviaux en communication avec l'extérieur. Nous nous occuperons ensuite de ces derniers c'est-à-dire des plaies articulaires . Même actuellement cette distinction reste fondamentale, et les traumatismes exposés deviennent des lésions bien différentes des blessures souscutanées.

Les entorses. — Ce terme vague et ancien s'applique à l'ensemble des lésions que produisent brusquement dans une région articulaire les mouvements anormaux, quand toutefois la violence ne va pas jusqu'à briser les extrémités osseuses, ou à détruire leurs rapports.

11 exprime ainsi plus encore le mécanisme de l'accident que l'accidentlui-même, et de fait des transitions insensibles relient l'entorse la plus légère aux luxations et aux fractures.

Le chapitre des entorses est donc sans limites précises ; des cas légers aux formes graves on trouve tous les intermédiaires. Il y a des entorses insignifiantes et d'autres qui sont des traumatismes sérieux.

Il s'agit d'ailleurs de lésions plus complexes qu'on ne pourrait le croire tout d'abord. Leur interprétation est d'autant plus délicate que d'une articulation à l'autre les différences sont considérables.

Aussi les entorses, en même temps qu'une des plus importantes questions de la pratique courante, sont-elles une partie très intéressante de la pathologie articulaire .

Étiologie. — Les entorses sont communes et même si fréquentes que chacun doit avoir, à un moment donné, l'occasion d'en étudier quelque variété sur soi-même.

Si toutes les articulations mobiles y sont exposées, elles ne le sont pas au même degré ; tant s'en faut. Il en est d'abord qui possèdent des mouvements étendus et très variés, ce qui diminue beaucoup pour elles les chances de distorsion,

LES ENTORSES h

ainsi l'épaule., la hanche ; d'autres sont protégées par une disposition inverse, étant très serrées, gardées par de solides ligaments, comme celles des petites jointures du poignet ou du tarse.

Ailleurs les dispositions anatomiques favorisent au contraire la production de cet accident.

Le cou-de-pied est la région la plus exposée, c'est le siège habituel de l'entorse, dix-neuf fois sur vingt, pour le moins. Le rôle si important des jointures de cette région dans la station et clans la marche explique naturellement cette fréquence.

Il suffit d'un effort brusque, d'un mouvement disproportionné, d'une attitude défectueuse au moment où le pied s'appuie sur le sol, d'un obstacle au jeu d'une des articulations, pour qu'il en résulte une mauvaise répartition des forces. Or, il s'agit de forces relativement considérables, et ces erreurs de fonction ont de funestes conséquences pour les ligaments de l'articulation et les parties molles périarticulaires. Les exercices violents, les marches dans des terrains accidentés, les chutes sont des occasions favorables pour se donner des entorses, mais il suffit d'un simple faux pas.

La fatigue des muscles intervient fréquemment. Ainsi les marches prolongées, principalement chez les jeunes soldats, chez les citadins qui à longs intervalles, se livrent à des excursions de montagne ou à la chasse, déterminent de l'insuffisance des muscles, et un manque de précision dans leur jeu.

Les personnes imprudentes qui se juchent sur de hauts talons, changent les conditions mécaniques du pied et diminuent la puissance de ses muscles, la sûreté de leur action.

Beaucoup de malades doivent leurs entorses à des distractions des muscles, — ou à la surprise de ceux-ci, le sujet ayant ignoré tel détail du sol qui changeait brusquement la statique du pied.

Les circonstances prédisposantes ne sont pas négligeables.

On a noté depuis longtemps que les gens dont les membres inférieurs étaient déviés, les cagneux dont les genoux font saillie en dedans et dont les jambes sont écartées, ceux chez

lesquels existe l'ankylose d'une jointure importante, sont des prédisposés.

D'autre part certains individus ont facilement des entorses parce que, dit-on, ils ont de la laxité articulaire, acquise ou congénitale.

A bien regarder, il s'agit le plus souvent beaucoup moins d'une fragilité particulière des moyens d'union que d'une insuffisance des moyens de défense constitués parles muscles.

En somme toutes les tares des membres, diminuant leur valeur fonctionnelle, favorisent ces sortes d'accidents. On remarquera qu'ils sont rares chez les enfants, en raison de l'élasticité de leurs ligaments et de leurs extrémités osseuses ou cartilagineuses, qu'ils sont de même peu ordinaires chez les vieux mais pour des raisons inverses. Leur vie calme les expose moins aux traumatismes, et quand surviennent néanmoins ceux-ci, ce sont les os devenus des lieux de moindre résistance qui cèdent et se brisent.

Anatomie pathologique. — Les désordres causés par les entorses passent pour être très imparfaitement connus, en raison de la rareté très grande des autopsies. C'est un exorde traditionnel chaque fois que l'on aborde cette question au point de vue anatomo-pathologique.

Mais la pénurie de documents est- elle véritablement aussi complète? Sans doute chaque entorse en particulier offre des points obscurs, mais si l'on ne veut pas aller dans les détails nous possédons toutes les notions essentielles ou simplement utiles. Il est bien vrai qu'un sujet entré à l'hôpital pour une vulgaire entorse du pied ou du genou ne succombe pas aux suites d'une telle lésion, et s'il fallait compter sur les éventualités des maladies intercurrentes pour favoriser les constatations nécropsiques , quelques siècles seraient un minimum nécessaire pour élucider ces points obscurs ou litigieux. Mais il n'est pas besoin d'une attente aussi prolongée. Pour nous renseigner sur l'état des jointures dans l'entorse nous disposons de plusieurs moyens : l'expérimentation sur le cadavre, les recherches sur les ani-

maux, sont les seuls mentionnés parles auteurs, eny ajoutant les résultats de quelques autopsies rarissimes. Sans aucun doute, ce sont là les sources fondamentales de nos connaissances. Les expériences sur les animaux ont tenté peu de personnes, et ne fournissent d'ailleurs aucune donnée intéressante pour les entorses des articulations humaines considérées en particulier.

Pour les recherches cadavériques, on ne saurait trop les multiplier, mais si précieuses que soient les données qu'elles nous fournissent, leur valeur reste toujours très relative. Elles sont faites en général sur des sujets d'amphithéâtre conservés depuis longtemps, dont les aponévroses et ligaments ont perdu en partie leurs propriétés, devenant bien moins résistants et moins élastiques. En outre , Faction musculaire étant supprimée, les conclusions sont forcément entachées d'erreur.

Enfin comme il n'y a pas de sang, on ne peut déterminer ni la source, ni le siège des épanchements sanguins, ni reconnaître une foule de petites ruptures interstitielles qui, sur le vivant, auraient donné lieu à des hématomes.

Il convient donc de toujours faire quelques réserves sur ces sortes d'expériences, qui fixent presque exclusivement l'attention sur les ligaments, dont le rôle est important, mais qui sont loin d'être seuls en cause.

Pour contrôler et compléter ces notions, il faut principalement tenir compte de l'anatomie et de la physiologie normales, des attitudes et mouvements habituels.

L'exploration clinique fournit actuellement des indications très précises avec les ponctions exploratrices, l'examen du sang retiré des sacs synoviaux, la radiographie, la recherche des mouvements anormaux.

Mais les pièces elles-mêmes ne font pas défaut. A chaque instant nous amputons des membres écrasés, nous examinons les corps de sujets tombés d'une grande hauteur et ayant succombé à des fractures du bassin, du rachis ou du crâne.

Sur ces membres écrasés, outre les grosses lésions qui nécessitent l'exérèse, on trouve fréquemment des entorses des articulations voisines. Chez les sujets précipités, il est bien

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rare de ne pas relever à titre accessoire quelques entorses. Enfin dans beaucoup de fractures articulaires étudiées après la mort ou ayant appelé une intervention, on constate à côté des solutions de continuité du squelette, des lésions qui ici sont accessoires mais constituent proprement les désordres

fondamentaux des entorses. Dans les fractures ils sont au second plan, dans l'entorse, ils sont toute la maladie.

On peut enfin expérimenter sur les membres fraîchement amputés dans lesquels il est facile de retenir le sang. Or, que résulte-t-il de ces multiples constatations ? C'est que les lésions sont souvent très complexes, et sont bien loin de se limiter aux seuls ligaments. Ceux-ci peuvent être déchirés à des distances variables de leurs extrémités, en totalité ou en partie. Il faut pour cela des ligaments minces et de résistance faible comme les dorsaux de l'articulation deChopart, oulepéronéoastragalien antérieur.

Quand ils sont forts cette rupture est difficile et le ligament arrache plus volontiers son insertion aux os. Il doit se produire aussi des déchirures interstitielles donnant lieu sur le vivant sans doute à de petits hématomes intra-ligamentaires.

Les déchirures de la synoviale, sa désinsertion du pourtour des surfaces articulaires dans une certaine étendue sont fréquentes.

De même les petits arrachements partiels des anses fibreuses qui brident les tendons dans le voisinage de certaines jointures,- et notamment au cou-de-pied, ligament fundiforme, coulisses des péroniers, des jambiers, des fléchisseurs des orteils, et des aponévroses elles-mêmes.

Les déchirures musculaires sont aussi sans aucun doute

Fig. 1. — Rupture partielle du ligament rotulien, sans ouverture de la synoviale du genou.

LES EXTORSES 9

des lésions très communes, elles sont toujours partielles, et se réduisent même ordinairement à l'arrachement de quelques faisceaux au niveau de leurs implantations sur les tendons et aponévroses.

Il existe enfin des cas où l'article n'est pas directement en

cause, toutes les lésions étant seulement dans son voisinage.

C'est ce que l'on peut désiguer du nom d'entorse périarticulaire.

Des élongations nerveuses peuvent être la conséquence de

ces traumatismes, mais très rarement.

Toutes ces petites violences des divers tissus s'accompagnent de ruptures d'un certain nombre de capillaires, artériolles ou veinules ; il se produit ainsi des hématomes sous-synoviaux, péri-articulaires, dans le tissu conjonctif souscutané, entre les muscles et dans leur épaisseur, des épanchements dans les gaines tendineuses, dans les synoviales. Cet épanchement doit exister dans toutes les véritables entorses, mais il est peu abondant et masqué par le gonflement des parties molles dans la plupart des articulations. Au genou, tant en raison de l'ampleur de la synoviale, que de sa situation superficielle et de la facilité de l'explorer, il est très aisé de reconnaître cette hémarthrose . Mais elle doit exister dans toutes les entorses sérieuses des autres jointures ; les rapports intimes des synoviales avec les tendons et ligaments articulaires, ne permettent guère que les uns et les autres soient lésés, sans que se produisent en même temps une effraction articulaire, surtout quand ils arrachent leurs insertions. Au genou l'entorse est à l'intérieur de l'article. L'hémarthrose est à peu près tout. Ailleurs, et principalement au cou-de-pied, l'hématome péri-articulaire a plus d'importance que l'épanchement intra-synovial.

Des veines relativement volumineuses peuvent être rompues, surtout chez les variqueux et donner lieu à des hémorragies interstitielles notables. Ce fait s'observe avec une fréquence particulière au niveau des malléoles et du sinus du tarse, où se trouvent entre les veines profondes et les superficielles, des anastomoses, qui sont très exposées à céder dans les mouvements forcés.

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Il est probable qu'un certain nombre de vaisseaux lymphatiques sont aussi rompus, et qu'un épanchement de lymphe et de sérosité se fait dans l'épaisseur du tissu cellulaire concurremment à répanchement sanguin.

Au contact du sang épanché et promptement mortifié, les synoviales, les gaines séreuses, le tissu cellulaire, réagissent; il se produit des arthrites ou des périarthrites traumatiques, des exsudats. des adhérences, des épaississements du tissu conjonctif, de véritables troubles trophiques de tous ces tissus, si l'on ne les débarrasse rapidement du corps étranger qui les encombre, et si on ne les ramène à leurs conditions normales de fonctionnement.

Physiologie pathologique. — Il est rigoureusement impossible de reproduire expérimentalement le mécanisme très complexe d'une entorse.

Il faut bien reconnaître que tous les exercices cadavériques n'autorisent jamais de conclusion ferme. L'anatomie normale fournit à cet égard des données plus précieuses, en nous renseignant sur les points faibles des jointures, sur la configuration, le mécanisme, les organes moteurs de chacune d'elles.

Les mécanismes des diverses entorses sont très variés, mais pour chaque jointure il en existe généralement que l'on peut considérer comme les mécanismes habituels, fondamentaux, à côté desquels un certain nombre se rencontrent par exception.

Des exemples nous feront mieux comprendre. Au cou-depied il existe une entorse commune résultant de la torsion du pied en dedans; ou plutôt tout un groupe d'entorses ayant cette même pathogénie. Celles qui sont la conséquence d'une flexion excessive ou d'une extension anormale sont très rares. Sans l'être autant, celles qui dépendent d'un mouvement de valgus ou de rotation externe ne sont pas fréquentes. Ce fait n'a rien de surprenant. La tendance naturelle du pied est de tourner en dedans : dans l'attitude de repos, dans l'état de neutralité des muscles, une légère rotation en varus équin est

^a position normale. La configuration des surfaces articulaires, les dispositions ligamenteuses et l'action des muscles veulent qu'il en soit ainsi. La tendance au valgus est au contraire limitée par toute une série de dispositions anatomiques et particulièrement par la présence de la malléole externe. Dans le valgus forcé, dans l'hyperabduction, c'est surtout cet os qui cède, mais parfois il n'existe que des lésions des parties molles au côté interne du cou-de-pied.

Dans le cas plus fréquent où les lésions ont eu lieu par rotation et torsion du pied en dedans les lésions peuvent frapper une ou plusieurs articulations. On sait que ce mouvement du pied est très complexe et s'accomplit successivement ou simultanément dans la tibio-tarsienne, la sous-astragalienne et la médio-tarsienne .

Selon les circonstances une seule de ces articulations, ou deux, ou les trois seront intéressées, et cela à des degrés divers. On peut donc observer séparément des entorses tibio-tarsienne, sous-astragalienne, ou médio-tarsienne.

En général les lésions prédominent dans un des articles, mais il est probable qu'elles sont généralement multiples, et pluriarticulaires.

Il convient de faire jouer aux muscles un rôle considérable dans la pathogénie des entorses en général, mais surtout de celles du pied.

Non seulement il faut tenir compte de l'état des muscles, quand ils sont engourdis par la fatigue, ou amoindris par une dystrophie quelconque, circonstances prédisposantes dont nous avons plus haut souligné l'importance dans la préparation aux entorses, mais encore, les muscles interviennent au moment même de l'accident, et la lésion résulte en grande partie de la contraction musculaire inopportune, Ainsi le pied échappant un instant à l'équilibre commence à exécuter un mouvement de torsion. Brusquement les muscles se contractent pour essayer d'enrayer ce mouvement qui menace d'entraîner la chute du sujet; dès lors s'établit entrée la force constituée par le poids du corps et la résistance du groupe musculaire qui tend à s'opposer à la torsion une lutte dont le

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résultat est généralement préjudiciable aux gaines des tendons, aux aponévroses, aux fibres musculaires, aux petites veines violemment étirées. Les lésions péri-articulaires dans l'entorse du cou-de-pied sont principalement imputables aux contractions violentes des muscles extenseurs et aux tiraillements qui en résultent du côté delà fronde qui les maintient, des piliers accessoires de cette fronde, des aponévroses et des fibres du pédieux, en rapport si intime avec cette anse fibreuse.

Il est probable que ce curieux appareil fundiforme des extenseurs joue un rôle fréquent dans l'entorse vulgaire du cou-de-pied. Chez d'autres il est possible que les muscles n'aient qu'un rôle tout à fait secondaire, ou même nul et que tout résulte de l'élongation passive des parties molles et des ligaments.

Presque toutes les entorses du genou s'accompagnent d'une hémarthrose abondante qui leur donne une apparence clinique uniforme.

Il s'agit cependant de'lésions diverses, dont le mécanisme pathogénique est lui-même probablement très variable. Quelle que soit d'ailleurs l'ingéniosité déployée par les expérimentateurs, il est à peu près impossible de reproduire les choses comme elles doivent se passer, Segond dans un élégant mémoire bien connu, a montré l'importance des mouvements de rotation dans la production des entorses du genou. C'est par rotation dans la flexion qu'elles se produisent, le talon étant placé tantôt en dedans, tantôt en dehors du fémur. Les ligaments croisés sont les véritables ligaments du genou, ce sont ceux qui règlent le jeu des surfaces l'une sur l'autre, et on constate fréquemment leur arrachement partiel. De même la bande du fascia lata arrache son insertion dans les mouvements forcés de rotation interne. Sur le vivant on retrouve bien rarement un indice de cette dernière lésion. De même l'arrachement d'un croisé doit être un accident peu commun. Quant à l'arrachement isolé des ligaments latéraux il est certainement plus exceptionnel encore.

Les expériences sur le cadavre dans le domaine des entorses

dépassent presque toujours la mesure. Il s'agit le plus ordinairement dans la réalité de lésions peu importantes.

Les entorses communes du genou ne doivent pas être en rapport avec de gros désordres de l'articulation. On a pu, il est vrai, en constater de visu dans quelques circonstances, mais entre ces faits exceptionnels et ceux de la pratique journalière, quelles différences ne peut-on relever? Si l'on songe à la vascularité de la synoviale du genou, à la richesse de ses franges, de ses replis, à l'étendue de l'articulation, à la complexité des dispositions anatomiques, on admettra sans peine que des multitudes de mécanismes peuvent amener des lésions entrant dans le groupe des entorses. L'exagération de tous les mouvements, l'effort sur le genou dans toutes les attitudes, les mouvements anormaux dans leurs variétés infinies peuvent produire entorse et hémarthrose. Notamment il convient de faire une place importante aux actions musculaires intempestives. Il y a là plusieurs dispositions qui favorisent au premier chef ces sortes d'accidents : certains tendons, en rapport étroit avec l'article, — et y pénétrant même — peuvent, clans une contraction brusque du corps charnu correspondant, arracher quelque parcelle osseuse ou quelques liens fibreux, et déchirer la synoviale. Ainsi le demi-membraneux, dont le tendon antérieur glisse sur une poulie de renvoi immédiatement au-dessous du bord interne du cartilage articulaire, au voisinage immédiat de la synoviale; ainsi le poplité, les jumeaux; ainsi la bande du fascia lata. Que dire des ménisques dont la présence entre les surfaces articulaires est une cause permanente de désordres, si la moindre perturbation survient dans leur locomotion et leurs rapports. Cependant nous admettrons comme pour le pied qu'il existe un mécanisme d'élection et que l'on doit rapporter aux mouvements de rotation anormale soit en dedans, soit en dehors dans une légère flexion et pendant la marche, la plupart des entorses du genou.

Symptômes. — Une douleur subite, à l'occasion d'un effort, d'un mouvement forcé, d'un faux pas, est le premier signe de

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l'entorse. Certains malades perçoivent ou croient percevoir simultanément un craquement, une sensation de déchirure. Cette douleur aiguë amène une impotence immédiate, totale ou partielle de l'articulation en cause.

Si c'est le cou-de-pied, la marche devient ou tout à fait impossible, ou très difficile, et extrêmement douloureuse. Le malade « ne peut appuyer le pied par terre », et quand les circonstances le forcent à marcher quand même, il boite lamentablement, et souffre beaucoup.

A l'a douleur du début, après un court moment de répit, en fait suite une autre qui commence sourdement par une gène croissante ; le membre devient lourd, pesant, encombrant, et cette sensation pénible augmente sans cesse, au point de devenir atroce, déchirante, et presque intolérable. En même temps se montre un gonflement plus ou moins considérable.

Au bout de quelques heures, les souffrances se calment pourvu que le membre soit dans l'immobilité. Elles reparaissent sous l'influence des mouvements, souvent même elles sont réveillées par un simple changement d'attitude.

La douleur du début est imputable aux ruptures sous-cutanées produites à l'occasion du traumatisme. Celle qui lui succède est due à l'hémorragie articulaire ou interstitielle, à la tension qui en résulte, à la compression des petits nerfs sensitifs, et à la réaction de tous ces tissus infiltrés et gênés dans leur vitalité et leur fonctionnement, encrassés pourrait-on dire par le sang et la lymphe extravasés. Le gonflemeut est parfois considérable. Au pied il envahit rapidement le tissu cellulaire lâche de la face dorsale et les régions malléolaires ; il n'est pas rare de le voir occuper tout le dos du pied depuis le bas de la jambe lui-même empâté, jusqu'aux orteils euxmêmes tuméfiés.

La pression sur ces tissus infiltrés montre une résistance élastique. Le doigt insistant la surmonte cependant et s'imprime en forme de godet. Dans les premières heures, les tissus donnent la sensation de fluctuation.

Sous la peau distendue, on voit transparaître la teinte bleuâtre indiquant l'épanchement. Au bout de vingt-quatre

heures se dessinent les ecchymoses souvent très étendues, qui se foncent davantage pendant deux ou trois jours, puis pâlissent et s'effacent lentement.

Quand il s'agit de l'épaule, on les voit surgir à des distances énormes, jusqu'au coude, et sur les parties latérales du thorax.

Au genou elle sont peu abondantes, il n'y a guère d'épanchement périarticulaire, mais la synoviale distendue donne à la région un aspect globuleux, et l'on n'a aucune peine à retrouver tous les signes des épanchements articulaires.

Abandonnée à elle-même, l'entorse guérit généralement, mais avec lenteur. Il faut y veiller, autrement il arrive bien souvent que la résolution soit incomplète. La rétrocession de l'œdème et la disparition des infiltrations sanguines se font mal ; la région reste empâtée et l'on voit s'installer l'arthrite traumatique subaiguë aboutissant aux raideurs, à la subankylose , à l'atrophie musculaire d'origine arthropathique . Le blessé met alors des semaines à guérir, parfois bien davantage (surtout quand il s'agit de l'épaule ou du genou).

Le diagnostic repose tout entier sur une bonne exploration au besoin favorisée par un léger massage préliminaire quand le gonflement est très accusé.

Les circonstances dans lesquelles survient l'accident sont communes à tous les traumatismes articulaires ; l'infiltration séreuse de toute la région leur est aussi commune. Il faut s'assurer que les extrémités osseuses ont conservé leurs rapports normaux et sont elles-mêmes intactes. Après quoi la localisation précise de la douleur, soigneusement recherchée sur le trajet des ligaments, ou au niveau de leurs insertions renseigne sur le siège des. lésions, et permet de mettre en cause tel ou tel faisceau ligamenteux plus ou moins important. Mais que de difficultés souvent dans la pratique ! Que de diagnostics incertains, douteux, ou erronés ! La radiographie appliquée aux traumatismes du cou-de-pied a révélé par exemple une quantité de fractures sans déplacement de l'astragale, du calcanéum, qui étaient prises pour des entorses ! Peu importe d'ailleurs, car ce qu'il est nécessaire de distinguer en clinique

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ce sont les cas qui comportent une réduction ou une surveillance attentive, de ceux qui, fondamentalement bénins, peuvent si ce ne sont pas des entorses, sans inconvénient et sans danger, subir le même traitement.

Pronostic. — Dans le public les entorses jouissent d'un mauvais renom.

Par contre beaucoup de médecins n'en redoutent pas suffisamment les conséquences, les considérant trop volontiers comme des accidents très simples. Il en est ainsi, en effet, le plus souvent, mais il n'est pas bon de traiter à la légère aucune lésion articulaire. Les entorses méritent attention; les suites peuvent en être très fâcheuses, et cela généralement par défaut de soin, retard ou négligence dans le traitement. Il en résulte souvent des raideurs persistantes entravant le jeu des articulations, des atrophies musculaires contribuant à limiter pour un temps l'étendue et la force des mouvements, des douleurs qui chez certains sujets sont particulièrement tenaces.

L'entorse du genou, par exemple, est d'un pronostic véritablement sérieux en raison de la rapide atrophie du triceps, des adhérences qui s'établissent très vite et disparaissent avec une grande lenteur quand on les a laissées se constituer. Celle de l'épaule est pire encore peut-être, laissant à sa suite, pour peu que l'on n'y prenne garde, la désolante affection dite périarthrite.

Au pied c'est généralement moins grave, les articulations elles-mêmes, sont fréquemment hors de cause, ou du moins leurs lésions sont souvent moins importantes que celles des parties molles périarticulaires. Un hématome dans le tissu cellulaire qui entoure la jointure est en pareil cas la lésion principale. Mais il existe aussi chez nombre de sujets en même temps des épanchements sanguins dans un des sacs synoviaux, ou même dans deux ou trois cavités articulaires , ou enfin dans les gaines tendineuses.

Ici encore il faut donc compter avec la lente régression de ces hémarthroses, les adhérences consécutives et tous les ennuis qu'elles comportent, s'attendre aussi à voir les

douleurs contrarier le retour des fonctions. La souffrance des jointures occasionne chez certains sujets des contractures susceptibles de porter le pied en attitude vicieuse, en valgus par exemple. Ces troubles sont temporaires il est vrai.

Cependant on a noté qu'un accident de cette sorte pouvait être l'origine d'un pied plat valgus, d'une arthrite sèche, et même d'autres affections plus graves, synovites à grains, tumeurs blanches.

Ce n'est pas seulement là une idée du vulgaire, rapportant avec une uniforme naïveté au traumatisme tout ce qui peut par la suite survenir de fâcheux dans la région : beaucoup de chirurgiens, et des meilleurs, tiennent cette notion pour véritable.

En principe rien ne s'oppose à ce qu'un traumatisme agisse comme cause déterminante et provoque la localisation d'une maladie infectieuse, dont le sujet serait déjà porteur. Cette grande règle des lieux de moindre résistance créés par le traumatisme semble se vérifier journellement.

