PLAIES DE GUERRE PAR ARMES A FEU

Ralle de carabine, immédiatement au-dessous du cartilage articulaire.

Les plaies de guerre par armes blanches ne diffèrent

des plaies ordinaires par aucun caractère essentiel. Celles qui résultent des projectiles lancés parles armes à feu constituent une des plus importantes questions de la chirurgie d'armée.

Les caractères particuliers de ces blessures, la fréquence

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extrême des lésions osseuses, les conditions où s'effectue le traitement, les indications qu'elles comportent, ont obligé constamment les auteurs à leur faire une place à part.

A vrai dire pourtant, les plaies des articulations par armes de guerre ne présentent plus le caractère spécialement défavorable qu'elles avaient jadis, et leur thérapeutique se rapproche graduellement de celle des autres blessures. Ce que nous avons dit plus haut des plaies septiques observées dans la pratique civile laisse entrevoir ce que devaient être ces traumatismes ouverts des jointures dans les camps, les villes assiégées, sur les champs de bataille au temps de la mauvaise chirurgie sale, de l'assistance tardive, rudimentaire et malpropre.

De fait tous les chirurgiens d'armée ont été amenés à s'en préoccuper, surtout depuis le xvme siècle. Après chaque guerre, dans l'examen des résultats, on ne manque jamais de relever à part ce qui concerne les blessures des articulations. Il est consolant de reconnaître que l'évolution de ces blessures est de plus en plus simple, au point que dans les guerres récentes la plupart des cas ont eu une terminaison favorable. Les plaies articulaires par armes à feu devenues des lésions bénignes, voilà certes ce que personne n'eût osé espérer il y a trentecinq ans ; on montrait alors comme des phénomènes ceux qui survivaient à pareil accident.

La distinction entre les plaies pénétrantes et non pénétrantes est parfois plus malaisée encore dans les blessures de guerre que dans les autres, tant sont fréquents les cas de transition, il existe une foule de lésions très voisines des plaies articulaires proprement dites, fractures compliquées juxta-articulaires, fractures comminutives articulaires non ouvertes, luxations même, produites par le choc des gros projectiles, plaies étendues des parties molles, des ligaments, et capsules. On y ajoutait autrefois les plaies de contour, admettant en effet qu'un projectile pouvait tourner autour de l'articulation, sortir de l'autre côté, sans y pénétrer. Même avec les anciens projectiles, il eut été déjà difficile d'en fournir des preuves irréfutables. Les armes modernes ne permettent pas d'en discuter la possibilité.

Les plaies de beaucoup les plus communes à la guerre sont produites par les balles ou les petits éclats de gros projectiles. Les projectiles volumineux, les larges éclats d'obus, déterminent en général des fracas considérables, où l'ouverture d'une articulation n'est plus qu'un détail. Le cas habituel est donc la blessure par balle de fusil.

Or, dans presque tous les pays, les troupes sont maintenant armées de fusils de petit calibre, lançant des balles dont la résistance, la vitesse, et la force de pénétration sont considérables. Ces projectiles sont souvent moins meurtriers que les anciens. En ce qui concerne les articulations, il est certain que leur emploi a beaucoup contribué à changer le pronostic des blessures.

Anatoixrie pathologique. — Ces plaies sont tantôt des plaies pénétrantes simples, tantôt compliquées de lésions osseuses. On conçoit qu'une balle atteigne une partie de la synoviale sans intéresser le squelette, au genou principalement, mais encore au cou-de-pied, à l'épaule, et même dans d'autres articulations. Pour le genou on admet même depuis les expériences de Semojs qu'elle puisse traverser la jointure d'avant en arrière sans toucher les os. Cette sorte de paradoxe serait réalisé par un projectile frappant dans le sens antéro-postérieur et horizontalement le genou demi-fléchi, en pénétrant au-dessous de la pointe de la rotule et en passant dans l'espace intercondylien.

Bien plus souvent la balle rencontre une des extrémités osseuses. Les lésions ainsi produites sont d'importance très variable, depuis les dépressions, écornures et gouttières qui n'intéressent que les couches osseuses les plus superficielles, jusqu'à l'éclatement de l'os et à sa fragmentation comminutive, en passant par les perforations simples, accompagnées de fissures épiphysaires ou diaphysaires (fîg. 18). Une foule de circonstances interviennent pour varier à l'infini le détail des lésions, vitesse, forme, résistance du projectile, direction de celui-ci, configuration, consistance et texture de l'os qu'il vient frapper. Le petit volume, la dureté des balles actuelles à manteau très résistant, la vitesse dont elles sont

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Fis. 18.

