RHUMATISME TUBERCULEUX

Voici d'après Poncet et Leriche (Acad. méd., 13 mars 1906), la plus récente définition du rhumatisme tuberculeux : c'est « la localisation articulaire de la tuberculose inflammatoire, c'est-à-dire d'une modalité de lésions tuberculeuses qui ne font pas leur preuve par l'anatomie pathologique ».

Ces manifestations articulaires seraient donc complètement distinctes des formes étudiées précédemment, qui toutes font leur preuve par l'Anatomie pathologique. Elles ne répondraient à aucune altération locale spécifique et seule leur origine serait tuberculeuse.

Une telle conception avait été émise autrefois par Gubler et soutenue par son élève Powell (Th. Paris, 1874). Mais cette idée n'avait pas fait fortune. Elle se trouvait d'ailleurs chaque jour en désaccord plus accentué avec l'opinion générale au sujet de la tuberculose, opinion que fortifiaient sans cesse les magnifiques travaux histologiques et bactériologiques de cette période féconde. La tuberculose apparaissait de plus en plus comme une affection à limites très étendues et à manifestations variables mais une, fermée, caractérisée par des lésions élémentaires identiques provoquées par la présence du même organisme pathogène.

D'ailleurs tuberculose et rhumatisme ne semblaient nulle part prendre contact dans la pathologie articulaire. Laveran, en 1876 i, avait recueilli l'observation très remarquable d'une polyarthrite qui pendant quelques jours donna l'impression du rhumatisme aigu, alors qu'il s'agissait d'une granulie articulaire. Mais dans ce cas les lésions de la synoviale étaient parfaitement caractérisées et rentraient de plein droit dans la

1 Progrès Médical, 1876.

tuberculose spécifique comme variété exceptionnelle,, mais légitime, incontestable, de par l'anatomie pathologique.

Or, il y a quelques années, Poncet et ses élèves ont appelé l'attention sur certaines arthropathies observées chez des tuberculeux avérés, arthropathies qui ne rappelaient guère les formes connues de la tuberculose classique, mais tout au contraire offraient les plus grandes analogies avec diverses manifestations rhumatismales. Poncet décrivit donc le rhumatisme tuberculeux ou pseudo-rhumatisme d'origine bacillaire [Congrès de chirurgie, 1897, Soc. méd. Lyon, 1900, Acad. médecine, 1901) s'attachant à découvrir des analogies entre ces lésions articulaires et les divers pseudo-rhumatismes qui peuvent survenir au cours de toutes les maladies infectieuses. Successivement Poncet décrivit à côté du rhumatisme secondaire aigu, subaigu ou chronique, un rhumatisme primitif, puis admit un rhumatisme tuberculeux abarticulaire, des localisations viscérales et autres du rhumatisme tuberculeux (Acad. méd., 1902) plus tard engloba toutes ces localisations extraarticulaires et le rhumatisme tuberculeux lui-même dans la tuberculose inflammatoire et arriva enfin à la conception d'une paratuberculose calquée sur la parasyphilis. Les travaux consacrés à la tuberculose « nouveau jeu » et en particulier à ses localisations articulaires se sont succédés avec une abondance et une rapidité extrême. On en trouvera la substance ou les indications dans les publications de Bérard et Mailland [Gaz* hebdom., 4 nov. 1900), Poncet et Mailland (Œuvre mèdico-chir . , août 1903), Mauclaire (Bul. méd., 1903), Mailland (Arch. méd., 13 juin 1905), Yinay (Arch. gén. méd., nov. 1905), Broca (Gaz. hop., 1904), Junès (Th. Paris, déc. 1905).

Les arthropathies englobées sous la rubrique commune de rhumatisme tuberculeux sont relativement fréquentes. Des documents intéressants ont été fournis à cet égard par les recherches de Trébeneau, F. O. Merson, ■ Schneider, Michel, Bouveyron, Andrieu, de Modxy, consignées dans leurs thèses (Lyon, 1902-1905). Peut-être ces jeunes auteurs, zélés néophytes, se sont-ils laissés aller à quelque exagération. Trébeneau étudiant la proportion du rhumatisme tuberculeux

chez les malades atteints d'une tuberculose locale ou viscérale la fixait à un sur douze. De Mouxy examinant les malades d'un sanatorium trouve un sur cinq. De même Schneider laisse entendre qu'un pleurétique sur cinq est atteint de rhumatisme tuberculeux, et Michel indique la même proportion pour les porteurs de lupus.

Quoi qu'il en soit l'existence même de ces accidents ne paraît plus douteuse ; chacun de nous peut en observer de temps à autre, et j'en ai moi-même, dès 4903, cité des exemples à la Société anatomique. Mais tout en acceptant la réalité clinique des arthrites rhumatoïdes de la tuberculose, il est encore permis d'en réserver l'interprétation.

Le rhumatisme tuberculeux est secondaire dans l'immense majorité des cas. Il se montre chez des sujets porteurs de lésions pulmonaires, ou d'une tuberculose localisée quelconque surtout de celles dont la marche est lente, l'évolution rapide et contre lesquelles l'organisme lutte encore victorieusement. On l'observe surtout chez l'adulte, mais parfois aussi chez l'enfant (Barbier, Bulletin médical, 1903, Andrieu, Th. Lyon, 1903, Lionnet, th. Paris, 1904, Junès, th. Paris, 1905). Ainsi le rhumatisme tuberculeux est très souvent accompagné, précédé par une tuberculose osseuse, articulaire, ganglionnaire ou autre, parfaitement typique et de diagnostic facile, et c'est même cette association qui a permis à Poncet d'en soupçonner l'origine .

Mais dans d'autres cas, quelque soin que l'on apporte à l'examen du malade on ne peut nulle part découvrir de foyer bacillaire en activité et le rhumatisme est en apparence primitif (Péchixé, th. Lyon, 1903, Griffon, Soc. méd. hôp., 1903). En réalité ces lésions ne sont pas primitives. Les ganglions du médiastin et de l'abdomen, examinés systématiquement chez des sujets n'ayant pas succombé à la tuberculose révèle très souvent la présence du bacille de Koch, à l'état latent, ou n'ayant déterminé encore que des altérations peu appréciables (Picini. Behring, Bartàl1).

1 Wien. Klin. Woch.. 1905.

Formes cliniques. — Primitif ou secondaire, que le sujet soit enfant ou adulte, le rhumatisme tuberculeux offre des modalités variables, simulant tantôt le rhumatisme aigu, tantôt les diverses formes des arthrites infectieuses, tantôt celles du rhumatisme chronique et nos collègues lyonnais insistent beaucoup sur ce polymorphisme.

Le rhumatisme tuberculeux prend quelquefois le masque du rhumatisme aigu. Plusieurs articulations sont prises avec brusquerie, simultanément ou successivement, cette polyarthrite s'accompagnant de lièvre, de douleurs très vives. Chaque articulation prise est tuméfiée, impotente, très douloureuse. La résolution survient plus lentement que dans le vrai rhumatisme ; elle n'est aucunement facilitée par l'administration du salicylate de soude, ou de l'antipyrine.

La crise peut se terminer par résolution complète, avec retour fonctionnel intégral. Chez certains sujets la maladie s'attarde et traîne sur une jointure, qui finit par garder une raideur persistante.

Pendant quelques jours tout au moins l'affection présente une telle similitude avec la maladie de Bouillaud qu'il est très difficile, en s'en tenant aux signes cliniques fournis par l'examen des jointures, de faire le diagnostic.

L'étude minutieuse du sujet permet toutefois de retrouver une lésion bacillaire antécédente, viscérale, ganglionnaire ou autre.

Enfin les procédés de laboratoire peuvent nous venir en aide, et sont utiles surtout dans ces cas où la polyarthropathie semble être la manifestation initiale de la tuberculose. De tels faits sont voisins mais distincts de la granulie articulaire décrite il y a longtemps déjà par Laverax, et qui simule aussi, du moins pendant une courte période, le rhumatisme articulaire aigu.

Plusieurs des modalités que nous avons décrites à propos des arthrites infectieuses et surtout de certaines arthrites spécifiques peuvent se rencontrer dans le rhumatisme tuberculeux, ainsi les arthralgies, banales chez les phtisiques, et dont Beau, Weill ont depuis longtemps signalé la fréquence.

TUBERCULOSE ARTICULAIRE iill

Les douleurs siègent au niveau de la jointure, ou dans son voisinage, au niveau des insertions tendineuses, des aponévroses, sur les extrémités osseuses, au niveau du point de réflexion des culs-de-sac synoviaux, tantôt passagères, tantôt tenaces. Elles sont évidemment l'expression de quelque altération osseuse ou synoviale, mais inconnue encore et légère à coup sûr.

