I. — ARTHRITES TUBERCULEUSES

Ces arthrites, d'allure habituellement chronique, ont poun type commun les tumeurs blanches, autour desquelles se grou- 1

pent quelques variétés de fréquence moindre, carie sèche, arthrites à grains riziformes, hydarthrose tuberculeuse, synovite végétante ou lipomateuse. L'origine tuberculeuse de ces diverses lésions, et principalement des tumeurs blanches paraît établie définitivement : cette démonstration n'a pu être fournie qu'à une époque toute récente, mais aucune objection ne saurait plus être élevée à cet égard, et les controverses d'autrefois sont presque oubliées. Grâce aux procédés de laboratoire, il est en effet très facile, à l'heure actuelle, de justifier cette manière de voir.

Cliniquement les tumeurs blanches sont connues depuis fort longtemps ; et même les principaux caractères d'une affection aussi répandue et tellement apparente n'avaient pu échapper à l'observation des anciens.

C'est au xvue siècle (en 1674) que Richard Wiseman, justement frappé par l'absence de réaction phlegmasique des téguments au niveau du gonflement articulaire, donna à cette maladie le nom de tumeur blanche (White Swelling).

ReimarBrambilla, Delpech appelèrent l'attention sur les fonr gosités qui remplissaient les articulations atteintes de tumeur blanche, y virent avec raison une lésion spéciale à ce genre d'affec- ■ tions, et en conséquence les appelèrent tumeurs fongueuses.

Puis vinrent les recherches de Boyer, de Brodie, de Louis, de Sanson (1833).

Alors seulement on commence à soupçonner la nature tuberculeuse des tumeurs blanches et leurs rapports avec la phtisie pulmonaire. Il convient notamment de rappeler à ce propos le nom de Lisfranc qui, en 1826 et en 1831, formula des idées remarquables pour l'époque ; décrivit le premier des granulations tuberculeuses dans les tumeurs blanches. Mauclaire dans une thèse extrêmement documentée \ où notamment tout ce qui concerne l'historique est traité avec grand soin, a mis en lumière son rôle jusque-là méconnu.

Le travail d'À. Nélaton * paru peu après celui de Nichet

4 Mauclaire. Thèse Paris, 1893.

*Th. Paris. 1836.

(qui d'ailleurs était consacré au seul mal de Pott) donna de la tuberculose osseuse et ostéo-articulaire une description valable encore aujourd'hui dans ses grandes lignes. Gomme il le dit au début de son mémoire, il fit pour l'appareil locomoteur ce qu'avaient fait pour le poumon Bayle et Laennec. Du vaste groupe des lésions chroniques des os, Nélaton séparait nettement la tuberculose osseuse. Bonnet (1845) le premier décrit les arthrites tuberculeuses, distinctes pour lui il est vrai des arthrites fongeuses et de l'abcès froid articulaire ; les lésions où existent des masses caséeuses et des granulations sont pour lui des tuberculoses articulaires, mais celles-là seulement.

L'anatomie pathologique à l'œil nu avait suffi aux auteurs précédents pour voir une grande partie de la vérité. Mais quand les études histologiques commencèrent à se répandre vers le milieu du siècle dernier, il fallut à leur lumière réétudier toute la pathologie. Dans cet examen critique des connaissances antérieures, des erreurs furent commises. Pour la tuberculose en particulier, à la suite de Virchow, qui on le sait jouit durant plus d'un demi-siècle d'une immense autorité histologique, et dans un esprit de précision scientifique mal compris, on arriva à une conception qui nous semble aujourd'hui singulièrement étroite et déconcertante. Pour Virchow pendant longtemps, la granulation grise était le seul élément caractéristique de la tuberculose ; quand elle faisait défaut, la lésion ne pouvait être considérée comme tuberculeuse, il s'agissait d'une affection de nature inflammatoire. C'était réduire à peu de chose le domaine de la tuberculose articulaire, car dans les jointures précisément la granulation grise est rare ou difficile à découvrir. Si bien que les tumeurs blanches d'une façon générale n'étaient pas considérées comme tuberculeuses, mais comme une manifestation de la scrofule, alors admise et distincte de la tuberculose.

Sans doute, dès 1866, Villemin avait déjà fourni les preuves rationnelles de la spécificité et de l'inoculabilité de la tuberculose. Mais on sait que ses idées ne trouvèrent pas immédiatement le crédit qu'elles méritaient.

En 1869 Kôster décrivit le follicule tuberculeux, depuis appelé follicule de Kôster, dans les fongositésdes synoviales, et des os, puis vinrent quelques années après les travaux de Max Schuller (1868), de Hueter (1878), de Volkmann, de Brissaud (1879), de Koenig, mais surtout de Lannelongue, de Kiener et Poulet, de Riedel. Tous ces travaux répartis entre 1878 et 1883 reconstituèrent l'arthropathie tuberculeuse sur des bases plus sûres, plus scientifiques qu'autrefois. Vers le même temps l'inoculabilité de la tuberculose et le caractère spécifique des lésions résultant des inoculations étaient mis hors de doute par les belles expériences de H. Martin. Et enfin en 1882, le parasite, l'agent infectieux, cause première de toutes les lésions tuberculeuses, le bacille deKoch était trouvé.

Quand donc en 1883 Ch. Nélaton écrivit sa thèse d'agrégation, il put donner une vue synthétique très satisfaisante des tuberculoses chirurgicales et notamment des ostéo-arthrites tuberculeuses. Toutes étaient caractérisées histologiquement par les mêmes lésions élémentaires. Elles étaient facilement inoculables, et la présence du même bacille allait par surcroît fournir de l'unité de la tuberculose la preuve la plus irrécusable. Plus rien ne reste depuis cette époque ni pour les articulations, ni pour d'autres organes, de la conception dualiste, qui fut si lente à détruire.

Jusqu'à ces dernières années la base anatomo-pathologique, établie avec tant de soin par les beaux travaux de nos devanciers et si pleinement satisfaisante, avait paru intangible. Toute lésion tuberculeuse présentait des caractères histologiques spécifiques, et si le microscope n'y montrait pas de bacilles de Koch, l'inoculation au cobaye devait être positive. Mais voici qu'une nouvelle dualité surgit, et, comme nous l'avons dit en commençant, qu'une tuberculose non spécifique vient prendre place à côté de la tuberculose spécifique, et fournir un nouvel intérêt à cette tant difficile question.

Anatomie pathologique. — Examinons d'abord chez l'enfant, plus souvent frappé que l'adulte, les lésions de la tuberculose articulaire commune et pour commencer prenons

en exemple l'articulation du genou, siège d'élection des arthrites tuberculeuses. Il suffit de passer en revue quelques pièces provenant déjeunes sujets, pour être bien sûr que dans l'enfance tout au moins les lésions ne sont presque jamais purement articulaires. D'une manière à peu près constante, on relève sur les os voisins des altérations plus ou moins marquées. Il s'agita vrai dire d'ostéo-arthrites. Tantôt sur le fémur, tantôt sur le tibia, parfois même dans l'épaisseur de la rotule, on découvre des foyers tuberculeux en communication plus ou moins directe avec l'articulation. On peut observer en outre des foyers identiques, complètement indépendants de l'article.

Parmi les lésions osseuses juxta-articulaires, il en est qui sont secondaires, consécutives, mais d'autres ont précédé et engendré l'arthrite. Telle est du moins l'interprétation que l'on doit donner à la plupart des faits. En d'autres termes l'origine de l'arthrite est à l'ordinaire une ostéite tuberculeuse. La synovite primitive est exceptionnelle ; en général, l'infection de l'article est réalisée par extension d'un foyer osseux.. Des recherches systématiques permettent d'établir avec netteté cette origine osseuse.

A la période de début, alors que se prépare l'envahissement de la jointure, la lésion se présente presque toujours sous l'un des deux aspects suivants : tantôt le foyer tuberculeux forme une masse arrondie, d'une coloration blanc jaunâtre, assez nettement limitée, du volume d'un pois, d'une noisette : c'est le tubercule circonscrit ; tantôt on observe sur la coupe du tissu osseux une tache jaune d'or ou jaune clair, irrégulière, mal limitée: c'est ce qu'on désigne sous le nom d'infiltration puriforme.

La coloration des parties malades contraste vivement avec la coloration du tissu spongieux environnant qui chez l'enfant est d'un rouge très foncé. Dans le premier cas, tubercule circonscrit, la masse jaune se laisse facilement dissocier et extraire. On voit alors qu'elle est contenue dans une logette plus ou moins sphérique, tapissée par une sorte de membrane tomenteuse, qui d'ailleurs ne peut être séparée du tissu osseux. Le contenu a été comparé à du mastic de

vitrier. Mais sa consistance est en réalité très variable; elle ne ; conserve pas longtemps cet aspect demi-solide, mais se ramollit, se liquéfie, et se transforme finalement en collection puriforme.

Le tubercule circonscrit est, en effet, la conséquence d'une agglomération de tubercules qui subissent la transformation caséeuse. laquelle aboutit finalement à la liquéfaction, à la formation d'un abcès froid, comparable à tous les tuberculomes ramollis. L'examen de la paroi montre des follicules tuberculeux dans cette sorte de pseudo-membrane qui limite la masse caséeuse, et ces follicules ne diffèrent point de ceux que l'on rencontre partout ailleurs, cellule géante, entourée de cellules épithélioïdes, lesquelles sont environnées elles mêmes de cellules embryonnaires. Au pourtour du tubercule circonscrit l'os non tuberculisé réagit et présente selon le moment les caractères de l'ostéite raréfiante ou de l'ostéite condensante. Le mastic ou la bouillie caséeuse du tubercule circonscrit est formé par de la graisse et des débris cellulaires ; on y trouve parfois de minuscules fragments osseux, infimes restes, des trabécules, qui donnent entre les doigts la sensation de grains de sable.

Dans ce cas il s'est produit une mortification lente, qui a permis la désagrégation, la destruction totale du tissu osseux, mailles, vaisseaux et trabécules. Il n'en va pas de même pour l'infiltration puriforme. Jci la nécrose est survenue promptement, grâce à l'éclosion très rapide d'une agglomération conlluente de follicules tuberculeux. Les mailles du tissu spongieux persistent, si leur contenu est mortifié et ramolli. Aucune différence essentielle ne sépare cette forme de la précédente, puisqu'il s'agit seulement d'un mode de répartition et de distribution de follicules tuberculeux d'ailleurs identiques. Mais l'évolution ne saurait être la même.

Le tubercule circonscrit en se ramollissant aboutit à un

abcès ; l'infiltration puriforme crée un séquestre. Autour

de la zone mortifiée, le tissu vivant se modifie, il se produit

de l'ostéite raréfiante ; peu à peu le mort se sépare du vif, la

; partie nécrosée s'isole et devient mobile. Le séquestre garde

fc

les caractères du tissu spongieux, il est irrégulier, grisâtre, gris jaunâtre, ou verclâtre, friable. Il peut rester indéfiniment mobile mais emprisonné dans une loge plus ou moins spacieuse; tel le grain d'un grelot. On a vu des séquestres comprendre la totalité d'un des condyles fémoraux, voire même l'épiphyse entière du fémur. Ils sont généralement épiphysaires, mais ils peuvent occuper également la partie juxta-épiphysaire de la diaphyse. Il en est enfin qui sont formés aux dépens de la diaphyse et de l'épiphyse, et comprennent dans leur épaisseur un fragment du cartilage de conjugaison.

Ainsi dans le voisinage immédiat des jointures, la tuberculose osseuse produit des abcès, des séquestres. Abcès et séquestres peuvent évoluer vers l'extérieur en donnant lieu à des suppurations juxta ou péri-articulaires. Mais plus souvent la jointure est infectée. Cette infection peut être réalisée de plusieurs manières. Le processus de tuberculisation gagnant de proche en proche atteint le périoste, et par son intermédiaire se propage à la synoviale au niveau de son insertion. L'abcès résultant de la fonte du tubercule circonscrit s'ouvre directement dans la synoviale, au pourtour de la surface articulaire, à la face externe d'un des condyles, ou en arrière et au-dessus de l'un d'eux ou vers la partie postérieure du plateau tibial. Ou encore la masse tuberculeuse vient au contact du cartilage d'encroûtement, s'infiltre entre ce cartilage et l'os sous-jacent, le décolle dans une certaine étendue.