animées, leur permettent de traverser le tissa spongieux, presque sans dégâts, de trouer des extrémités osseuses volumineuses, d'y percer des tunnels réguliers. C'est notamment ce que l'on peut observer au niveau du plateau tibial, des condyles fémoraux, de la tête du fémur, des os du tarse. Plus

fréquemmentpeut-êtreonnote desirradiations fissuraires, avec fragmentation plus ou moins nette de l'os atteint. Delorme a bien mis en évidence par des expériences nombreuses et variées L'importance de la ligne diaépiphysaire au point de vue du nombre et de la direction des fissures, dont la disposition n'est pas le résultat du hasard, mais s'établit selon des lois à peu près fixes. « Ces types, dit Delorme, changent peu quelque soit le projectile utilisé... L'examen de nos pièces expérimentales, de celles de nos musées, ou de celles qui sont représentées sans commentaires dans les comptes rendus des guerres, le démontre de la façon la plus évidente. »

Les variations dépendent, pour chaque extrémité, du point percuté, de la vitesse, du diamètre du projectile, et de la disposition architecturale de l'os. Point très important, Lépiphyse conserve une sorte d'autononie à l'égard de ses lésions, et les fissures s'arrêtent généralement à la ligne dia-épiphysaire ; si bien que des dégâts sérieux ou considérables d'une articulation peuvent ne s'accompagner d'aucune irradiation diaphysaire. Au contraire le projectile frappant l'os au niveau de la ligne diaphysaire, ou dans son voisinage, détermine la production de fissures et d'esquilles à la fois diaphysaires et épiphysaires. « La disposition architecturale des os contribue à limiter les lésions ou à les étendre... C'est elle qui imprime à certaines fractures diaphyso-épiphysaires la direction toute particulière de leurs traits fissuriques de même que la disposition plus ou moins régulière des fibres d'un morceau de bois dirige l'action du

coin qui le fend ». (Dklorme). Nous ne pouvons pour le détail de ces lésions que renvoyer aux travaux de Delorme (Traité de Chirurgie de guerre) et aux études spéciales des chirurgiens militaires, études parmi lesquelles il convient de citer particulièrement le travail de Ferratox sur les lésions ostéo-articulaires produites par le projectile du revolver d'ordonnance actuel (Arch. prov. de Chirurgie, 1903.)

Au total les blessures articulaires par projectiles de guerre sont d'une manière habituelle compliquées de lésions osseuses, qui peuvent aller des écornures les plus légères, à l'état comminutif le plus complexe, avec ou sans participation des diaphyses. Les altérations des parties molles sont elles-mêmes variables avec le projectile, la distance d'où il a été tiré, selon qu'il y a eu ou non projection d'esquilles, blessure de vaisseaux ou de nerfs importants. La présence du projectile lui-même dans le foyer traumatique est actuellement un fait rare mais néanmoins on peut l'observer, surtout si la blessure est produite par une balle ricochée, un petit fragment d'obus ou une balle fragmentée. D'autres corps étrangers d'ailleurs, chassés par le choc des projectiles de guerre, peuvent pénétrer dans les jointures, morceaux de vêtements, débris d'équipement, de hanarchement, fragments d'armes, cailloux, pièces de monnaie, etc.

Diagnostic. — Le diagnostic de ces blessures est généralement facile, et les signes indiqués précédemment se retrouvent ici avec une netteté plus grande. Dès l'abord, par le simple examen de l'attitude du membre et des vêtements du blessé, on peut déjà soupçonner la lésion.

L'impotence fonctionnelle, l'intensité de la douleur, l'abondance de Fépanchement articulaire, ne sont nullement proportionnelles à la gravité des lésions. La mobilité anormale, la crépitation ne doivent être recherchées qu'avec une prudence extrême et avec la plus grande douceur.

Jointes à l'examen des orifices d'entrée et de sortie, les constatations faites par la palpation de l'article ne laissent généralement aucun doute, non seulement sur la blessure arti-

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culaire elle-même, mais sur le degré de complexité des lésions osseuses. On peut les évaluer d'une façon approximative, mais suffisamment exacte pour prendre un parti. 11 est très essentiel de ne pas se livrer à d'inutiles recherches avec le stylet, la sonde, ou le doigt. Cette abstention sera presque toujours favorable au blessé.

Traitement. — L'évolution des plaies de guerre intéressant les articulations était autrefois si grave que l'amputation paraissait être l'unique moyen d'en conjurer quelquefois les conséquences désastreuses. Les blessés succombaient presque tous à l'arthrite septique, à la gangrène gazeuse, au tétanos, à la suppuration interminable. Les plus heureux parmi les non amputés s'en tiraient avec des membres infirmes, ankylosés, en position défectueuse, et cela après avoir traversé les plus grands dangers, suppuré longtemps, éliminé des séquestres. Ceux qui, par un hasard heureux, ne succombaient point, demeuraient en somme presque toujours invalides. Aussi pour le membre inférieur principalement, l'amputation primitive est demeurée jusqu'à l'antisepsie la pratique courante. C'est ce que faisaient Larkey, Marjolix et tous ceux de leur époque.