Cependant il ne faudrait pas abuser d'une telle interprétation. La plupart des malades atteints de tumeur blanche du cou-de-pied admettent sans hésitation, sans discussion, que l'affection est la conséquence d'une entorse.

Cette opinion est souvent partagée par le chirurgien qui examine le sujet, et qui voit là « une confirmation de l'expérience de Max Schuler ». Or, bien souvent, si l'on va au fond des choses, il faut retourner la proposition, et admettre tout au contraire que le sujet a fait un faux pas, subi une torsion douloureuse du pied, parce qu'il avait depuis quelque temps déjà une tuberculose de la jointure évoluant d'une façon plus ou moins torpicle, ayant déterminé de l'atrophie musculaire et un peu de maladresse des mouvements. L'entorse, l'ébranlement douloureux résultant de l'accident, donne un coup de fouet à la lésion, la révèle, fait prendre date pour son début. mais ne la crée pas.

En tout cas la question ne se pose jamais chez des sujets qui ne sont pas déjà en puissance de tuberculose; il s'agit pour le moins de prédisposés ; très généralement l'invasion de l'organisme est déjà confirmée.

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Il est clair que, mis à part les sujets déjà menacés d'une infection, les jeunes gens résistent mieux que les adultes et les gens âgés aux complications de tous les traumatismes articulaires. Ils guérissent plus vite; ils guérissent mieux; la période d'impotence et d'enraidissement est singulièrement abrégée.

Tous ne sont pas égaux d'ailleurs à ce point de vue ; à traumatisme pareil deux individus du même âge réagissent différemment. Les rhumatisants gardent quelquefois des douleurs particulièrement tenaces à la suite du moindre traumatisme.

Mais ce qu'il importe de redire, c'est que des complications qui appartiennent en propre à l'entorse, la plupart sont imputables à un traitement mal compris.

Enraidissements, douleurs persistantes, épanchements articulaires, atrophie des muscles, adhérences tendineuses, empâtements périarticulaires, suites longues et pénibles, tout cela peut, doit être évité presque toujours, si le malade est bien soigné dès le début.

La précocité du traitement est un facteur de la plus haute importance dans le pronostic. Institué de bonne heure et bien compris il est presque toujours souverain, et en peu de jours ramène la jointure au statu quo ante, procurant si celle-ci était saine la guérison intégrale.

Traitement. — On a parfois l'occasion d'examiner le malade très peu de temps après l'accident, de lui fournir une assistance pour ainsi dire immédiate, circonstance particulièrement favorable pour prévenir toute conséquence fâcheuse. Plus souvent le traitement ne peut être commencé que le lendemain, le surlendemain ouïes jours suivants. Le sang épanché a eu tout .loisir de s'accumuler dans les synoviales, ou de s'infiltrer dans les mailles du tissu cellulaire et un travail de réaction inflammatoire plus ou moins accusé a commencé à se manifester dans le foyer de l'entorse et dans tout son voisinage. Enfin dans quelques circonstances on observe seulement les suites de l'accident, et c'est tardivement que commence la thérapeutique

rationnelle. Or les indications ne sauraient être les mêmes dans ces circonstances différentes.

Au début il faut calmer la douleur et prévenir l'infiltration sanguine ou en arrêter les progrès. Un peu plus tard il est nécessaire d'amener la régression de ces épanchements ou d'en assurer l'évacuation, de restituer à la région sa forme, sa souplesse, et d'empêcher toute complication. Enfin quand on a affaire à des lésions relativement anciennes, c'est surtout à ces complications que l'on a affaire. Il s'agit de lutter contre les raideurs, les atrophies, les douleurs persistantes. Nous avons souligné déjà l'importance de cette notion, en montrant que le pronostic était bénin ou grave selon que le traitement était précoce ou retardé.

Théoriquement toutes les entorses sont justiciables des mêmes procédés thérapeutiques ; mais toutes les régions ne se prêtent pas également aux applications d'une méthode générale; et dans la pratique des préceptes excellents pour une jointure, sont pour une autre d'une très médiocre valeur.

Nous allons donc examiner d'abord les diverses manières de comprendre le traitement des entorses, puis nous prendrons quelques exemples parmi celles des principales jointures pour mieux préciser les indications des moyens les plus répandus et les plus efficaces.

On a fait autrefois une large place aux topiques dans le traitement de l'entorse. Quelques-uns procuraient un certain soulagement, en tant qu'ils refroidissaient la région, ou au contraire élevaient sa température. En dehors de l'effet obtenu ainsi indirectement, leur action était strictement nulle. Ce sont là des pratiques tombées en désuétude et à juste titre.

Les agents physiques peuvent au contraire rendre de grands services. Le froid et le chaud ont été employés, et actuellement encore ne doivent pas être écartés du traitement des entorses. On conçoit d'ailleurs qu'il y ait bien des manières de soumettre une région à l'action du chaud ou du froid. L'immersion dans l'eau chaude ou froide est le moyen le plus

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simple quand la région le permet. Pour l'entorse commune du pied, le traitement par l'eau froide a été très vanté. Baudens a fait sienne cette méthode. Selon une formule toujours citée il conseillait de laisser le pied daus le bain froid aussi longtemps que « le malade s'y trouvait bien ». Dans sa pratique cette balnéation continue durait deux, trois jours et davantage. 11 appliquait ensuite un appareil compressif et immobilisait. Il est inutile d'insister sur ces pratiques désuètes consistant à baigner ou irriguer pendant des jours entiers la région malade. Il y a de telles incommodités dans cette manière de faire, que personne ne songe plus à infliger aux malades ces longs ennuis, d'ailleurs partagés pas ceux qui les entourent. Il est certain que l'immersion dans l'eau froide procure un soulagement assez rapide, de l'intense douleur du début; mais les souffrances reparaissent quand le pied est retiré de l'eau. Si Ton peut prolonger la balnéation pendant plusieurs heures, c'est une ressource utile. Autrement c'est un expédient dont il faut user en attendant mieux, dans les pays chauds, ou ici pendant la saison chaude, un bon moyen provisoire, surtout si Ton peut tremper le membre endolori dans une eau courante, qui fait en même temps un doux massage prolongé.

Mais il y a mieux et tout d'abord l'eau chaude, qui amène aussi une sédation très marquée, et dont l'efficacité paraît plus grande. Il n'y a qu'avantage à en retirer. C'est d'ailleurs à notre avis le meilleur préliminaire à toute manœuvre manuelle dirigée sur la région.

Si pour le pied et la main les bains chauds ou froids sont, question de propreté mise à part, des moyens lents dans leur action, et d'une application un peu pénible du moment qu'elle n'est pas très temporaire, leur indication se restreint singulièrement, se supprime même, pour les autres régions, sauf la possibilité des bains prolongés dans l'eau courante, merveilleuse ressource de la médecine tropicale. Mais on peut créer partout une atmosphère froide ou chaude autour d'une région quelconque, à l'aide de vessies de glace par exemple, ou au contraire de sacs imperméables remplis d'eau chaude, ou de sable chaud, voir même de cataplasmes. Ce sont là pensons-

nous des ressources excellentes dans les entorses du genou, de la hanche, surtout comme premiers soins avant l'institution d'un traitement définitif, dans les heures qui suivent l'accident.

Le traitement essentiel et vraiment curateur comprend les moyens mécaniques destinés à exprimer les tissus, à les débarrasser du sang et de la lymphe épanchés, des exudats et infiltrations consécutives. Les moyens précédemment énumérés n'ont en réalité qu'une faible action. Ils sont surtout analgésiques, palliatifs. A peine peut-on concevoir qu'ils modifient l'activité circulatoire, et, par là, favorisent la résorption des liquides épanchés. Mais l'organisme abandonné à lui-même, ou faiblement secondé par cette stimulation fonctionnelle des tissus, n'a à sa disposition que des procédés, de lenteur, ne peut s'exonérer qu'à la. longue. Les moyens mécaniques sont au contraire puissants, rapides et d'une efficacité telle qu'il faut les placer au premier plan dans le traitement des entorses.

Parmi ces moyens le plus ancien est la compression. Avant Lemploi de la ouate c'était un procédé détestable, douloureux, difficile à tolérer, dangereux même.

Avec l'appareil ouaté la compression devient une méthode de douceur, aisément supportée, sans être illusoire. La compression ouatée a donné de très beaux succès; elle chasse du tissu cellulaire le sang mort devenu corps étranger, prévient l'œdème. Elle est donc efficace, plus ou moins selon les régions, selon qu'elle peut être appliquée rigoureusement ou non.

Le plus sérieux reproche qu'on puisse lui adresser aurait certes beaucoup surpris la plupart de ceux qui l'ont préconisée, c'est qu'elle condamne la partie malade à l'immobilité complète. C'était précisément là un de ses plus précieux mérites aux yeux de ses promoteurs. Or l'immobilité prolongée dans les traumatismes articulaires fermés est une des plus grandes erreurs de la chirurgie.

Comme procédé exclusif la compression ouatée est actuellement un traitement insuffisant ; il se justifierait seulement par l'impossibilité d'avoir recours au massage ou à la bande élastique, qui sont les principales ressources dont nous dispo-

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sons, — Appliqué dans l'intervalle des bains, des séances de massage, l'appareil ouaté est un supplément thérapeutique qui n'est nullement à négliger. Il maintient efficacement le résultat obtenu et contribue même pour sa part à l'assouplissement des tissus, à la libération du tissu cellulaire et des sacs synoviaux. Avec la compression ainsi comprise, l'immobilité est discontinue et ces interruptions, même brèves, suffisent à en atténuer les mauvais effets.

La bande élastique est à notre avis le plus parfait moyen d'obtenir la résorption du sang et de la lymphe épanchés, de la sérosité et des exsudats.

Marc, Sée qui nous l'a fait connaître, expliquait son action si heureusement efficace en admettant qu'elle agissait de la même manière que le massage tout en laissant le membre dans l'immobilité. Ce dernier point lui paraît aussi essentiel que l'autre.

Or précisément un des grands avantages de la bande élastique, c'est de ne pas créer une immobilité absolue, de laisser aux surfaces articulaires la possibilité de modifier leurs contacts, aux tendons celle de glisser dans leurs coulisses, de permettre en un mot quelques mouvements ou ébauches de mouvements. Il n'en faut pas davantage pour sauvegarder la fonction. D'ailleurs l'application de la bande n'est pas continue ; il est indispensable, quand elle est restée quelques heures en place de l'ôter pour la laver, et laver ou baigner la partie enveloppée ; autrement la sueur s'accumulant sous la bande devient fétide, et les téguments s'irritent.

Il n'est pas mauvais de laisser le membre libre pendant quelques instants, et de permettre alors au malade d'exécuter les mouvements qui ne sont pas douloureux.

Quelques précautions sont nécessaires pour appliquer la bande. Il faut la placer bien régulièrement, sans serrer. La pression est facilement trop forte; il convient d'y veiller, et délaisser au malade l'autorisation d'ôter lui-même sa bande, si elle est difficile à supporter. Dans ce cas elle n'aura pas été correctement appliquée ; le sujet ne doit pas souffrir; il doit subir une sorte de massage insensible et continu. Toute différente est la

pratique qui consiste à exprimer brusquement les tissus en ischémiant le membre. Cette pratique, conseillée parFoLET de Lille, nous paraît mériter la plus complète réprobation. Le massage ischémique de Larger nous, semble aussi une mesure trop violente. La bande élastique doit rester un procédé de douceur, le moyen de douceur par excellence. On doit par propreté, sinon par conviction, l'associer toujours à la balnéation intermittente chaude ou froide, ou encore aux bains chauds et au massage, comme l'enseigne M. Reclus pour les entorses du pied.

Le massage, contrairement au précédent moyen, auquel il faut renoncer pour les articulations de la racine des membres est d'une application très générale. D'un emploi bien ancien entre les mains des empiriques, le massage a été longtemps méconnu par les chirurgiens de profession. Cette ignorance voulue de ses résultats merveilleux dans les traumatismes a pris fin vers le milieu du siècle dernier, grâce aux efforts de Bonxet, Girard, Leratard, Estradere, Elleaume, etc. Actuellement personne n'en veut plus contester les bons effets, et peut-être même a-t-on quelque tendance à tomber dans l'exagération inverse .

Le traitement manuel de Tentorse est beaucoup plus simple que ne le laisseraient supposer certaines publications. En aucune branche de Fart il n'est plus facile d'arriver promptement à la maîtrise. Le massage comprend une série de manœuvres destinées à assouplir les tissus engorgés, à en chasser les liquides stagnants, les éléments anatomiques nécrosés, tout particulièrement le sang mort, et aussi à réveiller la vitalité plus ou moins engourdie des muscles, tendons et ligaments, à stimuler les fonctions de la peau, et à augmenter l'activité circulatoire. Ces manœuvres ne doivent pas être conduites au hasard, mais il est complètement inutile d'en multiplier les règles, et d'en rendre la théorie plus compliquée que la pratique.

Les manœuvres consistent en pressions plus ou moins localisées, plus ou moins prolongées et faites pendant un temps variable. Pour les exécuter on utilise tantôt toute la mainr tantôt le pouce, tantôt la paume, tantôt les quatre doigts. Cer-

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tains masseurs utilisent plus volontiers le bord cubital, ou le pouce. C'est le droit de chacun de choisir sa manière et de masser selon son goût, mais on va trop loin si Ton veut considérer ces variantes individuelles comme des procédés originaux. Il en est de même des attitudes qu'il convient d'imposer au patient et des substances destinées à faciliter le glissement des mains. Il y a là des choses que chacun peut modifier et comprendre à sa manière sans rien changer à la méthode elle-même.

Les pressions doivent être graduelles, toujours centripètes, et jamais douloureuses. Au début d'une séance de massage elles doivent être très légères et très superficielles; il faut habituer peu à peu la peau et les tissus au contact des mains, et augmenter peu à peu la durée des contacts, l'insistance dans la pression. Il importe aussi d'exercer une pression large, et de commencer sur les limites du gonflement, de se rapprocher progressivement du siège des lésions, des parties tuméfiées, meurtries et douloureuses. La douceur dans les mouvements •doit être extrême : Ces frictions douces, patientes, superficielles, rassurent le malade, lui donnent confiance, et le préparent aux temps suivants plus importants. Elles ont une action analgésique très nette, engourdissent la sensibilité, rendent la peau tolérante, et permettent d'accentuer les pressions. C'est une période préparante en quelque sorte, pendant laquelle le massage très superficiel a surtout une action sédative.

Graduellement les mains pèsent un peu plus, passant, repassant, ensemble ou l'une après l'autre, toujours de l'extrémité vers la racine du membre, comme pour refouler dans une direction centripète les liquides extravasés. Plus on va, plus les mouvements doivent se particulariser; on s'occupe successivement de certaines gouttières où le gonflement est plus considérable, on s'efforce d'obtenir l'évacuation des gaines tendidineuses, des synoviales, ou encore de suivre le trajet des principaux muscles, saisissant, palpant les corps charnus. Les hématomes sont peu àpeu écrasés, les infiltrations séreuses ou séro-sanguines chassées vers d'autres territoires, épandues

dans les mailles du tissu cellulaire loin du foyer traumatique. Le massage a été évacuateur.

Plus tard il sera utile encore et aidera à la restauration fonctionnelle contribuant à rendre aux parties molles leur souplesse, leur vitalité, leur tonicité. Il agira alors comme stimulant physiologique .

Le massage ne comporte en rien l'emploi de la force. C'est une série d'actes de douceur, agissant par leur répétition prolongée. Sous aucun prétexte on ne saurait admettre qu'il soit permis par exemple de faire éclater les synoviales sous la pression des mains, de réduire brusquement des bosses sanguines, de passer outre aux cris du patient, etc. Ce sont là des formes barbares du massage, réprouvées par la chirurgie.

Prenons comme exemple l'entorse du pied. L'accident est (out récent, la douleur est encore très vive mais le gonflement modéré. A la partie dorsale et externe du cou-de-pied commence à se dessiner une large voussure au niveau de laquelle les téguments offrent une teinte sombre ou bleuâtre sans que l'ecchymose ait eu le temps de se montrer. Le massage pratiqué à ce moment donne des résultats presque merveilleux; l'infiltration étant limitée, le sang extravasé encore liquide est facile à refouler, les tissus environnant le foyer encore sains. Voici comment il fauts'y prendre. Le pied, préalablement barîmé, étant placé commodément tant par rapport à l'opérateur qu'au point de vue du malade, oindre abondamment de vaseline (sans mélange d'aucun ingrédient d'aucune sorte) d'abord les mains du masseur, puis la partie malade, et toutes les régions voisines. Commencer par des frictions superficielles sur la jambe, de bas en haut, en avant, en dehors, en arrière, puis sur les bords du pied, la face dorsale, finalement et plus doucement encore glisser sur la partie tuméfiée où la douleur est maxima. On augmente lentement, très lentement les pressions, passant, repassant la main droite appliquée de toute sa surface, allant du dos du pied, vers le cou-de-pied et la jambe, tandis que la main gauche maintient le talon.

Bans la région endolorie la sédation survient graduellement sous l'influence de ces douces frictions. Insensiblement

26 TRAUMATISMES ARTICULAIRES

on augmente la pesée des doigts sur les tissus engorgés. Tantôt le pouce, tantôt les autres doigts rapprochés suivent les gouttières rétro-malléolaires, comme pour les évacuer, faire -cheminer de bas en haut leur contenu.

En dedans et en dehors du paquet des tendons extenseurs on tâche, surtout avec le pouce, de déprimer les parties infiltrées, comme pour retrouver et faire réapparaître les creux qui y sont normalement.

C'est ce qui arrive ; peu à peu on voit diminuer la tension des parties. Elles étaient dures et tendues; elles s'assouplissent, se relâchent, semblent se modeler sous les doigts. Les saillies des malléoles redeviennent d'abord tangibles, puis visibles, si elles étaient complètement noyées déjà dans la tuméfaction, se précisent et se détachent nettement, si elles n'étaient qu'incomplètement voilées. Le patient de son côté sent diminuer la gêne atroce qui paralysait ses mouvements. Spontanément ou sur votre ordre il fléchit et étend les orteils, puis le pied sur la jambe. 11 éprouve une détente, et c'est dans le calme le plus complet qu'il laisse s'achever la séance.

Les mains, les doigts, repassent toujours de bas en haut, vidant, exprimant le tissu cellulaire, poursuivant dans les creux, les interstices tendineux et musculaires, les anfractuosités péri articulaires, les restes del'épanchement séro-sanguin.

Au bout de dix, quinze, vingt minutes, le cou-de-pied a repris -l'aspect normal, il ne présente plus qu'une légère sensibilité au niveau du foyer d'attrition. Les mouvements sont possibles dans une étendue presque normale. Le malade constate avec surprise qu'il peut se tenir debout, marcher même. Dans les cas peu graves la guérison peut être dès ce moment complète et définitive. Des succès de ce genre ont fait la réputation de •nombreux rebouteurs, et comment ne serait pas favorablement impressionné le malade qui arrive impotent et douloureusement estropié, et en peu d'instants cesse de souffrir, s'en retourne valide, ayant retrouvé tous ses mouvements. C'est là un miracle à la portée de chacun.

- Le même moyen, toujours très efficace, l'est moins et surtout moins promptement s'il n'est appliqué que le lendemain,

ou le surlendemain, et d'autant moins qu'il est plus tardif, mais la technique demeure la même.

On le voit nous n'avons fait aucune place à V immobilisation dans le traitement des entorses. La doctrine de l'immobilisation fut longtemps officielle. En ce qui concerne les traumatismes articulaires, elle a été une erreur funeste et particulièrement tenace. Pour les entorses, il faut le reconnaître, l'immobilisation, toujours inutile, est presque toujours nuisible. Il ne faut pas, il ne faut plus jamais enraidir les jointures à propos des entorses, en les fixant dans des appareils.

D'autre part le traitement des entorses par les mouvements communiqués, employé autrefois par de rares chirurgiens? n'offre aucun intérêt si la thérapeutique doit se borner là. Sauf quelques rares circonstances où l'on suppose le déplacement d'un ménisque, l'interposition d'un débris ligamentaire, ces mouvements n'ont d'autre résultat que de faire souffrir le blessé.

Toute différente est la pratique qui consiste à faire exécuter des mouvements d'ailleurs modérés et graduels, au cours d'une séance de massage, ou comme complément de celle-ci, ou encore pour juger de son efficacité.

Il résulte de cet examen critique des méthodes applicables au traitement des entorses que les topiques sont à peu près complètement inutiles, que les agents physiques employés seuls ont une valeur très médiocre, et que les uns et les autres doivent être dans l'état actuel considérés comme de simples adjuvants des moyens mécaniques. On peut les combiner comme l'indique M. Reclus pour l'entorse du pied, bains d'eau chaude, massage, bande élastique. Cette heureuse association est encore possible pour le coude, le poignet. Si l'on croit à l'action bienfaisante du chaud ou du froid il est encore assez facile de joindre leur action à celle du massage pour le genou, Fépaule, la hanche, en couvrant la région de vessies remplies de glace ou d'eau chaude, selon son goût, ou encore s'il ne répugne point d'utiliser les choses surannées, de cataplasmes froids ou chauds.

Nous avons rapproché à dessein le massage et la bande élastique. Ils agissent à peu près de même dans le cas particulier

28 TRAUMATISMES ARTICULAIRES

que nous visons de traumatisme récent d'une articulation.

lAndi cation fondamentale est pareillement remplie, c'est-àdire l'évacuation du tissu cellulaire, la diffusion, l'épandage du sang mort, de la lymphe et de la sérosité extravasées. Or ce résultat est obtenu tout aussi bien par la bande. Dans les traumatismes récents nous la préférons quand la région s'y prête, et cela à cause de la simplicité de son application, et de l'économie de temps qu'elle représente. La bande produit en réalité une sorte de massage automatique, d'une puissance extrême à cause de sa continuité. C'est le massage sans masseur; dans nos services encombrés, dans la clientèle pauvre, ce mérite au moins est indéniable. Donc les tissus emprisonnés sous la bande, et soumis à sa pression constante se dégagent, s'affaissent, se vident des produits qui les encombrent, et cela lentement, graduellement.

Comme d'une articulation à l'autre les conditions thérapeutiques diffèrent notablement, nous allons pour finir indiquer sommairement comment dans notre pratique nous appliquons à chaque jointure les méthodes précitées.

Pour le pied, dont les entorses variées sont si fréquentes, nous nous bornons généralement aux bains chauds et à l'application d'une bande élastique enveloppant le membre depuis les orteils laissés libres, jusqu'à mi-jambe. La bande n'est pas serrée; il suffit de tendre légèrementle ruban élastique en l'enroulant. En deux ou trois jours le malade est guéri. Il s'agit des entorses sérieuses que nous voyons àl'hôpital,en général, au plus tôt, plusieurs heures après l'accident. Dans le cas exceptionnel où l'entorse est toute récente le massage immédiatement pratiqué guérit le malade immédiatement. C'est le massage d'urgence, devant lequel ne doit pas reculer l'interne de garde zélé et aimant les malades. Quand nous avons affaire à une entorse restée sans traitement pendant huit ou dix jours, nous associons le massage, en séances courtes et répétées, à l'action de la bande, et aux bains, mesure de propreté, à laquelle l'emploi de la bande commande de veiller plus encore que dans l'hygiène ordinaire.

Le même traitement est applicable sans modification au

poignet et au coude, à cela près que la balnéation est moins importante.

L'entorse du genou offre cette particularité que l'épanchement articulaire est presque toujours considérable, tandis que les épanchements périarticulaires sont insignifiants. Le massage nous paraît ici presque toujours contre-indiqué, bien qu'on en ait dit. Si la lésion est récente, il convient d'évacuer sans délai riiémarthrose. Au lieu de tourmenter la synoviale par de violentes pressions, il faut tout simplement vider sa cavité par une ponction. C'est une opération inoffensive qui ne doit jamais être retardée. Un trocart ordinaire est pour cet usage le meilleur de tous les instruments.

L'article vidé, un pansement ouaté compressif est appliqué pendant quarante-huit heures; puis on met la bande élastique. Le malade est laissé au lit pendant huit jours, mais loin d'immobiliser le membre, on lui recommande de faire sans crainte tous les mouvements qu'il voudra. Quand l'épanchement est très modéré, la bande est appliquée immédiatement.

Si la lésion n'est pas récente, on combine la compression élastique du genou, avec la faradisation ou la galvanisation du triceps et le massage de la cuisse. Le massage du genou lui-même nous paraît en général inopportun.

A la hanche et à l'épaule le massage est le seul bon traitement des entorses récentes. Pour la hanche, le cas est vraiment bien rare. L'épaule est, au contraire, assez fréquemment le siège de lésions considérées comme entorses. Eh bien, le massage précoce prévient les conséquences trop souvent désastreuses de ces traumatismes. La bande élastique est inapplicable. Quand le traitement par le massage n'a pas été appliqué dès le débutilest beaucoup moins efficace et cette différence est bien plus marquée que pour toutes lès autres grandes articulations. La tendance aux raideurs est telle, que si les malades ont laissé passer huit ou dix jours avant de se faire traiter, je n'hésite pas à établir un appareil à traction continue pour lutter contre cette tendance, appareil qui est laissé en place quelques heures dans la journée, et àfaradiser le deltoïde dont on sait la déplorable tendance à s' atrophier.

Les luxations sont des états anormaux des jointures, dans lesquels les surfaces articulaires ne se correspondent plus. Quand elles demeurent partiellement en contact, il y a luxation incomplète ou subluxation.

Les luxations peuvent résulter de malformations congénitales, ou de processus pathologiques, mais bien plus souvent elles sont d'origine traumatique.