Le cartilage n'a point de vaisseaux. Il se nourrit par imbibition aux dépens de l'os sous-jacent. Or donc, quand le tuberculome atteint la face profonde du cartilage, celui-ci présente immédiatement des troubles de nutrition. Il se ramollit, présente de l'altération velvétique, se dissocie, se perfore, ou se détache par lambeaux. La fragile barrière est détruite et l'article est désormais à la merci de la tuberculose. Dans le cas de séquestration par suite de l'infiltration puriforme, l'articulation est fréquemment ouverte, la communication est établie entre elle et le foyer avant que le séquestre ne soit complètement libéré. Ce séquestre une fois libre peut tomber dans i l'articulation.

Les parois des cavernes vidées de leurs accumulations de produits caséeux, celles des excavations où logent les séquestres, les surfaces osseuses privées de cartilage, et la synoviale enfin, se couvrent de fongosités. Les fongosités sont des végétations molles d'un jaune blafard, terne et grisâtre. L'abondance de ces productions est telle et leur aspect tellement caractéristique que pendant longtemps les arthrites tuberculeuses ont été appelées arthrites fongueuses. Leur présence suffit d'ailleurs à atlirmer la nature de la maladie ; en pratique, toutes les fongosités sont tuberculeuses bien qu'on ait discuté ce point.

Dans quelques cas tout à fait exceptionnels dans l'enfance la synovite est primitive.

Ces fongosités s'accumulent principalement au pourtour des os, dans le cul-de-sac sous-tricipital, à la partie postérieure de l'articulation. Elles couvrent finalement toute la surface de la : synoviale et même de ses prolongements, forment des masses volumineuses qui distendent l'articulation et modifient l'aspect de la région. Ces fongosités sont formées aux dépens de la synoviale, dont la structure est profondément modifiée. Cette membrane a perdu son revêtement endothélial.Elle est le siège d'une infiltration embryonnaire considérable, et d'une riche vascularisation. Son épaisseur est toujours très augmentée.

Dans les cas un peu anciens le tissu cellulaire sous-synovial est lui-même épaissi, induré, infiltré d'une sorte d'œdème chronique.

Les fongosités sont formées par des éléments embryonnaires accumulés autour de capillaires de nouvelle formation. Dans leur épaisseur sont des follicules tuberculeux isolés ou agminés. A la surface des fongosités, les éléments anatomiques se désagrègent et leurs débris restent agglutinés dans une mince couche fibrineuse. Les bacilles y sont peu nombreux, mais l'inoculation au cobaye donne toujours des résultats positifs.

La synoviale même bourrée de fongosités ne contient le plus souvent aucun liquide, parfois quelques cuillerées de liquide citrin ou louche, plus rarement et seulement dans les cas avancés il y a suppuration, abcès froid articulaire.

Nous avons vu que la lésion débutait par l'un des os ; il n'est

pas rare de voir l'os opposé se prendre secondairement ; précisément dans la partie qui est en regard de la lésion initiale. Il se produit une dystrophie du cartilage et une inoculation par contact, que favorise la contraction musculaire et l'immobilisation de l'article dans une attitude vicieuse permanente.

Les tubercules ont une double tendance ; tantôt ils évoluent vers la caséifîcation et la suppuration, tantôt ils provoquent de la sclérose qui elle-même en limite l'extension et finalement les détruit; les deux processus peuvent exister simultanément en deux points différents quoique voisins, ils peuvent se suc-t céder sur le même territoire.

Cette dualité mise en lumière depuis longtemps par Grancher a trouvé une explication lumineuse dans les recherches d'Auclair sur les poisons' sécrétés par le bacille de Koch. Ce micro-organisme produit sans doute des toxines solubles susceptibles d'agir sur l'économie tout entière; mais d'autres toxines restent fixées au bacille, ou dans son voisinage, mêlées à des substances cireuses. Leur action est toute locale. Or Auclair traitant les bacilles par de l'éther ou par du chloroforme, a pu étudier ces toxines, solubles l'une dans l'éther, l'autre dans le chloroforme et prouver par des expériences du plus grand intérêt que de ces toxines l'une amenait la caséifîcation, alors que l'autre provoquait la sclérose. Ces expériences ont été reprises de divers côtés sur différents tissus et le caractère de généralité de ces notions semble aujourd'hui incontestable. Comme le dit Radiguer (Th. Paris, 1905) la tuberculose est une maladie d'intoxication surtout locale.

On en a la preuve notamment dans les tumeurs blanches, qui, surtout dans l'enfance, se comportent le plus souvent, ou du moins pendant fort longtemps, comme des affections purement locales. Conformément à la règle que nous venons de rappeler, cette tuberculose localisée tend d'une part vers la caséifîcation et la suppuration, d'autre part vers la transformation fibreuse, la sclérose. Ce dernier mode conduit à la guérisoh; c'est on peut le dire la fin normale des tumeurs blanches de l'enfance pourvu qu'elles soient convenablement

traitées dès le début. Dans le cas contraire on voit tôt ou tard apparaître des abcès, et si ces abcès eux-mêmes ne sont pas attentivement surveillés et convenablement traités, ils s'ouvrent et deviennent fistuleux.

Le tuberculome ramolli qui constituait l'abcès devient alors le siège d'une surinfection et la cicatrisation des foyers devient extrêmement lente et difficile. La production du tissu fibreux de guérison amène la transformation, la réduction, la disparition plus ou moins complète de la synoviale, crée des adhérences entre les extrémités osseuses, anéantit parfois d'une manière définitive le jeu de l'article, laisse en un mot une ankylose, cette ankylose, rançon de la maladie, devant être considérée dans un cas grave comme une terminaison favorable.

Mais il ne s'agit pas d'une abolition pure et simple des mouvements, ou d'une limitation plus ou moins accusée ; il n'en est ainsi que chez des malades ayant subi un long traitement. Quand celui-ci a été tardif, non rigoureux, et surtout quand la maladie a été abandonnée à elle-même l'ankylose n'est obtenue que dans une attitude vicieuse. C'est une ankylose avec difformité et avec d'énormes modifications squelettiques.

Le genou est fléchi, la jambe en rotation externe, le plateau tibial déplacé en arrière, subluxé dans le creux poplité. L'extrémité inférieure du fémur est aplatie d'avant en arrière, le condyle interne très allongé, descendant notablement plus bas que l'externe. Ces déformations ont pour origine l'action des muscles, celle de l'extenseur étant constamment affaiblie, les muscles de la partie postérieure de la cuisse, muscles de la patte d'oie, demi-membraneux, biceps, non atrophiés ou peu atrophiés entraînent la jambe dans sa position vicieuse ; la rotation en dehors est produite par le biceps et le tenseur du fascia lata. De plus on note fréquemment un valgus assez accentué, qui résulte soit de l'effondrement du condyle externe du fémur ou de la partie correspondante du plateau tibial soit d'un trouble survenu dans l'activité des cartilages de conjugaison du fémur et du tibia. L'action du biceps et du tenseur du fascia lata nous paraît aussi devoir être incriminée clans la

pathogénie de cette déviation. On observe encore d'autres difformités accessoires, flexion du tibia à sa partie supérieure, l'os formant un angle ouvert en avant juste au-dessous de la tubérosité tibiale antérieure, courbure antéro-postérieure du fémur. C'est que l'os dans le voisinage des foyers tuberculeux et même à une assez grande distance subit dans sa nutrition des irrégularités qui en modifient la résistance. Il est atteint d'une sorte d'ostéomalacie qui le livre à la tyrannie des muscles et leur permet de le modeler à leur guise. D'autre part l'ostéogenèse subit forcément le contre-coup de l'affection : et l'on peut presque s'étonner que le développement de l'os aux dépens du cartilage de conjugaison ne subisse pas de plus grandes perturbations. L'ensemble de déformations que nous avons brièvement indiquées est absolument caractéristique de la tumeur blanche du genou chez l'enfant.

Si du genou nous passons à la hanche, nous verrons la tuberculose articulaire produire des lésions très comparables, aboutissant encore à de grandes difformités. Il n'est certes pas impossible que la synoviale soit la localisation première de la maladie. Nous avons vu combien ce mode de début était exceptionnel pour le genou dont la synoviale est vaste, compliquée, et exposée plus qu'aucune autre. Pour la hanche il est plus rare encore, et dans l'enfance tout au moins l'origine osseuse est la règle. Nous trouvons d'ailleurs les mêmes aspects de la tuberculose, tubercule enkysté, infiltration puriforme avec structure et évolution pareilles. Les lésions commencent tantôt par le fémur, tantôt par le bassin. L'extrémité supérieure du fémur offre avec l'articulation des rapports tels que l'infection de cette jointure se réalise avec une facilité exceptionnelle, soit par envahissement graduel, soit par brusque déhiscence d'une caverne tuberculeuse. Le danger est aussi grand du côté de la cavité cotyloïde, et de fait il est très commun que la coxalgie ait un point de départ cotyloïdien. Autour de cette excavation se trouve en abondance du tissu spongieux et le bacille de Koch colonise volontiers dans le tissu spongieux. En outre tant que dure la croissance cette partie du squelette pelvien est le siège d'une activité physiologique, qui

dans une certaine mesure appelle la localisation des processus pathologiques. Enfin les dispositions anatomiques sont de ce côté encore extrêmement favorables à l'envahissement de la jointure.

La synoviale se couvre alors de fongosités. Quand les lésions progressent il se produit de la pyarthrose et des abcès périarticulaires cruraux, inguinaux, fessiers ou pelviens, qui, à moins qu'un traitement n'ait été mis en œuvre à l'heure opportune, s'ouvrent tôt ou tard à l'extérieur et deviennent fistuleux, interminablement fistuleux, grâce à la ténacité des infections secondaires qui ne manquent pas de se produire.

Les choses se passent donc à cet égard exactement de la même manière que pour le genou, et nous concevons dès lors qu'il s'agit de lois générales; l'étude des autres tumeurs blanches ne pourrait que les confirmer; et pour chaque jointure en particulier nous retrouverions des faits à ce point identiques qu'il nous faudrait user des mêmes termes.

La coxalgie comme la tumeur blanche du genou guérit habituellement chez le sujet jeune ; c'est-à-dire que la tuberculose s'arrête, rétrocède, et selon l'expression de Verneuil accorde une «trêve » de durée indéterminée. Mais en dehors d'un traitement rigoureux et prolongé la maladie, à supposer quelle aboutisse à la sclérose, à la cicatrisation des lés:ons, conduit à des déformations réalisées par les mêmes procédés que nous avons vus en œuvre dans la tumeur blanche du genou. La contracture applique fortement les surfaces articulaires l'une à l'autre, et la surface primitivement saine s'altère au contact de l'antre, s'inocule secondairement, s'érocle et se détruit partiellement. Certains muscles s'atrophient; leurs antagonistes devenus prédominants entraînent le membre en attitude vicieuse. A la longue les rapports et la configuration des os subissent de grandes modifications, en raison dune part des pertes de substances créées parla destruction de parties tuberculisées ayant subi la fonte caséeuse, ou par élimination de séquestres, d'autre part par modelage pathologique sous l'action constante des muscles agissant sur des os dont la résistance est amoindrie, qui présentent une sorte d'ostéomalacie.

Ainsi il est constant que dans une vieille coxalgie mal soignée le fémur soit en flexion sur le bassin et en adduction, que la cavité cotyloïde soit évasée, éculée à sa partie postéro-supérieure, que la tête du fémur soit aplatie, en partie détruite et subluxée en arrière et en haut. Le fémur est quelquefois soudé au bassin, il est toujours fixé très solidement par d'abondantes masses de tissus fibreux de nouvelle formation.