Gaffe en 1833, rédigeant en guise de thèse, quelques « Propositions de Médecine », formule les aphorismes suivants, reflet de l'opinion commune dans le milieu militaire :

« Quand une articulation a' été traversée par une balle, il faut amputer sur le champ ».

« Le reproche fait aux chirurgiens militaires de se décider trop facilement à l'amputation est erroné de tous points; la pratique des camps et nos guerres intestines en ont fait justice; on perd 50 blessés pour conserver à un seul un membre, cause continuelle de douleurs, qui reste mutilé et presque toujours hors de service ».

Marjolix n'est pas moins catégorique : « Quand une balle entame légèrement une grande articulation, il n'y a pas à

hésiter, il faut amputer le jour même Il n'y a je vous le

répète qu'une seule chance de salut, c'est l'amputation A

la vérité vous aurez à combattre une grande répugnance des

blessés pour l'amputation immédiate; ils ne peuvent apprécier toute la gravité de leur position avec une blessure en apparence si légère, quelquefois peu douloureuse et permettant encore quelques mouvements, mais gardez-vous de céder à leurs instances ».

Voici ce que dit Dcpuytrex l : « Lorsqu'une balle a traversé le genou, ouvert l'articulation et altéré les surfaces osseuses, le cas est des plus graves et Ton ne saurait se dispenser de pratiquer l'amputation. S'il est un fait avéré en chirurgie militaire, c'est l'incurabilité des plaies de ce genre.

... Si un os est froissé et fracturé dans une articulation ou dans son voisinage, si cette articulation est ouverte, la blessure offre les plus grands dangers, et les accidents qui en résultent nécessitent presque toujours l'amputation ».

... Dans les cas que nous venons d'énumérer où l'amputation est jugée nécessaire on doit la pratiquer immédiatement » .

Sans doute on se souvenait des succès obtenus par Percy, Larrey, dans les résections et le traitement conservateur. Baudexs, opérant en Algérie, avait eu de son côté des succès remarquables. Mais le traitement habituel des plaies de guerre intéressant sérieusement les articulations, principalement au membre inférieur restait donc l'amputation, et ce fut la conclusion de la discussion de 1848 à l'Académie de Médecine, les événements de cette époque ayant fourni aux Académiciens l'occasion d'étudier ce sujet, comme ceux de 1830 avaient fait l'opinion de Dupuytren.

Quand, en 1866, Verxeuil porta à la tribune de la Société de Chirurgie la question de la résection dans les plaies articulaires, il crut pouvoir se permettre une incursion sur le terrain militaire et proposer aux chirurgiens de nos armées de réséquer un peu plus souvent. Mais Legouest, Perrix, Larrey II eurent vite fait de lui montrer combien cette proposition était d'une application difficile en campagne. Au membre supérieur passe encore, mais au genou il n'y fallait pas songer rai-

1 Dlpuytrex. — Cliniques . Des blessures par armes à feu.

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sonnablement. De fait en Grimée, en Italie, au Mexique, on ne fît pour ainsi dire pas de résections.

Cependant au cours de cette mémorable discussion on avait maintes fois parlé des opérations pratiquées pendant la guerre des Duchés. Les chirurgiens allemands avaient fait un grand nombre de résections pour plaies articulaires. Ce fut la première guerre où les résections furent systématiquement appliquées aux blessures articulaires.

En Amérique, pendant la longue lutte fratricide du Nord contre le Sud, on en fit usage et abus. De même pendant la guerre entre l'Autriche et la Prusse, et celle de 1870. Les résultats de toutes ces opérations furent extrêmement médiocres, et même d'une façon générale tout à fait mauvais au point de vue fonctionnel. Les membres conservés ne valaient pas grand chose; beaucoup de malades auraient eu avantage à en être débarrassés.

Et en effet les résections comme elles étaient faites à cette époque ne pouvaient donner que par exception des néarthroses convenables. Toutes les enquêtes faites à cet égard après les diverses guerres et notamment celle de 1870, ont montré combien peu il fallait garder d'illusions sur le succès final de ces tentatives.

La résection en Chirurgie d'armée restait donc très discutable en tant qu'opération primitive. Mais en même temps qu'OujER enseignait une technique mieux comprise, et insistait sur l'énorme importance des soins consécutifs, surgissait le grand fait nouveau.

L'antisepsie permettait mieux encore que de réussir des résections, même aux armées, elle autorisait la conservation jusque-là, aléatoire, décevante. La première application dans la Chirurgie de guerre, ce fut la guerre russo-turque qui en fournit l'occasion.