Les luxations traumatiques auxquelles il convient d'adjoindre les luxations par contraction musculaire, constituent les luxations proprement dites. C'est d'elles que nous voulons nous occuper ici.

Les luxations des diverses articulations offrent sans cloute de grandes différences, mais se laissent toutefois assez aisément rapprocher dans une étude générale. 11 nous est impossible de comprendre pourquoi certains auteurs se refusent à écrire ce chapitre, les luxations offrant entre elles de très nombreux points de comparaison, que les lésions soient récentes ou anciennes. Nous devons envisager successivement le rôle du chirurgien dans ces deux conditions bien distinctes et aussi dire un mot des luxations récidivantes.

Ce sont celles que nous avons le plus ordinairement à traiter. L'occasion s'en présente très souvent clans les hôpitaux, car il s'agit d'accidents relativement communs, du moins en ce qui concerne les luxations de l'épaule et du coude.

Étiologie. — Les luxations traumaliques sont rares dans l'enfance, non seulement dans la première enfance, peu exposée aux traumatismes, mais même dans la période ingrate et turbulente. La souplesse des ligaments, l'élasticité des extrémités squelettiques, en partie cartilagineuses, expliquent cette immunité. Un grand nombre des faits rapportés comme exemples de luxations chez les enfants, doivent être interprétés comme des décollements épiphysaires avec déplacements plus ou moins étendus. Ces décollements épiphysaires constituent des lésions extrêmement intéressantes, dont l'étude est d'actualité, maintenant que la radiographie permet un contrôle précis et. facile des traumatismes articulaires, principalement chez les enfants. L'épiphyse supérieure de l'humérus est une de celles qui se décollent assez volontiers, et ces disjonctions de l'épiphyse d'avec la diaphyse peuvent très bien induire en erreur l'observateur non averti.

Chez les vieillards on ne voit pour ainsi dire jamais de luxations que celle de l'épaule.

C'est dans l'âge adulte que les luxations sont fréquentes. Au membre supérieur la proportion est à peu près la même pour les deux sexes, mais pour l'inférieur, la plupart des cas se rapportent à des sujets du sexe masculin.

On en saisit aisément la raison. Des traumatismes considérables sont nécessaires pour luxer la hanche, le genou, le pied, et l'homme est surtout exposé.

Il n'en va pas de même des dislocations de l'épaule et du coude ; pour les déterminer, il suffit de causes relativement légères à la portée du sexe faible.

La luxation est à l'ordinaire une lésion isolée, mais pas toujours. D'abord il peut exister simultanément une ou plusieurs fractures importantes. Cette coïncidence s'observe dans les chutes d'un lieu élevé et d'une manière générale dans les grands traumatismes. Un de nos malades avait simultanément une fracture de la jambe gauche et une luxation de l'épaule droite, un autre une fracture de la cuisse droite et une luxation de l'épaule gauche, un troisième une fracture du fémur droit et une luxation de la hanche gauche,

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un autre une luxation de la hanche gauche et une fracture de la jambe droite, un autre une luxation du coude droit, en même temps qu'une fracture de l'humérus, et une autre des os de l'avant-bras. Les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus coïncidant avec une luxation du même os ne sont pas rares, j'en ai, comme tout chirurgien, rencontré divers exemples.

L'association de deux luxations produites simultanément sur le même sujet est beaucoup plus exceptionnelle. On en cite toutefois un certain nombre de cas, sans parler des luxations de la mâchoire qui sont volontiers bilatérales. Pour ma part j'ai eu l'occasion d'examiner à Necker un malade qui s'était luxé en même temps les deux épaules (luxation-sous-coracoïdienne des deux côtés) et à Saint-Louis un autre individu qui tombé dans la cale d'un bateau, présentait une luxation de l'épaule gauche et une luxation de la hanche droite.

Les luxations compliquées de plaie sont absolument rares si l'on envisage les grandes jointures.

Elles s'observent parfois au coude (j'en ai relaté un cas intéressant dans les Bulletins de la Société Anatomique1), au coude-pied. Par contre les luxations des orteils, des phalanges des doigts s'accompagnent fréquemment de déchirure des parties molles, mettant le foyer en communication avec l'extérieur.

Parmi les luxations il en est un certain nombre qui se produisent sans l'intervention d'aucune cause traumatique. Le sujet fait lui-même sa luxation. Pour la mâchoire, c'est là une vérité bien connue ; mais les articulations des membres n'offrent que par exception ce genre de déplacement, qui en dehors des lésions pathologiques, ne saurait être attribué qu'aune violente contraction des muscles.

Cet accident se rencontre pour ainsi dire exclusivement à l'épaule. Des exemples en ont été fournis depuis très longtemps par A. Cooper, Malgatgne, Vincent, Hamilton, Geyer.

Plusieurs de ces cas se rapportent à des épileptiques, la lésion ayant été constatée immédiatement après une violente

1 Soc. anal., 1899.

crise convulsive. Mais chez d'autres, la luxation s'est produite en soulevant un fardeau., en exécutant un mouvement brusque. De Hints vient de consacrer à ces brusques déplacements par action musculaire une importante étude '.

Anatomie pathologique. — Les désordres sont considérables dans la luxation la plus simple. Deux os en contact étroit, intime, solidement unis pas des liens fibreux résistants et des muscles, ne peuvent s'écarter soudainement, se déplacer dans des limites étendues, changer de rapports, pénétrer dans les régions voisines, sans qu'il en résulte des dégâts très importants.

C'est à peine si l'expérimentation cadavérique en donne une pauvre idée. Quelques autopsies, et un certain nombre d'opérations sur le vivant nous fournissent à cet égard des données plus utiles auxquelles s'ajoutent avantageusement celles qui découlent des examens radioscopiques ou radiographiques. En ce qui concerne les documents nécroscopiques nous devrions en avoir ample provision, sans les difficultés chaque jour plus grandes que les formalités judiciaires apportent aux recherches sur les cadavres des sujets morts accidentellement.

Toutefois si nos connaissances ont encore besoin d'être précisées sur beaucoup de points particuliers, nous sommes en possession des éléments nécessaires pour apprécier d'une façon générale la nature des lésions et les principaux facteurs qui ici sont en cause.

Tout d'abord le déplacement n'est possible qu'à la faveur d'une solution de continuité dans l'appareil ligamentaire.

Les ligaments sont donc rompus, désinsérés ou arrachés, en totalité ou en partie. Or, ces déchirures ne se font pas au hasard, mais selon des lois assez fixes, en rapport avec les dispositions anatomiques de l'article et le mode d'action de traumatisme.

Ainsi dans la luxation de l'épaule, la capsule est habituellement rompue à sa partie antéro-inférieure , et la tête humérale

1 de Hlnts, Revue de Chirurgie, décembre 1902.

34 TRAUMATISMES ARTICULAIRES .

s'échappe en avant et en dedans se portant vers l'aisselle. Les parties postérieures et supérieures du manchon ligamenteux sont donc ordinairement conservées.

A la hanche, c'est au niveau de sa partie inférieure que la capsule cède, et la tête fémorale se place d'abord au-dessous du cotyle, pour se transporter secondairement soit en avant, soit en arrière. Pour chaque articulation, on peut trouver dans la configuration des surfaces, le plus ou moins d'épaisseur et de résistance des bandes ligamenteuses, les conditions qui favorisent les déplacements communément observés au niveau de cette jointure, en établir les points faibles. D'autre part les parties de l'appareil ligamentaire qui résistent et persistent jouent un rôle des plus importants dans le degré de déplacement et la variété de la luxation.

Le fait a été mis admirablement en lumière pour la hanche dans le remarquable ouvrage de Bigelow : l'enseignement de Farabeuf a vulgarisé chez nous ces recherches, qui ont apporté une clarté définitive dans l'histoire des luxations de la hanche. Tout dépend de la conservation du ligament antérieur en Y. Tant qu'il persiste, il régit tyranniquement les attitudes du membre inférieur, et limite les excursions de la tète. Pour le rompre, il faut des forces énormes et alors la luxation est atypique.

11 arrive que les parties ligamenteuses ou capsulaires soient seulement désinsérées, qu'il se fasse un décollement capsulopériostique. C'est un fait qui peut se produire à l'épaule, sans perforation de la membrane capsulo-périostique, il en résulte une variété de luxation dite extracoracoïdienne, luxation incomplète. Il est assez commun par ailleurs de voir des décollements périostiques plus ou moins étendus accompagner la luxation du coude, ce qui entraîne chez les sujets encore jeunes le développement de coulées osseuses anormales.

La synoviale dans une proportion correspondante est déchirée irrégulièrement, désinsérée, présente une plaie contuse, avec dilacération véritable.

Enfin les extrémités osseuses offrent très fréquemment des arrachements de fragments osseux plus ou moins importants,

plus ou moins complètement détachés. C'est là une circonstance sur laquelle on ne saurait trop insister, l'existence de ces fractures intra-articulaires constituant sans aucun doute un facteur d'aggravation, une cause habituelle des difficultés de réduction.

La figure 2 montre l'extrémité inférieure de l'humérus

Fier. 2.

retranchée au cours de la résection pratiquée chez le malade dont j'ai communiqué l'observation à la Société anatomique. On voit qu'un fragment assez important de la surface articulaire était détaché presque complètement, n'étant retenu que par une mince charnière formée par le cartilage. Sur le

36 TRAUMATISMES ARTICULAIRES

même sujet,-j'ai pu constater que tous les ligaments avaient été désinsérés de leur attache numérale. L'extrémité inférieure de l'os du bras était ainsi nue, dépouillée de ligaments, d'insertions musculaires et de périoste.

Des fractures analogues sont communes dans les luxations. Elles étaient très évidentes sur deux sujets que j'ai opérés pour des luxations du coude non réduites. — La radiographie montre une quantité de faits semblables ; l'on peut admettre que ces petites fractures sont extrêmement fréquentes et d'autre part qu'elle échappent le plus souvent à nos moyens ordinaires d'exploration. Il s'agit bien entendu de fract'urettes qui n'apportent pas de changement grossier à la configuration des extrémités osseuses. — Les fragments détachés complètement constituent une variété intéressante de corps étrangers.

Ce n'est pas tout, des muscles importants peuvent être rompus partiellement ou complètement. Les grandes luxations de la hanche s'accompagnent toujours d'énormes arrachements musculaires. Une mort parle chloroforme a permis à ïillaux d'examiner une luxation qui datait de la veille. C'était à peine une luxation, l'auteur la dit incomplète, la tête était en contact avec le bourrelet cotyloïdien, et la réduction avait été obtenue très facilement. Or il y avait une déchirure complète de l'obturateur externe, une déchirure des jumeaux et du carré crural. Quels ne doivent pas être les dégâts quand la tête fémorale remonte, comme dans un cas dont j'ai été témoin, jusque dans la fosse iliaque interne.

La luxation postérieure iliaque doit elle-même s'accompagner delà rupture de la plupart des pelvi-trochantériens. On conçoit difficilement que Malgaigxe ait pu dire qu'une luxation se produisant au-dessous de l'obturateur interne ne pouvait, d'ischiatique devenir iliaque, la tête étant arrêtée par le tendon de ce muscle. Ce serait un jeu pour la tête fémorale, d'arracher ce faible muscle, une force quelconque étant appliquée à l'autre bout du levier fémoral s'il était seul en cause.

Il suffit de jeter les yeux sur la région dont chaque articulation est le centre pour voir quels dangers menacent les gros

vaisseaux et les troncs nerveux. C'est même un objet d'étonnement de voir qu'ils sont en somme rarement lésés.

Pourtant les ruptures de l'axillaire et les élongations du plexus brachial dans les luxations de l'épaule, ont une histoire déjà longue, et les luxations du genou mettent toujours en cause d'une façon très grave le paquet vasculo-nerveuxpoplité.

On sait l'abondance des vaisseaux autour des extrémités articulaires, dans l'épaisseur de la synoviale, de la capsule, du tissu cellulaire sous-synovial et des parties environnantes. Un certain nombre de ces vaisseaux sont forcément rompus, et il en résulte un épanchement sanguin toujours notable, souvent abondant, parfois considérable. Une partie de ce sang demeure entre les restes de la capsule, mais la plus grande partie se répand dans les régions environnantes, infiltrant le tissu cellulaire et les muscles.

Si les idées que soutiennent la plupart des auteurs sur l'importance du traumatisme comme cause délocalisations articulaires était exactes, les luxations devraient être fréquemment le point de départ de tumeurs blanches et autres maladies d'origine parasitaire. Mais il n'en est rien, ces foyers qui semblent réaliser toutes les conditions favorables aux infections, ne s'infectent au contraire jamais par la voie interne. Les lésions fermées sont presque toujours susceptibles d'une restitution complète, ou peu s'en faut de l'état normal.

Par contre les luxations avec plaie sont des lésions redoutables, en raison des facilités merveilleuses que trouvent les germes septiques à pulluler dans des tissus meurtris, contus, imbibés du mélange de sang et de synovie qui semble constituer un milieu de culture idéal.

Mécanisme. — Nous ne saurions entrer dans le détail du mécanisme très varié des diverses luxations. Tantôt elles se produisent par l'exagération d'un mouvement normal, tantôt par propulsion d'un os sous l'influence d'un choc, tantôt par torsion ou inflexion. Il faut d'une part une brusque violence, en second lieu une attitude favorable. C'est ainsi qu'une chute sur le coude le bras étant en abduction amène la luxation antéro-

CHIRUhCIE GÉNÉRALE DES ARTICULATIONS. 3

38 TRAUMATISEES ARTICULAIRES

interne de l'épaule, la tête venant presser avec violence contre une partie peu résistante de la capsule. C'est ainsi qu'une chute sur la paume de la main, l'avant-bras étendu détermine une rupture du ligament latéral interne du coude, et consécutivement une luxation du coude en arrière. Mais une circonstance qu'il importe de bien mettre en lumière, c'est la part qui revient aux muscles dans le mécanisme des luxations. Sur le vivant une luxation du coude, du cou-de-pied ou du genou est strictement impossible, sans la contraction des muscles. Même pour celles de l'épaule ou de la hanche il faut faire intervenir le jeu des muscles. Tantôt ceux-ci se contractant avec énergie favorisent l'action de la cause vulnérante, tantôt les muscles dont la contraction eût été une défense suffisante sont surpris en état de relâchement, ce qui permet le déplacement.

La permanence du déplacement est elle-même due en grande partie à l'action des muscles. Cela est si vrai qu'il suffit souvent d'obtenir la résolution musculaire pour que la réduction devienne très facile, c'est là une remarque que chacun a pu faire à propos des luxations communes de l'épaule et du coude.

Mais il n'y a pas que les muscles : les os sont encore retenus dans leur situation anormale par la présence des débris de ligaments ou de capsule, enserrant plus ou moins l'un d'eux, ou s'interposant entre les deux. Pendant quelque temps on a voulu faire prévaloir l'importance de ces obstacles fibreux sur la résistance offerte parla contraction des muscles. En réalité il n'y a aucune opposition à établir entre ces deux manières de voir. Loin de s'exclure, elles se complètent l'une l'autre

Certaines interpositions de ligaments, de tendons, de fragments osseux plus ou moins détachés font les luxations irréductibles d'emblée. L'irréductibilité primitive ne peut être imputée qu'à un obstacle mécanique. Elle est assez rare à l'é paule, à la hanche, au genou, moins rare au coude, fréquente au cou-de-piecl. Dans un cas de fracture de l'astragale (fig. 3) avec luxation du pied, dont j'ai communiqué les détails à la Société Anatomique (8 cléc. 1899) la fronde des extenseurs s'était interposée entre les deux fragments de l'astragale. La pré-

sence de cet appareil ligamenteux rendait impossible le refoulement du pied en arrière et la réduction de l'attitude vicieuse. La résolution obtenue par l'anesthésie générale ne pouvait modifier en rien la situation, étant donnée la nature de l'obstacle.

La valeur du terme irréductible est d'ailleurs variable. Avant que Farabeuf n'eût étudié d'une façon si remarquable les luxations du pouce, elles passaient pour être souvent irréductibles. Mais une fois bien connu le rôle des sésamoïdes, il a suffi d'une simple modification dans lg' '

les manœuvres de réduction pour que s'évanouissent des difficultés jusque-là constantes.

Diagnostic. — Reconnaître une luxation serait toujours très facile, sans le gonflement considérable qui dans un grand nombre de cas envahit toute la région articulaire, masquant les saillies et dépressions, points de repère habituels. Quoi qu'on fasse, il y aura toujours des situations cliniques délicates, même pour les chirurgiens qui joignent une expérience déjà longue à des connaissances anatomiques précises. Le gonflement, accompagné cV ecchymoses, commun à tous les traùmatismes frappant la région, n'est donc pas un signe de -diagnostic, mais une source de confusions.

Les attitudes anormales ont une bien autre importance. Elles sont souvent très caractéristiques et permettent dès l'abord de reconnaître une luxation de l'épaule (fi g. 4) ou de la hanche.

De même la présence de certaines saillies anormales est parfois suffisante pour deviner certaines luxations ; telle par exemple celle de l'extrémité externe de la clavicule (fîg. 5), l'examen des changements apportés dans la morphologie de la région offre donc le plus grand intérêt, et il convient de les rechercher avec soin.

Suivant les circonstances V attitude vicieuse est fixe ou variable.

Les membres luxés sont selon les circonstances allongés ou

AO

TRAUMAT1SMES ARTICULAIRES

raccourcis. L'allongement du fait d'un traumatisme n'appartient qu'aux luxations.

Il convient d'ajouter à ces signes les mouvements anormaux

Fig. 4.

Luxation sous-coracoïdienne de l'épaule droite.

coïncidant avec la limitation ou l'abolition des mouvements physiologiques.

La crépitation fait défaut quand la luxation n'est pas compliquée de fracture, mais on constate parfois des frottements particuliers, tantôt, sourds, tantôt rudes, fort distincts de la crépitation fine, nette et brève que provoque le contact des surfaces osseuses dénudées.

Les changements survenus dans les rapports, la hauteur, la

distance des saillies osseuses, fournissent des indications péremptoires sur les déplacements osseux. Ainsi pour le coude

Fig 5.

Luxation de l'extrémité externe de la clavicule.

la hauteur de l'olécràne comparée à celle de l'épicondyle et de l'épitrochlée.

TRAUMATISMES ARTICULAIRES

Dans les cas douteux, il est bon [de préluder au diagnostic pas un massage conduit avec prudence. Bientôt on aura assou-

Fig. 6.

pli les parties molles, diminué leur épaisseur, engourdi la souffrance, et l'on pourra reprendre dans des conditions meilleures la recherche des saillies osseuses et la détermination de leurs rapports respectifs.

Le même résultat peut être obtenu par l'application d'une

Fi». 7.

bande élastique enroulée avec une attention extrême autour de la région traumatisée, coude, cou-de-pied.

Enfin la radiographie peut nous rendre aujourd'hui de grands

44 TRAUMATISMES ARTICULAIRES

services dans les cas obscurs où l'on peut craindre une lésion complexe, c'est dans l'histoire des luxations un élément nouveau du plus haut intérêt.

La possibilité de conserver et de reproduire ces photographies des luxations constitue d'autre part au point de vue de l'enseignement un progrès des plus utiles.

Les radiogrammes restent comme témoins de la variété et de l'étendue du déplacement. Voici comme exemples la radiographie d'une luxation du pouce chez un enfant1 (fig. C) et celle d'une luxation en dedans du premier métatarsien2

Traitement. — La reposition des luxations récentes est ordinairement facile. Elle est obtenue par des manœuvres qui se retrouvent à peu près les mêmes — mutaiis miitandis — pour toutes les articulations.

Ces manœuvres consistent à exécuter des mouvements de libération destinés à dégager l'extrémité déplacée, des tractions ayant pour but de ramener en place l'os luxé, des pressions directes sur cet os pour en faciliter la rentrée dans son lieu normal. On a soin de combiner les mouvements de manière à faire suivre à l'os en sens inverse le même chemin qui l'avait porté dans sa situation ectopique. C'est dire que pour chaque articulation, et même pour chaque variété importante il y aura des détails spéciaux à introduire dans l'application des principes ci-dessus énoncés. Ainsi la réduction d'une luxation de la hanche, aléatoire ou très difficile si l'on ignore le mécanisme de ces lésions, devient relativement aisée, quelle que soit la variété de luxation, si l'on a soin de ramener d'abord la tête fémorale au-dessus du cotyle en portant la cuisse en flexion, puis de lui faire repasser la déchirure capsulaire et franchir le cotyle, en mettant le membre dans l'abduction, sans diminuer la flexion.

La résistance des muscles constitue l'obstacle le plus ordinaire aux manœuvres de réduction. Divers artifices permettent

1 Morestix, Soc. anat., 1899.

- lbid., Soc. anat., 17 janvier 1902.

LUXATIONS 4î>

d'en triompher, lenteur et douceur extrême (réduction par persuasion , Trélat) traction prolongée, traction continue avec des poids, ou les bandes élastiques (Th. Ange r) ; massage sédatif, enfin anesthésie générale. Celle-ci donne de telles commodités qu'on y a généralement recours, lorsque les procédés simples ont échoué. Le malade ne souffre point et les muscles complètement et absolument relâchés laissent toute latitude au chirurgien. Ce sont là de trop grands avantages pour qu'on n'ait pas recours facilement à la narcose dès que les choses traînent, que le malade s'énerve. Il est humain d'endormir le sujet avant même toute tentative s'il s'agit de la hanche. . Le chloroforme et l'étherne sont pas indispensables et l'on peut généralement se borner à faire respirer au sujet quelques bouffées de chlorure d'éthyle, ou de bromure d'éthyle. Le sommeil très passager ainsi obtenu ne laisse aucun malaise et surfît presque toujours.

Il ne s'aurait plus être question à l'heure actuelle des procédés violents, des tractions par les moufles ou les machines, dont la description encombrait les livres de nos devanciers. Ces formes thérapeutiques de la torture seraient aujourd'hui sans excuse, et doivent être proscrites d'une manière définitive. Une luxation récente qui, sous l'anesthésie générale, ne cède pas aux moyens simplement manuels, mais employés méthodiquement avec patience et en tenant compte des données anatomiques et anatomo-pathologiques spéciales à la variété considérée, est une anomalie en rapport avec un obstacle qu'il convient de lever chirurgicalement.

Une luxation primitivement irréductible comporte donc comme traitement régulier la reposition sanglante immédiatement pratiquée. La nécessité de l'intervention précoce est admise depuis longtemps pour les luxations de l'astragale, des doigts.

Dans l'état de la question les mêmes préceptes sont applicables aux articulations de l'épaule (Tillaux, Civel, Launay) du coude et de la hanche. L'action chirurgicale directe est encore plus urgente quand la luxation est ouverte ; on est amené selon l'état des parties à faire simplement la réduction ou à pratiquer une résection. J'ai pris ce dernier parti chez

46 TRAUMATISMES ARTICULAIRES

deux hommes atteints de luxations compliquées, l'un du coude droit l, l'autre du gros orteil 2.

Fig. 8.

Luxation de l'extrémité externe de la clavicule, traitée par la résection de la partie saillante.

D'autres luxations aisément réductibles sont par contre

1 Soc. anat., 1899.

- Ibkl., février 1894.

mpossibles à maintenir réduites. Ici encore il y a lieu parfois ['intervenir.

C'est une indication qui a été saisie bien des fois pour les nxations de l'extrémité externe de la clavicule. La suture de a clavicule à racromion donne en pareil cas de fort bons ésultats. Cbez un malade je me suis borné à réséquer l'exrémité saillante, opération infiniment plus simple et qui lc donne que des succès (fig. 8).

Entre les luxations irréductibles et les luxations anciennes "établit trop souvent une confusion inexplicable.

Les luxations anciennes sont, il est vrai, habituellement rréductibles : mais d'une part une luxation récente peut se nontrer d'emblée rebelle à toute tentative de réduction, et l'autre part parmi les luxations déjà vieilles, il en est qui l'offrent à la reposition aucune difficulté particulière.

Il convient donc ici de laisser aux mots leur signification îaturelle, qui par une exception fort rare dans le langage nédical, se trouve répondre très exactement à la réalité des aits. Il suffit donc de penser comme l'on parle pour nejamais îésitersur la valeur des termes : luxation irréductible, luxation meienne, luxation habituelle, luxation récidivante.

L'ancienneté est acquise graduellement au bout d'un temps mriable. Il n'est donc pas possible de dire avec précision à mrtir de quel moment une luxation devient ancienne.

Ce n'est là d'ailleurs qu'une simple affaire de jours, de semaines, ou de mois. L'ancienneté s'apprécie, plus qu'elle ne se mesure.

. En pratique une luxation de l'épaule datant de deux mois 3st vieille, une luxation du coude est ancienne avant même :m'un mois soit écoulé. En leur attribuant cette épithète on admet implicitement que des modifications notables se sont produites dans le foyer de la lésion, et que ces transformations sont assez avancées, pour changer beaucoup le mode d'application, la forme et la portée des moyens chirurgicaux.

48 TRAUMATISEES ARTICULAIRES

Il suffirait que les médecins ne fussent pas ignares, les malades négligents ou poltrons, et que l'assistance fût rapidement fournie à tous les blessés pour que l'on n'ait plus à s'occuper de pareilles lésions. Mais le moment n'est pas encore venu d'effacer ce chapitre de la chirurgie.

A la vérité ce ne sont pas là des faits d'observation courante, malheureusement ils ont trop communs encore, et il n'est pas de chirurgien qui n'ait eu à se préoccuper des questions de thérapeutique toujours délicates qui se posent à leur propos. Il n'est point de sujet plus fréquemment traité parles cliniciens dont les leçons s'impriment, plus souvent mis à l'ordre du jour des sociétés savantes. En dépit de la multitude de travaux et de discussions suscitées par les luxations anciennes, la matière est loin d'être épuisée.