Dans d'autres cas on observe des arthrites à épanchement séreux ou louche, frappant une. deux, trois articulations, plus souvent une seule jointure, parfois deux symétriques, et présentant un caractère subaigu. Ces arthropathies sont susceptibles de guérir par des soins très simples, mais ce n'est pas la règle. Très fréquemment elles aboutissent à la limitation des mouvements par sclérose et rétraction de la synoviale, de la capsule et mènent à l'ankylose complète fibreuse ou osseuse. La forme la plus commune est en effet plastique, ankylosante. Elle atteint principalement les grandes jointures Au début elle offre en général une allure subaiguë, mais ces phénomènes se calment bientôt et la maladie prend une évolution lente, souvent très lente, d'une lenteur désespérante, traversée de temps à autre par des poussées brusques, pour aboutir après des mois ou des années, et de constantes souffrances, àl'ankylose.

Une des modalités curieuses de cette forme est la localisation sur les deux articulations coxo-fémorales et les articulations vertébrales, aboutissant à l'ankylose de ces jointures (spondylose rhizomélique). Ainsi le rhumatisme chronique est assez souvent à la suite d'un rhumatisme aigu ; mais dans des cas très nombreux la maladie est chronique d'emblée, s'installe avec lenteur, sans crise de début bien caractérisée. C'est surtout le cas du rhumatisme déformant, qui peut d'ailleurs être aussi l'aboutissant des formes aiguës. Graduellement les jointures subissent les modifications que l'on est accoutumé à rencontrer dans les arthrites sèches, ecchondroses, ostéophytes, usure des cartilages, épaississement de la synoviale, changements dans la configuration des surfaces articulaires. Chez d'autres sujets il s'agit d'un rhumatisme chronique fibreux atteignant la synoviale, la capsule, les

parties molles périarticulaires et tout particulièrement les tissus fibreux qui s'inclurent, se rétractent, deviennent rigides, inextensibles.

Ce court résumé suffit à indiquer l'extrême variété d'aspect du rhumatisme tuberculeux, et aussi- à montrer que les diverses formes de la maladie sont cliniquement connues depuis longtemps. A la vérité on n'avait pas attaché assez d'importance à leur existence fréquente chez des tuberculeux et surtout on ne songeait guère à établir un lien entre elles et la tuberculose.

Or l'intérêt de la doctrine nouvelle est justement dans l'interprétation de ces faits jusqu'ici obscurs.

Pathogénie. — L'origine tuberculeuse des artropathies dont nous nous occupons n'est pas immédiatement évidente. Poncet dès ses premiers travaux a affirmé il est vrai cette origine, mais en se basant sur des considérations purement théoriques, il a formulé ainsi des idées séduisantes, mais dont il est encore très difficile de fournir une démonstration irréfutable.

Jusque-là on avait admis une sorte d'antagonisme entre la tuberculose et les manifestations rhumatismales. Un sujet porteur d'une tuberculose présentait-il des arthropathies d'allure rhumatismale, on enregistrait cette anomalie, en admettant qu'il s'agissait d'une coïncidence sans établir un lien de cause à effet entre les deux maladies.

Pour admettre ce lien il fallait sortir du système anatomopathologique universellement admis, rompre avec la conception de la tuberculose, maladie fermée, caractérisée toujours par des formations histologiques pareilles ou comparables à ellesmêmes, spécifiques. En effet l'examen macroscopique ou microscopique des articulations atteintes ne montre nulle part rien qui ressemble aux produits caséeux, aux fongosités, aux follicules tuberculeux. On constate simplement des altérations d'ordre inflammatoire, des lésions de sclérose, des modifications dystrophiques.

Poncet et ses élèves ne s'embarrassent guère de ne pas trouver de formes de transition entre la tuberculose classique et

ces modalités analomo-pathologiques. Il faut simplement changer de système. La tuberculose classique n'est pas, ne peut être toute la tuberculose. En dehors du domaine de la tuberculose spécifique, il convient d'admettre une sorte de paratubeculose, une tuberculose inflammatoire.

Cette doctrine ne paraît à vrai dire aucunement illogique. Pendant un temps on a exclu arbitrairement de la tuberculose toutes les lésions où l'on ne trouvait pas la granulation grise ; des travaux ultérieurs ont fait justice de cette conception qui fut la conception classique et dont l'étroitesse est aujourd'hui manifeste aux yeux de tous. Pourquoi nos idées au sujet de la tuberculose spécifique ne seraient-elles pas devenues ellesmêmes une conception trop étroite?

Les arguments cliniques ne sont pas sans valeur. Depuis que l'attention est attirée sur cette question, on ne saurait mettre en doute la fréquence relative chez les tuberculeux des accidents rhumatoïdes, et notamment du rhumatisme subaigu avec tendance ankylosante.

On rencontre des sujets porteurs d'une tumeur blanche, et d'autres arthropathies n'ayant aucunement la marche des arthrites fongueuses. Il arrive encore que des articulations primitivement touchées parle rhumatisme dit tuberculeux, deviennent ultérieurement le siège de tumeurs blanches vulgaires.

Il semble établi d'autre part que si les formations tuberculeuses communes résultent constamment de l'action du bacille deKoch, le bacille de Koch ne crée pas forcément des lésions toujours aussi différenciées. D'après Arloing il est possible, dans certaines conditions de culture d'obtenir une espèce de bacille de Koch produisant seulement des lésions inflammatoires simples. — Il pense que le rhumatisme tuberculeux est peut-être une expression clinique de cette sorte de tuberculose1. Braillox, Bernard et Salomon, Garxot ont, à propos d'organes divers, montré que la réaction des tissus au bacille de Koch pouvait être une sclérose pure et simple. Aussi, Poxceï et Leriche peuvent-ils déclarer que le bacille

1 Congrès tuberculose, 1905.

de Koch permet « d'obtenir des inflammations simples à marche aiguë ou chronique se terminant par résolution ou par cirrhose indéterminée ».

Mais on n'a pu que dans des circonstances tout à fait rares constater la présence du bacille de Koch dans les articulations atteintes de rhumatisme dit tuberculeux (Bezançox. Griffon) .

On est alors conduit à penser que les lésions sont provoquées par les produits toxiques du bacille — analogues aux arthropathies déterminées par les injections de tuberculine — ; ainsi s'expliqueraient aisément les arthrites rhumatoïdes développées à distance d'une tuberculose locale. Malheureusement ce que nous savons le mieux des toxines sécrétées par le bacille de Koch ne vient guère à l'appui de cette opinion. Nous avons plus haut rappelé les recherches d'AucLAm, conduisant à la découverte de poisons adhérents, dont l'action s'exerce nécessairement dans le voisinage même du parasite, si bien que la tuberculose est une maladie d'intoxication surtout locale. — Si importants que soient les travaux d'AucLAm et ceux qui en dérivent, on ne saurait toutefois rejeter l'hypothèse d'une localisation toxinaire à distance sur les articulations. Ces poisons adhérents ne sont peut-être pas les seuls; il n'est pas déraisonnable d'en supposer d'autres, qu'un artifice de préparation dévoilera quelque jour. Poncet et Leriche avouent qu'il « devient difficile de prendre parti » et qu'ils ne sauraient dire encore s'il s'agit de lésions toxiniennes pures ou de lésions bacillaires directes.

A la vérité on peut formuler encore une autre hypothèse qui ramènerait le rhumatisme tuberculeux clans la tuberculose commune; Bard (de Genève) et ses élèves Pallard et Lasserre (Th. Gen. 1903) envisagent les arthropathies rhumatoïdes comme des manifestations d'une éruption discrète de granulie. On peut supposer en effet que des granulations en petit nombre soient susceptibles de provoquer une réaction articulaire assez vive, et cependant d'avoir une durée éphémère, de disparaître, laissant survivre les lésions inflammatoires dont elles ont été la cause occasionnelle.

Et, à ce propos, il y aurait lieu de faire intervenir le terrain, dont on ne saurait trop souligner l'importance dans les variations des formes morbides. — Quel que soit d'ailleurs l'interprétation que l'on adopte pour ces arthropathies, il est permis de supposer que leur aspect spécial tient dans une certaine mesure à ce qu'elles évoluent chez des arthritiques dont l'organisme lutte plus énergiquement que d'autres sujets contre la tuberculose. Cette notion ancienne ne paraît plus satisfaisante à quelques médecins dont l'autorité n'est pas discutable. Pourtant elle nous semble aujourd'hui s'accorder encore avec les enseignements de la clinique, et nous n'avons pu nous défendre d'y songer en présence des malades atteints de rhumatisme dit tuberculeux qu'il nous a été donné d'observer.