Ce n'est pas tout, le corps du fémur s'est incurvé, l'os s'est aplati transversalement, l'angle que fait le col avec le corps s'est modifié et l'os tout entier est moins développé que celui du côté sain. La moitié correspondante du bassin a subi de même un arrêt momentané dans son accroissement et il en résulte une asymétrie. Ces troubles se font sentir plus loin encore, et l'on peut dire que le membre tout entier est dystrophié. Ces faits ne sont pas spéciaux à la coxapathie tuberculeuse. Certes ils sont évidents, grossiers, mis en lumière avec une intensité particulière dans l'arthrite tuberculeuse de la hanche, mais à des degrés moindres on les retrouve dans les tumeurs blanches de toutes les articulations.

Nous pourrions poursuivre cette étude pour chaque jointure et retrouver des difformités analogues, subluxations, changements dans la configuration des extrémités osseuses, ankyloses, et montrer que les lésions anatomo-pathologiques conduisent dans toutes aux même conséquences, par des procédés pareils, les différences au fond secondaires provenant seulement de l'importance de l'articulation, de ses dispositions anatomiques propres, notamment de ses rapports, de la répartition des groupes musculaires qui l'actionnent et enfin de l'atrophie élective qui frappe certains muscles dans les arthropathies.

Cette courte esquisse nous suffit déjà pour soupçonner les principales difficultés auxquelles se heurtera le chirurgien dans le traitement long et délicat de ces arthropathies.

La tuberculose ostéo-articulaire de l'adulte diffère à beaucoup d'égards de celle de l'enfant. Le terrain est tout autre, et la maladie change d'allure. Tout d'abord si l'origine osseuse >l des tumeurs blanches reste fréquente, elle cesse d'être la règle.

Les lésions débutent assez souvent par la synoviale, principalement quand il s'agit du genou. J'ai pu m'en assurer sur un grand nombre de pièces, provenant de ma pratique. La synovite fongueuse pure, sans aucune altération squelettique appréciable, n'est pas rare, et se rencontre surtout chez les adultes encore jeunes.

D'ailleurs les lésions osseuses sont loin de se présenter avec la netteté schématique qu'elles offrent chez l'enfant. Sur les pièces recueillies dans le jeune âge, pourvu qu'on ne les observe pas dans les stades trop tardifs, on voit les masses caséeuses et les territoires atteints par l'infiltration puriforme se détacher parfaitement sur le tissu spongieux avoisinant d'un rouge foncé. Mais plus tard cette coloration est bien moins intense, les os sont chargés de graisse, et la moelle répandue entre les trabécules est jaunâtre. Les extrémités osseuses offrent donc à la coupe une coloration générale jaunâtre, qui s'accentue au voisinage des articulations depuis longtemps malades et immobilisées. Ces os sont le siège d'une raréfaction très accentuée, sorte de dystrophie qui, pour être provoquée par l'arthropathie, ne répond pas pour cela à une altération tuberculeuse.

D'autre part les formes anatomo-pathologiques typiques chez l'enfant ne sont pas celles que l'on rencontre communément dans l'âge adulte. Ainsi l'infiltration puriforme, la nécrose rapide d'une certaine étendue de tissu spongieux, aboutissant à la mise en liberté d'un séquestre est exceptionnelle. Il n'est même pas fréquent de voiries gros tubercules circonscrits quasi sphériques, dont nous avons noté la présence habituelle dans les extrémités osseuses des jeunes sujets atteints de tumeurs blanches. Ce qu'on rencontre ce sont des tubercules petits et peu nombreux, des granulations grises, de l'ostéite diffuse, raréfiante.

L'os est alors d'une grande friabilité, s'effrite ou s'écrase sous une très faible pression. Les parties manifestement altérées se confondent graduellement avec les parties encore saines et il est très difficile à l'œil nu d'en établir les limites, d'autant plus incertaines qu'il n'existe plus de cartilage de

conjugaison et que le tissu spongieux de l'épiphyse se continue sans ligne de démarcation avec celui de la diaphyse.

Ces lésions dont la tendance à guérir est si manifeste dans les premières années offrent chez l'adulte une évolution toute différente. Les moyens de défense sont affaiblis, les processus de sclérose ne sont plus assez puissants pour juguler et étouffer la pullulation tuberculeuse. Bien au contraire, la suppuration apparaît de bonne heure, et la fistulation de ces abcès est plus menaçante, plus difficile à éviter et plus grave que chez l'enfant. La favorable ankylose est elle-même une terminaison obtenue à grand'peine.

Les difformités complexes qui restent comme témoignages des tumeurs blanches infantiles ne s'observent plus la croissance terminée. Sans doute le genou tend à se placer dans la flexion, mais on n'observe jamais le genou angulaire complexe avec subluxation du tibia en arrière, rotation de la jambe, allongement du condyle interne, genu valgum et flexion diaphyso-épiphysaire du tibia. Une telle difformité observée sur un sujet adulte permet d'affirmer que la maladie date de l'enfance.

On en peut dire autant pour la coxalgie. Ce que nous avons dit plus haut des attitudes vicieuses, des changements de forme et de rapport des os, ne répond plus à la coxalgie tardive, laquelle détermine des déviations infiniment moindres, n'arrive pas à l'ankylose, et dont la mort est la véritable terminaison. Quand on rencontre chez un adulte les lésions que nous avons indiquées à propos de la coxalgie infantile, il s'agit non d'une coxalgie tardive, mais d'une coxalgie attardée.

Chez l'enfant on voit parfois de l'os de formation nouvelle autour des extrémités atteintes, chez l'adulte la tuberculose osseuse ne détermine jamais d'hyperostose.

Ajoutons encore que la proportion des tumeurs blanches par rapport aux diverses jointures se modifie très notablement. Ainsi la coxalgie tardive est une affection rare, au lieu que dans le jeune âge, la coxalgie est la plus banale des tumeurs blanches. Inversement celles du poignet et de l'épaule, peu fréquentes chez l'enfant, le deviennent dans l'âge adulte.

Vhydarthrose n'est jamais une maladie, mais un symptôme, et dans ce livre c'est volontairement que nous lui avons refusé le chapitre spécial que lui consacrent tous les traités. Les • diverses hydarthroses trouvent naturellement leur place dans l'histoire des arthropathies qui s'accompagnent d'épanche- , ment séreux. Aussi devons-nous mentionner ici et d'une façon particulière l'hydarthrose qui accompagne certaines tuberculoses articulaires et constitue leur principale manifestation clinique. La plupart des épanchements synoviaux chroniques, surtout dans le jeune âge, sont en rapport avec des lésions ; tuberculeuses plus ou moins discrètes et il convient de les ; faire rentrer purement et simplement dans l'étude des arthrites i tuberculeuses. Ce rapprochement s'impose d'autant plus que l'on voit fréquemment une tumeur blanche classique succéder à une hydarthrose qui tout d'abord paraissait assez simple, que ces épanchements chroniques et torpides se rencontrent parfois chez des sujets porteurs en d'autres points de tuberculoses incontestables. Mais la démonstration formelle de la ; nature tuberculeuse de ces épanchements séreux chroniques peut être fournie par l'examen direct de la jointure, d'une part, et de l'autre par l'application des procédés de laboratoire à l'étude du liquide. Enfin des transitions insensibles conduisent de l'hydarthrose aux synovites articulaires à grains riziformes, aux synovites végétantes et aux synovites fongueuses.

C'est sur le vivant, depuis que ponctions articulaires et arthrotomies sont couramment pratiquées, que l'on a pu acquérir quelques notions positives surl'anatomie pathologique des hydarthroses tuberculeuses. On a fait en pareil cas des tailles articulaires tantôt de propos délibéré, tantôt par la suite d'un diagnostic erroné.

Or l'ouverture de la synoviale, il s'agit pour ainsi dire toujours de celle du genou, a montré cette membrane un peu épaissie et plus vascularisée qu'à l'ordinaire, contenant en moyenne de 50 à 80 grammes de liquide tantôt citrin, tantôt légèrement louche et tenant en suspension quelques flocons fibrineux. Le plus souvent au cours de ces interventions on n'a pu découvrir

aucune lésion tuberculeuse caractéristique, mais des hasards favorables permettent quelquefois, et le cas s'est présenté pour moi, de découvrir unpoint d'ostéite tuberculeuse juxta-chondrale, ou un amas de fongosités dans un cul-de-sac de la synoviale.

La recherche directe du bacille dans le liquide est souvent, très souvent infructueuse, mais par contre l'inoculation au cobaye donne des résultats habituellements positifs.

La culture dans un milieu vivant, et l'organisme du cobaye est à cet égard un milieu de choix, fournit si aisément cette preuve de la nature tuberculeuse des lésions, que l'on a quotidiennement recours à l'inoculation dans le simple but de parachever un diagnostic.

L'examen cytologique des liquides pathologiques est du plus grand intérêt, et depuis quelques années on a poursuivi dans ce sens l'étude de tous les épanchements des séreuses. En ce qui concerne les hydarthroses tuberculeuses, on trouve en général dans le liquide épanché des lymphocytes, des mononucléaires, jamais de polynucléaires. La lymphocytose pure n'est pas caractéristique de la spécificité. Elle indique surtout qu'il s'agit d'un processus chronique.

Les arthrites à grains riziformes sont des arthrites tuberculeuses. Le fait n'est plus douteux. Dès 1884, Koenig faisait déjà rentrer dans la tuberculose l'hydarthrose et l'arthrite à grains, se basant surtout sur des considérations cliniques. En 18*8, Schuchardt (Archives de Virchow) en fournit la preuve à propos d'un cas qu'il intitule : « Tuberculose du genou à grains riziformes. » Dans l'épaisseur de la synoviale il décèle des formations tuberculeuses typiques.

Mais déjà avait paru le travail bien connu de Nicaise, Poulet et Vaillard qui avait établi la nature tuberculeuse des synovites à grains.

Parmi les publications consacrées à ce sujet je citerai les mémoires de Landûw (Arch. f. Klin. Chir.,- 1894), de Riese (Deut. Zeit. f. Chir., 4895), de Goldmann (Beit. z. Klin. €hir., 1896) et un article de Lejars et M. Labbé, publié à la même époque dans la Revue d'orthopédie (octobre 1896).

La présence de grains jaunes, allongés, aplatis, de consistance molle, caractérise cette arthrite. Ces grains ne ressemblent que très vaguement aux grains de riz, ils rappellent plutôt par leur coloration, leur forme, leur aspect, des grains de courge ou de melon. Ils sont en abondance très variable, généralement en petit nombre, moins nombreux proportionnellement que dans les synovites tendineuses, mais parfois, au contraire, extrêmement nombreux. De ces grains, les uns sont appendus àla surface interne de la synoviale, les autres, libres et mobiles dans la jointure.

Outre ces productions la synoviale contient un liquide jaunâtre, filant, chargé de flocons fîbrineux.

La synoviale est toujours épaissie, de consistance ferme, cartonneuse, de coloration gris jaunâtre. Sa surface interne est lisse et d'aspect vitreux, sauf dans les points où sont implantés les grains adhérents. Cette synoviale apparaît déjà comme profondément altérée.

L'examen histologique ne laisse aucun doute sur la nature de cette altération. La paroi se laisse diviser en trois couches, une externe, conjonctive, très riche en vaisseaux, une moyenne farcie d'éléments tuberculeux où l'on peut colorer des bacilles de Kock, enfin une couche interne amorphe, formée par une nappe de substance fibrinoïde.