Anatomie pathologique. — Les luxations invétérées des diverses jointures offrent dans leurs lésions de remarquables analogies. Pour les faire mieux saisir, nous examinerons successivement des exemples particuliers, et pour envisager le cas de beaucoup le plusjcoinmun nous commencerons par l'épaule. C'est surtout à propos de cette articulation que l'on a pu étudier comment se fait l'évolution d'une luxation récente à une luxation ancienne. Parmi les travaux concernant cette période de transformation le plus connu et le plus séduisant est celui que Ch. Nélatox a publié en 1888 '. D'après ses recherches, visant le mécanisme de l'irréductibilité dans les luxations vulgaires, antéro-internes, les choses se passeraient delà manière suivante : la tête fait issue à travers la capsule par une déchirure portant sur sa partie antéro-inférieure.

La partie postérieure de la capsule demeurée intacte et passivement attirée par l'extrémité numérale, vient s'appliquer contre la dépression glénoïdienne, la couvrir comme d'un voile, se drapant autour de l'angle externe de l'omoplate. La déchirure du manchon fibreux est assez étendue pour permettre à l'état frais la facile rétrocession de la tête numérale.

1 Nélatox. Arch. gén. méd., 1888.

Mais bientôt les bords de cette perforation s'épaississent, se rétractent, enserrent le col humerai d'un anneau induré que la tète ne peut plus franchir s'il n'est élargi ou brisé par artifice. C'est là une circonstance rendant déjà très difficile la réduction. Mais bientôt la partie postérieure de la capsule se rétrécit, se ratatine, s'applique de plus en plus à la dépression glénoïdienne à laquelle elle finit par adhérer. Il résulte de ce processus que la tête exclue de sa loge, ne peut plus être réintégrée, la capsule déshabitée s'interposant toujours entre les surfaces articulaires.

C'est là un schéma fort élégant qui contient sans aucun doute une grande part de vérité. La rétraction, l'épaississement, la rigidité de la capsule jouent bien sûr un rôle important, et le mécanisme indiqué par Nélaton paraît très satisfaisant, si l'on envisage ces transformations comme les phénomènes dominants dans la période où commence à s'organiser et s'installer l'irréductibilité. Mais ce n'est là qu'un stade transitoire des lésions. Comme l'a indiqué Delbet1; comme ont pu s'en assurer la plupart des chirurgiens qui sont intervenus pour des luxations anciennes de l'épaule, il s'en faut que les altérations soient bornées à l'appareil ligamenteux. Presque toujours on se trouve en présence d'un processus fibreux, diffus, occupant toute Fa région, créant de solides et multiples adhérences entre tous les organes, unissant le deltoïde aux débris de la capsule, ceux-ci à la glène, comblant tout l'espace laissé par le déplacement de la tête. Celle-ci est elle-même promptement entourée de tissus fibreux de formation nouvelle. La loge déshabitée devient donc rapidement inhabitable, et d'autre part des liens solides fixent l'os déplacé dans sa position nouvelle. Tout dans le voisinage du foyer traumatique est modifié et presque méconnaissable. Parmi ces changements il convient de noter particulièrement ceux qui se produisent du côté des muscles. Ils s'atrophient promptement, se rétractent, perdent de leur souplesse et deviennent ainsi un des principaux obstacles à la réduction.

1 Arch. gén. méd., 1893.

TRAUMATISMES ARTICULAIRES

Plus tardivement encore les surfaces articulaires se modifient. La cavité glénoïde abandonnée se rétrécit, s'efface. La tête s'aplatit, subit une réduction légère, s'accommode aux conditions où elle est placée.

-ff^^-

Fisr. 9.

Luxation ancienne de

La fonction ci se reconstituer et en dedans de ment légèremen environnée d'une

ie. Cancer du sein.

ombre de sujets late, au-devant rface de glissetête numérale néarthrose plus

ou moins parfaite s'organise peu à peu dans le voisinage dé L'articulation perdue. C'est là d'ailleurs un fait connu depuis fort longtemps, l'occasion de recueillir des pièces concernant ces vielles luxations s'étant offerte bien des fois aux anatomistes. On remarquera que dans le processus de sclérose diffuse plus haut signalé, dans l'atrophie et la rétraction des muscles, il faut faire une part à l' immobilisât] on et à la stagnation du sang mortifié dans l'épaisseur des tissus périarticulaires. La durée et la rigueur de l'immobilisation, la dilacération plus ou moins étendue des parties molles, les manœuvres subies parle blessé sont des facteurs qui influent singulièrement sur la valeur de l'articulation secondaire et l'étendue de ses mouvements. Naturellement le pronostic dépend aussi de la variété de luxation, des lésions osseuses concomitantes, fracture du col chirurgical, arrachement de la grosse tubérosité, lésions du plexus brachial, ou d'une de ses branches. La malade de la figure 9 ci-contre n'avait jamais subi aucun traitement; elle était atteinte d'une luxation de l'épaule gauche arrivée à la période d'organisation définitive. De fait elle avait récupéré des mouvements très étendus, et n'était aucunement gênée. Chez elle cependant la permanence du déplacement avait une conséquence inattendue. Ainsi qu'on peut le voir sur la figure cette femme portait une tumeur du sein gauche, du côté de la luxation. Il s'agissait d'un carcinome avec adénopathie axillaire.

Or le déplacement de la tète et l'organisation de la nouvelle articulation scapulo-humérale ayant notablement diminué la capacité de l'aisselle et moditié les rapports des organes y contenus, la partie ganglionnaire de l'intervention demandabeaucoup de soin et d'attention.

Ce que nous avons ditpour l'épaule, de l'interposition capsulaire, de l'oblitération de la cavité-articulaire, de la sclérose diffuse envahissant toute j^nr^irérft^atàn^tisé.a, de la rétraction, du raccourcissement. xd,e l'atrophie des muscles, de la rigidité de toutes les parties molles, s'applique cl e tous points à la hanche . L'irréductibilité s'établit de' la- même' manière^ et des métamorphoses analogues conduisent d'une part à la régression du cotyle abandonné, d'autre pÏÏr^:àJia*f^rmàtipn; d'une néarthrose

52 TRACMAïrSMES ARTICULAIRES

plus ou moins complètement organisée. Il suffit de songer au nombre des muscles périarticulaires, à leur importance, à leur volume, àl'espace qu'ils occupentpour comprendre les difficultés énormes qui en résulteront pour la réduction, quand ces muscles après avoir été violemment ébranlés, plus ou moins déchirés, au moment de l'accident, seront revenus sur eux-mêmes, rétractés, raccourcis, et offriront dans leur épaisseur des bandes cicatricielles rigides.

Parmi les obstacles à la reposition il nous faut signaler les productions osseuses susceptibles de se développer dans la zone traumatisée et notamment dans l'épaisseur des muscles. Ainsi dans un cas de luxation ischiatique ancienne publié par Delorme1 il existait une jetée osseuse d'une épaisseur considérable, unissant le bassin au fémur au-devant de l'articulation luxée. Cet ostéome irrégulier et d'une solidité extrême créa au chirurgien de sérieux embarras. Il fallut le briser et en pratiquer une résection partielle pour pouvoir obtenir la rentrée dans le cotyle du col fémoral préalablement décapité.

La production de ces ostéomes se trouve être un fait commun dans les luxations du coude. On note en effet très fréquemment la présence de masses osseuses développées dans le voisinage de l'articulation luxée. De ces 'productions, les unes développées dans l'épaisseur des muscles, ont pour siège d'élection les couches profondes du brachial antérieur, d'autres, d'une interprétation plus facile, sont plaquées contre la face postérieure, ou les bords de l'humérus. Il s'agit manifestement dans ce dernier cas de coulées osseuses formées sous le périoste décollé. Pour le dire immédiatement, la présence de ces masses osseuses néoformées ne contribue pas peu à obscurcir le diagnostic des traumatismes anciens du coude. Il est impossible en effet, en dehors des secours de la radiographie, de déterminer s'il s'agit d'un cal ou d'unosléome souspériosté.

Les luxations du coude non réduites deviennent promptement irréductibles et cela principalement du fait de la rétrac-

1 Delorme. Soc. de chiv., 6 mai 189G,

tion des parties molles, de la myosite du brachial antérieur, de la réaction et de l'épaississement du périoste humerai. On ne saurait ici incriminer l'appareil ligamenteux comme pour l'épaule ou la hanche. L'ancienneté est obtenue plus tôt qu'aux deux articulations précitées. On voit d'ailleurs se succéder deux séries de phénomènes comparables dans l'ensemble à ceux que nous avons étudiés précédemment.

Dans une première phase dominent des phénomènes sourdement inflammatoires imputables au traumatisme, à l'attrition subie par les tissus, aux déchirures des muscles, à l'infiltration sanguine. A celte phase en fait suite une autre où s'organise un processus de sclérose générale périarticulaire consacrant le divorce des extrémités articulaires. Enfin le calme revenu se réorganise dans les conditions permises par la situation faite aux os par le traumatisme, une articulation nouvelle, récupérant dans une étendue plus ou moins restreinte une partie des fonctions de l'ancienne. Gomme exemple de ces néarthroses tardivement reconstituées je citerai entre bien d'autres le cas suivant (fig. 10) dont j'ai fait une dissection soigneuse, et dont j'ai présenté les pièces à la Société anatomique i.

L'extrémité inférieure de l'humérus paraissait très superficielle et pour ainsi dire sous-cutanée. Elle est pourtant enveloppée par les muscles épitrochléens amincis quila couvrent. complètement, sauf bien entendu la pointe de l'épitrochlée. 11 en est de même de la tête radiale, engainée par les muscles épicondyliens refoulés en masse et dont l'insertion est reportée plus liaut sur l'humérus.

Fis. 10.

Morestix. Soc. anat., 29 novembre 1901.

Le biceps et le brachial antérieur décrivent un trajet très fortement curviligne pour gagner leurs points d'attache respectifs sur les os de l'avant-bras. Dans l'épaisseur du brachial antérieur est un ostéome long de 5 centimètres, large de 6 millimètres, courbé comme le muscle lui-même étant logé dans l'épaisseur de son tendon et de ses fibres musculaires; il n'est pas rattaché au cubitus par un pédicule osseux, il est mobile.

Une énorme bourse séreuse sépare l'extrémité humérale, cachée par des tissus fibreux du brachial antérieur et des muscles épitrochléens. Le médian et l'artère humérale décrivent une courbe de court rayon autour de cette' extrémité. En dedans du brachial ils entrent en contact avec la bourse séreuse précitée, dont la paroi leur fournit une demi-gaine.

Le nerf cubital se dévie pour se porter presque transversalement en dehors vers le cubitus qu'il rejoint au-dessus de l'apophyse coronoïde. Le muscle cubital antérieur paraît avoir conservé son insertion épitrochléenne, s'étant simplement étalé et élargi.

Au sujet des os, il faut remarquer tout d'abord que le radius n'a plus aucun contact avec l'humérus. Les surfaces articulaires normales n'ont pas perdu leur configuration, mais elles se sont presque complètement dépouillées de leur cartilage, ou tout au moins ce cartilage est méconnaissable sur la plus grande partie de leur étendue. Celle de l'humérus est couverte d'une épaisse toile fibreuse qui lui adhère d'une façon très intime, sauf au niveau de la lèvre interne de la trochlée ou persiste un vestige minuscule de la séreuse articulaire.

La cavité sigmoïde du cubitus est absolument comblée par une grosse masse du tissu fibreux très dense. Pour le radius, la gaine synoviale qui entoure circulairement sa tête et son col leur permettant d'exécuter leurs mouvements de rotation dans l'anneau ostéoligamenteux, est très exactement conservée. La partie déprimée en cupule, jadis en rapport avec le condyle est couverte d'insertions de brides fibreuses qui s'étendent jusqu'au voisinage de son bord circonférentiel. Des liens fibreux très irréguliers, échappant à toute description, très

résistants, fort épais, et assez longs pour laisser aux os une grande mobilité, se portent obliquement delà face antérieure, de la face postérieure et du bord externe de l'humérus, vers le radius et le cubitus. Ils sont d'une solidité à toute épreuve. Le cubitus et l'humérus entrent en contact sur une très faible étendue. C'est l'apophyse coronoïde, qui par la partie externe de son bord antérieur s'articule avec la face postérieure de l'humérus. Sur cette face et plus près du bord interne que de l'externe estime production osseuse de nouvelle formation, produite par excitation du périoste — et formant une sorte de cavité irrégulière quant à l'élévation des bords, avec quelques petits noyaux osseux marginaux indépendants, fort lisse quant à sa surface, dépourvue de cartilage, éburnée. Une petite synoviale s'est formée à l'endroit de cette néarthrose, qui permet des glissements relativement étendus. Le bord externe de l'humérus est rongé, effacé, creusé même, et si Ton examine la façon dont il est creusé, on voit qu'il porte un large sillon curviligne d'arrière en avant et de haut en bas. C'est dans ce sillon que se meut le pied de l'apophyse coronoïde, et que dans les déplacements du cubitus, viennent frotter deux gros tubercules, placés l'un devant l'autre où vient prendre attache le tendon du cubital antérieur. Mais les os ne sont pas en contact, ils sont séparés par des parties molles, tendon du cubital, et tissu fibreux, dont un prolongement de la grande bourse déjà mentionnée facilite les glissements.

Ainsi chez ce sujet s'était constituée une néarthrose extrêmement solide, puissante et mobile, résultat obtenu à la longue par la prise d'un point d'appui du cubitus sur l'humérus, le modelage du bord externe de ce dernier os, l'assouplissement et l'organisation en pseudo-ligaments des tissus fibreux développés autour des extrémités osseuses déplacées. De fait les mouvements s'exécutaient dans une étendue remarquable. Il est certain qu'une luxation directe en arrière n'eût jamais permis une restauration fonctionnelle spontanée aussi parfaite. A ce point de vue, les luxations en dehors et en arrière comportent doncun pronostic moins défavorable, quand le malheur veut que le malade soit abandonné à lui-même.

Ces données suffisent pour nous permettre d'établir les propositions suivantes applicables d'une façon générale à toutes les articulations.

Quand une luxation n'est pas réduite, toute la région articulaire devient le siège d'un remaniement très complexe.

Le foyer traumatisé est tout d'abord le siège d'un travail de réaction intense et diffuse qui conduit à la transformation, à la sclérose de toutes les parties environnantes.

Très rapidement en général la séparation des extrémités articulaires est consacrée; des obstacles multiples s'opposent à la restitution des rapports normaux, amoindrissement des capsules ou des cavités de réception, raccourcissement des bandes ligamenteuses, rétraction, atrophie et sclérose des muscles, induration du tissu cellulaire, formation d'adhérences.

Plus Lard s'ébauche une nouvelle articulation plus ou moins complète, tandis que les parties non utilisées de l'ancienne tendent à s'atrophier et à disparaître. Cette articulation nouvelle, étant toujours très inférieure à l'ancienne, est souvent fort défectueuse.

Le chirurgien aura donc à lutter contre la résistance des débris de ligaments ou de capsule, contre les adhérences et la sclérose générale du tissu cellulaire, contre la rétraction des muscles. Ce n'est pas tout, il faut s'attendre à rencontrer encore des obstacles osseux, dépendant soit des changements de configuration des extrémités articulaires, soit d'ostéomes traumatiques périarticulaires, intramusculaires ou sous-périostiques, mais en pratique la difficulté réside surtout dans l'état des parties molles.

Traitement. — 11 importe dans la discussion du traitement des luxations anciennes de tenir compte de l'amélioration fonctionnelle qui se produit spontanément en raison de l'adaptation graduelle des os et des muscles à la situation nouvelle créée par le traumatisme.

Les signes fonctionnels de la luxation ancienne ne sont donc pas rigoureusement ceux de la luxation récente, les mouvements sont en général amplifiés.

Remarquons à ce propos que la diminution de la valeur du membre dépend non seulement du déplacement osseux, mais aussi, et parfois principalement, de toutes les lésions surajoutées et que celles-ci, atrophie musculaire, adhérences, sont susceptibles de rétrocéder.

Or donc, la sagesse est souvent de s'abstenir, quand le membre est utile et la situai ion tolérable. Les vieilles luxations de l'épaule sont assez fréquemment dans ce cas.

Il n'en n'est pas moins vrai qu'il faut tout tenter pour remettre les choses en place, lorsque l'âge du sujet, celui de la luxation, et l'état des parties l'autorisent.

Les luxations de l'épaule étant celles qui réclament fréquemment nos soins, nous serviront d'abord à exposer les principales indications et à signaler les méthodes thérapeutiques applicables en pareil cas.

11 va sans dire qu'avant de procéder à aucune tentative de réduction il est nécessaire de procéder à un examen très soigneux, de s'assurer de la variété de luxation, s'efforcer d'établir s'if s'agit d'une luxation simple ou compliquée de fracture. En cas de doute il est bon de faire prendre des images radiographiques. On ne saurait en effet oublier qu'il existe des fractures avec déplacement de la tête, des déplacements pathologiques consécutifs aux traumatismes, qui peuvent faire hésiter même des chirurgiens très expérimentés.

Les luxations sous-coracoïdiennes sont plus longtemps réductibles que les sous-claviculaires ou les intra-coracoïdiennes, les luxations postérieures seraient les plus longtemps réductibles.

Quoi qu'il en soit la réduction peut être obtenue parfois avec une facilité inespérée dans des sous-coracoïdiennes datant de trente, cinquante, soixante jours et davantage.

Les procédés que l'on doit d'abord sontles procédés courants, celui de la traction simple avec refoulement de la tête, celui de Mothe, ou traction dans l'élévation, celui de Kocher.

Avant de faire aucune tentative de réduction, je commence pour ma part par préparer le terrain, en appliquant pendant deux ou trois jours le massage, et l'extension continue parles

poids, après quoi sous le chloroforme le membre est longuement, lentement et graduellement mobilisé, par des mouve ments de circumduction de plus en plus étendus, comme l'en-, seignait Richet. Alors seulement ont lieu les tentatives de reposition par le procédé de Mothe ou celui de Kocher.

Il n'y a pas encore bien longtemps les tractions manuelles ou à l'aide de machines étaient pratiquées avec une violence, une brutalité incroyables, et l'on frémit en lisant certaines observations. La chirurgie actuelle est plus douce. La traction mécanique est dosée, réglée et infiniment plus modérée. On ne verra donc jamais plus il faut l'espérer ni rupture de l'axillaire ni arrachement ou élongation du plexus brachial, ni arrachement de l'avant-bras, ni déchirure des téguments — et l'opportunité d'une thèse sur les accidents qui accompagnent les réductions des luxations1 ne se fera sans doute plus sentir. — Les chirurgiens qui emploient encore des tractions le font avec modération, ne dépassent jamais 80 ou 100 kilogrammes, le dynamomètre indiquant toujours la force déployée. La plupart d'ailleurs n'ont plus la foi et semblent avoir recours à une sorte de formalité nécessaire pour déclarer la luxation irréductible. J'ai été témoin pour ma part de plusieurs séances de ce genre dont aucune ne fut suivie de succès et qui toutes m'ont laissé l'impression d'une pratique barbare et surannée.

Cependant lors de la discussion de 1898 à la Société de chirurgie, M. Hennequin défendit avec autorité la traction à l'aide de machines. Il est bien vrai qu'entre ses mains prudentes et si merveilleusement expérimentées il n'y a rien à craindre et souvent bénéfice, qu'il emploie un appareil ingénieux et précis, qu'il fait une traction méthodique et scientifique.

Mais il ne faut rien moins pour réussir. L'ancienne traction effroyablement brutale, arrachait l'os de sa position acquise, pour le ramener en place normale, mais au prix de quels dégâts. Sous sa forme moderne, la traction échoue très souvent. On s'explique fort bien ces insuccès en se reportant à ce que nous avons dit plus haut de l'anatomie pathologique.

1 Th. agrég., 1875, Marchand.

Est-ce là le bon moyen de triompher d'obstacles aussi complexes que l'application, aveugle et violente d'une force, tirant dans un seul sens.

Ces liens fibreux, ces adhérences, ces muscles rétractés, céderont plus simplement, s'ils doivent céder, soit à Yextension continue, soit à la mobilisation méthodique. L'extension continue par les bandes élastiques ou les poids est une force sans limites, ses effets passent de beaucoup ceux que l'on peut attendre des manœuvres de force : « Plus fait douceur... » Après une période d'extension de quelques jours les conditions sont absolument modifiées en ce qui concerne les parties molles périarticulaires, et l'on peut tenter fructueusement une réduction jusquelà impossible.

La mobilisation méthodique permet d'agir successivement sur les divers obstacles, les brisant pour ainsi dire un à un, en se servant du membre comme d'un levier.

Mais si l'on n'arrive pas à obtenir la reposition, s'il s'agit d'une luxation gênante, limitant beaucoup l'étendue des mouvements chez un sujet jeune et actif, on peut, on doit même tenter d'améliorer cette situation au prix d'une intervention sanglante. Le but poursuivi c'est de remettre en place la tète humérale, opération désignée par les auteurs du nom d'arthrotomie. Ce terme ne saurait être conservé, car il ne répond en rien à la complexité de l'opération, laquelle s'effectue d'ailleurs dans une région, dont l'anatomie est bouleversée, et sur une articulation souvent méconnaissable. Loin d'ouvrir une articulation, on essaie d'en reconstituer une. Le chirurgien tente une reposition sanglante, une réduction par manœuvres directes .

Il n'est point d'opération plus séduisanteet plus logique. Elle est même si satisfaisante en théorie, qu'on a pu raisonnablement fonder sur elle les plus grandes espérances. Mais les résultats si parfaits dans les luxations irréductibles récentes (Tillaux, Launay, Civel,...) sont souvent médiocres dans les luxations anciennes. L'opération a toujours été laborieuse, pénible même, la libération de la tête et sa réintégration n'ont pu être obtenues qu'au prix de grands efforts, et pour

tout dire, les suites éloignées en supposant révolution aseptique de la plaie opératoire, ont laissé beaucoup à désirer. En effet plusieurs de ces malades, la plupart même ont gardé des raideurs tenaces réduisant à bien peu de chose le bénéfice d'une intervention aussi sérieuse.

Et il s'agit là des faits où la reposition a pu être obtenue. Dans des cas plus nombreux, il a fallu renoncer à réduire et la résection de la tête numérale s'est imposée. La résection, acceptée comme pis aller par les uns dans l'impossibilité d'obtenir la reposition, constitue pour d'autres la méthode de choix. Parmi les partisans exclusifs de la résection, comme opération applicable aux luxations anciennes, on peut citer Lucas-Champioxxière, qui a pris très nettement position sur ce point à la Société de Chirurgie.

Il est certain que dans un cas invétéré, avec déformations osseuses le raccourcissement rigide des parties molles périarticulaires, sclérose très diffuse s'étendant au loin et notamment dans le voisinage des gros vaisseaux, la résection est une intervention beaucoup plus facile, moins traumatisante, et plus efficace.

Par opposition à la remise par force de la tête, sculptée dans les tissus fibreux, dans une glénoïde, péniblement retrouvée et excavée, c'est l'opération de douceur et la seule bonne opération. Il n'y a pas de doute sur ce point, et conformément aux conclusions des rapports de Picqué (Soc. chir. 1896) et de Nélaton (Soc. chir. 1898) ; c'est à la résection d'emblée que la plupart des membres de la Société de chirurgie ont fixé leur ^pratique.

Mais si l'on ne peut guère discuter qu'entre l'abstention -d'une part et la résection de l'autre pour les cas avec déformations osseuses et processus fibreux énormes, l'arthrotomie ne doit-elle pas rester pour les cas plus précoces. Certainement, -elle garde toujours ses indications, d'autant mieux justifiées, que l'irréductibilité est constatée à une époque plus voisine <le l'accident.

1 André. Th. P., 1902. Goudin. Th. P., 1901.

Il faut remarquer en effe t que parmi les mauvais résultats fournis par Yarthrotomie, il s'en trouve qui sont dus à des accidents infectieux, d'autres qui tiennent à une négligence totale des soins pré- ou post-opératoires, ou à une technique défectueuse, d'autres encore à ce que l'on a trop demandé à l'opération, en l'appliquant à des cas où elle ne pouvait très bien réussir. Beaucoup de ces interventions sont du reste déjà anciennes, et justement les faits qui datent de ces dernières années fournissent une plus grande proportion de résultats favorables.

La question de la reposition sanglante n'est donc pas définitivement jugée et ne peut l'être tant que dans les observations on n'aura pas mentionné, non seulement les détails même de l'intervention, mais encore la manière dont auront été compris tous les soins post-opératoires si importants. Nombre de chirurgiens ont paru considérer que l'acte opératoire, résection ou reposition sanglante était tout. En réalité c'est une des parties du traitement.

Pour donner satisfaction, Tarthrotomie demande : une libération complète des os, l'éradication des débris capsulaires transformés, retractés et devenus définitivement impropres à leur fonction, l'extirpation de la cicatrice irrégulière qui entoure les extrémités articulaires; autrement des adhérences se reformeront tout aussitôt. Il faut pour cela des incisions étendues et bien placées, découvrant tout l'espace où doit avoir lieu cette dissection minutieuse. La section de l'acromion peut être très utile à cet égard. Si le tendon de la longue portion du biceps contrarie ce travail, il me paraît loisible de sectionner ce tendon, et de le reporter immédiatement sur celui de la courte portion, en l'y fixant par quelques points de suture.