Des travaux prochains nous apporteront sans doute des solutions définitives, mais les arthropathies elles-mêmes ne sont pas contestables et leur bénignité relative contraste assez étrangement avec le caractère habituellement sérieux de la tuberculose commune.

Diagnostic. — Le diagnostic en est même facile quand le sujet est porteur en un point de l'économie d'une tuberculose commune bien caractérisée. — Il est infiniment plus délicat, quand on se trouve en présence d'une forme aiguë, chez un malade dont les antécédents sont inconnus, et qu'un examen complet ne révèle aucune lésion tuberculeuse profonde ou superficielle, éteinte ou en activité. — On peut alors avoir recours à l'épreuve de la tuberculine, qui, quand elle est positive, indique l'existence d'un foyer tuberculeux chez le sujet; à l'examen bactériologique et cytologique des épanchements articulaires, à l'inoculation au cobaye, au séro-diagnostic d'ÂRLOixo et Courmoxt. Ce sont là des moyens certes très précieux, mais leur complication en limite forcément l'emploi dans la pratique. Juxès déclare que « le diagnostic reste problématique dans la grande majorité des cas. La clinique ne nous fournit à cet égard que des probabilités; le laboratoire ne nous offre que des moyens d'investigation d'un intérêt encore purement scientifique et doctrinal, incapables de

passer dans le domaine de Fart médical courant ». Junès parle des cas primitifs, « éclatant dans un terrain vierge en apparence ». — • Pour soupçonner la nature réelle de la maladie, il ne faut alors rien moins qu'une observation attentive et patiente, poursuivie pendant des jours et des semaines. L'échec des médicaments habituellement efficaces dans le rhumatisme articulaire aigu donnera quelque consistance à ce soupçon.

Dans les formes chroniques on sera souvent guidé par l'existence d'une tuberculose; autrement on est amené par exclusion à interpréter certaines arthropathies chroniques, comme tuberculeuses dans le sens que donnent à ce mot les Lyonnais. Il ne faut pas abuser pourtant de ce diagnostic ni le faire à la légère. Les tuberculeux les plus avérés ont droit à des arthrites non tuberculeuses ; le rhumatisme chronique n'est pas absorbé tout entier par le rhumatisme tuberculeux; l'arthrite sèche garde son autonomie. — D'autre part un grand nombre d'ostéo-arthropathies chroniques, et particulièrement celles de la syphilis pourraient être l'objet de fâcheuses confusions.

Traitement. — Le rhumatisme dit tuberculeux guérit parfois spontanément et sans traces durables; tels certains cas aigus chez des sujets jeunes. Ce n'est certes pas, nous l'avons vu, la terminaison commune; et malheureusement nos moyens d'action sont très limités. La cryogénine aurait dit-on une influence favorable, elle amènerait surtout une prompte sédation des douleurs. — La révulsion, la compression, la bande élastique, l'immobilisation, suivant l'articulation lésée et la forme de la maladie trouvent quelques indications. Dans les arthrites avec épanchement, les ponctions, suivies d'injections d'éther iodoformé ou de naphtol camphré, combinées à la compression élastique, peuvent rendre service. La mobilisation graduelle et méthodique des articulations enraidies permet de leur rendre une partie de leurs mouvements. Éventuellement enfin une résection anaplastique pourrait être pratiquée, pour restituer ses fonctions à un membre ankylosé; ou les améliorer, ou simplement pour corriger une attitude vicieuse.

DES ARTHRITES CONSÉCUTIVES A L'OSTÉOMYÉLITE

Les os sont pour les jointures un dangereux voisinage : la moindre lésion épiphysaire ou juxta-épiphysaire peut être l'occasion d'une grave arthropathie.

Léger ou grave, ce retentissement articulaire des affections osseuses, est très fréquent et les diverses ostéomyélites nous en offrent de nombreux exemples.

Les arthrites liées à l'évolution des ostéomyélites sont à la vérité moins communes qu'autrefois : l'ostéomyélite mieux connue est constamment soupçonnée ; son diagnostic est devenu, en somme, facile dans la majorité des cas ; le traitement convenable, institué d'une manière précoce, arrête ordinairement le processus phlegmasique et, du même coup, sauve la jointure menacée.

Devenues plus rares, les arthrites ostéomyélitiques sont aussi d'un pronostic général moins alarmant, la chirurgie articulaire s'étant notablement améliorée, parallèlement à celle des os. Et cependant nous voyons encore, du fait de ces lésions, nous voyons trop souvent des existences compromises, des membres perdus, ou gravement exposés, des infirmités ou des difformités contre lesquelles il faut lutter péniblement.

Étiologie. — Ce n'est pas toujours l'articulation en contact immédiat avec l'os malade, qui s'enflamme au cours de l'ostéomyélite. Maladie infectieuse, parasitaire, elle peut évidemment s'accompagner d'arthrites développées à distance du foyer osseux initial.

Ces manifestations rentrent dans le cadre général des arthrites infectieuses, dans lesquelles rapport microbien se fait par voie sanguine. Les arthrites de ce genre ne sont pas absolument rares au cours de l'ostéomyélite, et j'en ai pour ma part observé plusieurs exemples. Notamment dans trois cas d'ostéomyélite de l'extrémité supérieure du fémur, j'ai vu se produire des arthrites de la hanche opposée.

Ce n'est pas ainsi toutefois que les choses se passent ordinairement. L'arthrite ostéomyélitique est presque toujours une complication locale et résulte de la propagation directe du processus phlegmasique. La disposition des sacs synoviaux par rapport aux épiphyses, aux cartilages conjugaux, et aux parties adjacentes de la diaphyselaisse aisément concevoir la fréquence et la facilité de cette complication. Pour certaines localisations de l'ostémyélite, l'arthrite apparaît comme une conséquence naturelle, presque nécessaire de la lésion osseuse. Telles sont par exemple les ostéomyélites dont la hanche est le siège. Qu'elles aient pour point de départ le squelette du bassin, autour du cartilage en Y ou l'extrémité supérieure du fémur, l'affection aura pour ainsi dire constamment une évolution articulaire.

Le col du fémur est en effet formé presque exclusivement aux dépens de la diaphyse; le cartilage de conjugaison voisin de la tête, se trouve plongé dans l'articulation. La partie de la diaphyse proche du cartilage conjugal est on le sait un lieu d'élection pour Téclosion de l'ostéomyélite. Il en résulte que l'inflammation débutant par le col du fémur est, dès le principe, extrêmement menaçante pour la synoviale environnante. Laclispositiondes osdubassin autour du cartilage en Ylequel répondau fonddu cotyle, n'est pas moins alarmante dans le cas d'ostéomyélite, puisque lesportionsde ces os les plus susceptibles de s'enflammer, contribuent à former la cavité cotyloïde. Tant que ces pièces osseuses ne sont pas soudées, c'est-à-dire dans toute la période de l'existence qui précède la puberté, il existe autour du cotyle, dans les parois mêmes du cotyle, un triple foyer d'activité et d'accroissement, trois points de moindre résistance où peut facilement s'installer l'infection osseuse. Or en pareil cas l'infection se propage d'emblée à l'articulation, à telles

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enseignes que l'arthrite aiguë qui en résulte est habituellement la manifestation première et dominante de la maladie, lien est de même dans les faits plus rares où l'affection débute par la tête fémorale elle-même.

Les dispositions anatomiques sont également défavorables pour l'articulation du coude, les cartilages de conjugaison des trois os correspondants étant en rapport direct avec la cavité articulaire, si bien qu'une ostéomyélite olu coude s'accompagne normalement d'une arthrite.

L'épaule, le genou, le cou-de-pied se trouvent à cet égard un peu mieux défendus, les cartilages de conjugaison, et partant les parties adjacentes, les plus dangereuses, des diaphyses, ne sont pas en rapport aussi intime avec la cavité de l'article.

De fait on observe assez rarement les accidents qui nous occupent à l'épaule, à l'articulation tibio-tarsienne, au poignet. Par contre en raison de l'extrême fréquence des ostéomyélites de l'extrémité supérieure du tibia et de l'extrémité inférieure du fémur, les arthrites du genou se rencontrent assez souvent.