C'est aux dépens de cette couche de substance amorphe fibrinoïde que se forment les grains riziformes. Tous proviennent de la paroi. On a bien soutenu qu'ils pouvaient résulter de la coagulation de la fibrine contenue dans le liquide articulaire. Mais cette théorie est inexacte. Il nous semble qu'on ne peut aujourd'hui se refuser à admettre leur origine pariétale. Le mécanisme probable de leur production parait être celui qui a été indiqué par ScHUCHARDTetGoLDFLAM : fissuration de la couche fibrinoïde, enroulement et condensation des copeaux décollés, pédiculisation et modelage sous l'influence des mouvements de la jointure, et finalement mise en liberté.

La structure des grains vient à l'appui de cette interprétation ; les uns sont composés de substance amorphe, d'autres

présentent un réticulum fibrineux et quelques cellules ou débris de cellules dans l'épaisseur de cette masse amorphe ; quelques-uns contiennent des leucocytes, des cellules épithélioï'des, et Ton a même pu y mettre en évidence des follicules tuberculeux.

Ajoutons que l'inoculation soit du liquide, soit des grains provoque la tuberculose chez le cobaye.

Le squelette semble demeurer étranger à la lésion dans la majorité des cas.

Synovites tubéreuses et lipomateusees . — Dans la forme tubéreuse, la synoviale offre à sa face interne un grand nombre de saillies plus ou moins allongées en forme de massue, répondant à l'hypertrophie de franges normales, ou à des productions nouvelles. Histologiquement il s'agit d'une tuberculose discrète avec réaction fibreuse très accusée. — Les synovites lipomateuses, lipome arborescent des articulations, doivent être aujourd'hui interprétées comme lésions tuberculeuses s'accompagnant de formations graisseuses très abondantes.

Carie sèche. — La nature tuberculeuse de la carie sèche de Volkmann est actuellement admise par tous. C'est une forme d'ostéite chronique, curieuse et rare, qui aboutit à l'atrophie, à la résorption du tissu osseux, habituellement sans production de fongosités ni d'abcès.

On avait employé longtemps avant Volkmann ce terme de carie sèche, en lui donnant une acceptation toute différente. Lucke en d862 avait observé la maladie dont nous nous occupons et l'avait désignée du nom de caries sicca. Mais Volkmaxn à coup sûr est le premier qui ait fait une étude approfondie de ce sujet (1867). Il donne une description excellente des lésions, sans reconnaître pourtant qu'il s'agit de tuberculose. Il pense en effet que l'affection est purement inflammatoire. Mais plus tard il évolue, et range nettement la carie sèche parmi les manifestations de la tuberculose chirurgicale (Congr. Soc. Allem. Chir., 1885), ce qu'avait déjà affirmé Koenig (1884). Cette opinion n'avait d'ailleurs pas i été accueillie sans conteste, et l'hésitation n'était que trop i]

légitime, étant donné les caractères les plus frappants de cette lésion. Mais depuis, son origine bacillaire a été établie par les : recherches histologiques et bactériologiques.

Bref cette forme de tuberculose ostéo-articulaire est aujourd'hui partout acceptée. Parmi les travaux qui ont contribué chez nous à la faire connaître, il convient de rappeler ceux de Moxdan et Audry (1892), de Demoulin (Arch. g en. de Méd., 1894), les thèses de Schlepianoff (Paris, 1895) et de

! Laurent Martel (Lyon, 1895).

Si chacun reconnaît que la carie sèche peut siéger un peu partout, en réalité on ne la rencontre guère qu'à l'épaule; c'est sa localisation presque exclusive.

L'articulation est prise secondairement ; la maladie est d'abord une ostéopathie. Cette ostéopathie est caractérisée par des pertes de substances de la tête numérale, la réduction, le , ratatinement de l'os, par son atrophie concentrique.

Du côté de l'articulation, peu ou pas de fongosités, pas de liquide épanché. Ce qui domine ce sont les adhérences, la rétraction scléreuse de la synoviale et de la capsule, la disparition des surfaces articulaires.

Les ulcérations superficielles occupent la surface articulaire ou son voisinage immédiat ; elles sont cupulif ormes, circulaires ou elliptiques et habituellement peu profondes.

A côté des ulcérations on peut apercevoir des dépressions dont le fond est formé par la lame compacte infléchie vers la profondeur, dépressions qui correspondent à des résorptions du tissu osseux sous-jacent.

Il existe en effet dans l'épaisseur de l'extrémité supérieure de l'humérus des formations cavitaires, sortes de géodes, isolées ou multiples, disposées de la façon lapins irrégulière et la plus bizarre. Elles peuvent contenir des masses fongueuses, ou du liquide séreux, parfois elles sont vides. On observe quelquefois des séquestres.

L'atrophie ne se limite pas à la tête humérale, elle s'étend à la partie supérieure de la diaphyse, qui se réduit et s'aplatit d'avant en arrière.

L'examen microscopique n'a montré à Legry sur des pièces

de Démoulent, que des altérations d'ostéite, sans caractère spécifique. Il est vrai, l'aspect histologique n'est pas toujours concluant et Martel déclare que le « processus histologique paraît être souvent celui d'une inflammation chronique presque banale ». Mais dans certains cas on a trouvé des lésions caractéristiques, des séquestres en tout semblables à ceux de la tuberculose, des fongosités et même des foyers caséeux, des granulations tuberculeuses.

A diverses reprises on a retrouvé des bacilles dans l'épaisseur de la synoviale. Enfin on a pu inoculer avec succès au cobaye des fragments prélevés sur les parties malades. D'autre part il existe des formes de transition entre la carie sèche typique et la tumeur blanche commune. Enfin il n'est pas rare de trouver par ailleurs d'autres lésions bacillaires.

De tout cet ensemble de preuves résulte la conviction aujourd'hui générale, que la carie sèche est une forme d'ostéoarthrite tuberculeuse et qu'elle ne peut être interprétée autrement.

Etiologie. — Nous sommes chaque jour aux prises avec la tuberculose articulaire, fréquente dans tous les milieux, à tous les âges, frappant toutes les jointures, et surtout les plus utiles. Dans nos services d'enfants un tiers des lits pour le moins est occupé par des tumeurs blanches.

Les enfants atteints d'arthrite tuberculeuse ont fréquemment d'autres manifestations de la tuberculose, cutanées, ganglionnaires, osseuses : dans la grande majorité des cas, ce ne sont pas des tuberculeux pulmonaires. Très souvent, le plus souvent même la lésion est unique et en apparence primitive.

Chez l'adulte il n'en va pas de même ; les tumeurs blanches ont alors beaucoup moins le caractère de maladies locales. Les malades ont habituellement des signes manifestes de tuberculose pulmonaire. Leur état général, médiocre ou mauvais, leur amaigrissement rapide, indiquent souvent la déchéance de l'organisme, l'affaiblissement de la résistance. L'affection articulaire apparaît dès lors comme une détermination secondaire dans la majorité des cas. Même quand on peut la consi-

dérer comme localisation primitive ou dominante, l'arthrite tuberculeuse de l'adulte coïncide ordinairement avec des lésions pulmonaires.

L'invasion de la tuberculose est parfois préparée par d'autres maladies infectieuses. Ainsi il n'est pas rare de relever dans les antécédents des sujets porteurs de tumeurs blanches, la syphilis héréditaire ou acquise, des lièvres éruptives à caractère plus ou moins grave, la dothiénentérie, toutes affections qui agissent simplement en débilitant l'organisme, et ne créent pas une prédisposition aux arthrites tuberculeuses plutôt qu'à toute autre tuberculose locale. Mais on peut se demander si les arthrites consécutives aux maladies infectieuses ne créent par elles le terrain favorable à la localisation articulaire de la tuberculose. Les jointures une fois touchées par un processus infectieux resteraient plus fragiles, désarmées contre la bacille ; de Koch. Cette supposition n'est guère confirmée par les faits et il est en somme bien rare de voir une tumeur blanche succéder à une arthrite infectieuse d'une autre nature .

Il est de même exceptionnel de voir la tuberculose entée sur des processus articulaires dystrophiques,arthropathies d'origine nerveuse, arthrite sèche. Cependant j'ai publié un cas de tumeur blanche développée dans un genou présentant de vieilles lésions d'arthrite sèche (Soc. Anatomique, juin 1900).

Dans l'étiologie des tumeurs blanches on a toujours fait aux traumatism.es une part importante. Sur ce point nombre d'auteurs ont à peu près l'opinion du vulgaire ; mais nul n'a été aussi loin que Lewis Sayre qui met le traumatisme à l'origine de toutes les tumeurs blanches, et confond dans une même description ces dernières avec les arthrites traumatiques. A propos de chaque articulation il étudie dans un chapitre commun l'arthrite traumatique et l'arthrite fongueuse consécutive, celle-ci étant en somme un deuxième stade de la première.

Ce qui est certain c'est que d'une manière uniforme les malades font remonter la maladie à quelque accident, coup, chute ou distorsion articulaire, il est exact que ce traumatisme a parfois existé. Quand, en 1878, Schulleu eut publié ses

expériences, le fait parut établi d'une manière indiscutable, et devint une vérité classique. Il est, il faut le reconnaître, extrêmement séduisant d'admettre qu'une violence exercée sur une jointure y détermine la localisation d'une maladie parasitaire, en fournissant aux germes apportés par la voie sanguine un prétexte pour se fixer et coloniser. Mais la pratique ne montre jamais une luxation de l'épaule ou du coude suivie de tumeur blanche, pas plus qu'une fracture de Dupuytren ou toute autre fracture articulaire. En clinique on ne rencontre pas d'arthrites tuberculeuses à la suite des traumatismes articulaires sérieux, pour communs que soienl traumatismes articulaires et arthrites tuberculeuses. On incrimine au contraire des entorses pour la plupart insignifiantes, qui généralement n'ont pas été observées par le chirurgien traitant la tumeur blanche, et même très ordinairement n'ont jamais été l'objet d'un examen autorisé. Dans la grande majorité des cas la violence subie par la jointure n'est aucunement prouvée et pour l'admettre on s'en rapporte purement et simplement au dire du malade.

Les expériences de M. Schuller ont semblé il est vrai établir l'origine traumatique des arthropathies tuberculeuses; mais ces expériences déjà lointaines, faites à une époque où le bacille de Koch était inconnu, où la technique bactériologique était très imparfaite, ne nous semblent plus démonstratives. A l'heure actuelle elles seraient jugées complètement insuffisantes. Lannelongue et Achard 1 les ont reprises avec plus de rigueur, et n'ont pas eu de peine à démontrer que Schuller injectant à des animaux (d'ailleurs assez mal choisis, puisqu'il opérait sur des lapins) des produits tuberculeux impurs, obtenait des arthrites infectieuses non tuberculeuses et que les résultats étaient au contraire négatifs quand on injectait des cultures pures de bacilles de Koch, même en se servant du cobaye, animal de choix pour ce genre de recherches.

Aussi déclarent-ils que « chez l'homme la grande loi de patho-i

* Congrès de la tuberculose. Berlin, 1899.

logie générale que l'on a déduite des expériences de M. Schuller ne trouve que d'une manière tout à fait exceptionnelle son application à la tuberculose, bien qu'elle dût précisément dans l'esprit de son auteur expliquer les faits relatifs à cette infection ».

Laxnelongue et Achard reviennent sur ce sujet en 1905 *. Ils pensent que le trauma décèle seulement une tuberculose latente. Friedrich, Honsell, Petroff, après des recherches attentives sont arrivés à la même conclusion. Petroff a fait à ce propos des constatations particulièrement intéressantes, car il a démontré que des os absolument sains d'aspect peuvent contenir des bacilles virulents. Tout récemment encore cette importante question a été à l'ordre du jour du Congrès de la tuberculose (octobre 1905). Villemin avec sa clarté habituelle expose que l'on peut expliquer de deux manières l'éclosion post-traumatique de la tuberculose : ou bien les bacilles en circulation restent dans le sang extravasé et cultivent dans ce milieu; ou bien la circulation a déjà ensemencé les organes, et le trauma augmente l'activité de ces microorganismes préalablement fixés dans les tissus. Il admet finalement cette seconde interprétation. D'après lui si l'organisme n'est pas préalablement infecté le traumatisme fermé ne peut créer la tuberculose ; et l'influence de ce traumatisme est en somme secondaire, caria tuberculose aurait pu évoluer ultérieurement sous une autre cause. A son tour Friedlander pense que la doctrine de la tuberculose post-traumatique n'est pas encore scientifiquement établie. Les foyers tuberculeux des os et des articulations sont, dit-il, beaucoup plus fréquents qu'on ne pourrait le supposer, et il yauraitlieu d'entreprendre des examens systématiques pour établir cette fréquence.