Mais l'opération faite et la plaie cicatrisée, un long traitement commence, d'où dépendentprincipalement les résultats: massage, faradisation, extension continue. Il est bon de remarquer aussi que des soins analogues ne sont pas moins nécessaires quand on a obtenu la réduction par traction, ou quand on s'est décidé à la résection. Autrement leurs suites laissent aussi à désirer et beaucoup.

Les luxations du coude soulèvent la même discussion entre

les divers modes de traitement. Ici encore nous retrouvons les manœuvres manuelles, les tractions à l'aide de machines, la reposition sanglante, la résection, sans parler des sections souscutanées qui ne sont plus de mise nulle part dans aucun de ces anciens déplacements articulaires. Les tractions s'exécutent dans des conditions moins bonnes qu'à l'épaule. On y renonce d'ailleurs de plus en plus, ainsi qu'aux appareils divers imaginés dans le but de réduire la luxation par la force, tels ceux de Dolbeau, deJARvis, de Collin.

Les mouvements pratiqués méthodiquement dans le but de briser les adhérences successivement sont susceptibles de fournir des succès. Farabeuf a étudié d'une façon remarquable les manœuvres utiles pour arriver à ce but1. Il combine Temploi des mouvements forcés avec celui de la traction régulièrement appliquée, fléchit d'abord le membre pour rompre les adhérences postérieures, puis établit une traction sur l'avant-bras, à angle droit en veillant à bien fixer le bras. Sous la traction, des pesées faites en dedans et en dehors brisent les obstacles latéraux. Après ces inflexions en dedans et en dehors, accompagnées de mouvements de rotation, la réduction est obtenue par la flexion exagérée. Cette méthode ne s'est pas répandue, pour raisonnable qu'elle fût et malgré l'incontestable autorité de Farabeuf. Elle n'a été appliquée que par l'auteur et quelques-uns de ses élèves, lesquels paraissent l'avoir abandonnée.

Plus souvent on a appliqué, sans complication d'appareils, la mobilisation brusque avec ou sans fracture de l'olécrâne. La rupture de cette apophyse, n'est ni un accident grave, ni un événement fâcheux. Il favorise même la réduction. La bénignité de ses suites et ses conséquences heureuses au point de vue delà correction du déplacement ont même décidé Tbexûelexberg et Volker à pratiquer directement l'ostéotomie de Folécràne, ce qui à vrai dire est défendable si l'on veut voir là une manœuvre préliminaire, permettant de libérer les -extrémités osseuses et de faire la reposition sanglante.

* Farabeuf. Soc. de chir., 1886.

Celle-ci est une opération déjà ancienne, puisqu'elle avait été tentée avec succès par Blumhardt en 18 4-7. Elle a été étudiée avec soin entre autres par Décès et Doyen (Congrès chir., 1886), Nicoladoni, Vamossy. Elle a fait l'objet d'un important mémoire de Bunge (Arch. f. Kl. Ch., 1899).

Malheureusement les conditions sont encore moins favorables qu'à l'épaule, en raison de l'étendue de la sclérose, des coulées osseusessous-périostiques, de la fréquence des fractures des extrémités articulaires, et des ostéomes du brachial antérieur. De telles lésions nécessitent donc très souvent la résection, opération que tous les chirurgiens ont eu sans doute l'occasion de pratiquer pour des luxations anciennes. On peut souvent se borner à la suppression soit de l'extrémité inférieure de l'humérus, soit à celle de l'extrémité supérieure des os de Lavant-bras, c'est-à-dire à une résection semi-articulaire. C'est ce que j'ai fait en 1903 à la Maison Dubois chez un homme de trente-cinq ans pour une luxation du coude en arrière datant de quatre mois. J'ai réséqué les extrémités du radius et du cubitus, et débarrassé l'humérus d'une masse ostéophy tique occupant la partie postérieure au-dessus du condyle. Le résultat est irréprochable.

Plus souvent on sera conduit aune résection totale. Un jeune homme chez lequel j'ai dû intervenir présentait une grande plaque osseuse pré-articulaire. Il eût été très difficile d'en faire autrement l'extirpation.

La résection a généralement donné de bons résultats, et quand une luxation du coude, quelle que soit sa variété est vieille de deux ou trois mois c'est prendre un sage parti que de se décider à cette opération. Si l'on en juge d'ailleurs par les diverses discussions qui ont eu lieu à la Société de chirurgie *, c'est là le sentiment de la plupart des chirurgiens. — La résection du coude donne, chacun le sait, des résultats bien meilleurs que celles de toutes les autres articulations,

1 Tilla.uk. Soc. ch., 1892. Rapp. sur Lejars. — Picqué. Rapp. sur Obs. de Civel, Soc. c/ur., 1896. — Lejars. Obs. do Launay. Soc. chir., 1903.

64 TRAUMATISEES ARTICULAIRES

qu'il s'agisse de lésions traumatiques ou non. — Les succès à peu près constants que l'on doit obtenir dans les luxations anciennes ne doivent pas cependant faire oublier les méthodes non sanglantes K

D'autre part la reposition opératoire sans résection, n'est pas plus qu'à l'épaule définitivement jugée. Il importe en effet de remarquer que dans la plupart des interventions pratiquées, on s'est borné à une libération très incomplète des extrémités osseuses. — On ne peut espérer une restitution fonctionnelle que si ces extrémités sont convenablement débarrassées des masses scléreuses, des brides fibreuses qui les entourent, et des débris de synoviale, des productions osseuses périarticulaires. Il s'agit donc d'une intervention complexe et difficile, plus difficile qu'une résection, et que doivent compléter des soins consécutifs très minutieux et très attentifs.

Cette reposition sanglante, différente de la manière primitive, est appelée peut-être à quelque avenir et il convient de l'essayer 2.

Des espérances analogues peuvent être formulées pour un certain nombre de vieilles luxations de la hanche. Il y a quelques années d'intéressantes observations de Ricard {Soc. chir., 1890), de Kirmisson [Soc. chir., 1892), de Lagrange (Soc. chir., 1892) permirent d'envisager sous un jour nouveau le traitement de ces lésions. On avait pu replacer dans le cotyle, sinon la tête entière, du moins le col, ou même une partie de la tête. C'étaient des résections très économiques, permettant une sorte de réduction. — De là à la reposition proprement dite déjà conseillée par Nélatox (Arch. méd., 89) et même pratiquée antériureement par Polaillox (Soc. chir., 83), il n'y a qu'un pas. — Des tentatives nouvelles ont été faites dans ce sens, et dans des travaux récents Gayet (Revue chir., 1902) et Denis (Revue d'Orthopédie, 1903) la recommandent énergiquement.

Théoriquement c'est là une opération beaucoup plus sédui-

1 Pasteur. Th. Lyon 1901, T. non sanglant des luxât, anc. du coude. - V.-J. Wolff. Arch. f. Klin chir., 1901.

santé que la résection de la hanche. Même suivie de succès, celle-ci laisse une claudication très accentuée ; au lieu que la reposition laissant au membre sa longueur normale, et ne touchant pas au col permet d'espérer un résultat fonctionnel excellent. C'est là pourtant une opération difficile, bien plus que l'intervention similaire pratiquée à l'épaule, déjà ellemême délicate et laborieuse, et une opération grave. On ne saurait dire d'ailleurs qu'elle est toujours possible, en dépit des perfectionnements techniques susceptibles d'en alléger le pronostic et d'en élargir les limites. Par nécessité on reviendra alors quand même à la résection.

Mais une détermination plus sage est souvent de laisser les choses en l'état quand la luxation est ancienne, la néarthrose indolente et le membre en extension ou en légère flexion.

Chez un homme jeune encore atteint de luxation postérieure iliaque datant de deux ans que j'ai eu à soigner en 1898 à Necker, j'ai pu constater combien la marche peut être facile et'indolente malgré la situation anormale de la tête du fémur. Enfin dans un cas invétéré où persistait de la flexion avec abduction ou adduction, pourquoi n'aurait-on pas recours à une ostéotomie intra, ou sous-trochantérienne. C'eût été l'indication véritable chez des malades comme celui de Delorme, où existait au-devant de l'articulation des masses ostéophytiques énormes fixant le fémur au bassin. Cette circonstance eût été actuellement révélée avant l'intervention par la radiographie. Et l'ostéotomie, opération simple, courte, bénigne eût été particulièrement de mise dans ce cas spécial d'un sujet sans résistance, miné par le paludisme.

Au pied, une luxation ancienne (l'astragale étant presque toujours en cause) apporte dans la marche de telles perturbations, que la lésion ne peut être abandonnée. Une intervenvention s'impose donc habituellement, et l'on doit d'autant moins s'y refuser que toutes les manœuvres extérieures sont très généralement illusoires.

Les résections, résections orthopédiques des mieux justifiées, donnent ici toute satisfaction. Pour n'en citer qu'un exemple,, je citerai celui d'un jeune soldat qui étant en garnison à

Cayenne, tomba de plusieurs mètres de hauteur, en voulant franchir nuitamment le mur de la caserne. Il conserva de sa chute une attitude vicieuse permanente du pied droit, entraînant une impotence presque complète qui le fît réformer. Quatre mois après, à Saint-Louis, je dus pratiquer l'extirpation de l'astragale i. Cet os avait subi une énucléation incomplète, avec rotation de dehors en dedans autour de son axe vertical. Il y avait en outre une fracture partielle du calcanéum. L'ablation de l'astragale a corrigé l'attitude vicieuse, et rendu à ce malheureux un pied très utile.

Nous voyons en définitive qu'un grand nombre de changements fondamentaux se sont produits dans la thérapeutique des luxations anciennes, au cours d'une période qui ne remonte guère au delà des vingt-cinq dernières années. On renonce de plus en plus à l'emploi des manœuvres de force, et les tractions violentes sont bannies. Or, c'était là à proprement parler toute la thérapeutique avant l'antisepsie, et même quelque temps encore après.

De même les sections sous-cutanées sont aujourd'hui sans intérêt, ainsi que les ostéoclasies manuelles ou instrumentales, alors qu'elles étaient vantées comme une précieuse méthode en 1886 par D. Mollière.

La médecine opératoire et l'anatomie pathologique s'éclairant mutuellement, il est possible de mieux comprendre ce que doit être une bonne intervention, restituant à l'articulation non seulement ses rapports, mais le pouvoir de fonctionner. Si les premières repositions ont été si pénibles et si souvent infructueuses, c'est à n'en pas douter dans l'insuffisance de la libération opératoire des extrémités, d'assouplissement, d'entraînement avant et après, qu'il convient d'attribuer pour une large part ces résultats fâcheux ou insuffisants. L'avenir laisse espérer mieux, et la résection est sans doute destinée à perdre du terrain. Quelle que soit d'ailleurs l'intervention imposée par les lésions, il convient de bien mettre en relief cette vérité chaque jour mieux démontrée.

1 Morestix. Soc. anat., janvier 1902.

que le chirurgien doit régler promptement le sort des luxations "observées avant les déformations incurables, que son action dans la^mesure où il pourra l'employer devra être précoce, et cette autre que l'opération n'est rien sans le reste du traitement, que les soins pré- ou post-opératoires n'ont pas moins d'importance que l'intervention. 11 faut absolument tenir le plus grand compte de ces facteurs, si l'on veut obtenir de la chirurgie réparatrice tout ce qu'elle doit donner dans le domaine des difformités articulaires.

LUXATIONS RÉCIDIVANTES

Les luxations récidivantes ont également donné lieu depuis quelques années à d'intéressantes opérations réparatrices.

Les iuxations qui récidivent souvent sont liées manifestement à des dispositions anatomiques presque toujours acquises et résultant du premier ou des premiers accidents du même genre. Cette question a été l'objet de travaux nombreux, parmi lesquels je citerai seulement ceux de Popke1, Perier2, Broca et Hartmann3, Ricard *, Fontoymont (Th. Paris, 1898), Samter (Arch. f. Klin. Chir. 1900).

La très grande majorité des faits de ce genre se rapportent soit à l'articulation de l'épaule, soit à la temporo-maxillaire. En ce qui concerne l'épaule on peut admettre que les déplacements soient facilités par une fracture ayant intéressé le rebord antérieur de la glène, ou par la persistance d'un décollement capsulo-périostique prolongeant, agrandissant la cavité articulaire et formant un récessus où la tête peut engager sa plus grande partie sinon y pénétrer tout à fait. Ce prolongement de la cavité articulaire peut encore être interprété comme résultant d'une formation capsulaire annexe aux dépens du tissu cellullaire, la déchirure du manchon capsu-

1 Popke. Th. Halle, 1882.

- Perrier. Soc. chir., 1878.

3 Broca et Hartmann, Soc. anal., 1890.

* Ricard. Acad. méd. 1892, rapp. Verneuil, 1894.

laire ne s'étant pas cicatrisée. L'explication qui invoque une désinsertion de la capsule avec décollement du périoste adjacent paraît bien séduisante dans un assez grand nombre de cas.

La tète numérale offre fréquemment une disposition spéciale, une encoche à sa partie postérieure, une perte de substance analogue à celle que Ton produirait en enlevant de cette tête une tranche cunéiforme selon un de ses méridiens. La déformation que présente fréquemment la tête ne peut être attribuée à une fracture ; sans aucun doute cette dépression se forme par modelage sur le rebord antérieur de la glène.

Quelles ressources offrait autrefois la chirurgie à ces malades? Rien en dehors d'appareils, comme celui de Le Fort, (Soc. chir., 1886) plus gênants que la maladie elle-même, l'immobilisation, la limitation volontaire, raisonnée des mouvements; les injections iodées (Genzmer) ; les scarifications capsulaires au ténotome (Malgaigne). Evidemment le plus simple était alors d'abandonner le malade à lui-même, d'autant plus que ces luxations si elles se reproduisent avec une facilité déplorable, se laissent presque toujours réduire avec une simplicité extrême.

La situation du malade est parfois grandement améliorée par la résection de la tête que la laxité même de l'articulation rend des plus aisées. C'est en particulier la conduite adoptée par Chaput chez le malade dont l'histoire a servi de noyau à la thèse de Fontoymont.

Les arthroplasties par rétrécissement de la capsule méritent surtout de retenir l'attention, et trouveront vraisembablement des indications de plus en plus larges dans toutes les laxités articulaires. — La capsulorraphie a été pratiquée à l'épaule par Bardexheuer, Ricard, Wiesinger, Mickulicz Steinthal, Muller, Samter.

Il y a deux bonnes manières de diminuer l'ampleur de la capsule, préalablement mise à nu par une incision appropriée. La première consiste à l'ouvrir, à faire chevaucher les deux lèvres de l'incision et à suturer l'un à l'autre les deux plans

fibreux superposés. L'autre plisse la capsule par une série de surjets ou de points séparés. Ce dernier mode est le plussimple et paraît suflire généralement. Le chirurgien qui l'emploie est d'ailleurs, est-il besoin de le dire, prêt à ouvrir l'article, s'il se présente la moindre indication à inspecter sa cavité. — La consolidation de la capsule sera assurée encore parle rapprochement des parties molles circonvoisines au moyen de sutures perdues convenablement disposées à cet effet.

Des considérations très analogues s'appliquent aux luxations habituelles. — Ici la luxation n'est pas irréductible ; elle se réduit au contraire aisément, mais le déplacement se reproduit sans cesse et constitue l'état habituel, l'articulation ayant été privée d'une partie essentielle de son appareil ligamenteux, soit par l'accident initial, soit par la répétition successive de plusieurs accidents. Cette situation se présente notamment pour les articulations acromio-claviculaires, ou sterno-claviculaires, pour la trapézo-métacarpienne. Elle est relativement fréquente dans les luxations delà rotule en dehors1. On y peut remédier soit par des résections, soit par des artrorraphies, soit par des arthrodèses ou des sutures osseuses. La suture acromio-claviculaire a été souvent pratiquée pour des luxations de l'extrémité externe de la clavicule, mais presque toujours dans des cas récents.

La résection pure et simple de la partie saillante de la clavicule est susceptible de fournir plus simplement encore un résultat excellent.

La luxation habituelle de l'extrémité interne du même os n est possible que par l'arrachement, la rupture, la perte définitive du puissant ligament costo-claviculaire. — Chez une jeune femme qui, outre la saillie formée par l'extrémité luxée, en présentait une seconde résultant d'un cal ancien occupant

1 Bereaux. Th. Paris, 4894; Gallet. Th. Lyon, 1899; Ricoulleaux Th. P. 1901; àgnesi. Th. P. 1901; Friedlander. Arch. f. Klin chir. 1901 ; Zesas. Revue de chirurgie 1902.

la partie moyenne de la clavicule, j'ai supprimé les deux tiers internes de l'os, en emportant du même coup Tune et l'autre, me bornant pour pratiquer la résection à une petite boutonnière reportée très en dehors vers l'épaule1.

Pour la rotule la conduite à tenir est beaucoup mieux réglée; que la luxation habituelle, soit acquise ou d'origine congénitale, son traitement normal doit être aujourd'hui le froncement capsulaire pratiqué sur la partie interne de l'articulation. — Conformément à l'opinion de Le Dextu (Th. de Bereaux, 1894), de Legueu (Clin. Hôtel-Dieu, 1901) et de bien d'autres, ce traitement me paraît remplir d'une façon très satisfaisante toutes les indications2. L'arthrorraphie aussi bien clans les luxations récidivantes que dans les luxations habituelles fourni une solution extrêmement élégante à des difficultés jusque-là insurmontables.

1 Morestix. Soc. chi?\, 1898.

2 lbid , Soc. anat., 5 décembre 1902.

Un très grand nombre de fractures intéressent les articulations à des degrés variables. Tantôt pour une jointure, tantôt pour une autre, cette éventualité se rencontre à chaque instant dans la pratique courante. Or la pénétration articulaire est un fait d'une grande importance, qui modifie la marche et le pronostic des solutions de continuité osseuse, et apporte dans leur traitement des difficultés particulières.

Mais il est nécessaire de s'entendre immédiatement sur la valeur de ce terme : fractures articulaires.

Au premier abord il semble que sa signification soit évidente; en réalité toute une série de faits assez difficiles à classer viennent embarrasser un peu la question.

La fracture peut atteindre une extrémité osseuse dans l'étendue de l'appareil ligamentaire sans intéresser la synoviale. Est-ce là une lésion articulaire? Non, ce qui donne un caractère spécial c'est la communication avec la cavité de L'article.

Or des solutions de continuité simplement voisines de l'articulation peuvent amener des troubles graves du côté de cette jointure. Aussi quelques auteurs les font-ils rentrer dans les fractures articulaires. Mais à parler rigoureusement, elles sont extra, juxta, para-articulaires. En principe il faut les écarter de ce chapitre. Cependant ce sont des cas de transition entre les fractures proprement dites et les fractures articulaires. Cliniquement il est souvent impossible de les distinguer. Parfois la radiographie seule permet souvent de reconnaître la

72 TRAUMATISMES ARTICULAIRES

pénétration articulaire, insaissisable par nos moyens ordinaires.

Les traits de fracture traversent fréquemment les sutures, et entraînent quelquefois leur disjonction. Ces faits ne rentrent point dans les fractures articulaires ; la fracture n'est en rien modifiée, ou l'est fort peu par cette circonstance. De même les lésions des amphiarthroses ou des symphyses, d'ailleurs très rares, ne rappellent que de loin celles dont nous nous occupons ici.

Pour ne pas compliquer l'exposé d'une question déjà très touffue, nous aurons principalement en vue les grandes articulations des membres. Encore est-il nécessaire d'éliminer de suite, les fractures des articulations ankylosées, lesquelles se rapprochent bien plus des fractures ordinaires que des articulaires, et celles qui peuvent survenir dans des articulations pathologiques. Nous laisserons encore de côté les fractures compliquées et les fractures par coup de feu, qui sont des blessures d'un tout autre caractère.

Étiologie. — Malgré ces restrictions, les fractures articulaires constituent encore un groupe considérable et leur fréquence est extrême. Ainsi les fractures malléolaires, les fractures de l'astragale sont articulaires, celles de l'extrémité inférieure du radius intéressent souvent l'articulation du poignet, les fractures du col du fémur et de l'extrémité supérieure de Thumérus sont très fréquemment articulaires. On sait que l'on divise les fractures du col fémoral en deux grandes catégories, intra-et extra-capsuiaires : Les premières sont comprises dans l'articulation et constituent un type très parfait de fracture articulaire ; les autres, quoique extra-capsulaires, ont très souvent quelque prolongement, quelque fissure pénétrant dans la jointure.

Les fractures du coude intéressent presque constamment l'articulation. Cette complication survient nécessairement quand il s'agit d'une fracture de l'olécrâne. Il en est de même dans le cas de fracture de la rotule.

Avec l'âge, la répartition de ces fractures varie beaucoup,

telle articulation, rarement atteinte dans l'enfance, l'est communément dans la vieillesse et vice versa. A cet égard la manière dont s'effectuent les chutes est très intéressante à considérer. Le tout jeune enfant tombe lourdement et heurte le sol du front ou du menton.

Dans la deuxième enfance, les mouvements de défense sont mieux coordonnés, mais insuffisants, les coudes viennent porter contre le sol et dans cette période de la vie les traumatismes du coude s'observent communément.

Plus tard les chutes s'effectuent volontiers sur la paume de la main et l'on voit plutôt des fractures du radius.

Dans l'âge adulte, on observe, avec une fréquence inégale, toutes les fractures articulaires. Celles des malléoles sont particulièrement communes : mais toutes n'ont pas de retentissement articulaire ; beaucoup d'entre elles sont sans déplacement, sous-périostées, et ne s'accompagnent pas d'épanchement dans le cou-de-pied, complication qui ne fait jamais défaut dans les bimalléolaires.

Les fractures articulaires de l'épaule et de la hanche sont l'apanage des vieillards, celle de la hanche surtout. Les mécanismes les plus divers président à la production de ces lésions.

Dans un grand nombre de cas il s'agit d'un choc direct. Dans d'autres le traumatisme agit à distance.

Anatomie pathologique. — Pour un certain nombre de ces fractures, il y a pénétration de la diaphyse dans l'épiphyse. Ce mécanisme s'observe au niveau de la tête numérale chez les gens âgés, et de l'extrémité inférieure du radius. On conçoit que la raréfaction sénile du tissu osseux en facilite la production. La tète numérale est chez les vieillards d'une fragilité extrême, les aréoles s'agrandissent, les trabécules osseux diminuent d'épaisseur, perdent de leur résistance, la coque compacte s'amincit et devient cassante. Un choc, même léger, sur le moignon de l'épaule, peut dès lors en amener l'écrasement, une chute sur le coude détermine la pénétration de la diaphyse dans l'épiphyse, l'éclatement de celle-ci.

74 TRAUMATISMES ARTICULAIRES

Ailleurs c'est par arrachement que se produit la fracture. Ce mécanisme n'est pas spécial aux fractures articulaires, puisqu'on peut l'invoquer pour le calcanéum, la crête iliaque., le grand trochanter. Mais cependant la plupart des fractures par arrachement sont articulaires, que l'arrachement soit imputable aux muscles ou aux ligaments. Les fractures de l'olécrâne et surtout de la rotule reconnaissent ainsi pour cause fréquente la contraction violente du muscle qui s'y insère. En d'autres points ce sont les ligaments qui emportent une portion plus ou moins étendue d'une des extrémités osseuses. Les malléoles en offrent des exemples trop connus pour qu'il soit nécessaire d'insister.

Gomme élément principal ou secondaire ce mécanisme intervient dans une foule d'autres fractures articulaires, celles du radius, ou du coude, etc.

Dans d'autres circonstances interviennent la torsion, la rotation, la divulsion.

On peut voir s'associer ces divers mécanismes dans certains cas où les lésions sont multiples. Chez un homme auquel j'ai dû amputer la jambe (Soc.Anat. 1900) pour un violent traumatisme du cou-de-pied (gros morceau de bois frappant la malléole externe;; il existait un grand nombre de fractures des malléoles et des os du tarse: pour les unes il fallait invoquer le choc direct, pour d'autres l'arrachement, ailleurs faire intervenir l'attitude du pied.

Les traumatismes agissant sur les articulations amènent fréquemment des luxations, des changements de rapports permanents entre les extrémités osseuses. Il est intéressant d'étudier comparativement les conditions dans lesquelles se produisent plus volontiers les luxations ou les fractures. Le plus ou moins de fréquence de ces lésions dépend de facteurs nombreux, mais principalement de l'âge du sujet et de l'articulation considérée.

Les luxations s'accompagnent du reste très souvent de fractures. Quelquefois la fracture siège hors de la jointure ; ainsi certaines luxations de l'épaule se compliquent d'une fracture du col chirurgical. Dans d'autres il y a en même temps

DES FRACTURES ARTICULAIRES 7;j

fracture articulaire et déplacement d'une extrémité détachée •en entier ou presque en entier. Le plus ordinairement c'est un petit fragment qui est détaché, une apophyse qui est lésée, un ligament qui arrache son insertion. Dans ces proportions la lésion osseuse est très secondaire. Mais il esttelle circonstance -ou les deux choses s'associent si étroitement qu'il est difficile de les faire rentrer dans le cadre des fractures ou des luxations. J'en citerai comme exemple les fractures de l'astragale, souvent accompagnées de déplacement de cet os, en totalité ou en partie; tel le cas curieux que j'ai présenté à la Société Anatomique en 1899.