Le genou est même la localisation la plus commune de l'arthrite ostéomyélitique, mais l'infection de la jointure n'est plus, comme à la hanche, une complication presque fatale. C'est surtout à propos des arthrites du genou que nous avons pu en commençant affirmer qu'elles devenaient plus rares, parce que, dans une largemesure, elles étaient évitables. Dans l'ostéomyélite k début classique, prise à temps, l'articulation pourrait même être sauvegardée dans l'immense majorité des cas.

L'infection des jointures, au voisinage d'un foyer d'ostéomyélite est réalisée par des procédés divers. Supposons toujours qu'il s'agit de l'articulation du genou, du point de départ habituel juxta-épiphysaire, et d'une forme aiguë suppuree. Le pus s'est creusé une cavité, un abcès intra-osseux existe tout contre le cartilage conjugal. 11 peut traverser ce cartilage. s'ouvrir une voie à travers l'épiphyse et perforer le cartilage diarthrodial pour tomber dans l'article et l'inoculer ainsi d'une manière abondante et directe. La suppuration d'autre part tend à évoluer vers la superficie, gagne le périoste qu'elle soulève et décolle. Il arrive que le décollement s'étende jus-

qu'aux limites du cartilage articulaire, et qu'en ce point une perforation s'établisse qui permette l'irruption du pus dans la synoviale.

La disjonction du périoste et du cartilage d'encroûtement est réalisée bien plus aisément quand s'est produite un décollement épiphysaire, ou une séparation diaphysaire juxta-chondrale. L'arthrite accompagne d'une façon constante la disjonction épiphysaire, 9 phénomène autrefois si fréquent qu'il a pu servir un instant de dénomination à la maladie causable, et qui heureusement est devenu exceptionnel.

La pénétration brutale du pus en nature clans la cavité articulaire n'est d'ailleurs pas indispensable pour expliquer la production d'une arthrite suppurée dans le voisinage d'un foyer d'ostéomyélite. Les germes diffusent de proche en proche dans l'épaisseur des tissus, pénètrent dans les voies lymphatiques, cheminent dans les espaces celluleux. et peuvent infecter la synoviale de dehors en dedans.

Ce mode d'infection par progression interstitielle graduellement effectuée est en somme rare pour les arthrites suppurées mais il doit intervenir au contraire très fréquemment dans les arthrites non suppurées. La dose n'est pas suffisante pour déchaîner la grande arthrite, elle provoque seulement une phlegmasie subaiguë avec ou sans épanchement.

Outre la question de dose, il faut évidemment faire intervenir la nature du microbe et son decré de virulence. Les arthrites non suppurées sont souvent produites par des microbes à virulence atténuée, et s'observent surtout chez des malades dont l'infection a été dérivée, diminuée par le traitement chirurgical.

Le foyer initial de l'ostéomyélite est habituellement mais non d'une manière constante la zone juxta- conjugale de la diaphyse. Les épiphyses en sont parfois la localisation initiale. Cette éventualité serait assez fréquente chez les tout jeunes enfants, les nouveau-nés, les nourrissons, les lésions seraient alors très circonscrites et occupant la surface même de l'épiphyse.

Un certain nombre des arthrites suppurées que l'on observe

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èhez ces très jeunes sujets trouvent ainsi une interprétation vraisemblable.

L'ostéomyélite présente des aspects si divers qu'il faut un grand effort pour admettre que tant de manifestations tellement variables dans leur intensité et leur physionomie clinique constituent un seul et même tout. On ne saurait dès lors s'étonner de retrouver des variétés d'arthrites correspondant aux diverses formes de l'ostéomyélite. Ainsi les « douleurs de croissance », s'accompagnent parfois d'une hydarthrose de croissance. Ainsi l'ostéomyélite prolongée est susceptible de retentir tardivement sur la jointure désignée par sa situation pour en subir le contre-coup. Enfin il existerait une arthrite chronique d'emblée et pourtant osiéomyélitique comparable à l'ostéomyélite chronique d'emblée. M. ïillaux et ses élèves Salmox, Wassilieff, Lautier ont décrit cette affection qui nous met bien loin des arthrites à évolution suraiguë de l'enfance et de l'adolescence.

Anatomie pathologique. — L'arthrite suppurée peut entraîner la mort, elle nécessite des interventions étendues, arthrotomie, résection, amputation : ainsi les occasions ne font pas défaut d'en étudier les lésions. Les recherches faites dans ces conditions montrent des altérations considérables. La synoviale est remplie de pus jaune verdàtre ou blanchâtre, visqueux, épais; elle-même est épaissie, rougeâtre, couverte de dépôts fibrineux.

La pyarthrose communique souvent avec des abcès périarticulaires, habituellement, volumineux. Ceux-ci fusent dans les directions que commandent les nappes celluleuses et la déclivité. Les caractères du pus, l'aspect de la synoviale ne diffèrent pas beaucoup de ce que l'on pourrait noter dans les arthrites suppurées survenant dans d'autres circonstances.

Du côté des os on note des lésions plus caractéristiques, lésions dont l'interprétation est même généralement très facile.

L'os malade présente tout d'abord les altérations bien connues de l'ostéomyélite, abcès intra-osseux juxta-épiphy-

saire, collection sous-périostée, etc. En outre on arrive le plus souvent à établir sans grand'peine qu'il existe une communication entre le foyer initial et l'articulation. Nous avons déjà indiqué que la pénétration directe du pus dans la cavité articulaire pouvait être réalisée de façons différentes.

Traversant le cartilage conjugal qui pendant un temps lui oppose une barrière, le pus chez certains sujets, a gagné l'épiphyse cheminant dans l'épaisseur de celle-ci, il atteint la face profonde du cartilage conjugal, et le perfore : puis la perforation s'agrandit, ses bords s'érodent ; simple pertuis d'abord, elle devient perte de substance d'une notable étendue.

Dans le stade où l'inflammation commence à modifier et à détruire le cartilage, ce cartilage aminci, rongé par sa face profonde, s'infléchit, se déprime, présente un godet arrondi. A un degré plus avancé la lamelle cartilagineuse formant les parois du godet se désagrège elle-même et de sa destruction résulte une perforation, qui semble parfois comme taillée à l'emporte-pièce. Elle s'agrandit promptement et devient une ulcération plus ou moins étendue et irrégulière.

Les bords de cette brèche se décollent par la progression de la nappe de pus sous-chondrale. Il en résulte par la suite que des portions assez étendues du cartilage sont détachées du plan sous-jacent.

Sur d'autres pièces au pourtour du cartilage, on retrouve l'orifice grisâtre à bords irréguliers qui a permis aune collection sous-périostique de se déverser dans l'articulation. Dans les cas de disjonction épiphysaire l'arthrite suppurée ne manque pour ainsi dire jamais, et de larges désinsertions périostiques établissent une libre communication entre la jointure et le foyer. Il arrive même que l'épiphyse complètement dépouillée forme une sorte de séquestre. A la hanche ce fait particulier de la séquestration épiphysaire se produit pour la tête fémorale avec une grande facilité.

Ces gros désordres n'existent évidemment pas dans les arthrites non suppurées, arthrites de voisinage, dans lesquelles aucune communication directe n'existe avec le foyer d'ostéomyélite. Par opposition avec les précédentes on peut dire que

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ce sont des arthrites closes. Les lésions consistent dans un épaississement de la synoviale dont l'endothélium tombe ou se modifie, qui s'infiltre de cellules embryonnaires, et dans laquelle s'épanche avec une abondance plus ou moins grande un exsudât séreux ou louche.

L'épanchement devient l'élément principal dans les petites arthrites torpides liées aux formes très atténuées de l'ostéomyélite. .

Nous avons mentionné déjà les arthrites des nouveau-nés, des nourrissons, destoutjeunes enfants, arthrites qui sont constamment purulentes. Leur point de départ est une petite ostéite ëpipJtysaire et superficielle. Cette lésion originelle est en elle-même peu de chose, étant très circonscrite, en étendue comme en profondeur. Mais en raison même de son siège superficiel et épiphysaire, elle infecte nécessairement l'articulation. L'arthrite devient alors l'expression clinique de la maladie; la minuscule altération osseuse passerait même inaperçue au cours d'un examen morgagnique pratiqué avec trop de hâte; elle demande à être cherchée: on hésiterait à la considérer comme la lésion primitive, mère de l'arthrite, si nous n'étions familiarisés avec les faits de ce genre, communs dans la pathologie ostéo-articulaire.