On le voit il a suffi de quelques recherches pour ruiner une doctrine séduisante, consacrée par le laboratoire, devenue classique, et la réduire aux proportions d'une pure hypothèse. Cette hypothèse sera d'ailleurs souvent reprise et discutée. Mais je rappellerai encore, ce que j'écrivais à propos de l'en-

1 Académie de médecine, 25 fév. 1905.

torse : on a so'uvent pris l'effet pour la cause. Une tuberculose ignorée encore retentit déjà sur la nutrition des muscles, amoindrit leur valeur fonctionnelle, rend le membre maladroit et permet justement ces faux pas, ces torsions, ces chutes, ces entorses, auxquelles plus tard on imputera la maladie.

Symptômes. — Tuberculose articulaire commune. — Pour ébaucher la description clinique des arthrites tuberculeuses, commençons par un cas'particulier, celui delà tumeur blanche du genou chez ï enfant.

La maladie se révèle parfois avec une apparente brusquerie. Un enfant jusque-là bien portant est pris de douleurs vives dans la région du genou, qui devient promptement le siège d'un gonflement notable. La marche devient impossible. 11 y a un peu de fièvre. L'examen de l'articulation, d'ailleurs assez douloureux permet de reconnaître une certaine quantité de liquide épanché dans la synoviale. On constate donc en somme les signes d'une arthrite aiguë. Ce début brusque est fréquemment rapporté à un traumatisme, souvent imaginaire, ou très insignifiant, parfois notable, toujours exagéré. L'anatomie pathologique explique fort bien cette subite révélation du processus pathologique. Nous avons vu en effet que l'arthrite était précédée et engendrée par une tuberculose osseuse juxta-articulaire ; un abcès résultant de la fonte des masses caséeuses peut faire brusquement irruption dans la jointure; un condyle, creusé, miné, ou partiellement mortifié peut céder dans un mouvement quelconque ou sous l'influence d'un léger choc. L'article envahi et infecté soudainement réagit assez vivement. Mais bientôt ces phénomènes inflammatoires se calment; l'arthropathie prend les allures chroniques et torpides qui lui sont propres et qu'elle revêt ordinairement dès le début.

Il est habituel en effet que l'affection s'installe avec lenteur, graduellement, et d'une façon si sournoise, qu'il est généralement impossible d'assigner une date aux premiers accidents et que les lésions évoluent souvent pendant des semaines avant d'attirer l'attention des parents.

La maladie s'annonce par des douleurs vagues dans la région articulaire, par de légers troubles de la marche. L'enfant se fatigue vite, se plaint de souffrir après avoir marché ou joué, traîne quelque peu la jambe. Bientôt la claudication est manifeste, les douleurs sont réveillées par tous les mouvements, et la jambe tend à se placer dans une flexion permanente.

Fig. 21.

Même dans le cas d'arthrite aiguë révélatrice, il est souvent possible de retrouver les troubles précurseurs et d'établir que le début apparent n'était pas le début véritable mais l'aggravation brusque d'un processus qui déjà depuis quelque temps se dessinait.

Quelque soit son début la tumeur blanche offre bientôt tous ses caractères. Pour les apprécier à leur valeur, il convient d'apporter le plus grand soin à l'examen de l'enfant, de procéder à cet examen dans les conditions les plus propres à

éviter toute erreur. L'enfant sera placé en pleine lumière sur un lit plat et sinon complètement nu, du moins assez déshabillé pour que Ton puisse aisément comparer le membre malade au membre sain. C'est là, disons-le tout de suite, une règle dont il ne faut jamais se départir quelleque soit l'articulation considérée.

Dans un cas typique on est immédiatement frappé par l'attitude du membre et par la déformation de la région. Celle-ci est le siège d'une tuméfaction globuleuse qui en modifie complètement l'aspect. La saillie rotulienne ne se détache plus nettement, les dépressions latéro-rotuliennes sont comblées; toute la partie antérieure de l'articulation forme une voussure qui se continue au-dessus de la rotule. Cette forme globuleuse est en rapport avec la distension et l'épaississement de la synoviale. L'atrophie de Ja cuisse la rend plus apparente encore. Une des conséquences les plus précoces de l'arthropathie est en effet de retentir sur la nutrition des muscles, de certains en particulier. Le triceps est frappé de très bonne heure et fond en quelques jours. Aussi la face antérieure de la cuisse au lieu du relief normal offre une surface étalée et aplatie.

La jambe est dans la flexion à angle obtus. Le pied tend à se porter en rotation externe. Si l'on essaie de modifier cette attitude, on détermine de la douleur, et l'on constate que tous les muscles sont tendus, contractures.

La palpation montre tout d'abord que les téguments sont parfaitement mobiles sur les parties sous-jacentes, et sains, comme on pouvait d'ailleurs le prévoir d'après leur coloration restée normale. Au-dessous les doigts perçoivent une masse molle répondant à la synoviale altérée, fongueuse et distendue par les fongosités. La synoviale fongueuse donne à la main une impression particulière et caractéristique, celle d'une matière élastique, fluide, homogène, se déplaçant sous la pression la plus légère. On dit souvent que les fongosités fournissent une sensation de pseudo-fluctuation. C'est là une expression inexacte et même mauvaise; elle laisse entendre qu'il existe une grande ressemblance sinon une similitude corn-

TUBERCULOSE ARTICULURE 257

plète entre la fluctuation véritable et cette pseudo-fluctuation. Or les deux impressions sont absolument distinctes, il n'est pas possible à une main exercée de faire confusion entre elles, et celle que donnent les fongosités, abondamment accumulées dans une synoviale superficielle et aisément accessible à la palpation, n'est comparable en vérité à aucune autre.

L'exploration des extrémités osseuses permet rarement de reconnaître une augmentation de volume, une hyperostose. Celle-ci apparaît surtout quand la lésion est ancienne et fistuleuse et résulte alors d'une sorte d'ostéomyélite secondaire.

Mais quand le foyer osseux originel n'est pas trop profondément situé, on détermine par la pression une douleur vive et localisée qui renseigne à la fois sur l'existence d'une lésion osseuse et le point de départ de la maladie.

Il est fréquent de rencontrer, du côté malade, des ganglions augmentés de volume dans le triangle de Scarpa.

Ajoutons que l'impotence est très marquée et que le sujet, s'il continue encore à se déplacer, ou bien ne pose pas à terre le pied malade, ou bien présente une claudication des plus pénibles. .

Telle est la maladie confirmée, mais observée à son premier stade, c'est-à-dire avant l'apparition de la suppuration et des déformations articulaires.

Déformations articulaires et abcès s'associent volontiers dans les tumeurs blanches peu ou mal traitées, mais n'ont ensemble aucun lien direct, et l'on voyait souvent autrefois, des genoux extraordinairement difformes sans qu'il y ait eu aucun abcès.

Les attitudes vicieuses et le changement dans la configuration des jointures peuvent être causées il est vrai par l'effondrement d'un condyle du fémur ou du tibia.

Par ce mécanisme sont parfois réalisés un genu varum, ou un genu valgum d'un genre particulier. Mais on ne saurait généraliser celte interprétation, valable seulement pour un très petit nombre de cas. La difformité habituelle de la tumeur blanche du genou est beaucoup plus complexe et résulte d'un modelage tout spécial où s'associent l'action des muscles, l'acti-

vite physiologique s'exerçant dans des conditions anormales et le processus pathologique.

Nous l'avons vu la jambe se place dès le début dans une attitude de flexion sur la cuisse. La réplétion de la synoviale n'a rien à voir dans cette position adoptée par le membre ; les expériences tant citées de Bonnet rigoureusement exactes et faciles à répéter sur le cadavre dans les conditions où s'est placé Bonnet, ne comportent aucune conclusion applicable au vivant. D'ailleurs dans les tumeurs blanches, il n'y a généralement pas de liquide, et la synoviale pour être remplie de fongosités, augmentée et épaissie, n'est nullement tendue.

Les muscles sont les principaux agents des déformations; l'extenseur atrophié ne peut contrebalancer l'action des muscles de la patte d'oie, du demi-membraneux, du biceps; ces muscles non seulement fléchissent la jambe mais attirent en arrière et en haut la partie supérieure du tibia, qui finit par se subluxer derrière les condyles du fémur. De plus biceps et tenseur du fascia lata attirent en dehors le plateau tibial et impriment à la jambe un mouvement de rotation externe. Il en résulte une diminution de pression sur le condyle interne, alors que l'externe est constamment appuyé avec énergie contre le tibia. Sous l'influence de ces forces agissant avec continuité, les os, essentiellement malléables dans le jeune âge, devenus plus malléables encore sous l'influence de la maladie, atteints d'une sorte d'ostéomalacie locale, se laissent docilement façonner. L'extrémité inférieure du fémur s'aplatit d'avant en arrière, le condyle interne est plus long que l'externe, le plateau tibial est moins étendu dans le sens antéropostérieur. L'action des muscles ne doit pas être étrangère non plus à la flexion antérieure du tibia dont le mode de formation a été discuté. Tous les muscles fléchisseurs insérés au pourtour de l'extrémité supérieure de cet os tendent à attirer en arrière la partie la plus élevée de l'os, tandis que le pied et la jambe prennent point d'appui ou sont soutenus d'une manière quelconque.

Dans une thèse récente Roland (1905) montre qu'il existe en outre un genu valgum par perturbation physiologique,

TUIJERCULOSE ARTICULAIRE 259

bien distinct du genu valgum par effondrement dont nous avons déjà fait mention. Il aurait retrouvé cette attitude dans une proportion considérable. Il l'attribue à une hypertrophie du condyle interne par suractivité de la partie correspondante du cartilage de conjugaison. Il n'est pas impossible qu'ici encore les muscles jouent un certain rôle. Ils contribuent peutêtre en exagérant la pression en dehors, en l'abaissant en dedans, à fausser l'accroissement, à rompre l'équilibre fonctionnel de ses deux moitiés. Mais on conçoit fort bien que la seule répartition des lésions dans l'os puisse avoir un retentissement sur la zone ostéosrène et déterminer des irrégularités dans son fonctionnement.

Le progrès des lésions ostéo-articulaires aboutit à la suppuration intra-articulaire ou à la production d'abcès péri-articulaires. La pyarthrose est en somme assez rare, en tant que lésion purement tuberculeuse. Elle se montre au contraire fréquemment quand surviennent des infections secondaires après ouverture des collections péri-articulaires.

La synoviale distendue, cède bientôt, et le pus fuse en haut sous le triceps pour remonter si l'on n'arrête sa progression jusqu'à la racine de la cuisse, en arrière dans le creux poplité, d'où il se répand dans la jambe en suivant les nappes cellulaires qui séparent les jumeaux du soléaire, et ce dernier des muscles profonds. Les abcès extra-articulaires nés de la synoviale, ou des os altérés se montrent sur tout le pourtour de l'articulation, principalement à ses côtés interne et externe. Ces abcès deviennent superficiels et tôt ou tard menacent les téguments. Ceux-ci avaient jusque-là conservé leur coloration normale. Envahis par leur face profonde, ils s'amincissent, présentent une teinte rosée, puis rouge, dans un peti* territoire circulaire. Un jour vient où la peau réduite à une mince pellicule cède. L'abcès se vide, mais tout aussitôt pénètrent dans la cavité des micro-organismes, dont l'action néfaste vient s'ajouter à celle d^s bacilles de Koch, ou plutôt multiplier ses effets pernicieux, hâter sa diffusion, et communiquer au processus tuberculeux une ténacité et une gravité remarquables. Une fistule s'établit, qui tend à persister indéfiniment. La fistu-

lisation des abcès assombrit beaucoup le pronostic, et diminue dans une très notable proportion les chances du traitement. La maladie est alors entrée dans une période nouvelle, abon dante en complications, suppurations diffuses, abcès fétides, ostéomyélite secondaire, pyarthrose septique, septicémie, généralisation de la bacillose, dégénérescence graisseuse du foie et des reins. Au prix de grands efforts, de soins attentifs et très prolongés, ces malades peuvent néanmoins guérir, mais à ce prix, et pas toujours, et pour le moins avec ankylose, raccourcissement, arrêt de développement, et pronostic d'avenir réservé.