Les fragments d'une fracture articulaire subissent des déplacements variés, sous l'influence de la direction du traumatisme des mouvements imprimés au membre après l'accident, ou par l'action des muscles. En ce qui concerne l'action des muscles péri-articulaires, les exemples de l'olécràne et de la rotule viennent immédiatement à l'esprit. Il y a alors écartement plus ou moins considérable, mais simple écartement •des deux fragments. Certains muscles déterminent un déplacement par rotation, ou renversement. Ainsi les jumeaux attirent en arrière et en bas les condyles brisés du fémur ; les muscles de la jambe portant le pied en dehors et en arrière dans certaines fractures des malléoles. Ces déplacements sont importants à connaître ; car ils sont gros de conséquences.

Les modifications immédiatement apportées par le traumatisme dans les extrémités osseuses n'offrent pas un moindre intérêt. Les traits de fracture sont parfois simples, souvent multiples, isolent deux, trois, quatre, dix fragments. Les fractures articulaires comminutives sont en effet loin d'être rares, Les fragments sont alors complètement isolés ou demeurent reliés à la diaphyse parle périoste, par une lamelle osseuse incomplètement brisée, restent appendus à un ligament, ou enclavés. Une extrémité fissurée, brisée en plusieurs morceaux peut à la rigueur conserver sa forme. C'est l'exception; plus ordinairement les fragments s'écartenf, basculent, se retournent, s'enfoncent, et l'aspect général de l'os est profondément modifié.

76 TRAUMATISMES ARTICULAIRES

Il arrive que la cavité articulaire soit remplie de débris presque informes, mobiles les uns sur les autres, comme si l'os avait été concassé. En général il y a engrènement, tant que n'interviennent pas les mouvements du blessé ou les mouvements d'exploration, seulement les fragments ou du moins quelques-uns ont subi divers changements d'orientation et ne se correspondent plus.

Inversement il est tel cas où il n'existe point de fragments à proprement parler, comme dans ces fractures par tassement, par compression; tout pour ainsi dire se passe dans l'intérieur de la substance osseuse, et c'est à peine si une ou plusieurs tissures viennent traduire à la surface cette modification plus ou moins profonde. Gela se voit par exemple au niveau du plateau tibial, à la suite de certaines chutes sur le pied; la substance spongieuse est tassée, la croûte compacte fissurée, mais il n'y a pas de fragments isolés.

Ailleurs il n'y a même aucun changement dans la conformation de l'os, les fragments restant parfaitement juxtaposés. Ainsi dans certaines fractures de la rotule par choc direct. Le plan fibreux pré-rotulien est conservé et maintient en contact les morceaux de la rotule.

Les cartilages sont presque toujours intéressés ; on conçoit cependant qu'une fracture puisse être articulaire et laisser intacte la surface chondrale.

Des morceaux de cartilage sont parfois complètement libres. La parcelle détachée flotte dans la jointure, véritable corps étranger traumatique. J'ai observé et opéré un cas de ce genre. Il a fait l'objet de la thèse de M. Dejean 1899. Ces faits ne sont pas très rares, mais souvent méconnus.

La synoviale est habituellement déchirée dans une certaine étendue, embrochée par des esquilles, dilacérée ; parfois cependant sa continuité n'est détruite en aucun point. Toujours il se fait dans sa cavité un épanchement de sang, plus ou moins abondant, déterminant la réplétion et la distension de la séreuse. Quand celle-ci est déchirée, le sang reflue par la perforation, infiltre les tissus pérï-articulaires. La source principale de l'hémorragie est dans la brisure des aréoles du tissu

spongieux. Non seulement ce tissu est très vasculaire, mais les capillaires, fort larges, sont maintenus béants par la rigidité des conduits osseux où ils sont logés. L'hémostase spontanée y est lente, et le sang s'épanche avec une facilité d'autant plus grande, qu'il coule dans un espace tout préparé. La synoviale elle-même et ses franges sont des sources importantes d'hémorragie, de même que certaines artères para-articulaires, ou intra-articulaires, comme celle qui chemine entre les ligaments croisés du genou. L'hémarthrose est une des principales causes du fâcheux pronostic des traumatismes articulaires, et très souvent la seule.

Physiologie pathologique. — Dans quelle mesure la communication du foyer de la fracture avec une articulation influe-t-elle sur la marche et la réparation de cette fracture, et d'autre part quelles sont les conséquences de cet accident pour l'avenir de la jointure elle-même ■?

On a accusé la synovie de contrarier la formation du cal, dont les matériaux seraient déversés dans l'articulation et | entraînés par le liquide qu'elle contient. C'est une idée d'autrefois reposant sur ce fait qu'un certain nombre de fractures I articulaires n'arrivent jamais à la consolidation par les traitements ordinaires, ainsi celles de la rotule, de l'olécrâne, du col du fémur. Mais il faut tenir compte de bien d'autres facteurs ; pour la rotule et l'eiécrâne, de l'action des muscles, des interpositions fibreuses ; pour le col du fémur, de l'état de dystrophie sénile qui fait de cet accidentune véritable fracture pathologique. La synovie n'entrave point le processus d'ossification. Les | cals exubérants en ont fourni trop souvent la preuve. Le travail de réparation, travail de prolifération cellulaire, n'est pas troublé par la balnéation continue des fragments, dans le liquide articulaire qui se comporte comme une sorte de plasma peu I gênant en somme.

Le retard vient surtout de l'état des fragments. Ils sont

nombreux, petits, sans liens, détachés parfois complètement,

mal coaptés, et échappant aux manœuvres de réduction. Le

j périoste ne leur adhère plus que par des languettes fixées

78 TRAUMATISMES ARTICULAIRES

sur une seule de leurs faces. Quoi d'étonnant dès lors à ce qu'il y ait parfois du retard dans la consolidation. C'est la faute des extrémités osseuses, c'est celle de la fracture elle-même. Et même c'est merveille de voir, avec des lésions osseuses aussi complexes, la consolidation s'obtenir en somme dans la grande majorité des cas. Donc la communication avec la jointure est ici pour peu de chose dans les retards ou les absences de consolidation ; quand on les observe, il faut les attribuer à l'état des os, à la sénilité, à l'action des muscles.

Les cals vicieux ou difformes ne tiennent pas non plus au contact de la synovie, mais bien à la disposition des fragments et à leurs changements d'orientation, il faut noter que ceuxci sont particulièrement fréquent au niveau des articulations en raison des mouvements qui s'y produisent.

Que devient le sang épanché dans la cavité articulaire. Se coagule-t-il ? demeure-t-il liquide? Il existe à cet égard des différences, dépendant de l'état antérieur de la jointure, de Fattrition de la synoviale, et de la complexité de la fracture. La coagulation doit être d'autant plus rapide que le sang rencontre des surfaces plus inégales, des arêtes plus nombreuses, des surfaces plus altérées. 11 se produit toujours des caillots formés principalement dans les parties anfractueuses de l'articulation aux points déclives, et au niveau des culs-de-sac synoviaux et surtout au voisinage des traits de fracture. Pourtant si l'on ouvre une de ces articulations, un, deux ou plusieurs jours après le traumatisme, on donne issue non seulement à des caillots mais à un liquide qui ressemble à du sang presque pur, tant il contient une forte proportion de globules ou de matière colorante du sang.

Si la lésion demeure aseptique, le liquide se résorbe en général, peu à peu, spontanément ou sous l'influence du traitement mis en œuvre.

Cependant des modifications profondes surviennent du côté de la synoviale. Elle perd sa souplesse etson aspect lisse, s'épaissit, s'infiltre de cellules embryonnaires. Les altérations s'étendent jusqu'au tissu cellulaire sous-synovial, et d'autant plus que ce tissu est normalement plus abondant et plus lâche.

La surface interne de la séreuse, rougeâtre, villeuse, hypervascularisée reste couverte d'exsudats fibrineux, et de caillots plus ou moins transformés. Des adhérences se créent entre les surfaces adossées. (Test au niveau des culs-de-sac que s'effectue cette coalescence des feuillets, aux endroits où le séjour des caillots a entraîné dès le début un travail sourdement inflammatoire, compromis ou détruit rendothélium.

Conséquences. — De ces altérations résulte l'enraidissement, la tendance à l'ankylose.

Les bouleversements immédiatement consécutifs à la fracture, ont une grosse influence sur la marche des lésions. Certaines parties ont perdu leur revêtement cartilagineux, d'autres dirigent vers la cavité une surface hérissée d'aspérités osseuses, de profondes rigoles séparent des morceaux d'épiphyse. La réparation se fait donc irrégulièrement; des contacts anormaux s'établissent, des productions fibreuses réunissent les fragments dissociés ; ceux-ci se résorbent partiellement, s'émoussent, mais, il reste finalement des déformations permanentes.

On s'est demandé si les solutions de continuité cartilagineuses pouvaient se réunir. Cette réunion n'est point douteuse, mais elle s'effectue par l'intermédiaire d'un tissu fibreux, d'une cicatrice unissant les deux tranches de la plaie cartilagineuse. Au pourtour des surfaces articulaires se produisent des proliférations cartilagineuses, des ecchondroses, ou des ostéophytes, dans les points où le périoste a été contus, décollé, irrité. La surface cartilagineuse peut encore être envahie par des productions conjonctives, sortes de néo-membranes vasculaires qui la couvrent à la manière d'un pannus s' étendant sur la cornée.

.Ces lésions aboutissent en somme à la production d'adhérences, à des déformations articulaires dont les unes sont primitives et les autres secondaires, produites par l'arthrite traumatique évoluant vers l'arthrite sèche.

Chez les enfants, outre les déformations causées par l'hypertrophie du cal, l'hyperostose de l'extrémité fracturée, on note parfois certains troubles dans l'activité du cartilage de conjugai-

80 TRAUMATISMES ARTICULAIRES

son ; un ralentissement clans le développement, ou un développement inégal du cartilage de conjugaison, ce qui entraîne des inflexions et des attitudes vicieuses.

Chez l'adulte même les attitudes vicieuses sont malheureusement fréquentes après ces traumatismes. Le fait est bien connu pour les fractures des malléoles. Sans doute un traitement bien compris peut dans la grande majorité des cas prévenir ces suites fâcheuses, mais il n'est pas moins vrai que nous les observons encore trop souvent. Les changements de direction sont à la rigueur tolérables quand ils siègent au membre supérieur, et ne sont point excessifs, mais ils sont absolument déplorables au membre inférieur.

Les modifications des surfaces articulaires amènent souvent l'abolition ou la limitation de certains mouvements. Il peut y avoir ankylose complète, fusion des extrémités osseuses. On conçoit sans peine l'importance d'une pareille tare, les entraves qui en résultent pour le blessé dans l'exercice de sa profession.

D'autres conservent de leur traumatisme articulaire une arthrite sèche incurable, et sont de véritables infirmes.

Il en est chez lesquels la consolidation ne s'effectue point. Ils gardent une pseudarthrose articulaire, ou intra-articulaire.

Beaucoup de corps étrangers résultent de la mise en liberté d'un fragment ostéo-cartilagineux par un traumatisme ayant déterminé une petite fracture partielle.

V atrophie musculaire est commune même dans les cas bénins. et cette seule complication nécessite un temps notable pour la réparation.

Le tempérament dublessé influe sur les suites de l'accident; les arthritiques sont particulièrement prédisposés à faire de l'arthrite sèche, à conserver des raideurs et des douleurs.

L'âge est une circonstance importante dans le pronostic, chez les enfants, les sujets jeunes, laguérison s'obtient mieux et plus vite.

La tendance à l'arthrite sèche est d'autant plus accentuée que le blessé est plus près de la vieillesse.

Les hyperostoses, les soudures articulaires s'observent plus

fréquemment chez les individus adolescents ou peu avancés dans l'âge adulte.

Le pronostic n'est donc pas rigoureusement proportionnel à la violence du traumatisme, ni à la complexité des lésions. L'âge, la santé générale, les prédispositions morbides du sujet, sont, après le traitement mis en œuvre, les facteurs qui influent sur la durée des suites, et leur gravité.

Diagnostic. — Il serait donc bien désirable que des lésions

Fracture sus-condylienne du fémur

si sérieuses ne fussent jamais méconnues; mais le diagnostic, habituellement assez simple, est loin de l'être toujours, tant s'en faut. Les traumatismes articulaires s'accompagnent souvent d'un gonflement considérable. Cette tuméfaction tient à l'épanchement synovial, aux hématomes péri-articulaires, aux

ÏRAUMATISMES ARTICULAIRES

infiltrations sanguines et à l'œdème du tissu cellulaire. Elle survient très vite, en quelques heures, et augmente pendant deux ou trois jours. Même clans les cas grossiers il faut de l'attention pour ne pas méconnaître une luxation ou une fracture juxta-articulaire.

Le diagnostic ne doit donc être formulé qu'après un examen

Fig. 12.

Fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus.

complet. Il faut examiner lentement, doucement, avec méthode, s'assurer de l'intégrité du membre au-dessus et audessous de la jointure lésée, se rapprocher graduellement de celle-ci notant avec grand soin toute saillie anormale, toute différence avec le côté sain, toute attitude vicieuse.

L'inspection ne donne souvent pas d'indication bien péremptoire ; c'est la palpation qui fournit généralement les plus sûrs renseignements, elle permet de saisir les changements de

rapports des diverses saillies ou apophyses, de sentir la crépitation, la mobilité anormale, l'écartement des fragments, de déceler l'épancbement articulaire. Il ne faut négliger aucun moyen, faire des mensurations, endormir au besoin son

Fig. 13.

Fracture comminutive de l'extrémité inférieure de l'humérus.

malade, et quand on le peut, le soumettre à un examen radiographique ou radioscopique.

Ces derniers procédés ont grandement simplifié ce problème ardu, il n'en faut point négliger l'emploi (fig. 11, 12, 13, 14). C'est une façon de devenir modeste que de contrôler à l'aide des rayons X les diagnostics que nous faisons par nos propres moyens. Tel os paraissait intact ; il est fissuré ou brisé, la saillie où l'on croyait reconnaître une apophyse est un fragment basculé, ce qu'on attribuait à un os appartient àunaure.

TRAUMATISMES ARTICULAIRES

Au milieu d'une hémarthrose, on aperçoit un fragment osseux détaché parle traumatisme.

De toutes les lésions traumatiques, les fractures articulaires sont celles où la découverte de Roentgen peut nous être le plus

Fig. 14.

Fracture du condyle externe du fémur.

utile. Le travail de Mouchet x sur les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus chez l'enfant montre bien tout

1 Mouchet. — Thèse de Paris.

le parti qu'on en doit tirer. Quoi qu'il en soit si dans beaucoup de cas le diagnostic est très facile comme pour les fractures de la rotule et de l'olécrâne, dans un grand nombre de cas, il est presque impossible d'analyser le détail des lésions.

La précision absolue n'est du reste pas toujours absolument nécessaire. Qu'importe par exemple que le col du fémur soit cassé en trois, quatre ou six morceaux ! du moment qu'il s'agit d'une fracture du col, et qu'on la suppose intracapsulaire, on en connaît assez pour le pronostic et les indications.

Il sera plus important de savoir au juste si par exemple un condyle du fémur s'est déplacé en arrière, si l'astragale est demeuré dans sa mortaise tibio-péronière, si les malléoles sont intactes. Ici il faut dès le début être renseigné sur ces points essentiels ; les fonctions de l'articulation, l'avenir même du membre eu dépendent.

Par contre la sagesse consiste quelquefois à ne pas se prononcer résolument et sans retard. Attendre quelques jours, laisser décroître la tuméfaction, en favoriser la disparition, procéder par explorations successives, c'est se mettre en mesure de mieux saisir ce que la jointure malade présente d'anormal, de localiser plus exactement la douleur, de retrouver certains points de repère d'abord perdus dans le gonflement général, de mieux apprécier les dépressions et les reliefs. Bref tout se simplifie, et l'on sort plus aisément de l'incertitude.

11 faut cependant que cette période ne passe point quelques jours car tout redevient plus confus encore quand commence le travail d'adhérences et de réparation qui efface encore saillies et dépressions. La formation du cal modifie l'aspect de l'extrémité, la douleur, la mobilité, la crépitation disparaissent. Mais l'hyperostose peut elle-même devenir un signe posthume pour ainsi dire de la fracture, et dans certains cas douteux permettre le diagnostic rétrospectif.

Si dès le début il peut être à ce point délicat de se prononcer, combien la tâche sera malaisée quand le malade vient réclamer les soins du chirurgien pour les suites éloignées de l'accident, pour des douleurs persistantes, une ankylose ou une attitude vicieuse.

86 TRAUMATISMES ARTICULAIRES

Certaines déformations rapprochées des commémoratifs suffisent quelquefois à imposer le diagnostic. Ce n'est point la règle. Combien de fois pour les anciens traumatismes du coude, n'a-t-on pas dû renoncer à connaître le détail des lésions. J'ai vu à Necker un jeune homme qui devait faire l'objet d'une épreuve de Bureau Centra] : le jury ne put s'entendre sur le diagnostic ; sur six chirurgiens, il y eut cinq opinions différentes et l'intervention montra qu'aucune d'elles ne répondait à la réalité.

A cette période l'exacte connaissance de la variété de fracture passe au second plan. Le mal est fait, et c'est la complication, l'ankylose, qu'il s'agit de traiter; celle-ci dessine suffisamment l'indication, il convient donc de remédier, à l'attitude vicieuse sans trop perdre son temps à discuter sur l'histoire ancienne.

Traitement. — Éclairé autant que possible par l'examen méthodique de la jointure malade, il appartient au chirurgien d'écarter la plupart des suites fâcheuses que nous venons d'envisager, de réduire au minimum la tare du blessé.

Le traitement est souvent simple, mais les cas embarrassants ne sont pas rares, et le bon chirurgien a là de nombreuses occasions de montrer son sens clinique et son habileté. Nous allons successivement envisager en revue les cas récents et les cas anciens.

Pour la plupart des chirurgiens il y a encore peu d'années le repos complet, l'immobilisation, de la jointure constituait un dogme fondamental de la thérapeutique articulaire en général et des fractures articulaires en particulier. C'est mesurer le chemin parcouru que de songer au rôle que peuvent jouer maintenant dans le traitement de ces lésions le massage, l'évacuation des épanchements articulaires, les sutures osseuses, ou autres interventions.

Le massage principalement a changé notablement le pronostic des fractures articulaires. Personne aujourd'hui ne voudrait s'en passer. Ce n"est pas cependant la médication à tout faire et il est bon de savoir s'arrêter pour les meilleures

choses à la juste mesure. Il convient notamment d'appliquer chez l'enfant le massage avec beaucoup de réserve et de prudence.

L'application primitive du massage, dès le lendemain, ou da«s les premiers jours qui suivent l'accident est un progrès incontestable pour certains cas, discutable pour d'autres. Pour les fractures sans déplacement il n'y a pas de doute, il faut masser sans retard, dégager, exprimer le tissu cellulaire du sang et de la sérosité qui l'infiltrent, conserver à l'articulation sa souplesse. Il convient en outre d'éviter toute immobilisation rigoureuse; l'enveloppement dans la ouate, un bandage légèrement compressif, c'est tout l'appareil nécessaire en pareil cas.

L'indication du massage est moins nette dans les fractures avec écartement ou complexes. Cependant ce peut être un bon traitement. Pour les fractures de la rotule, avant que la suture n'eût fait ses preuves et fût aussi répandue, le massage du genou et de la cuisse préconisé par Tilanus, Tripier, etc., a donné d'excellents résultats par comparaison avec les méthodes antérieures qui laissaient les muscles s'atrophier, l'articulation s'enraidir, sans pour cela procurer ni l'exacte coaptation ni la réunion osseuse des fragments : mais aujourd'hui les choses ont changé de face, le traitement opératoire est devenu la règle ; nous pouvons être plus ambitieux, rechercher le retour à l'état normal, ou une situation voisine de l'état normal. Le massage intervient secondairement pour parachever la cure. Cependant parfois encore il revient au premier plan, pour certaines fractures de l'olécrâne, sans grand déplacement, pour quelques fractures de la rotule par choc direct, dont les fragments, adhérents au plan fibreux à peu près intact, demeurent dans une étroite juxtaposition, et chez les individus que leur état général, leur âge, mettent pour ainsi dire hors de la chirurgie opératoire.

Pour d'autres lésions, le traitement opératoire n'est pas de mise, et le massage devient vraiment la seule méthode thérapeutique. Ainsi pour ces fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus chez des vieillards, que faire de mieux, sinon

par des manœuvres de massage, obtenir le dégonflement et l'assouplissement des tissus qui entourent l'article. Les procédés d'immobilisation, les appareils sont ici dangereux ; leur résultat certain est la raideur, l'ankylose et l'atrophie des muscles; au point de vue de la fracture elle-même, leur action est en outre complètement inutile. Le massage conserve au blessé la plus grande quantité de mouvement compatible avec l'état de la jointure.

On en peut dire autant de beaucoup de fractures du radius, dont la déformation une fois réduite ne tend plus à se reproduire, de ces fractures de l'astragale, que nous connaissions mal avant que la radiographie nous en ait montré la fréquence et qui ont été traitées certainement par le massage avant qu'on ne les connût, car elles étaient prises pour des entorses et soignées comme telles.

La question est plus délicate quand il s'agit de fractures avec déplacement, ou avec mobilité anormale prononcée, ou avec fragments multiples, mal engrenés, ou libres.

Le massage, bien fait, par des mains soigneuses est sans danger. Il calme la douleur, rend plus facile l'application d'un appareil, augmente les chances de coaptation des fragments, en diminuant l'épaisseur des parties molles qui les séparent de nos doigts, enfin ici encore il contribue à sauvegarder la fonction. Nous croyons à Futilité du massage précoce, même dans le cas de fractures complexes et graves, par exemple du cou-de-pied et du coude, à condition qu'il soit pratiqué avec infiniment de soin, de douceur, de patience, que Ton puisse agir avant Féclosion des phyctènes, que la peau ne soit pas abîmée par le traumatisme, auquel cas elle aurait à souffrir des frictions longtemps répétées, à condition que le malade soi t assez docile pour aider le masseur et qu'enfin les souffrances ne soient pas trop vives. Et encore n'est-ce là qu'un traitement préliminaire qui devra être complété sans retard par l'application d'un appareil.

La bande élastique est aussi un très bon moyen pour obtenir au début la disparition des œdèmes, de la tuméfaction, des épanchements articulaires. Son action est rapide, elle agit

comme le massage, en exprimant les tissus; c'est comme nous l'avons déjà dit le massage sans masseur, automatique et permanent. Ce moyen puissant nécessite quelques précautions pour ne pas être douloureux ou nuisible. Ne serrer ni trop ni trop peu est un juste milieu, réalisé moins aisément qu'on ne pourrait le croire.

V immobilisation est encore en effet un précieux moyen de lutter contre les douleurs et souffrances du début, dans les fractures avec déplacements. Il suffit d'ailleurs de mettre le membre dans une position invariable pour que le gonflement rétrocède. Rien ne vaut pour cela un bon appareil plâtré, quand l'application en est facile au cou-de-pied par exemple. Pour le genou et même pour le cou-de-pied, on peut utiliser l'attelle de Boeckel, sur laquelle il suffit de poser le membre, pour qu'il y soit à l'aise, et devienne maniable. Son exploration est aisée et indolente ; on peut l'inspecter quotidiennement sans aucune peine, attendre et surveiller le dégonflement.

11 est bien entendu que le principe une fois posé, on peut réaliser l'indication avec une foule d'appareils, d'attelles! L'ingéniosité du chirurgien saura tirer parti de tout, quand, pris à fimproviste, il devra extemporanément secourir un blessé dans des conditions défectueuses ou primitives d'assistance et de milieu.

En pratique l'application des appareils inamovibles soulève des questions secondaires, que l'expérience, mieux que les conseils, apprend à résoudre. Quand faut-il appliquer l'appareil? combien de temps faut-il le laisser? Faut-il attendre le dégonflement, ou en faire l'application immédiate. S'il y a de la douleur, il faut dans les fractures articulaires appliquer sans retard un appareil immobilisant la jointure aussi parfaitement que possible.

L'application de tout appareil doit être précédée de la réduction des déplacements ; parfois ces tentatives sont illusoires, et l'on n'a guère d'action sur les fragments dans certaines fractures.

Si l'on ne peut faire cette correction idéale, il faut du moins

90 TRAUMATISMES ARTICULAIRES

obtenir une attitude satisfaisante, ne laisser persister ni raccourcissement, ni déviation, ni rotation anormale. Ce résultat doit être acquis d'emblée; on ne peut remettre à plus tard. Attendre c'est laisser la difformité se fixer, réduire les chances de bonne guérison par les moyens simples.

V attitude à donner au membre a beaucoup préoccupé les anciens chirurgiens ; c'est un point à discuter pour chaque articulation, et qui d'ailleurs n'est pas spécial aux fractures articulaires.

En général pour le coude on adopte la flexion à angle droit, pour le genou l'extension, pour le cou-de-pied la position en équerre .

Aujourd'hui l'attitude est encore un facteur dont il faut tenir compte, et pour le cou-de-pied notamment il faut y veiller constamment si l'on ne veut laisser à son malade un pied équin ou valgus équin, en souvenir des soins qu'on lui a donnés.

D'une manière très générale, on s'accorde à réduire au minimum la durée de l'immobilisation.

Aussitôt que les douleurs ont cessé, que le dégonflement survient, que le déplacement n'a plus tendance à se reproduire, on peut supprimer l'appareil immobilisateur dont le rôle n'est bienfaisant qu'à condition d'être temporaire. Le temps que durera cette immobilisation ne saurait être ici indiqué rigoureusement ; il doit varier avec l'articulation considérée, l'âge du sujet, la gravité du traumatisme et les signes révélés par l'exploration quotidienne.