Dans le pus des arthrites, dans l'épaisseur des synoviales enflammées, on trouve le microbe de l'ostéomyélite causale. L'ostéomyélite n'est plus la maladie, nettement définie, dont l'unité s'affirmait par la présence dans toutes ses formes et à tous leurs degrés, d'un microbe unique, le staphylocoque doré.

Il y a quelques années cette conception était absolument classique; la synthèse de l'ostéomyélite était obtenue; cette maladie avait son microbe ; ce microbe déterminait ailleurs d'autres maladies: dans les os, il déterminait l'ostéomyélite et seul avait ce pouvoir. L'ostéomyélite, une et indivisible, était une ostéo-staphylococcie. Cette conception était séduisante, mais inexacte. Des microbes très différents provoquent dans le tissu osseux des réactions analogues.

Les phénomènes qui traduisent cliniquement l'inflammation

des os par l'infection staphylococcique. comme les altérations macroscopiques et microscopiques qui en résultent peuvent être reproduites, sans aucune différence fondamentale, par une infection à pneumocoques ou à streptocoques, ou par l'association de deux ou trois microbes. On est donc conduit à décrire des ostéomyélites à streptocoque, à pneumocoque, à tétragène, même à microbes anaérobies. L'ostéomyélite nrest donc plus une maladie homogène, définie, fermée. Il n'y a plus une ostéomyélite mais un nombre indéfini d'ostéomyélites. Sous ce terme on peut décrire aujourd'hui toutes les inflammations des os, et il serait à la fois plus exact et plus simple de dire ostéite, chaque fois que nous avons aujourd'hui à parler d'ostéomyélite.

Il est vrai que Gexke considère le staphylocoque doré et autres microbes connus, comme de simples parasites compliquant l'infection primitive, laquelle serait imputable pour lui à un bacille particulier et spécifique.

Quoi qu'il en soit on a trouvé dans le pus des arthrites comme dans les abcès intra-osseux ou sous-périostés, des staphylocoques, des streptocoques, des pneumocoques, mais bien plus souvent des staphylocoques.

Les arthrites des nouveau-nés et des petits enfants en général sont fréquemment streptococciques. Les suppurations de la plaie ombilicale, souvent infectée par le streptocoque, les amygdalites si communes dans l'enfance et si communément à streptocoques, sont en effet les portes d'entrée les plus habituelles de l'infection. Les ostéomyélites à streptocoques s'accompagneraient plus volontiers de manifestations articulaires.

Chassaigxac prétendait que l'articulation prise répondait toujours au bout central de Los. mais cette remarque du grand chirurgien n'a pas été confirmée.

Quand elle n'est pas mortelle, l'arthrite suppurée compromet toujours gravement la jointure atteinte. L'arthrite non suppurée elle-même laisse constamment des traces durables sinon permanentes. Nous reviendrons un peu plus loin sur ce sujet.

En décrivant son arthrite ostéomyélitique, Tillaux a sur-

DES ARTHRITES CONSÉCUTIVES A L OSTÉOMYÉLITE 321)

(out fait œuvre de clinicien, en mettant à part de la tumeur blanche classique une maladie à début sans éclat, à évolution chronique et douloureuse. « Cette affection, dit-il, doit être rattachée à une ostéomyélite très ancienne, qui pendant de longues années est restée à l'état latent... L'inflammation se propage à l'article, peu à peu, lentement, mais d'une manière modérée et les lésions principales occupent toujours les extrémités osseuses. » — Le genoua été jusqu'àprésentla seulearticulation où cette maladie ait été reconnue. D'après Lautier, la synoviale est peu altérée, ou ne l'est que secondairement, les ligaments sont rarement altérés. Entre les deux surfaces articulaires existent des tractus fibreux des adhérences. Il n'y a généralement pas d'épanchement articulaire. Les cartilages d'encroûtement présentent des pertes de substance tantôt circulaires ou ovalaires, tantôt irrégulières et très étendues. Dans les points occupés par ces ulcérations, les extrémités osseuses sont atteintes d'ostéite raréfiante, le tissu spongieux est ramolli et friable. Enfin ces pertes de substance conduisent dans des cavités anfractueuses de petites dimensions, renfermant du pus plus ou moins concrète et de minuscules séquestres. — Le travail de Lautier contient certes des observations intéressantes, mais n'apporte en réalité aucune démonstration. On est d'ailleurs surpris du peu de rigueur apporté par Tillaux et les siens à l'étude de ce sujet. Il est tout entier à reprendre depuis les travaux récents sur le rhumatisme tuberculeux.

Ce qui avait retenu surtout l'attention de Tillaux et l'avait conduit à repousser les faits observés par lui en dehors du domaine de la tuberculose, c'était l'absence de fongosités.

Or, d'après les données actuelles, ce caractère n'est plus suffisant pour justifier une telle interprétation.

Signes. — L'arthrite aiguë est une complication très précoce des ostéomyélites du bassin ou de l'extrémité pelvienne du fémur. 11 en est de même pour le coude ; et à l'occasion les choses se passent de la même manière pour la plupart des jointures. Donc, régulièrement pour certaines articulations, exceptionnellement pour d'autres, mais au total assez souvent,

les signes de l'arthrite font partie du complexus symptomatique initial. Ailleurs il y a succession manifeste entre les symptômes imputables à l'ostéite, et ceux qui révèlent l'extension de la maladie à une articulation. Dans le premier groupe de faits l'arthrite force l'attention dès l'abord, et c"est derrière elle qu'il faut soupçonner, chercher, reconnaître, ou deviner l'ostéite causale. L'infection brusque de l'articulation se traduit par une réaction locale intense et des phénomènes gêné raux très sérieux. — La douleur dans ces cas d'arthrite quasi primitive est toujours le premier indice. .Elle s'accroît rapidement, devient en quelques heures très vive et presque intolérable. Elle n'est un peu calmée que par l'immobilité complète. Elle entraîne une contracture de défense des muscles de la région ; le malade s'interdit autant qu'il le peut tout déplacement du membre atteint. Quand il s'agit de la hanche, le sujet est non seulement incapable de faire un pas, mais même de quitter le lit. Le moindre changement d'altitude détermine les plus pénibles souffrances.

L'aspect de la région se modifie promptement, par l'empâtement œdémateux qui envahit toutes les parties molles péri- 1 articulaires, le développement des réseaux veineux superficiels, et enfin quand la jointure n'est pas profondément située parr l'apparition d'une coloration rosée, rouge ou rouge vif des téguments .

La palpation, outre une augmentation de la température locale, facile à constater parla simple application de la main, permet de sentir les modifications de consistance des parties et surtout de reconnaître le siège exact de la douleur. C'est dire avec quelle douceur prudente cette exploration doit être conduite, et combien il importe de ne pas la prolonger au delà) du strict nécessaire.

La température s'élève dès l'apparition de la douleur, par-i fois très brusquement. Elle monte à 40, 41°: avec quelques oscillations, la fièvre persiste, très forte, tant que nïntervienti| pas une solution chirurgicale, ou. fait malheureusement rare,t une évacuation spontanée abondante.

Ainsi dans des circonstances relativement fréquentes l'ar-

DES ARTHRITES CONSÉCUTIVES A L OSTÉOMYÉLITE 327

thritc très aiguë se manifeste d'emblée. Ailleurs l'os téo-my élite suit pendant un certain temps son évolution classique, sans que l'articulation y soit en rien mêlée. Tous les signes révélés par l'examen se rapportent à la lésion osseuse : siège de la douleur, de la tuméfaction, de l'œdème, cependant que l'article conserve sa mobilité, son intégrité. Mais graduellement les lésions s'étendent, le processus phlegmasique gagne la jointure. Cette propagation peut être soulignée, par une ascension de la température déjà très élevée du fait de l'ostéite, par des douleurs plus vives, mais chez beaucoup de ces malades les phénomènes généraux sont si graves, la dépression de l'organisme tellement accentuée, que le fait nouveau passerait inaperçu sans un examen local attentif.

Nous n'assistons plus d'ailleurs que par exception à cette prise secondaire de l'articulation; car nous ne sommes plus les témoins inactifs d'ostéomyélites abandonnées à leurmarche progressive.

L'impotence plus complète, l'attitude vicieuse, la constatation d'un épanchement dans la synoviale, à tout le moins l'extension de la tuméfaction, de la routeur au niveau de l'articulation attirent 1 attention de ce côté.