Les choses se passent-elles de même pour les autres articulations ? Prenons un autre exemple, celui de la tumeur blanche coxo-fémorale ou coxalgie. Ici encore le début peut être bruyant, consécutif à la déhiscence d'une caverne tuberculeuse de la tête fémorale ou des os du bassin; mais bien plus souvent la maladie se révèle avec lenteur. Elle se manifeste d'abord par des troubles de la marche, par une irrégularité perceptible à l'oreille dans le rythme du pas, et désigné depuis Marjolin sous le nom de signe du maquignon. On conçoit que le sujet appuie moins longtemps sur le pied correspondant à la hanche malade. Il est très facile de reproduire volontairement cette modification du rythme de la marche, et je ne manque pas de faire cette expérience devant mes élèves. La claudication est d'ailleurs perceptible à la vue à peu près dans le même temps où on pourrait la soupçonner en écoutant le bruit des pas. A propos de la tumeur blanche du genou nous avons fait mention de troubles analogues dès le début de la maladie, avant même qu'elle ne fût sérieusement soupçonnée. Les petits coxal^iques marchent plus longtemps sans trop se plaindre, que les gonalgiques. C'est que la hanche est bien mieux, plus facilement, plus solidement immobilisée par la contracture des muscles, si nombreux qui entourent la jointure : en raison de leur répartition et des dispositions anatomiques propres à la jointure, ces muscles sont susceptibles de fixer la jointure, de réduire au minimum le jeu des surfaces. A la faveur de cette immobilisation la douleur est atténuée

ou absente, et pendant quelque temps le sujet continue à marcher. Mais la nuit quand les muscles se relâchent, l'enfant est réveillé en sursaut par une vive douleur qui cède dès que reprend la contracture un instant interrompue. Bientôt le membre inférieur se place en attitude vicieuse. Les attitudes vicieuses ont ici la plus haute importance non seulement en ce qui concerne l'expression symptomatique de la maladie, mais encore au point de vue de l'avenir du membre, de sa valeur fonctionnelle et constituent une des principales préoccupations du chirurgien appelé à donner des soins à un coxalgique. Dans les premiers temps de la coxalgie, le membre malade est en rotation externe, en abduction et légèrement fléchi sur le bassin. Il paraît allongé parce que le bassin est abaissé. Si l'on mesure la distance qui sépare l'épine iliaque de la malléole, on trouve cependant un chiffre inférieur à celui que donne la même mensuration pratiquée du côté sain. En réalité il n'y a ni allongement ni raccourcissement, et le paradoxe s'explique à merveille si l'on réfléchit un instant à la situation nouvelle du bassinet du fémur. Plus tard le membre se place en adduction, rotation interne et flexion très accentuée. Ici encore il n'y a qu'apparence de raccourcissement. Le raccourcissement devient réel tardivement et peut être réalisé par divers mécanismes, luxation de la tête fémorale, très rare, déplacement de la tête par usure du cotyle à sa partie postéro-supérieure, très commun, destruction plus ou moins complète de la tête et du col, arrêt de développement par altération du cartilage de conjugaison, retard général dans la croissance du membre tout entier.

L'examen de la jointure ne permet pas comme au genou de reconnaître l'état de la synoviale, de sentir des fongosités, de s'assurer de l'état des os. On tâche d'y suppléer par la recherche de la douleur, en avant au niveau de la tête, en arrière vers la partie juxta-trochantérienne du col, par la palpation de la fosse iliaque, et par l'exploration rectale de la surface correspondant au cotyle.

Les contractures musculaires sont si puissantes que le fémur paraît soudé au bassin, qu'en essayant d'étendre la cuisse, on

voit par déplacement du bassin se creuser une ensellure lombaire, laquelle disparaît quand on relève le membre inférieur. L'attitude du début est une position de repos pour l'article ; c'est aussi celle que commande, tous les muscles étant contractures, la prédominance des muscles rotateurs pelvi-trochantériens et fessiers. Mais ces muscles sont bientôt le siège d'une atrophie élective comparable à celle du triceps dans les arthrites du genou. Alors les adducteurs entraînent le membre en dedans, tandis que le psoas iliaque le place clans la flexion. Or cette attitude conduit fatalement à la déformation du cotyle et à la subluxation du fémur, par des procédés identiques à ceux que nous avons indiqués pour le genou.

Cependant les abcès font leur apparition; tantôt ils sont d'emblée extra-articulaires, tantôt ils ont une origine intraarticulaire. Ils se montrent soit en avant dans le triangle de Scarpa, soit en arrière sous le grand fessier, soit en dehors autour du grand trochanter, soit en dedans entre les adducteurs, soit dans le bassin, ayant alors un point de départ acétabulaire. Ces abcès ne fusent pas au hasard. Ils progressent dans le sens des résistances moindres, et selon leur point de départ utilisent telle ou telle nappe de tissu cellulaire et tôt ou tard s'ouvrent et deviennent ilstuleux. Ici encore tenant compte de l'extrême importance de ces suppurations et de leur terminaison fistuleuse, on a coutume de diviser l'évolution de la coxalgie en trois périodes, coxalgie avant la suppuration, coxalgie avec abcès, coxalgie avec fistules.

Nous pourrions à propos de chaque articulation reprendre l'histoire de la tuberculose articulaire, mais ces deux exemples suffisent déjà pour que l'analogie clinique de ces diverses localisations soit évidente. Les différences liées aux dispositions spéciales des jointures considérées en particulier, sont secondaires ; et les grandes lignes communes se détachent au contraire avec une netteté extrême. La même tendance aux attitudes vicieuses et aux déformations articulaires se retrouve plus ou moins dans les diverses tumeurs blanches. Elles sont réalisées par des mécanismes analogues, contracture, rupture de l'équilibre musculaire, atrophie de certains groupes,

modelage pathologique des extrémités dans des conditions différentes, mais par des procédés au fond identiques, abcès arthri ou ossifluents se terminant par des fistules. Pour toutes les tumeurs blanches enfin on peut adopter la même division, selon qu'il n'y a pas encore ou qu'il y a abcès, que l'abcès n'est pas encore ou est devenu fistuleux. Les tumeurs blanches infantiles même avec fistules guérissent parfois spontanément

Fis. 22.

avec ou sans élimination de séquestre : toutes les fois que le traitement n'a pas été judicieux et très précoce, le membre garde de la maladie des stigmates indélébiles. La destruction des extrémités articulaires laisse déjà un raccourcissement notable.

La figure 22 montre un cas de tumeur blanche de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil guérie, mais avec disparition de la tête du 1er métatarsien et d'une partie de la phalange. L'orteil est en retrait et d'une brièveté anormale. De cette petite articulation on peut conclure aux grandes. Mais ce

qui caractérise surtout les tumeurs blanches infantiles, on ne saurait trop le répéter ce sont les difformités complexes et les arrêts de développement qu'elles engendrent. Les difformités

Fis. 23.

sont dans une certaine mesure proportionnelles à la gravité de. la maladie, mais surtout à la manière et au moment où le traitement convenable aura été institué. L'arrêt de développement est subordonné aussi aux mêmes facteurs, mais principalement à la durée de l'affection. De fait cet arrêt de développement

est considérable dans les tumeurs blanches fistuleuses. Nous observons parfois des tumeurs blanches attardées, dont le début remonte à l'enfance, et qui n'ont jamais bien guéri.

Lesfigures23 et24 en montrent des exemples pour le coude et pour la hanche. La différence avec le membre sain est frappante, et cet aspect est absolument caractéristique de l'évolution de la maladie pendant la période de croissance.

Les tumeurs blanches qui surviennent après que la croissance est terminée ne diffèrent certes pas essentiellement de celles de l'enfance. Néanmoins leur physionomie n'est pas la même, que l'on jette les yeux sur les deux figures 25 et 26 représentant des arthrites tuberculeuses du genou chez des sujets adultes. Il s'agissait de cas graves, évoluant depuis des mois, sans aucun traitement. Chez l'un de ces malades il fallut faire l'amputation de la cuisse, chez l'autre la résection du genou. Or qu'on le remarque dans un cas assez mauvais pour justifier l'exérèse du membre, il existe seulement une légère flexion, permettant encore de poser le pied à plat sur le sol (poser mais non appuyer) ; dans l'autre il n'y a pas de flexion du

WëM

Fier. 24.

tout. Cette remarque peut être étendue aux tumeurs blanches

Zs.j?~#<°0?

Fig. 25.

des autres articulations, épaule, coude, poignet, cou-de-pied (fig. 27, 28, 29, 30).

Les déformations sont relativement peu accentuées. Les attitudes vicieuses qui tiennent une si grande place dans 'évolution des arthrites tuberculeuses de l'enfance, ont donc chez l'adulte une faible importance. En particulier tout ce que nous avons dit des attitudes de la coxalgie et de la tuberculose du genou ne s'observe jamais chez l'adulte.

La coxalgie n'entraîne qu'une légère flexion adduction ; la coxalgie une simple flexion, la tumeur blanche du cou-depied une extension assez modérée du pied. Les déformations articulaires elles-mêmes s'observent dans une proportion infiniment moindre, et quand elles existent ont pour cause la destruction du tissu osseux dans une large étendue, l'effondrement d'une épiphyse. Mais ce qu'on ne voit jamais c'est le modelage particulier du squelette qui conduit par exemple à ce curieux ensemble de déformations que nous avons désigné du nom de genou angulaire complexe. On ne verra donc ni l'aplatissement antéro-postérieur du fémur et du tibia, ni l'allongement du condyle interne, ni la rotation du tibia, ni l'antécourbure de sa partie supérieure, ni subluxation graduelle. A peine si l'on rencontre

Fig. 26.

de loin en loin quelque inflexion latérale en varus ou valgus par perte de substance d'un condyle fémoral ou tibial. C'est que le squelette est devenu moins malléable, que la suractivité physiologique de la croissance est calmée. 11 est facile d'autre part d'établir que la tendance aux contractures est singulièrement amoindrie; même à la hanche la contracture est peu marquée. Ainsi les facteurs pathogéniques des difformités perdent considérablement de leur valeur.

Une autre conséquence du défaut de réaction des muscles, c'est que l'impotence est plus complète et se manifeste beaucoup plus tôt.

Le sujet immobilisant fort mal la jointure, souffre certainement davantage; les enfants marchent encore avec des genoux ou des hanches déjà très altérés, l'adulte de bonne heure se condamne spontanément au décubitus.

Quant aux signes fournis par l'examen de la jointure ellemême, ils sont généralement identiques, sauf en ce qui concerne le changement de forme des os. Les figures ci-jointes montrent l'aspect des régions articulaires dans les tumeurs blanches du coude, du poignet, du cou-de-pied, du gros orteil (fïg. 27 à 31).

Partout nous voyons les reliefs effacés ou atténués, les dépressions comblées, tous les détails anatomiques habituellement perceptibles voilés ou masqués par le gonflement général.

Sur la figure 29 représentant une tumeur blanche du poignet gauche, le poignet droit a été également reproduit à cause d'un détail qui n'est pas sans intérêt. Il existait de ce côté un kyste synovial, dont l'origine bacillaire paraît ici très probable.