Bergmann et Reyher publièrent des résultats splendides comparés à ceux des temps antérieurs, 55 p. 100 de guérisons dans les plaies du genou. On n'avait jamais rien vu de semblable. Depuis la cause de la conservation plus ou moins active a sans cesse gagné du terrain. Nos expéditions coloniales des vingt

dernières années, les guerres récentes apportent toutes le même enseignement. Et le pronostic s'améliore sans cesse à mesure que diminue le calibre des balles, que les plaies sont plus promptement, plus rigoureusement soignées.

Les plaies par balles sont actuellement fort petites, oblitérées presque tout de suite, et l'évolution de ces blessures est'devenue singulièrement bénigne.

Au cours de la guerre gréco-turque, Phocas et Inglessis 1 ont soigné 19 plaies articulaires, dont 17 de grandes articulations. Aucune n'a entraîné la mort. Treize ont guéri sans intervention sérieuse, et dans dix cas les mouvements ont été conservés. Sur les quatre autres, deux ont nécessité l'amputation, une la résection, une l'arthrotomie.

La Garde rapporte que dans les 90 cas relevés au cours de la campagne de Santiago, la mortalité fut exactement nulle. Les trois quarts des blessés purent retourner au service actif.

A propos de la guerre du Transwaal, Kûttner 2 déclare que le pronostic des fractures et des lésions articulaires est si favorable qu'il n'a eu à pratiquer qu'une amputation et une résection.

Les mêmes remarques ont été faites sur la bénignité de ces plaies, tant par les chirurgiens allemands du côté des Boërs, que par les chirurgiens anglais. Presque tous les blessés ont guéri, un grand nombre de la manière la plus simple, et beaucoup d'entre eux ont pu se remettre en campagne. Des fracas articulaires considérables ont pu se terminer favorablement, sans entraîner la perte fonctionnelle du membre.

Lejars 3 dans une revue publiée sur les Enseignements de la guerre Sud-Africaine insiste avec raison sur « l'étroitesse des orifices, la condition tutélaire, la sauvegarde, l'élément capital de la bénignité relative des plaies ». C'est en

1 Congrès de Chirurgie 1898.

'- Beit. z. Klin. Chirur. XXVIII.

3 Caducée, 1902.

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effet ce qu'ont remarqué tous les chirurgiens qui ont assisté aux récentes expéditions. La balle très allongée, très dure, animée d'une vitesse énorme, est douée d'une force de pénétration considérable, et les plaies se referment aussitôt derrière son passage, comme celle d'une ponction au trocart. Il en résulte que les lésions sont pour ainsi dire sous-cutanées, assimilables presque aux traumatismes fermés et aseptiques.

Dans ces conditions la conduite des chirurgiens est naturellement tracée. Les plaies articulaires par balles ne comportent plus ni amputation immédiate, ni résection primitive, ni arthrotomie exploratrice, suivie ou non d'extraction d'esquilles, mais d'une façon très générale l'expectation pure et simple. Les indications pressantes sont de désinfecter le mieux possible les téguments du voisinage et d'immobiliser le membre blessé. Il ne faut rien de plus dans la grande majorité des cas.

Les conditions sont autres si l'on se trouve en présence d'une plaie déjà infectée (blessé pansé tardivement, ou trop sommairement, ou pas du tout pansé). Alors il faut agir sans délai, ouvrir la jointure, la désinfecter, la drainer, simplifier le foyer, pratiquer une résection typique ou atypique, assurer le libre écoulement des liquides septiques, faire en un mot tout ce que nécessitera l'état de lajointure, prêt aussi à pratiquer l'amputation si les accidents ne sont pas promptement enrayés. Ainsi les résections et amputations doivent être considérées comme des pis-aller ; leurs indications se posent secondairement après' échec de la conservation, ou bien quand le blessé arrive trop tard.

Il y a donc un moment où la thérapeutique peut être hardiment conservatrice avec de grandes chances de réussite. Le pronostic dépend bien moins du degré de comminution, du nombre de fragments, des fissurations à courte ou longue distance, que de la rapidité plus ou moins grande avec laquelle la plaie a été protégée. C'est ce qui fait que la question du calibre et de la vitesse des projectiles a tant changé la face des choses. La plaie se referme presque instantanément et il suffit que l'assistance du chirurgien ne soit pas trop tardive pour que cet occlusion devienne permanente et définitive.

Il ne reste donc pour les amputations primitives que certains cas très mauvais, tels que les blessures résultant de gros projectiles., d'éclats d'obus.

Tardivement la chirurgie peut avoir à s'exercer de bien des manières chez les blessés des articulations, pour redresser des membres en mauvaise attitude, pratiquer des résections orthopédiques, extraire des corps étrangers, toutes choses sur lesquelles il est inutile d'insister longuement, encore que cette chirurgie réparatrice ne soit pas sans intérêt.