Mais il n'est pas exagéré de dire que cette question est bien moins importante qu'autrefois. Élève de Verneuil, je l'ai souvent entendu discuter sur l'ankylophobie et railler les ankylophobes. Depuis cette époque les partisans de l'immobilisation à outrance se sont raréfiés; la crainte de l'ankylose paraît au contraire avoir gagné la presque totalité des chirurgiens. Le repos prolongé d'une jointure traumatisée compromet son fonctionnement ultérieur, surtout si l'articulation est serrée et compliquée.

Nous avons réservé les cas où la réduction était impossible à

obtenir ou impossible à maintenir. Ces cas sont rares; sauf contre-indication tirée de l'âge ou de toute autre circonstance, ils légitiment une intervention.

Avant de prendre une pareille détermination, il faut avoir renouvelé sous l'anesthésie les tentatives de réduction. En cas d'échec, une opération immédiate est actuellement justifiée mais il faut toujours se souvenir que ces opérations doivent réussir, qu'un échec est un désastre, que la fonction et même la vie sont enjeu, que par conséquent on n'a pas le droit de les entreprendre dans des conditions défavorables.

Quand il y a une vingtaine d'années on commença à parler en France de suturer la rotule, cette proposition parut bien hasardeuse. Cet acte alors subversif est devenu en peu d'années une règle classique, et cela surtout grâce aux efforts persévérants de Lucas-Ghampionnière. La vulgarisation en France de la suture de la rotule fait partie de son œuvre et lui appartient tout entière. Il n'est pas d'opération plus logique. Elle est justifiée par ses résultats incomparablement supérieurs à ceux de toutes les méthodes antérieures.

Pour bien faire il faut ouvrir la jointure. On la vide du sang liquide et des caillots qu'elle contient, on ôte les tissus fibreux rabattus sur les tranches osseuses, qui s'interposant aux fragments empêchent en dépit de leur rapprochement leur coaptation exacte ; enfin on assure très complètement le contact des fragments en les unissant de la manière la plus solide à l'aide d'une bonne suture. On rétablit par cette dernière manœuvre non seulement la continuité de l'os, mais la fonction d'un muscle. Il n'est point d'opération réparatrice mieux comprise et plus parfaite.

Ce qui est vrai de la rotule, l'est aussi de l'olécràne. Cette opération des plus bénignes, donne un résultat constamment favorable, sauve l'extension de l'avant-bras en gardant au triceps toute sa puissance et en laissant à l'article sa mobilité.

Pour l'olécràne et la rotule, l'intervention chirurgicale s'exerce dans des conditions régulières et prévues, d'après une technique méthodique, précise.

Les autres fractures articulaires ne comportent point des

92 TRAUMATISMES ARTICULAIRES

indications aussi formelles, ni des interventions dont le programme puisse être à l'avance nettement tracé. La fracture de l'astragale avec déplacement des fragments nécessite cependant presque toujours l'extirpation de l'astragale brisé. Il suffit habituellement d'une incision dorsale externe pour aborder cet os et en faire l'extraction sans difficulté notable, car les ligaments sont pour la plupart arrachés ou rompus. A cet égard l'opération est un jeu, comparée à l'ablation de l'astragale, entier, et resté à sa place. J'ai dû pratiquer cette opération chez une malade victime de la catastrophe de Juvisy. L'astragale était brisée en deux morceaux, entre lesquels s'interposait la fronde des extenseurs, rendant absolument impossible la réduction du fragment antérieur. L'autre avait lui-même subi un mouvement de rotation autour de son axe antéro-postérieur et son apophyse externe venait s'arc-bouter sur le bord antérieur de la malléole péronière (Soc. Anat., 1899).

On peut être amené à intervenir dans des cas très divers, pour des fractures du coude par exemple, comme l'ont fait Tuffier, Broca, Mouchet, etc., pour une fracture condylienne du fémur, comme Walther. Jusqu'à présent ces opérations pour fractures récentes sont en petit nombre, et l'on ne peut les conseiller formellement que pour des cas exceptionnels. Il nous semble cependant que dans de bonnes conditions, dans un de nos services des hôpitaux, on peut être autorisé à opérer sans trop d'hésitation un certain nombre de fractures des grandes articulations, principalement du genou et du coude chez l'adulte. Le tracé des incisions, la manière de traiter les fragments, les soins consécutifs sont naturellement subordonnés aux dispositions anatomiquesde la région, aux modifications apportées dans celles-ci par la lésion, aux circonstances en un mot, aussi bien qu'aux habitudes de l'opérateur. La connaissance des divers procédés de résection et l'expérience de la chirurgie articulaire rendront ces choses sinon faciles, du moins assez simples. Pour réunir les fragments, il me semble qu'il n'y a rien de mieux que de les traverser avec les gros fils d'argent dont on se sert pour la rotule, et d'abandonner toutes les chevilles d'os, de nacre, d'ivoire, etc.

Il y a évidemment des tentatives nouvelles à faire dans cette voie et le traitement des fractures articulaires bénéficiera sans doute des interventions précoces x.

Il est incontestable en effet qu'un certain nombre de malades chez lesquels on est obligé de pratiquer des opérations tardives auraient gagné à avoir subi une intervention immédiate, gagné du temps, et conservé aussi des fonctions moins compromises. Ils auraient guéri plus tôt, à moins de frais et mieux guéri. Gela est surtout vrai de l'adulte : chez l'enfant tout s'arrange le plus souvent fort bien.

Les opérations tardives sont relativement fréquentes. Au cou-de-pied, les attitudes vicieuses, liées à d'anciennes fractures ne sont pas rares : au coude c'est l'ankylose qui est la complication la plus fréquente, de même qu'à l'épaule. Les cas vicieux s'accompagnent de rotation, de torsion, d'impotence, de douleurs, parfois de lésions des nerfs du voisinage. Bref une foule de circonstances peuvent exiger l'action chirurgicale. Dans quelques cas où l'attitude vicieuse est tout, négligeant d'ouvrir la jointure on peut se borner à une ostéotomie. Les exemples en sont assez fréquents pour le cou-de-pied.

Dans un cas de fracture de l'extrémité supérieure du radius, observé dans le service de Le Dextu en 1897, l'ostéotomie oblique du col du radius nous a permis de ramener l' avantbras de la pronation permanente à la supination et de rendre ensuite à la main les mouvements de rotation qu'elle avait perdus.

On conçoit que la fracture pratiquée dans un but thérapeutique ait pu autrefois trouver dans les ankyloses ou attitudes vicieuses de nombreuses applications, soit qu'on fît l'ostéoclasie dans le voisinage de l'articulation, ou l'arthroclasie, cette dernière opération avait pour principal but de changer une attitude mauvaise en une attitude favorable, par exemple faire passer le coude de l'ankylose en extension ou de la flexion à angle obtus à la flexion à angle droit ou aigu, en brisant l'olécrâne. Aujourd'hui cette méthode paraît un peu aveugle et nous

1 Voir Congrès Soc. belge Chir. 1902. Congr. Soc. AU. Chir. 1902.

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avons l'ambition d'obtenir mieux par d'autres moyens. Aussi l'arthroclasie tombe-t-elle de plus en plus en désuétude et ne trouve-t-elle aujourd'hui que de rares applications.

Les résections sont les opérations dont l'indication est la plus générale dans les suites mauvaises des fractures articulaires. Il est à remarquer que les ostéotomies, arthoclasies, remédient surtout aux attitudes, mais laissent l'article tel qu'il était. Or, il s'agit d'une articulation pathologique, qui est par elle-même la source de douleurs, le siège des mouvements anormaux, qui est déformée, ou ankylosée.

Ou bien elle est incapable de retrouver des mouvements, ou bien les mouvements limités qu'elle a récupérés sont une cause de souffrances, ou s'exécutent dans des conditions si défectueuses qu'ils ne peuvent être employés utilement. Nous pouvons beaucoup pour quelques-uns de ces malades. Au membre supérieur une résection peut fournir un résultat idéal. L'opération supprime la jointure devenue impropre à ses fonctions A sa place une articulation nouvelle se crée de toutes pièces, et le membre jadis infirme retrouve des mouvements presque normaux.

J'ai ainsi pratiqué plusieurs fois la résection du coude. Un de ces cas déjà anciens a été publié dans la Th. de Gay., 189.ï. c'est celui de Catherine D. à laquelle j'ai réséqué le coude pour une ankylose consécutive à une fracture de l'olécrane et de l'extrémité inférieure de l'humérus. Revue plusieurs années après, elle avait tous ses mouvements, avec l'étendue, la force, l'aisance, la régularité, de ceux que pourrait exécuter un coude normal.

Un autre malade tira un remarquable bénéfice d'une résection de l'extrémité inférieure du radius, pour cal vicieux, ankylose, et déviation du poignet.

Au cou-de-pied j'ai eu deux succès par la résection tarsienne dans un cas, tibiotarsienne dans l'autre, chez deux malades de Saint-Louis, dont l'histoire est relatée dans la thèse deMÉNiER {Th. P. 1900).

Au genou, il serait mauvais de rechercher la mobilité, la résection supprime la jointure et l'on reste sur cette sup-

pression. Non seulement certains mouvements sont abolis d'une manière permanente, mais le sacrifice osseux , quelque parcimonie qu'on y apporte, entraîne un raccourcissement définitif et comme conséquence une claudication. L*opéré est donc toujours un peu infirme, et nous sommes loin du résultat idéal que peut fournir une résection du coude. Toutefois entre une infirmité légère etune infirmité intolérable, entre un membre raccourci en ligne droite, et un membre douloureux et impotent il n'y a pas lieu d'hésiter; l'intervention est bonne et utile.

J'ai eu l'occasion d'opérer un malade dans ces conditions. {Soc. Anal. Juin, 1 900) . Le plateau tibial fracturé s'était subluxé en dehors sur les condyles fémoraux. La diaphyse tibiale formait avec lui un angle obtus ouvert en dedans, et le fonctionnement de la jointure était irrémédiablement compromis tant du fait de cette attitude que de la subluxation du plateau et de l'arthrite sèche qui consécutivement avait envahi la jointure. La résection du genou, a donné au malade

96 ÏRAUMATISMES ARTICULAIRES

un membre indolent et solide, dont par comparaison il se déclare satisfait.

J'ai failli intervenir aussi chez un homme dont le membre est figuré ci-contre (fig. 15).

Il avait eu l'extrémité inférieure du fémur broyée par le passage d'une roue de charrette. La cicatrice visible à la partie interne est celle d'une longue déchirure des téguments -, suturée immédiatement par le médecin du village où s'était produit l'accident, elle s'était réunie par première intention. Le blessé guérit de sa fracture très comminutive, mais conserva un genu varum assez prononcé, une demi-ankylose du genou, des craquements et des douleurs qui l'empêchaient de reprendre sa profession de charretier. J'allais l'opérer quand il fut pris d'influenza. On dut ajourner l'intervention et il retourna à la campagne.

Il est bien entendu que ces résections trouvent des indications beaucoup plus restreintes dans l'enfance.

La hanche fournit de bien rares occasions d'intervenir. Les fractures articulaires de la hanche sont communes chez les vieillards, mais en principe il faut toucher le moins possible à ces malades fragiles. Par exception chez des sujets relativement jeunes, on peut comme Révxier et Lejars, être amené à pratiquer la résection de la hanche ou l'ostéotomie sous-trochantérienne.

Il est fort difficile d'étudier les plaies articulaires sans parler de celles qui n'intéressent que les parties molles périarticulaires. Il existe de si nombreux faits de transition que c'est là véritablement un seul et même sujet. Aussi aurons-nous soin d'appeler chemin faisant l'attention sur les signes qui peuvent aider au diagnostic et sur les indications spéciales dans les cas douteux, sans consacrer d'ailleurs, comme font nombre d'auteurs, un chapitre particulier aux plaies voisines des articulations, désignées par eux sous le nom de plaies non pénétrantes.

Les plaies des articulations comptent encore parmi les traumatismes graves; le retard dans le traitement, les soins mal compris, la négligence ou l'oubli des précautions propres à assurer leur évolution aseptique, nous ramèneraient bien vite au désolant pronostic que comportait autrefois ce genre de lésions. Les enseignements du passé ne doivent donc pas être perdus, et l'histoire des blessures de guerre est à cet égard particulièrement instructive. Cette question de chirurgie de guerre ne peut rentrer purement et simplement dans l'exposé général des plaies articulaires ; il convient d'en traiter à part.

Nous étudierons donc en premier lieu les plaies des jointures, telles que nous avons l'occasion de les observer de temps à autre dans nos services, les plaies ordinaires, puis nous examinerons les points spéciaux aux blessures de guerre par armes de feu.

Étiologie. — Dans la pratique civile les plaies articulaires

CHIRURGIE GÉNÉRALE DES ARTICULATIONS. fi

98 TRAUMATISEES ARTICULAIRES

ne sont par très fréquentes, à part celles des petites jointures des doigts qui sont communes.

Les fractures et luxations s'accompagnent parfois de déchirure plus ou moins étendue des téguments : telles la fracture de Dupuytren avec déchirure de la peau par l'arête tranchante delà malléole interne, la fracture du coude avec issue d'un fragment humerai, celle du poignet avec perforation tégumentaire par l'extrémité inférieure du cubitus; celle de la rotule par choc direct s'accompagnant d'une plaie cutanée contuse.

Ailleurs intervient un instrument tranchant; coup de couteau, de tranchet, de faux; ou un corps contondant, quand la blessure résulte du choc d'un pieu, d'une pointe plus ou moins mousse, d'un coup de corne. Chez d'autres un clou, une aiguille a pénétré dans la cavité articulaire.

Enfin dans quelques cas en somme rares, nous voyons des jointures atteintes par des grains de plomb, ou des balles lancées par les revolvers du commerce. Ainsi tantôt la plaie s'est faite de dehors en dedans, tantôt de dedans en dehors, et l'on conçoit la multitude de variétés que peuvent présenter de telles lésions dans leur mode de production.

Les cas que nous observons sont d'ailleurs répartis d'une façon bien différente entre les diverses jointures; la plupart ont trait au genou et au cou-de-pied, puis viennent le coude et le poignet. L'articulation du genou est de toutes la plus exposée aux blessures en raison de son étendue et de sa situation superficielle. Comme ses plaies sont en outre particulièrement redoutables à cause de l'ampleur et de la complexité de la synoviale, et qu'il s'agit d'un article de toute première importance, on ne peut s'empêcher de songer principalement aux plaies du genou en parlant des plaies articulaires en général. En dehors des fractures articulaires compliquées, clans la pratique civile, les plaies observées sont presque toujours des plaies simples, non compliquées cle lésions osseuses. Ce sont celles que produisent par exemple un coup de couteau, cle serpe, de hache, la pointe d'un clou, d'une alêne, d'une aiguille.

Anatomie pathologique. — Ces blessures sont divisées

communément en deux catégories : les plaies étroites et les plaies larges, distinction qui n'est pas sans utilité, ainsi que nous le verrons plus loin.

Ce n'est pas le lieu d'examiner par le menu les lésions produites dans ces blessures. Cette étude nous conduirait à entrer dans d'infinis détails, sans valeur au point de vue delà question générale. On conçoit sans peine quelle peut être leur variété et leur complexité, étant données les diverses jointures et la multiplicité des circonstances qui peuvent imprimer à la blessure des caractères spéciaux.

Le fait dominant c'est l'ouverture delà synoviale. La communication établie entre elle et le milieu extérieur peut avoir pour conséquence l'arrivée dans l'intérieur de la jointure, de germes pathogènes qui y trouvent des conditions extraordinairement favorables à leur développement. Le traumatisme crée la porte d'entrée, petite ou grande, livrant passage à l'infection, bénigne ou terrible, selon les circonstances de la blessure, les conditions du blessé, et le traitement institué.

C'est bien là la raison de l'importance historique des blessures articulaires, celles-ci forçant l'attention du chirurgien en raison de l'arthrite aiguë traumatique qui en était la conséquence presque nécessaire et entraînait un si fâcheux pronostic. C'est aussi le lien commun entre les si nombreuses variétés de plaies articulaires; c'est surtout par leurs dangers communs que ces traumatismes doivent être rapprochés. La synoviale est ici, comme dans toute la pathologie des arthrites l'organe essentiel et les blessures des articulations sont d'abord et avant tout des blessures de la synoviale. En dehors des lésions de cette séreuse elles seraient sans individualité et même sans intérêt. Cela est si vrai que personne ne songerait à faire entrer dans l'étude des plaies articulaires, celles des amphiarthoses et des synarthroses.

Les sacs synoviaux, présentant des diverticules, communiquent avec les gaines tendineuses, les bourses séreuses voisines. Une plaie intéressant celles-ci peut donc se comporter comme une plaie articulaire proprement dite, et déterminer les mêmes accidents. Des cas de ce genre rendent i ndéeise

100 TRAUMATISMES ARTICULAIRES

les limites des plaies articulaires et des plaies périarticulaires. Dans certaines circonstances la plaie devient pénétrante par des voies plus détournées encore. Ainsi voit-on dans une fracture compliquée de la jambe, l'articulation tibio-tarsienne s'infecter bien au-dessous par les fissures divisant le tibia jusqu'à son extrémité inférieure.

L'ouverture de la synoviale passe avant tout, mais il ne faut aller jusqu'à oublier les autres parties constitutives de l'article : pièces osseuses, cartilages, ligaments, ménisques, sans parler des organes voisins qui jouent un rôle dans la mécanique articulaire ou contribuent à assurer la protection de la jointure. Les lésions naturellement fort variées, peuvent être divisées en deux groupes, celles qui résultent immédiatement du traumatisme, celles qui reconnaissent pour cause les complications. Les premières suffisent à provoquer des troubles importants dans le fonctionnement de la jointure, ainsi les sections ligamenteuses, aponévrotiques ou tendineuses, les fractures des extrémités articulaires, ou d'apophyses, voisines.

Pathogénie des accidents. — A des degrés divers la contusion, la rupture, la perforation des séreuses articulaires s'observent très communément dans les traumatismes fermés des jointures, dans les luxations, notamment. La communication avec l'extérieur rend ces lésions graves. Avant les microbes, on ne pouvait attribuer les phénomènes d'arthrite qu'à la pénétration de l'air, mais cette action de l'air n'en demeurait pas moins très énigmatique.

L'air ne suffit pas comme en témoignent les ouvertures chirurgicales des articulations, largement pratiquées, sans souci de l'air ambiant. L'air, on le sait aujourd'hui, n'a qu'un rôle insignifiant dans révolution des blessures; le danger vient des téguments, des corps vulnérants, des vêtements, des mains impures portées au contact de ,1a plaie.

La manière dont s'infectent ces plaies, les agents de l'infection, sont ceux de toutes les plaies; le milieu de culture fait toute la différence.

Au point de vue de l'infection directe les synoviales sont

d'une vulnérabilité extraordinaire; elles s'infectent avec une facilité désolante, au plus léger prétexte, ne se défendent point, sont en état constant de réceptivité, et se débarrassent avec une lenteur extrême de toute infection.

Or, une plaie lésant la synoviale réalise l'apport, à dose souvent massive des germes les plus nocifs, aérobies et anaérobies. Ces derniers surtout paraissent devoir être mis en cause dans certaines formes dont l'évolution est terrible, qui terrassent en peu de jours des organismes jeunes, sains et admirablement robustes.

Diagnostic. — La plaie est-elle ou non pénétrante, telle est donc la question que se pose avec inquiétude le chirurgien en présence de toute plaie voisine d'une articulation? On conçoit avec quelle sollicitude les éléments de ce diagnostic souvent délicat doivent être rassemblés.

Les signes physiques sont tirés naturellement du siège et des caractères de la blessure et des modifications notées du côté de l'article. A cet égard la situation diffère notablement selon que la plaie est étroite ou large.

Quand elle est très large, l'articulation est béante, et les surfaces cartilagineuses, ou synoviales, se montrent avec leur aspect caractéristique.

Parfois il suffit d'écarter les bords de la plaie, de la nettoyer, d'en ôter les caillots pour découvrir la solution de continuité faite à la synoviale.

L'écoulement de synovie, noté fréquemment, est presque pathognomonique. En pressant sur l'articulation, ou bien au cours d'un changement de position imprimé au membre, on voit se produire cet écoulement. Le liquide visqueux, filant, onctueux, contenu dans les synoviales, est très caractéristique ; mais, comme il est facile de le prévoir, sa quantité varie énormément selon l'importance, l'étendue et l'état de l'articulation. L'inflammation commençante, ou un état pathologique antérieur, amènent une hypersécrétion du liquide, et modifient en même temps sa consistance et son aspect. D'autre part les gaines tendineuses ou bourses muqueuses périarticu-

102 TRAUMATISMES ARTICULAIRES

laires contiennent une synovie toute pareille. Du sang ou de la sérosité peuvent en outre se mélanger à l'écoulement que l'on suppose provenir d'une blessure articulaire. Il convient donc d'apporter quelque attention à l'appréciation de ce symptôme, qui manque d'ailleurs totalement dans les plaies très étroites.

Par contre dans les plaies étroites on observe la distension de la synoviale, soit par le sang épanché dans sa cavité, soit par l'exsudat séreux qui vient s'y ajouter. On conçoit qu'avec une solution de continuité tant soit peu étendue, le sang, mélangé ou non de sérosité, trouvant une issue vers l'extérieur, ne s'accumule pas dans la jointure au point de la distendre. La valeur de ce symptôme est indiscutable quand on observe le blessé quelques heures, ou tout de suite après l'accident. La brusque réplétion de l'article est un précieux indice de lésion pénétrante. Une réserve doit être faite si le blessé est examiné plusieurs jours après l'accident, car il est fréquent de voir survenir un épanchement articulaire consécutivement à des lésions de voisinage. D'ailleurs pour une petite jointure ou une jointure située profondément (hanche) ce signe ne peut être constaté.

La direction, le siège delà plaie suffisent très généralement pour appeler l'attention sur une articulation, et rapprochés, d'autres symptômes, apportent au diagnostic un appoint considérable.

Quant aux troubles fonctionnels, leur intensité est extrêmement variable; ils dépendent moins de la pénétration que des lésions des extrémités osseuses ou des parties molles péri-articulaires. Cela s'entend du moins des phénomènes observés avant l'éclosion des complications septiques.

Quand la plaie n'intéresse ni les os, ni les tendons ou les nerfs voisins (supposons, par exemple, un coup de serpe ou de couteau ouvrant le genou par devant une plaie articulaire pure et simple) la douleur est légère et promptement calmée, les mouvements sont à peine entravés ou ne le sont même pas du tout.

Devant une lésion en apparence si bénigne on se laisserait

aller volontiers aux plus consolantes illusions. Pour le blessé lui-même il est souvent très difficile de lui faire comprendre qu'il s'agit d'un accident sérieux. On en a vu continuer à marcher pendant plusieurs jours avec une plaie du genou.

Cette période de tolérance répond à la durée d'incubation des germes infectieux.

Dans d'autres circonstances les douleurs du début sont assez vives, imputables alors à la distension de l'article par le sang épanché.

À propos de ces hémarthroses, il est bon de signaler que la seule présence d'un épanchement sanguin dans une grande articulation suffit à déterminer une élévation de température. Le fait a été noté particulièrement chez les enfants par Broca (Presse médicale 1900). Il est bon d'en être prévenu pour ne pas toujours admettre une infection dès que l'on constate de l'hyperthermie.

On voit déjà que 1er diagnostic de la pénétration, généralement facile et souvent grossier, offre dans certains cas de sérieuses difficultés. Le siège de la blessure peut ne pas correspondre exactement à la région occupée par l'articulation. La concordance entre l'ouverture faite à l'article et à la solution de continuité des téguments peut avoir été détruite par un simple changement d'attitude. On peut quelquefois ramener la plaie superficielle en regard de la plaie profonde, utilisant la mobilité de la peau, qui précisément avait permis la discordance des deux orifices.

C'est avec une prudence extrême qu'il convient d'imprimer dans un but d'exploration des mouvements à une articulation que l'on suppose blessée. Ces mouvements provoquent quelquefois l'écoulement d'une synovie plus abondante, parfois aussi font constater de la crépitation, due au froissement de caillots sanguins, au déplacement de fragments d'os.

Les mouvements communiqués ou les pressions sur la jointure déterminent encore l'issue par la plaie de sang et de gaz. Le sang accumulé dans la synoviale et que l'on fait refluer, modifié dans sa couleur, sa consistance, son aspect, est un signe de valeur. 11 en est de même des bulles d'air chassées

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avec le sang, pourvu toutefois que ce soit avant le développement des phénomènes septiques. Dans certains mouvements, il arrive même que Ton constate l'entrée et la sortie bruyantes de l'air. Quand il s'agit d'une plaie étroite, l'air entré dans la jointure, peut y être retenu et distendre la synoviale. Il y a alors pneumarthrose reconnaisable à la sonorité que révèle la percussion. Un de ces faits exceptionnels a été observé au genou récemment par Besta1.

Ce symptôme permet d'ailleurs d'affirmer immédiatement que la blessure est pénétrante.

L'exploration à l'aide du stylet était autrefois libéralement pratiquée, s'imposait presque dans l'examen de toutes les blessures. Il semblait qu'un acte aussi simple ne pût entraîner jamais aucune conséquence fâcheuse. Aujourd'hui l'on pense autrement, il n'est plus permis sans motif sérieux de tourmenter le trajet d'une plaie récente. Le stylet peut y porter l'infection, transporter les germes dans des parties demeurées jusque-là aseptiques.

S'il était nécessaire de se livrer à une exploration directe, et cela est parfois nécessaire, il ne faudrait pas se borner à introduire une sonde dans le trajet, mais débrider, nettoyer, regarder, pour satisfaire immédiatement à toutes les exigences de la situation.