Dans tous les points où les agglomérations de fongosités sont accessibles, la palpation fournit des sensations identiques. Ainsi au genou sur les parties latérales de l'articulation,- au coude en dedans et en dehors de l'olécrane, au cou-de-pied et au poignet de chaque côté des tendons extenseurs. Parfois cependant la synoviale bien que remplie de fongosités ne donne point l'impression habituelle et si caractéristique. Les

doigts rencontrent une coque cartonneuse, ou une masse ferme à limites indécises, englobant tous les éléments de

l' article, au point qu'il est impossible à la palpation d'apprécier l'état des extrémités osseuses et de savoir si elles contribuent

à la formation de cette sorte de tumeur. En pareil cas on peut presque affirmer, sans grande crainte de se tromper que si les os enfouis dans cette masse sont toujours suspects d'altérations, il ne leur revient aucune part dans la constitution de la saillie

anormale. Celle-ci est formée par les parties molles, par la synoviale, le tissu cellulaire sous-synovial et le périoste, épaissis, modifiés, indurés, infiltrés d'œdème chronique, ou envahis par un processus de sclérose diffuse développé autour de granulations et de tubercules semés dans la paroi synoviale et les tissus environnants. Cette forme rare chez l'enfant l'est

beaucoup moins dans l'âge adulte. Après une période de durée variable, vient la suppuration donnant naissance tantôt à la pyarthrose, tantôt et plus souvent à des abcès péri-articulaires. Parmi les circonstances qui hâtent l'apparition de ces abcès il

Fig. 29.

convient de signaler surtout l'influence désastreuse des mouvements et de la fatigue . Ce fait n'est que trop évident pour les tumeurs blanches du membre inférieur ; et les pauvres gens obligés parfois de continuer leur travail malgré la maladie, en fournissent de lamentables exemples. Il faut aussi mentionner la grossesse. Tel était le cas de la

malade atteinte de tumeur blanche de l'épaule, dont nous donnons la figure. L'affection évolua avec une rapidité extrême dans les derniers mois de la grossesse et les abcès se montrèrent

Fis. 30.

au bout d'un temps très court. Je dus pratiquer la résection de l'épaule un mois après l'accouchement.

Chez l'adulte la syphilis aggrave singulièrement la marche des tumeurs blanches et les conduit bien vite à la suppuration. Dans nulle autre circonstance l'association des deux terribles maladies ne m'a paru plus fâcheuse. Enfin la plupart des

infections et notamment l'infection puerpérale activent l'évolution de la maladie et hâtent l'apparition des abcès. La migration des abcès obéit aux mêmes lois, à la pesanteur

Fis. 31.

dans une certaine mesure, mais d'une façon plus générale encore la progression se fait dans le sens des résistances moindres, comme nous l'avons remarqué chez l'enfant. Aussi pour chaque articulation ces abcès ont des lieux d'élection où l'on doit s'attendre à les voir procéder et les rechercher. Ainsi

dans la tumeur blanche de l'épaule, ils fusent sous le deltoïde et viennent faire saillie soit en arrière vers la fosse susépineuse, soit en bas et en avant vers l'insertion deltoïdienne (c'est le cas de la figure 27) ou bien ils suivent le tendon du biceps, ou encore descendent dans l'aisselle. Les abcès froids aboutissent naturellement à l'ouverture spontanée et à la fistulisation. En ce qui concerne la tumeur blanche de l'épaule, Richet qui l'avait bien étudiée, avait déjà noté avec soin le siège à peu près fixe des fistules. Cette terminaison des abcès est plus promptement obtenue chez l'adulte, et plus sûrement encore. On a vu dans le jeune âge, des abcès froids arthropatiques s'arrêter dans leur évolution, rétrocéder et guérir sans autre traitement que le repos; on l'a vu par exception, mais d'une manière indéniable. Eh bien, des faits aussi heureux ne s'observent point chez l'adulte atteint de tuberculose ostéo-articulaire.

Ajoutons qu'une tumeur blanche d'une grande articulation retentit toujours profondément sur l'organisme entier. La lésion ne s'isole pas comme on l'observe pendant longtemps dans le jeune âge, et l'état général est très souvent médiocre ou mauvais. Il est d'ailleurs fréquent, nous l'avons déjà dit, que la localisation soit secondaire et en toute façon qu'il existe en même temps des lésions secondaires.

Il faut encore mentionner au désavantage de l'adulte la lenteur et la faible activité des processus de réparation locale. La tuberculose de l'enfant tend volontiers à la cicatrisation, à la guérison par sclérose : cette terminaison favorable s'obtient avec d'autant plus de peine que le sujet est plus âgé; les tissus luttent péniblement, les processus de défense sont imparfaits, insuffisants, l'ankylose est obtenue à grand'peine, et les récidives viennent trop communément détruire en quelques semaines les résultats laborieusement acquis par les soins les plus attentifs.

Ainsi de quelque côté que l'on envisage la question, on aperçoit une différence manifeste entre la tumeur blanche de l'enfant et celle de l'adulte. Il importe au plus haut point de s'en souvenir pour apprécier les indications, formuler le pronostic et

manier les ressources thérapeutiques dont nous disposons.

Hydarthrose tuberculeuse. — Un épaiichement séreux peu abondant au cours d'une tumeur blanche est sans grand intérêt, mais l'hydarthrose qui prime tout autre symptôme et retient presque exclusivement l'attention constitue une forme clinique importante de la tuberculose articulaire.

Cette forme s'observe d'ailleurs communément, et sa fréquence est peut-être plus grande que nous ne le supposons, mais pour les articulations profondément situées, l'hydarthrose échappe complètement à nos moyens ordinaires de diagnostic, et pour d'autres jointures, dont la synoviale est à peine accessible à l'exploration, l'épanchement est aisément méconnu. De fait quand on parle d'hydarthrose, on a en vue presque exclusivement le genou, où elle s'observe avec une énorme prédominance et avec une netteté particulière qui permet de la reconnaître très facilement.

Les hydarthroses de l'épaule, du coude, du cou-de-pied sont des exceptions, la moins rare est celle du coude. Il n'y a pas lieu d'insister sur les signes qui permettent de déceler la présence d'un liquide dans l'articulation, augmentation de volume, distension globuleuse, fluctuation, choc rotulien dans le cas spécial du genou, ponction exploratrice.

Ce qu'il convient de mettre en lumière, c'est que l'épanchement articulaire constitue toute la maladie. Au point de vue clinique on ne constate rien d'autre, épaississement nul, peu important ou inappréciable, ou très modéré de la synoviale, pas de modification des os, atrophie musculaire peu marquée, gêne fonctionnelle médiocre ; les douleurs sont peu accusées ou même font totalement défaut.

Ainsi l'on peut affirmer un épanchement plus ou moins abondant, mais l'exploration ne va pas au delà. Les commémoratifs nous apprennent tantôt que l'hydarthrose s'est constituée en quelques jours, avec ou sans fièvre, tantôt et plus souvent qu'elle est survenue avec lenteur.

L'interprétation de tels faits serait donc d'une très grande difficulté s'ils étaient isolés, si l'observation clinique n'avait

dès longtemps conduit à établir entre eux et la tuberculose vulgaire des jointures les liens les plus étroits, si les procédés de laboratoire ne révélaient leur nature. Mais l'origine tuberculeuse des épanchements séreux chroniques est commune, chacun l'admet aujourd'hui. La présence d'une collection articulaire, non justifiée par un traumatisme, par une maladie infectieuse antécédente doit faire d'emblée soupçonner une lésion tuberculeuse, surtout chez un prédisposé, surtout chez un sujet jeune.

Avant de renoncer à cette opinion il est même sage d'examiner de très près les renseignements qui nous sont fournis parfois au sujet du mode de début, et particulièrement des traumatismes trop coinplaisamment invoqués. La ponction exploratrice, l'inoculation au cobaye, la recherche de la formule cytologique du liquide pourrait d'ailleurs, s'il y a lieu, transformer la probabilité en certitude. Au reste la marche de l'affection suffit trop souvent à apporter cette certitude.

On assiste en effet fréquemment à l'apparition d'une tumeur blanche classique, dans la jointure qui était le siège de l'hydarthrose, cette transformation s'opère tantôt au bout d'un temps très court, et il y a véritablement continuité entre l'hydarthrose et la tumeur blanche; tantôt après une série de rechutes plus ou moins espacées, et de périodes de guérison apparente. La rétrocession et la guérison réelle durable ne sont pas rares, toutefois, chez l'enfant et même chez l'adulte jeune encore, convenablement traités.

Arthrites a grains riziformes. — Dans l'arthrite à grains riziformes, la synoviale profondément altérée contient non seulement les grains caractéristiques mais du liquide louche ou séreux en proportion variable. D'autre part les os sont peu ou pas atteints. 11 résulte de cette intégrité squelettique que les difformités seront beaucoup moins accusées que dans les tumeurs blanches. Mais en raison de la distension articulaire eh de l'épaississement considérable de la synoviale l'aspect de la région malade ne diffère pas de celui qu'elle offrirait au cours, d'une tumeur blanche. La palpation même de la synovialei

épaissie et non indurée rappelle beaucoup la synoviale fongueuse. La confusion serait inévitable entre les deux formes, d'ailleurs reliées par des cas de transition,, des cas mixtes, si la présence des grains ne donnait lieu à une sorte de collision très facile à percevoir pendant les mouvements provoqués ou spontanés, ou même sous la simple pression des doigts. Ce bruit particulier est identique à celui que Ton rencontre dans les synovites de même nature. Quand il fait défaut rien ne permet de distinguer l'arthrite à grains de l'arthrite fongueuse, si la synoviale est épaisse et molle ; de l'hydarthrose, si par exception cette membrane n'a subi que des changements peu appréciables à lapalpation. Quand il existe on peut presque affirmer la présence des grains riziformes. Il convient défaire une petite réserve à l'égard de la valeur séméiologique de ce bruit, car une crépitation très analogue est parfois provoquée par une synovite tubéreuse ou lipomateuse, ou simplement par l'induration, la rigidité d'une partie de la synoviale, occupée par une hydarthrose chronique.

Carie sèche. — La carie sèche est une maladie de lente évolution ; elle débute insidieusement et garde indéfiniment cette allure torpide. Pendant un certain temps les douleurs sont le seul indice d'une lésion ostéo-articulaire. Encore sont-elles si variables dans leur intensité, leurs conditions, et si peu en rapport avec l'aspect de la région, qu'elles sont souvent attribuées bien à tort au rhumatisme. 11 est vrai que les sujets qui en sont atteints sont parfois rhumatisants, et que l'on a voulu même expliquer cette forme spéciale de la tuberculose par son développement sur le terrain arthritique. Mais bientôt apparaissent des signes dont l'ensemble est assez caractéristique, surtout à l'épaule, qui est le siège très habituel de la carie sèche.

Ce qui frappe tout d'abord, c'est l'atrophie des muscles péri-

articulaires, atrophie qui est portée à un degré extrême, à un

degré inimaginable. Le deltoïde est réduit à néant, les muscles

sus et sous-épineux sont tellement amincis que l'on aperçoit

: au-dessus et au-dessous de l'épine de l'omoplate deux excava-

tions profondément creusées. L'acromion se détache sur tout son pourtour, couvert seulement par les téguments. Au-dessous il existe un aplatissement ou même un enfoncement, analogue à celui que Ton observe dans la luxation de l'épaule. La position du bras en abduction ajoute encore à ce rapprochement. La palpation montre d'ailleurs que cette impression n'est pas sans fondement. L'extrémité supérieure de l'humérus est déplacée en avant et en dedans. Mais elle n'a conservé ni sa forme ni son volume. Elle est plus petite, réduite, ratatinée. Le bras lui-même paraît plus court. La pression sur cette extrémité osseuse est douloureuse et les tentatives de mouvements réveillent plus sûrement encore de vives souffrances. Toute la région du moignon est englobée dans un tissu dur, ligneux, entourant et fixant les extrémités osseuses. Il est évident qu'un processus de sclérose a envahi l'articulation et les parties environnantes. Si l'on déplace le bras, on voit que l'omoplate suit tous les mouvements de l'humérus ; en répétant ces explorations on peut acquérir la certitude qu'il y a ankylose, que les os sont très étroitement unis l'un à l'autre. 11 s'agit d'une ankylose fibreuse, incomplète et les obscurs déplacements qui s'effectuent encore suilisent à provoquer la douleur. On perçoit quelquefois de légers craquements. Nulle part on ne peut déceler la présence d'abcès ni de fongosités. Telle est du moins la règle. Dans certains cas on pourrait rencontrer de petits abcès des accumulations fongueuses discrètes, gardant la proportion de détails secondaires, insuffisants pour troubler les grandes lignes de ce type clinique.