Quelles que soient les conditions dans lesquelles a lieu l'envahissement de la jointure, l'infection réalisée à dose massise et l'arthrite aiguë déclarée, les signes révélateurs de celle-ci ne diffèrent point, et du reste ne diffèrent de ceux des autres arthrites aiguës suppurées que par une évolution plus rapide et par l'état des os. Même quand l'infection est circonscrite à lia synoviale, que celle-ci est encore close, la tuméfaction est ! considérable et occupe toute la région articulaire dont elle modifie complètement la configuration, voilant les saillies et les dépressions ; le genou devient globuleux, le poignet cylindrique, la hanche prend l'apparence d'un gigot. Voici par exemple le dessin très exact d'un poignet atteint d'arthrite ostéomyélitique (fig. 34). La peau tendue est lisse et amincie. ;Sa coloration varie avec l'épaisseur des parties molles et la date de la maladie.

Dans les jointures superficielles, telles que le coude, le poi-

Fig. 34.

Arthrite du poignet.

gnet, le cou-de-pied, de très bonne heure les téguments pren-

DES ARTHRITES CONSÉCUTIVES A L OSTEOMYELITE 320

nent une teinte rose clair, rose vif, rose carmin, ou rouge. La coloration anormale s'accentue en certains territoires assez circonscrits quand les abcès devenus superficiels tendent à s'ouvrir au dehors. S'il s'agit du genou le membre se fléchit ; de la hanche, à la flexion de la cuisse sur le bassin se joint l'abduction ou l'adduction ; chaque jointure présente ainsi des attitudes vicieuses bien connues, classiques, et qui se retrouvent dans toutes les arthrites aiguës et chroniques, suppurées ou non. L'exploration directe ne permet généralement pas de reconnaître la fluctuation, indiquant la présence d'un épanchement intra-arficulaire. Au genou, cette recherche est facile, et encore pas toujours; mais ailleurs il faut y renoi cer.

La palpation locale ne révélera guère que l'empâtement, la douleur vive, tant que la lésion restera confinée dans le foyerarticulaire. Mais en rapprochant de ces constatations l'intensité de la fièvre et l'altération profonde de l'état général, on arrivera sans peine à établir sa conviction sur la nature de l'arthrite. Un peu plus tard perforant la synoviale, dissociant le manchon ligamenteux, fusant le long des coulisses tendineuses, le pus s'épanche au loin et la fluctuation, aisément perçue, indique la présence de ces collections péri-articulaires.

Quand une épiphyse s'est séparée de la diaphyse par destruction du cartilage conjugal, on détermine quelquefois au moindre déplacement du membre de gros craquements rudes. Ce signe constaté dans les conditions ordinaires de l'ostéomyélite est presque pathognomonique. Il a été surtout constaté à la hanche ; la tête fémorale est alors libre dans la jointure et constitue un gros corps étranger.

L'arthrite aiguë suppurée non traitée, quand il s'agit d'une grande jointure, met en peu de jours l'existence en péril.

La synoviale distendue et rendue friable, cède, et le pus s'épanche dans les interstices celluleux ; même sans rupture l'infection se propage aux coulisses tendineuses, aux bourses séreuses voisines, au tissu conjonctif périarticulaire. De vastes phlegmons profonds prennent ainsi naissance, aboutissant très promptement à la production d'abcès volumineux. Les gan-

glions souvent engorgés dès le début de l'arthrite suppurent quelquefois de leur côté.

En cas d'ouverture spontanée, le malade à la rigueur peut ne pas mourir, mais guérir complètement il ne le peut pas. il garde de cette terrible aventure des traces indélébiles. Même quand les soins nécessaires ont été institués, même quand la chirurgie est intervenue de bonne heure pour prévenir ou limiter le désastre, même s'il s'agit de ces arthrites liées à un tout petit foyer superficiel de l'épiphyse, il faut compter avec les complications, avec les suites fâcheuses, avec les infirmités qui sont la rançon de la maladie.

D'autres arthrites nous l'avons dit s'observent au cours de l'ostéomyélite aiguë. Elles ne suppurent pas ; leur évolution est , infiniment moins bruyante et moins grave. Elles restent au second plan, et se laissent même oublier, au milieu des symptômes de l'ostéite. Parmi ces arthrites, les unes évoluent à distance de l'os malade, et chose singulière l'articulation prise est quelquefois symétrique d'une autre jointure atteinte d'arthrite suppurée, les autres sont dans le voisinage du foyer d'ostéite. Elles se traduisent par des douleurs, une augmentation de volume, de la région un certain épaississement de la synoviale, un léger épanchement, de la raideur, de la contracture des muscles. Nous retrouvons là des signes indiqués précédemment pour les arthrites graves, mais dans un mode mineur. Il existe d'ailleurs des cas de transition, des cas où la marche de la maladie n'est pas dès le début clairement orientée vers la suppuration, d'autres qui auraient dû se terminer par résolution et qui finissent par suppurer. Si effacée soit la symptomatologie de ces arthrites subaiguëes, en dépit de leur évolution sans relief, elles aboutissent aussi à de sérieuses altérations des jointures, sournoisement développées.

Suites et complications. — Après avoir résisté aux premiers accidents le sujet est exposé à des retours offensifs, à des reprises de la suppuration: lentement miné par la septicémie il est parfois enlevé tardivement. Certains gardent éternellement des fistules ostéo-arliculaires.

DES ARTHRITES CONSECUTIVES A L OSTEOMYELITE

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Fis. 35.

Au cours des arthrites aiguës on observe parfois un curieux

accident, la luxation spontanée, dontle lieu d'élection est naturellement l'articulation coxo-fémorale. Chez une de nos malades.

dont l'existence presque entière fut remplie par une ostéomyélite de la hanche, cette luxation était survenue comme l'indiquent les deux figures cijointes (fig. 36 et 37) représentant l'une l'attitude du sujet.

l'autre la radiographie du bassin et du fémur. Ces os étaient soudés, réunis par un énorme bloc osseux, véritable chaos hyperostosique, sans que d'ailleurs l'infection prit fin, la malheureuse fille n'ayant jusqu'au bout cessé de présenter des accidents *.

Chez quelques sujets, on voit par suite de la constante progression des lésions osseuses.

et du remaniement qu'entraîne ce continuel travail pathologique des séquestres pénétrer dans l'articulation. A cet égard nous ne saurions rien citer de plus démonstratif que le cas ici figuré (fig. 35) d'après une pièce, du musée Dupuytren.

Un énorme séquestre diaphysaire du fémur, traverse du haut en bas l'articulation du genou, et pénètre dans l'extrémité supérieure du tibia.

Chez de tout jeunes sujets la destruction, l'élimination

Fig. 3G.

' Soc. anatomique, 26 juillet 1901,

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de l'épiphyse supérieure du fémur peut laisser une difformité particulière, une luxation llottante de la hanche qui au premier abord simule la luxation congénitale. Telle est du moins l'opinion de Duçroquet et Bezaxcox (Presse Médicale, 1903).

Fi». 37.

Parmi les les troubles imputables à l'ostéomyélite avec évolution articulaire signalons la possibilité des coxavara et valga. difformités dont l'origine est très variable.

Mais la séquelle la plus commune de la grande arthrite ostéomyélitique comme de l'arthrite atténuée est l'ankylose, avec ou sans fistule, avec lésion osseuse éteinte ou prolongée, avec ou sans attitude vicieuse. 11 n'est pas rare que l'ankylose soit complète, que les os en contact soient reliés l'un à l'autre par des productions osseuses périphériques ou même complète-

ment fusionnés. C'est ce qui s'était produit chez le sujet dont

Fis-. 38.

nous donnons ici la radiographie (fig. 37). Mais plus fréquem-

DES ARTHRITES CONSÉCUTIVES A L'OSTÉOMYÉLITE 335

leïit ce sont des tractus fibreux plus ou moins denses, serrés

et résistants, qui unissent les surfaces osseuses, partiellement

dépouillées de leurs cartilages. Dans ces conditions le jeu des surfaces peut être totalement aboli, ou s'exercer encore dans une certaine étendue.

On peut voir dans une articulation complexe certains mouvements abolis complètement, alors que d'autres sont conservés avec leur amplitude normale. Ainsi chez une femme à laquelle j'ai donné des soins pour une ostéomyélite prolongée de l'humérus droit, l'examen du coude droit révélait une ankylose humer o-cubitale . dans l'extension incomplète. Mais tandis qu'on se heurtait à une résistance invincible en essayant de modifier d'un seul degré cette attitude, aucun obstacle ne s'opposait à la pronation ni à la supination, ces mouvements s'exécutaient dans leurs limites habituelles avec une extrême facilité. L'articulation radio-cubitale supérieure ou bien avait été épargnée, ou bien avait guéri parfaitement; la partie radiale de l'articulation du coude n'avait pu échapper à la phlegmasie qui avait conduit à l'ankylose complète la partie trochléenne de la même jointure, mais grâce à la laxité plus grande de l'interligne dans cette région de l'article les surfaces articulaires avaient gardé leur indépendance.