L'exploration devient ainsi le premier temps d'une intervention plus ou moins complexe allant du simple drainage jusqu'à la résection ou l'amputation.

Ce n'est donc pas là une chose que l'on puisse faire à la légère et clans des conditions quelconques, mais au contraire un acte important, entrepris alors seulement que l'on est prêt à remplir immédiatement toutes les indications. En d'autres termes ce n'est pas au lit du malade, mais à la salle d'opérations, et tout étant préparé pour une opération, qu'il y a lieu d'explorer les plaies articulaires. C'est une détermination qui engage déjà complètement la responsabilité du chirurgien.

Évolution. — Le détail des lésions est d'ailleurs bien moins

1 Besta. Gaz. Med. Italiana, 23 avril 1903.

intéressant que leur évolution dans l'état aseptique ou septique. Des blessures articulaires très simples peuvent se terminer fort mal, si l'inflammation de la jointure n'a pu être ni prévenue, ni convenablement traitée.

L'inflammation de l'article, l'arthrite aiguë traumatique. était autrefois la complication habituelle et ordinairement mortelle des plaies articulaires. Nous l'observons encore souvent; mais mieux armés que nos devanciers, nous pouvons, clans la majorité des cas, mettre un terme aux accidents et garder même aux malades un membre utile. L'antisepsie, le drainage, ont amené cette consolante transformation; et les opérations conservatricesne sont plus des tentatives chimériques, ni de dangereuses illusions.

Ce qui surprend le plus dans ce cas c'estle contraste entre l'état du blessé pendant les premières heures et le tableau qu'offre la période de l'arthrite septique. Donc au début la douleur est nulle, réveillée tout au plus par les mouvements brusques, les secousses. L'hémorrhagie primitive s'estarrêtée spontanément. Les parties voisines de la blessure sont saines, souples, indolentes à la pression. L'état général n'est nullement impressionné et le blessé n'éprouve ni émotion, ni inquiétude, n'ayant aucunement le pressentiment d'être gravement atteint. Mais le jour même, le lendemain, le surlendemain, la scène change, non pas brusquement, mais rapidement; il est fréquent toutefois que les accidents revêtent une allure insidieuse, que le danger se révèle quand il n'est pour ainsi dire plus temps d'y remédier. Il en est de ces arthrites septiques, comme de certaines septicémies péritonéales qui tuent presque sans symptômes. La douleur est le premier indice de la réaction locale, plus ou moins vive selon les cas, selon l'importance de l'article et sa situation, selon la manière dont le membre aura été disposé selon qu'il aura été placé dans un appareil convenable ou non. Dans les arthropalhies, le symptôme douleur varie énormément en intensité avec une foule de circonstances contingentes, parmi lesquelles il convient de noter en premier lieu le degré d'immobilisation de l'article. Les arthrites septiques sont habituellement douloureuses, mais pas forcément très

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douloureuses; la douleur n'est aucunement proportionnelle à l'intensité et à la gravité de l'infection. Cependant dès qu'un blessé souffre, ou plutôt recommence à souffrir après le stade de calme plus haut mentionné, c'est mauvais signe. Si cette . douleur augmente graduellement, n'offrant que des rémissions incomplètes, il faut craindre quelque complication. Ces douleurs sont lancinantes, pulsatives, excruciantes, occupant toute la région, tout le membre même, mais avec un maximum très bien localisé au niveau de la jointure, et même de certaines parties de l'articulation. Elles sont réveillées par les moindres secousses, le blessé redoute les' changements de position; les pansements sont très pénibles et nécessitent d'infinies précautions s'il s'agit d'une grande jointure.

En même temps surviennent les signes locaux ordinaires des phlegmasies.

Le gonflement dû à l'infiltration du tissu cellulaire, se montre avant même qu'on ait noté la distension de la synoviale par l'épanchement qui ne manque pas de s'y produire. L'infection diffuse donc rapidement autour de l'articulation bien que la synoviale reste la partie la plus infectée et la plus dangereuse.

Ce gonflement finit par devenir énorme, prodigieux. 11 s'accompagne de rougeur plus ou moins vive selon que l'articulation est plus ou moins superficielle et d'autant plus que la phlegmasie est plus intense.

La température s'élève dès le début des phénomènes phlegmasiques, monte rapidement à 39, 40, 40,5. On note presque toujours de l'agitation, du délire ou du subdélire. L'agitation, la fièvre, et la douleur locale, sont les signes qui indiquent le plus sûrement l'imminence des accidents graves. Ils se montrent en premier lieu, avant même que les signes de réaction locale ne soient bien manifestes et ne cessent que si la maladie doit avoir une issue favorable.

Trois ou quatre jours après la blessure la complication qui a débuté au bout de vingt-quatre, de trente-six, de quarantehuit heures, offre au complet tous ses signes : région articulaire énormément tuméfiée, rouge, extrêmement douloureuse. On voit sur la peau liss« et tendue de petites plilyctènes se

former, contenant delà sérosité louche ou purulente. La fluctuation peut être perçue au niveau de l'articulation quand il s'agit du genou.

Ailleurs on ne la reconnaît guère que si des abcès extraarticulaires se sont déjà collectés. Ceux-ci se produisent au voisinage de la synoviale malade, mais ne sont pas dus forcément à la rupture de celle-ci ; ils ne communiquent pas toujours avec elle, il est assez commun d'en trouver d'autres à distance, dans les interstices des muscles, le long des paquets vasculo-nerveux. Par la plaie découle de la sérosité louche ou du pus plus ou moins bien lié, généralement fétide, grisâtre, parfois mélangé de gaz. Les bords en sont grisâtres, atones ou sphacéliques. Les ganglions de la racine du membre sont engorgés.

Cependant l'état général s'altère progressivement, le blessé est agité et délire ; plus rarement il est plongé dans une sorte de torpeur. Le visage s'effile, les yeux se creusent, la peau prend une teinte subictérique.

Chez d'autres, l'évolution est plus terrible encore et l'on voit se produire avec une rapidité extrême les accidents de la gangrène gazeuse, qui emportent le blessé, quoi que l'on fasse.

Inversement on observe aussi par heureuse exception des cas où la maladie évolue avec une lenteur et une bénignité relatives. Ces formes s'observent notamment chez les blessés qui ont reçu quelques soins, dont la plaie a subi même un commencement de désinfection, ou bien encore chez ceux dont la blessure était bonne si l'on peut dire, assurant par sa disposition même l'écoulement des liquides, quand par exemple le coude a été largement ouvert à sa partie postérieure, ou quand le genou a subi du fait de l'instrument une véritable arthrotomie préventive.

On sait depuis longtemps que le pronostic n'est pas le

même pour les diverses articulations, sans parler de l'impor-

{ tance du traumatisme lui-même. Ainsi ces sortes de bles-

, sures guérissent beaucoup mieux au membre supérieur qu'au

} membre inférieur.

Il est aisé aussi de comprendre que le blessé lui-même réagit

108 TRAUMATISMES ARTICULAIRES

à sa manière, selon ses antécédents, ses tares, sa résistance propre, qu'en particulier un alcoolique fera facilement du délire à propos d'une de ces plaies comme de tout autre lésion traumatique.

Nous pouvons au total établir au moins trois catégories d'arthrites traumatiques ouvertes : 1° une bénigne relativement, l'arthrite traumatique séreuse ou sëro-purulente, consécutive par exemple à l'introduction d'une aiguille, à une piqûre par une épine ou un poinçon; 2° une arthrite purulente; 3° une arthrite septique.

C'est là une division purement clinique, mais qui somme toute répond à la réalité des faits. La première guérit spontanément, ou par les moyens les plus simples. La deuxième variété guérit par un traitement chirurgical, et nécessite même une thérapeutique prompte et énergique. La troisième met toujours en question le sort du membre et même l'existence du blessé.

A côté de cela il en est de ces plaies qui évoluent avec une simplicité merveilleuse, ayant échappé à toute infection. Ces succès étaient autrefois aussi difficiles à comprendre que la marche habituellement désastreuse. « Voilà deux plaies pareilles du genou disait Giraldès, toutes deux produites chez des enfants par des épingles. Des deux enfants l'un a guéri, l'autre est mort. Pourquoi? On n'en peut donner aucune explication satisfaisante. »

Il n'y a plus d'énigme; le pronostic dépend surtout de la promptitude et de la méthode avec lesquelles les soins auront été donnés au blessé.

Traitement. — Examinons donc les ressources dont nous disposons, les indications respectives des diverses méthodes, et le parti que l'on en peut tirer.

Malgré la diversité des cas, cette importante question thérapeutique peut être. utilement discutée au point de vue général, en raison des dangers communs à toutes les plaies articulaires. On peut comprendre de bien des manières la conduite habituelle clans les blessures articulaires récentes : abstention,

arthrotomie; ou dans le cas de plaie infectée : arthrotomie, arthrectomie ou résection. Bien que de fort bons esprits aient tendance à prendre nettement position et à se déclarer par exemple partisans de l'arthrectomie ou de la résection, il nous paraît évident dès l'abord que la pratique d'aucun chirurgien ne peut être uniforme en présence de blessures diverses, et circonstance plus digne d'attention, observées à des périodes différentes. Quelle parité établir entre une plaie récente et une blessure abandonnée à elle-même, ou traitée d'une manière défectueuse, pendant plusieurs jours.

Aussi examinerons-nous d'une part les cas où le chirurgien se trouve auprès du malade immédiatement ou tout au moins dans les quelques heures qui suivent l'accident, et d'autre part ceux où le blessé n'est soumis au contrôle chirurgical qu'après l'infection de sa plaie.

Dans les premières conditions on peut instituer un traitement précoce, préventif, utile, assurant presque toujours l'existence du blessé et même l'avenir du membre. Dans les conditions inverses, on se résigne à des mesures radicales qui au début, seraient excessives. Il suffît de faire cette distinction, de tenir compte des articulations en particulier, et du degré de l'infection, pour éviter de tomber dans aucune exagération.

Et d'abord il vaut mieux s'efforcer de prévenir les accidents que d'avoir à les combattre. Epargner au blessé les déplacements inutiles, la marche, les secousses, interdire l'usage du membre malade, ôter avec une patience et une douceur extrêmes, les vêtements, les chaussures, tout cela est élémentaire. Mais on ne saurait trop insister sur l'inutilité et le danger des explorations multipliées et incomplètes. Il faut s'arranger de manière à examiner le blessé complètement et à prendre du même coup toutes les mesures indiquées par l'état de la blessure .

La peau sera nettoyée avec grand soin autour de la plaie et à distance, préparée comme pour une opération. La plaie sera lavée, débarrassée des caillots, des corps étrangers. On s'assurera s'il existe ou non des décollements. Il est bon d'avoir sous la main un peu de cocaïne pour en infiltrer dans l'épais-

seur des bords, et débrider si l'on juge à propos de le faire pour mieux explorer. Les bords contus et souillés doivent être réséqués, les accumulations sanguines sous les téguments évacuées, tous ces foyers nettoyés, essuyés, touchés de liquides antiseptiques. Pour peu qu'il y ait épanchement articulaire, refluant par la plaie sous la pression du doigt, il convient d'agrandir la solution de continuité de la capsule et de la synoviale. Plus les soupçons sont fondés au sujet du caractère septique de la blessure, plus il est sage d'ouvrir largement les espaces créés par décollement autour de l'articulation et l'articulation elle-même. Puis il sera indiqué de drainer, drainer largement, d'ouvrir toutes les portes aux exsudats articulaires.

Dans toutes les plaies contuses, dans toutes celles qui ont été souillées de terre, la prudence élémentaire commande de ne pas réunir, de les laisser béantes et le plus largement possible.

L'immobilisation, au moins relative est une bonne mesure.

Les injections de sérum antitétanique sont justifiées, comme dans toutes les plaies où l'on peut redouter cette terrible complication. Je me rappelle avoir vu, étant interne à l'hôpital Tenon en 1890, un jeune homme mourir du tétanos à la suite d'une plaie de l'articulation tibio-tarsienne.

Dans une plaie nette par instrument tranchant, sans lésion des os, la réunion ne doit pas être repoussée. La suture est en pareil cas une très vieille pratique. C'est ce que conseillent la plupart des anciens classiques. Et de fait on rapportait ça et là quelques guérisons obtenues de cette manière, à la suite de blessures par éclats de verre, coups de sabre, coups de couteau. Mais ailleurs la même conduite entraînait des désastres.

Sauf cas exceptionnels, il est toujours prudent de laisser un drain qui sans avoir d'inconvénient est toujours une sauvegarde.

Mais nous voici en présence d'une plaie punctiforme, résultant d'une piqûre d'aiguille, d'épingle, de la pénétration d'un poinçon , d'une aiguille à tricoter, d'une longue épine . Le mieux est d'attendre tout simplement, en laissant la jointure au repos.

S'il y avait un corps étranger reconnu, fragmenl de bois, morceau de métal, il conviendrait d'en faire l'extraction immédiate. Ainsi, au début, traitement résolument conservateur.

Ces premiers soins donnés, le blessé sera suivi avec sollicitude, de nouvelles indications peuvent surgir. — L'on peut être conduit secondairement à une nouvelle intervention, sans renoncer au programme de la conservation. Au contraire la conservation systématique comporte des moyens gradués, susceptibles d'être utilisés successivement. La surveillance étroite du malade permet de les appliquer opportunément, dès que se manifestent les complications. Celles-ci se montrent parfois malgré les premiers efforts du chirurgien. Beaucoup plus généralement elles s'observent quand le blessé n'a pas été l'objet d'un traitement rationnel. L'arthrite est alors, avons-nous dit, séreuse, suppurée ou septique.

La première variété, bénigne, est malheureusement rare. Elle est notée principalement clans les plaies par corps pointus avec léger épanchement sanguin. C'est peu de chose: le repos, la compression peuvent suffire. Une ponction, vidant la jointure, amène parfois la guérison rapide.

La pyarthrose même peut céder à une ponction, ou à des ponctions successives suivies d'injections médicamenteuses. Il s'agit toujours bien entendu de plaies étroites, peu septiques. Mais en règle il n'est pas prudent de se borner là, et l'arthrotomie large avec drainage est le traitement régulier minimum de toute arthrite suppurée. A plus forte raison quand la plaie est plus considérable, souillée, contuse, et que la suppuration est abondante.

Les incisions mêmes suffisent-elles et ne faut-il pas assurer un meilleur drainage, ou tenter une désinfection plus complète? C'est là le fond d'un débat assez intéressant soulevé dans ces dernières années par Poxcet. Ses élèves reviennent de temps à autre sur ce sujet, pour apporter de nouveaux exemples à l'appui de la manière de voir de leur maître, (Delore1, Mailhe-

1 Delore. Gaz. hop., 1899.

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tard1, Mailland2). Impressionné par la gravité des cas dont il a été témoin, Poxcet déclare que dans le cas de plaie infectée du genou, le traitement régulier doit être la résection, toute autre opération moins large était insuffisante et laissant le malade dans le plus grand danger. Ce qui est vrai pour le genou l'est aussi pour les autres jointures. Toute plaie articulaire un peu sérieuse comporterait donc une résection d'emblée.

Quénu et Schwartz (Progrès médical, 1900) ont protesté contre cette opinion radicale, rappelant les bons résultats de la conservation systématique et citant des observations rassurantes.

De même Broca (Presse médicale , 1900) combat une telle doctrine et repousse complètement, chez l'enfant tout au moins, la résection du genou dans les plaies de cette articulation. Il est certain que les infections articulaires, traumatiques ou non, ne se comportent pas du tout chez l'enfant comme chez l'adulte. Leur pronostic est beaucoup plus bénin. Elles cèdent à des moyens simples, à des procédés de douceur, dont l'emploi ne donnerait aucun résultat chez l'adulte. Toute la pathologie articulaire de l'enfant justifie ces données. Dans le jeune âge, la chirurgie des articulations ne saurait être trop parcimonieuse, modérée et prudente. Il convient donc dans cette discussion de faire une place à part aux cas observés à cette période de la vie. L'arthrotomie leur suffît grandement.

Mais même pour l'adulte, n'est-il pas excessif de commencer par une résection, et ne peut-on avant d'en venir à ce parti extrême essayer des mesures moins énergiques, ponction, lavages articulaires, arthrotomie ou arthrectomie. La sagesse n'est-elle pas ici dans l'éclectisme puisque les situations sont si peu comparables. D'une part la gravité de l'infection est variable, d'autre part les conditions sont dissemblables d'une articulation à l'autre.

Il suffit de réfléchir aux dispositions anatomiques des diarthroses pour être convaincu dès l'abord de cette néces-

1 Mailhetard. Th. Lyon, 1S09-1900.

2 Mailland. Gaz. hôpitaux, 1901.

site de s'adresser suivant l'article considéré, tantôt à une opération, tantôt à une autre. Là une résection s'impose, ailleurs une simple incision peut suffire. Au fond cependant l'idée directrice est constamment la même : l'intervention a pour but de donner issue aux produits morbides, de drainer. Or l'évacuation doit être d'autant plus prompte et plus complète que la situation est plus menaçante; l'opération nécessaire pour obtenir cette évacuation est proportionnelle à l'étendue de l'article, et varie avec sa complexité. L'impossibilité d'une évacuation et d'une désinfection locale ne laisse pas d'autre ressource que la suppression du foyer infecté, dûton pour cela aller jusqu'au sacrifice du membre.

Dans l'état actuel de la chirurgie l'amputation du membre pour une plaie articulaire est devenue exceptionnelle et considérée comme une sorte d'échec, la thérapeutique locale devant être efficace d'une manière habituelle. Or il est extrêmement consolant d'en faire la remarque, quand on songe que l'amputation de la cuisse était il y a cinquante ans la seule opération qui, sauf le cas de réunion primitive de la plaie, pût sauver l'existence d'un blessé, ayant le genou ouvert peu ou prou.

Quand Verneuil souleva en 1865, 1866, 1868 ces mémorables discussions à la Société de Chirurgie, sur le traitement de plaies articulaires par la résection, ce qu'il proposait était une opinion subversive et une pratique nettement opposée aux doctrines classiques. Réséquer un genou en pleine suppuration aiguë était pour l'époque une dangereuse hardiesse. En dépit du merveilleux talent déployé par Verneuil, ses discours n'entraînèrent la conviction de personne. C'était là une tentative de conservation jugée trop grave. C'est cette témérité conservatrice qui est maintenant considérée comme un acte de radicalisme outrancier.

Le drainage, Yanlisepsie ont simplifié toutes choses, rendu possible un traitement activement conservateur. Aussi la thérapeutique doit-elle être graduée et méthodique. Les données qui aideront le chirurgien à prendre et à varier sa détermination, sont la gravité de la lésion primitive, c'est-à-dire des

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désordres immédiatement produits par le traumatisme, en second lieu les conditions dans lesquelles la blessure s'est produite, puis le temps pendant lequel elle a été abandonnée à elle-même, ou mal pansée, ou mal traitée, ensuite la forme et l'intensité de l'infection, enfin l'articulation mise en cause.

Prenons les plaies du genou comme exemple.

Voici un cas d'arthrite légère consécutive à une petite plaie, à une piqûre d'aiguille , de poinçon, de fleuret. La réaction est modérée, la fièvre est nulle ou peu élevée, 1° ou 1°,5 de plus que la normale, il existe un peu d'épanchement, les douleurs sont tolérables, l'impotence n'est pas complète.

Il s'agit en somme d'une arthrite subaiguë, d'une synovite avec épanchement séreux, ou séro-purulent. Le repos de l'article, son immobilisation une douce compression doivent être essayés tout d'abord. Tout au plus convient-il d'y joindre une ponction évacuatrice, ponction simple ou suivie du lavage antiseptique de la synoviale. Si les choses s'aggravent, l'arthrotomie s'impose.

Mais voici un blessé chez lequel l'infection résultant d'une plaie plus large, ou plus septique, ou plus mal soignée, a frappé sérieusement la jointure, la température est élevée, le genou volumineux, tendu, très douloureux, les moindres mouvements arrachent des cris au patient, qui est abattu, privé de sommeil, et dans une situation visiblement grave. La jointure est pleine de pus. Il y a urgence à donner issue aux liquides septiques et cela par de larges et efïicaces ouvertures. Uarùhroùomie peut et doit suffire dans la majeure partie des arthrites consécutives aux plaies du genou, mais à la condition d'être pratiquée d'une manière précoce et d'assurer le drainage.

Il est sage, dans ces infections traumatiques, de multiplier les incisions, de les faire longues, de joindre aux incisions para-rotuiiennes, d'autres incisions latéro-condyliennes, de laver la jointure avec des antiseptiques forts, de drainer avec des tubes volumineux déplacer le membre dans une légère flexion, ce qui détend les plans fibreux postérieurs, et rend le drainage meilleur. Ce traitement doit suffire s'il n'est pas trop

tardif. A tout le moins réussit-il généralement à arrêter la marche extensive des lésions; après ces larges débridements les phénomènes phlegmasiques ne progressent plus si toutefois ils n'ont pas déjà débordé l'article.

Ce qui peut arriver c'est que l'infection locale ne s'éteigne pas, qu'elle traîne en longueur, qu'il y ait toujours du pus sécrété en assez grande abondance, que la fièvre résiste et que par contre-coup l'état général s'altère, se mine graduellement. Alors on peut être conduit à pratiquer la synovectomie, comme Albertin le conseille, la résection comme le veut Poucet, ou même l'amputation de la cuisse.

Chez un jeune sujet la synovectomie serait indiquée, pour des raisons physiologiques bien connues. L'opération n'est pas illogique, elle a pour but de supprimer la synoviale, infectée à fond, non désinfectable, et résorbant merveilleusement les toxines formées dans la jointure. Pour la tenter avec quelques chances de succès, il convient que l'infection ne soit ni trop aiguë, ni trop violente. Les cas d'arthrite qui nous paraissent le mieux comporter une telle indication sont ceux où la suppuration s'attarde dans une synoviale épaissie, chez des enfants ou déjeunes adultes, malgré l'arthrotomie.

La résection pratiquée d'emblée paraît être au genou une mesure excessive : pour ma part, je me déciderais avec peine à y recourir sans avoir préalablement tenté d'obtenir par l'arthrotomie une détente dans les phénomènes inflammatoires.

La résection serait indiquée cependant dans une fracture articulaire infectée. La résection secondaire s'impose presque quand la suppuration ne tarit point et paraît due à quelque lésion osseuse ou à des altérations des cartilages.

Mais voici une de ces terribles arthrites septiques, à marche ultra, rapide, et mettant promptement en danger l'existence du blessé : l'infiltration septième diffuse déjà hors de la jointure. A peine peut-on prendre le temps d'essayer des débridements même formidables. C'est sans tarder qu'il faut se résoudre à faire le sacrifice du membre. L'amputation de la cuisse ne sauvera même pas toujours le malade. Ces formes ne devraient plus s'observer, et ne s'observent pour ainsi dire

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plus chez les malades soumis dès le début à des soins réguliers, le traitement préventif ayant dans l'espèce une importance souveraine.

Si la résection doit tenir peu de place dans le traitement des arthrites traumatiques aiguës du genou, elle est par contre d'un emploi plus facile et dune utilité plus grande quand il s'agit de jointures serrées et complexes, telles que le cou-depied, le poignet, le coude.

Le drainage parfait de ces articulations ne peut être obtenu par de simples incisions. Il importe de créer au plus vite une large brèche, permettant l'issue rapide des liquides septiques. Réserve faite de quelques cas bénins, les arthrites traumatiques des jointures précitées nous paraissent justiciables au plus tôt d'une résection de drainage, résection comprise d'ailleurs d'une façon économique. Pour le cou-de-pied, l'extraction de l'astragale avec larges incisions pré- et rétro-malléolaires; au poignet, l'ablation du massif carpien, constitueront le sacrifice suffisant et nécessaire. Cela est vrai d'ailleurs pour toutes les suppurations de ces jointures. 11 ne faut pas hésiter surtout au cou-de-pied, dont les arthrites par infection aiguë traumatique sont relativement fréquentes et très graves. Ces résections ne sont nullement comparables à celles du genou. Leur pronostic est plus favorable pour le résultat que Ton se propose d'atteindre immédiatement, en ce qui concerne l'avenir il est incomparablement meilleur; enfin les soins consécutifs sont beaucoup plus simples et moins douloureux.

Ici encore l'amputation sera parfois une nécessité malheureuse; mais chaque jour les soins mieux compris, plus promptement appliqués, réduisent les cas où l'on est conduit à cette extrémité.

Les accidents infectieux enrayés, le blessé à la vie sauve, mais souvent l'articulation reste d'une façon temporaire ou définitive compromise dans son fonctionnement : raideurs, atrophies musculaires, ankylose, troubles trophiques, attitudes vicieuses, on peut naturellement observer tout cela et aussi prévenir dans une large mesure toutes ces fâcheuses éventualités.

On conçoit que des interventions diverses soient imposées tardivement pour remédier à ces attitudes vicieuses, ankyloses, etc.

Parmi ces opérations secondaires, les plus intéressantes sont celles que nécessitent parfois les corps étrangers demeurés dans la jointure (fig. 17), fragments d'os, débris de vêtements, morceaux de bois, petits projectiles, aiguilles, etc. Ces faits d'extraction tardive sont assez rares. Ehrmann en a communiqué il y a déjà longtemps un cas à la Société de chirurgie. Récemment Baldwinn vient d'en faire connaître un très curieux; l'opération, déjà tentée sans succès deux ou trois fois, ne put être menée à bien que sous la radioscopie.

Il ne paraît pas heureusement que Ton soit souvent contraint d'opérer sous le contrôle radioscopique. La radiographie faite dans les conditions ordinaires doit suffire; c'est d'ailleurs une sage précaution.