L'ankylose du genou, provoquée par l'ostéomyélite est assez commune; j'ai eu des occasions relativement fréquentes de l'observer. Le plus souvent chez ces sujets l'ostéite n'était pas éteinte, et continuait sourdement son évolution, entretenait des fistules permanentes.

Une de mes malades qui avait perdu pour ainsi dire totalement les mouvements de flexion et d'extension, présentait des mouvements anormaux dans le sens transversal, mobilité latérale qui gênait considérablement la marche.

Si l'évolution de l'arthrite n'a pas été surveillée de très près, l'ankylose s'accompagne toujours d'attitudes vicieuses, flexion pour le genou, équinisme pour le cou-de-pied.

L'ankylose de la hanche s'accompagne souvent de llexion, d'abduction ou d'adduction. Quand elle est bilatérale la situation du sujet devient très pénible. Chez deux malades dont j'ai pu recueillir l'observation, il y avait ainsi ankylose des deux hanches, à la suite d'une ostéomyélite fémorale (fig. 38, 39, 40,41).

DES ARTHRITES CONSÉCUTIVES A L OSTÉOMYÉLITE 337

La présence d'hyperostoses, et surtout de fistules intarissables, de foyers infectés au voisinage des articulations ankylosées, rend le traitement très difficile, en contrariant les tentatives de redressement, de mobilisation, et principalemenf les ostéotomies juxta-articulaires.

Variétés. — Arthrite ostéo-myélitique des nouveau-nés. — Nous avons déjà mentionné cette forme, intéressante à plusieurs égards, et indiqué les points particuliers concernant l'étiologie et l'anatomie pathologique. Il convient d'insister ici sur leurévolution, qui est relativement bénigne. Le peu d'étendue de la lésion originelle permet d'espérer une élimination spontanée du territoire osseux malade et une réparation sans action directe sur l'os altéré. L'arthrite est pour ainsi dire toute la maladie. Gomme il s'agit d'une arthrite suppurée, le pronostic en est grave, si le pus séjourne longtemps dans l'article, mais aussi puisqu'il s'agit d'un simple abcès articulaire, l'ouverture large et prompte suffit pour procurer la guérison.

Hydarthrose de croissance. — La plupart des hydarthroses survenant chez les jeunes sujets sont dues à la tuberculose : par exception il en est pour lesquelles cette interprétation n'est pas valable. Quelques-unes seraient dues à de légères poussées de congestion des os, à des ostéo-myélites larvées, à peine ébauchées.

On sait qu'un certain nombre de phénomènes douloureux, ayant pour siège les extrémités des os longs, observés pendant la croissance, ont peut-être un lointain rapport avec l'ostéomyélite : il paraît établi que certaines hyperostoses, que des déviations des os, genu varum ou valgum, sont imputables à l'ostéomyélite; on veut dire parla simplement que l'activité exagérée ou anormale de quelques parties du squelette doit être attribuée à une sollicitation microbienne, ou à l'action de toxines produites par des microbes.

Cette supposition est parfaitement vraisemblable, — celle qui fait rentrer dans le même groupe l'hydarthrose de croissance ne l'est pas moins.

Tout d'abord nous ne concevons plus une hydarthrose essen-

tielle. indépendante d'une altération de la synoviale, des

Fier. 40.

extrémités osseuses ou des parties molles voisines. L'épanché-

DES ARTHRITES CONSÉCUTIVES A L'OSTÉOMYÉLITE 339

ment séreux articulaire est donc un fait toujours secondaire.

Fie. 41.

G est de plus un phénomène d'une grande banalité; nous

sommes accoutumés aie rencontrer dans les altérations pathologiques des os, et même dans leurs traumatismes. Il est d'ailleurs plus facile de constater cette relation et d'enregistrer sa fréquence que d'en fournir l'explication. Les ostéites atténuées, plus ou moins douloureuses, de la croissance pathologique, ne peuvent faire exception à une règle aussi générale, et doivent retentir aussi sur les jointures. Lésions atténuées et obscures, elles ont un retentissement lui-même atténué, dont l'hydarthrose est l'expression.

Le début est tantôt insidieux, tantôt en rapport cliniquement appréciable avec une poussée d'ostéite douloureuse et fébrile, se terminant par une résolution apparente.

L'épanchement articulaire reste comme un témoin du trouble survenu dans la nutrition de l'os voisin. Il est susceptible de disparaître spontanément, à courte ou longue échéance, de présenter des recrudescences et enfin de persister indéfiniment. Ce dernier cas est exceptionnel, et la guérison tôt ou tard avec ou sans traitement paraît être la règle. Plus le sujet approche du terme de la période de croissance, plus cette terminaison favorable devient probable.

Arthrite chronique ostéomy élitique de Tillaux. — Cette variété appartient à l'adulte et son siège constant est l'articulation du genou. L'évolution est chronique d'emblée, bien que la recherche soigneuse des antécédents permette à certains indices, ou même à des stigmates indéniables, de retrouver chez le sujet un processus ancien d'ostéomyélite.

Les douleurs, l'impotence, la limitation des mouvements sont les signes les plus nets de cette affection. Les douleurs révèlent le début de l'état pathologique; elles s'installent graduellement, présentent des périodes d'exacerbation, et des accalmies, mais en fin de compte tourmentent le malade avec une persistance cruelle.

• La marche et d'une façon plus générale tous les mouvements tendent à les faire apparaître ou à les exaspérer. Aussi le sujet est-il amené à réduire peu à peu son activité, à limiter le plus possible le jeu de l'articulation atteinte. Il y est conduit non seulement par la souffrance, mais par l'impotence

DES ARTHRITES CONSECUTIVES A L OSTÉOMYÉLITE 341

du membre, dont les muscles atrophiés deviennent incapables d'effort utile. Bien plus les surfaces articulaires altérées ne sont plus susceptibles d'exécuter les mouvements réguliers, elles se déforment et entre elles s'établissent des adhérences.

Extérieurement toutefois la région articulaire est peu modifiée; la tuméfaction est très modérée, l'articulation reste sèche, il n'y a ni épanchement séreux, ni tendance à la suppuration. ni fongosités. On peut constater parfois de vieilles cicatrices déprimées, vestiges indéniables d'ostéomyélites, ou une augmentation de volume de l'os.

Telle est dans ses lignes principales la description que donnent de cette affection Tillaux et ses élèves.

Diagnostic. — L'arthrite survenant au cours de l'ostéomyélite aiguë peut être l'objet d'une double erreur : les désordres articulaires peuvent être masqués et méconnus au milieu des symptômes généraux et locaux dépendant de l'ostéomyélite: mais la difficulté est souvent inverse; l'arthrite est évidente et s'il y a incertitude ou interprétation fautive, c'est au sujet de l'état des os. Ce sont là sans doute des situations qui se précisent d'elles-mêmes au bout de peu de jours. Mais Fexpectation en pareil cas est préjudiciable, et remettre sa détermination serait souvent chose grave.

Un examen soigneux conduit avec un peu d'expérience, permet d'ailleurs presque toujours de se faire une opinion raisonnable. Il n'en est pas moins vrai que les circonstances sont délicates.

Ainsi, dans une ostéomyélite du tibia ou du fémur, la rougeur et la tuméfaction s'étendent fréquemment à la région du genou, des abcès fusent dans le tissu cellulaire, entourent parfois la synoviale et soulèvent le cul-de-sac sous-tricipital: l'impotence du membre est complète et ies mouvements provoqués déterminent de très vives douleurs qu'il y ait ou non arthrite; le sujet est habituellement un jeune enfant, observé souvent dans un état de dépression et d'adynamie qui ôte toute valeur à ses réponses. Le cloute peut persister jusqu'à 1 intervention, et il arrive que l'on soit obligé d'évacuer des

abcès périarticulaires, et d'explorer de tout près la jointure pour être fixé sur son intégrité.

Chez un petit garçon de vingt mois, j'ai récemment éprouvé ces difficultés. Le point de départ de l'ostéomyélite était la partie supérieure de la diaphyse tibiale. Depuis la partie moyenne de la jambe jusqu'à la racine de la cuisse le gonflement était considérable. Les téguments d'une rougeur très vive au niveau delà face interne de la jambe étaient sur toute la région du genou et la partie inférieure de la cuisse d'un rose vif. L'enfant laissait le membre immobile dans une légère flexion, criait dès qu'on y touchait et retombait ensuite dans la prostration. La fluctuation était nette au niveau de la face interne du tibia. Mais l'articulation du genou était noyée dans un empâtement diffus, donnant une vague impression de fluctuation. Il ne me fut pas possible de rien affirmer au sujet de l'état de l'articulation. L'intervention immédiatement pratiquée me montra un vaste décollement du périoste tibial, et un abcès intraosseux juxta-épiphysaire. Suivant pas à pas les lésions, je fendis les téguments en dedans et en dehors du genou, et prolongeai ces incisions sur la cuisse pour mettre à découvert une épaisse nappe de pus non encore collecté qui enveloppant comme d'un manchon l'articulation, se prolongeait dans le tissu cellulaire superficiel et profond de la cuisse. Ainsi l'état de la jointure avait été masqué par un énorme phlegmon. Cette nappe traversée, il me parut que la synoviale ne contenait pas d'épanchement appréciable, je ne découvris nulle part d'effraction articulaire, les mouvements exécutés à la faveur de la narcose ne révélèrent ni craquements, ni frottements anormaux. Bref, je ne crus pas devoir pratiquer sur-lechamp l'arthrotomie. Emporté de l'hôpital par ses parents, l'enfant a succombé le lendemain, sans que ce point particulier ait pu être définitivement éclairci. Cette observation prouve que l'hésitation peut persister jusqu'à l'intervention, et que celle-ci même laisse parfois subsister certains doutes.

Dans les articulations naturellement ouvertes à l'infection par ostéomyélite, telles la hanche ou le coude, toute arthrite aiguë doit chez un jeune sujet faire soupçonner l'origine

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osseuse. Autrement les erreurs seraient constantes. Les symptômes sont pendant quelques jours exclusivement articulaires. Sans la connaissance de ces faits et de leur fréquence, on se tromperait sûrement; mais à défaut d'une longue expérience, leur connaissance suffit pour éviter les méprises désastreuses. Dune en présence d'une arthrite à début brusque, à marche rapide, s'accompagnant d'une forte réaction fébrile, chez un sujet dans la période de croissance, et sans cause locale, il convient de toujours se souvenir qu'à l'origine de telles arthrites se trouve souvent une infection osseuse, une ostéomyélite. Cette supposition sera confirmée si par ailleurs on ne découvre aucune cause d'arthrite infectieuse. Elle prendra la forme d'un diagnostic ferme si l'on découvre dans le voisinage de l'articulation malade de sûrs indices de l'inflammation osseuse. Ainsi un empâtement de la partie supérieure du fémur, ou un abcès pelvien, juxta-cotyloïdien, s'il s'agit d'une arthrite de la hanche. Au besoin une courte expectation dans le repos complet, avec immobilité de l'article, jugerait le diagnostic, et permettrait à l'indication de se formuler d'ellemême, car en dépit de ces conditions qui agissent favorablement sur tant d'autres processus articulaires, on assisterait à la persistance à l'aggravation, de tous les symptômes. Ceci s'entend de l'arthrite suppurée commune.

Mais les arthrites subaiguës, les arthrites non suppurées frappant les mêmes jointures sont au contraire favorablement influencées par le séjour au lit. l'extension, l'application d'appareils d'immobilisation. A propos de ces arthrites liées à des poussées osseuses légères, il est souvent délicat de se prononcer. En particulier quand il s'agit de la hanche, on est chez l'enfant facilement amené au diagnostic de coxalgie, cette affection si commune pouvant se révéler d'une manière assez brusque et s'accompagner d'une réaction fébrile. Ce sont des nuances dans l'appréciation des symptômes qui permettent de se former une opinion. Encore celle-ci n'est-elle pas toujours bien ferme dès le premier examen. Ces cas incertains n'exigent bien souvent aucune solution opératoire ; on dispose du temps nécessaire pour suivre l'évolution de la

maladie. Au bout de quelques jours dans le cas de poussée ostéomyélitique ou bien la résolution est obtenue, ou bien les choses s'aggravent et aboutissent soit au complexus symptomatique alarmant qui dissipe toute équivoque, soit à l'apparition de signes osseux manifestes. S'il s'agit de tuberculose, la maladie se précise aussi, prend l'allure lente et interminable qui lui est particulière, avec ses contractures et ses attitudes; et la suppuration, torpide et froide, n'apparaît que beaucoup plus tard.

Traitement. — L'arthrite sup purée ostéo-myélitique appelle un traitement énergique et rapide, un traitement d'urgence. L'ouverture de l'articulation s'impose de la manière la plus pressante, et cette ouverture doit non seulement être précoce et large, mais pratiquée de façon à établir un drainage parfait, à assurer d'une manière complète et permanente l'évacuation de tous les produits morbides déversés dans l'article. Pour réaliser un tel drainage, il faut souvent aborder et ouvrir l'articulation de deux ou trois côtés, faire à la synoviale de larges fentes laissant passer d'énormes drains. Bien entendu ce traitement articulaire serait sans valeur si l'on n'avait d'autre part attaqué comme il convient le foyer osseux cause première de tout le mal.

L'arthrotomie bien faite suffit au drainage du genou, mais elle est insuffisante au poignet, au cou-de-pied, à la hanche.

Dans les cas graves, on est alors conduit à des opérations beaucoup plus importantes. Il est tout à fait impossible de bien drainer une arthrite suppuree du poignet si l'on ne se résigne à l'ablation des os du carpe. La voie cubitale que j'ai préconisée me paraît trouver une de ses formelles indications dans ces circonstances où s'impose la nécessité d'un libre et complet drainage.

L'extirpation de l'astragale est une mesure qui s'impose dans le cas d'arthrite suppuree du cou-de-pied, quelque soit sa nature.

La décapitation du fémur est aussi un sacrifice nécessaire pour empêcher une suppuration de la hanche de se terminer fâcheusement.

DES AUTHRITES CONSECUTIVES A L OSTEOMYELITE 345

Même au genou, au coude,, à l'épaule, les résections sont parfois nécessaires pour enrayer les accidents ; mais il n'y a pas lieu d'y recourir d'emblée. C'est seulement après échec de l'arthrotomie qu'il convient d'en discuter l'opportunité.

Dans certains cas particulièrement graves, on est même amené à des déterminations plus pénibles encore ; l'amputation du membre est en effet une ressource ultime dans les ostéomyélites avec décollement, arthrite, phlegmon diffus.

C'est encore une façon de mettre un ferme à des suppurations intarissables, épuisant le malade et l'exposant à succomber dans un avenir prochain à la septicémie.

Les arthrites non suppurées commandent-elles un traitement chirurgical immédiat? Pour ma part je pense que ces arthrites non suppurées ne doivent pas être incisées à la légère. Elles bénéficient par contre indirectement de l'action exercée sur l'os coupable. Cette question osseuse réglée, l'arthrite se termine habituellement assez bien; une surveillance attentive est toutefois nécessaire et c'est seulement par l'application rigoureuse et patiente des précautions convenables que l'on peut rendre à la jointure compromise la plus grande partie de ses mouvements.

La luxation spontanée au cours d'une arthrite non suppurée doit être traitée par la reposition. S'il s'agit d'une arthrite suppurée, il est préférable d'assurer le drainage par une résection.

Les suites de l'ostéomyélite sont désespérantes quand la maladie n'a pas été jugulée ou limitée dès son début. La présence des foyers osseux en activité permanente apporte les plus sérieux obstacles au traitement des ankyloses et difformités articulaires. Même quand l'ostéite est éteinte en apparence, on peut craindre de lui rendre l'activité en troublant le sommeil des germes au cours des manœuvres thérapeutiques.

C'est donc avec beaucoup de prudence et de douceur qu'il faut s'attaquer aux vieilles suites articulaires de l'ostéomyélite. Les ankyloses incomplètes seront mobilisées avec lenteur, très graduellement par l'application de la traction élastique ou de

l'extension par les poids, par la mécanothérapie très méthodiquement appliquée, le massage sans violence.

Les ostéotomies au voisinage des jointures fixées en attitude vicieuse, les résections, sont ici des opérations aléatoires, dont il ne faut user qu'avec circonspection, après avoir désinfecté patiemment les clapiers, les orifices fistuleux. Les interventions préliminaires sur l'os malade, ablation de séquestres. évidements sont souvent indispensables.

D'après Tillaux, la résection est le traitement régulier de Tartliropathie par lui décrite.