La marche de la maladie est rassurante par un certain côté, puisqu'il s'agit d'une lésion sclérosante, aboutissant à une sorte de guérison automatique. Le pronostic reste sérieux néanmoins parce que le sujet est en proie à une impotence douloureuse qui rend le membre incapable de tout travail utile et que après des années de souffrance, si l'affection prend fin, ce ne peut être que par ankylose avec atrophie musculaire considérable.

Diagnostic. — Une étude complète du diagnostic nous u

conduirait à passer en revue toute la pathologie articulaire, tant la tuberculose des jointures peut, sur le terrain clinique, donner lieu à des difficultés d'interprétation, à des confusions et à des erreurs. Ce que j'ai dit précédemment à propos des arthrites infectieuses, blennorragiques, syphilitiques, les détails qui seront fournis plus loin au sujet des arthrites de l'ostéomyélite, des arthropathies tabétiques, de l'arthralgie hystérique me permettront d'abréger beaucoup ce paragraphe, et de me limiter à l'examen de quelques points particuliers.

Les localisations péri-articulaires de la tuberculose ont le plus souvent une physionomie assez différente de celle des arthrites, pour qu'un examen soigneux ne laisse persister aucune incertitude. Les principaux éléments de ce diagnostic sont la conservation des mouvements communiqués ou spontanés, et d'autre part l'indolence de ces mouvements.

11 s'en faut toutefois que l'on soit toujours pleinement rassurés au sujet de l'articulation voisine d'un foyer tuberculeux. Ainsi de la hanche, dans certains abcès péri-articulaires à point de départ juxta-cotyloïdiens ou trochantériens, ainsi de l'épaule dans les péri arthrites scapulo-humérales tuberculeuses, du cou-de-pied dans les diverses variétés d*abcès, de synovites fongueuses péri-malléolaires, du poignet dans les synovites fongueuses de la paume de la main.

Une autre difficulté est, l'arthrite tuberculeuse étant admise, de reconnaître l'intégrité ou l'envahissement des gaines tendineuses et bourses séreuses et articulations secondaires qui communiquent avec les jointures ou tout au moins sont en contact avec elle. Il est extrêmement délicat de se prononcer sur ce point, notamment au cou-de-pied ou au poignet, articulations qui chacun le sait ont d'intimes rapports avec de nombreux tendons. Il est sage d'admettre que les lésions sont d'une manière constante énormément plus étendues, plus diffuses que ne l'indique l'exploration clinique.

Le degré d'envahissement des os échappe davantage encore à notre appréciation, principalement quand il s'agit de massifs complexes comme le carpe et le tarse ou d'extrémités

osseuses défendues contre la palpation par d'épaisses parties molles.

La radiographie qui nous a rendu tant de services ne pourrait-elle pas intervenir ici utilement? nous indiquer le siège et l'étendue des lésions?

On y a songé dès les premiers temps de la radiographie.

Fig. 32.

Les rayons X qui fournissent les plus précieuses indications dans le diagnostic du mal de Pott au début peuvent dans le jeune âge également aider à préciser l'état des os. indiquer la

présence d'une caverne ou d'un séquestre. De même les déplacements, luxations, subluxations, sont reconnus par l'exploration radioscopique avec une grande précision. Il en est de même des attitudes vicieuses, des ankyloses, des changements de forme apportés dans le squelette. Mais en ce qui concerne le degré d'envahissement des os voisins de la jointure par le processus tuberculeux, radiographie et radioscopie ne nous apportent aucune donnée certaine, surtout chez l'adulte où les lésions sont si communément semées d'une manière diffuse.

Pour me procurer quelques documents à cet égard j'ai fait radiographier dans les meilleures conditions sur des adultes, plusieurs tumeurs blanches tout à fait typiques, déjà avancées, flstuleuses et pour tout dire de diagnostic évident et même grossièrement évident. C'est à peine si l'on noie sur les images une légère différence entre le côté sain et le côté malade. Comment donc faire d'une façon précoce un diagnostic d'ostéite tuberculeuse non caverneuse? Comment déterminer la hauteur où la scie passera en tissu sain ?

C'est donc surtout chez l'enfant que l'exploration par les rayons de Rôntgen donnera d"utiles renseignements.

Parmi les affections dont le diagnostic avec les tumeurs ilanches devient délicat dans certaines circonstances, je mentionnerai les ostéosarcomes. Ces tumeurs prennent volontiers naissance dans les extrémités des os longs ; elles déforment la région articulaire (fig. 32), lui donnent une disposition fusiforme ou globuleuse, envahissent l'articulation elle-même, ou bien s'accompagnent de fractures spontanées qui créent une impotence douloureuse du membre. Voyez figure 33 comment le tissu sarcomateux peut faire saillie dans larticulalion du genou, soulever la rotule et donnera la palpation la sensation d'une masse remplissant la partie supérieure de la synoviale. Les éléments de diagnostic ne nous font pas défaut, il est vrai. Pendant une longue période l'articulation est respectée. Alors même que la région est déformée, méconnaissable, les mouvements s'exécutent encore, entravés mécaniquement, mais non abolis et peu douloureux. A regarder de près, l'aspect de la

tuméfaction n'est pas non plus identique à celui de la tumeur

blanche ; la saillie prédomine du côté de la cuisse ou dubras, les téguments sont le siège d'une vascularisation abondante; de gros réseaux veineux s'y dessinent.

L'évolution est plus rapide, ily a parfois des battements, de la crépitation parcheminée ; -la consistance de ' la tumeur n'est pas celle de la masse fongueuse. Il n'y a pas de suppuration.

Aussi pour comprendre les erreurs faut-il envisager les cas anormaux, où manquent certains .signes, où s'en ajoutent d'autres qui sont ambigus. Mais on remarquera qu'il s'agit de difficultés purement cliniques. Dans un cas douteux, il suffirait d'une incision exploratrice, au début d'une intervention justifiée clans les deux cas, pour sortir d'embarras, et prendre en toute connaissance de cause au sujet du membre malade un parti dont on soupçonne la gravité. Avant d'en venir là, on peut ici encore faire appel à la radiographie.

Une dangereuse confusion peut être commise, et l'a été du reste entre les

arthrites tuberculeuses et les arthropathies des hémophiles i.

Chez certains hémophiles, (il s'agit toujours déjeunes sujets, des garçons pour la plupart) se produisent des hémorragies articulaires. Le genou est le siège commun de ces hémarthroses, mais en même temps, ou postérieurement, elles peuvent occuper d'autres jointures.

Elles se produisent à la suite de traumatismes insignifiants ou sans aucun traumatisme, et se répètent un grand nombre de fois. La présence du sang dans la synoviale détermine une arthrite chronique. La synoviale est épaissie et paraît d'autant plus épaisse que des caillots séjournent dans les culs-de-sac, que des dépôts fibrineux s'accumulent à sa face profonde. Les premiers épanchements se résorbent, mais leur fréquente répétition et les altérations de la synoviale ont pour conséquence au bout de quelque temps la présence permanente d'une certaine quantité de liquide hématique. Les muscles péri-arliculaires s'atrophient. Tardivement l'affection aboutit à des raideurs, à l'ankylose incomplète, à des déformations articulaires. La tuberculose articulaire étant extrêmement commune et l'arthropathie hémophilique fort rare il est naturel que l'on pense plus volontiers à la maladie banale qu'à la maladie exceptionnelle. En présence de l'épanchement articulaire, qui s'accompagne d'un peu de fièvre et de douleurs locales, on peut penser à l'hydrops tuberculosus ; plus tard, et c'est là surtout que la confusion est aisée, on considère l'arthropathie chronique comme une tumeur blanche. Or ces erreurs de diagnostic ont amené des morts par hémorragie incoercible à la suite d'arthrotomies ou de résections dirigées contre les prétendues tumeurs blanches. De telles catastrophes seront évitées seulement par un examen suivi et minutieux du malade, par la connaissance de ses antécédents héréditaires et personnels, par la prudence habituelle dans les détermina-

4 Parmi les nombreux travaux publiés à ce sujet, citons : L. Lauxay. Th. Paris, 1899, Piollet. Gazette des hôpitaux, 5 avril 1902, J. Dommartin. Th. Paris, 1903. Broga. Presse Médicale, 12 octobre 1904. La thèse de Dommartix et l'article de Piollet contiennent une abondante et vraisemblablement complète bibliographie.

lions opératoires. Dans un cas douteux la ponction exploratrice pourrait être utilisée s'il ne fallait se méfier même d'une simple piqûre chez les hémophiles. D'autre part il faut savoir aussi qu'il existe des hémarthroses spontanées non hémophiliques (L. Niort, Th. Paris 1902).

La radiographie peut rendre quelques services en montrant l'intégrité des extrémités osseuses, qui sont altérées dans les tumeurs blanches. A une période tardive où la jointure est ankylosée, elle permet en outre de dire si les os sont ou non soudés, si la soudure est totale ou partielle.

Traitement . — Pendant l'enfance les arthrites tuberculeuses guérissent très volontiers pourvu qu'elles y soient aidées. La terminaison favorable doit être la règle si le traitement a été bien compris, appliqué d'une manière précoce, suivi avec la palience nécessaire, maintenu jusqu'à la cicatrisation complète, jusqu'à l'extinction de la tuberculose ostéo-articulaire. Dans le jeune âge la thérapeutique est donc presque constamment efficace et d'une efficacité souveraine quand elle est instituée de bonne heure. Mais chez l'adulte les mêmes moyens ne fournissent pas du tout des résultats comparables. D'autre part les interventions qui conviennent aux sujets dont la croissance est terminée ne sauraient être transportées purement et simplement dans la chirurgie infantile. Pour l'avoir oublié, on a commis dans le traitement des tumeurs blanches de l'enfant des erreurs déplorables. On est aujourd'hui revenu de ces excès et d'une manière générale on incline aux méthodes conservatrices pour toutes les arthrites bacillaires évoluant pendant les premières années de la vie, réservant pour l'adulte les interventions sanglantes.

Le traitement d'une tumeur blanche quelconque n'est d'ailleurs jamais simple. Nous avons vu plus haut l'extrême complexité de la lésion, son retentissement sur les muscles la déformation graduelle des extrémités osseuses, les abcès et leurs conséquences, l'ankylose et les attitudes vicieuses; il faut tant que dure la maladie et elle dure des mois, ou dés années, lutter contre ces complications, les prévenir ou y

remédier. Nous voulons aujourd'hui non seulement guérir le malade de la tuberculose locale, mais lui rendre un membre utile, gardant une tare minima, ou même revenu à l'état normal. C'est là une tache délicate et -celui qui l'entreprend doit être conscient de la très sérieuse responsabilité qu'il assume.

Si le traitement de la lésion locale mérite une constante attention, on peut être assuré que le succès sera obtenu d'autant plus tôt et dans des conditions d'autant meilleures que l'état général du sujet sera lui-même plus satisfaisant. De là l'indication primordiale de relever et soutenir l'organisme, de surexciter la nutrition, d'augmenter la résistance du terrain. C'est à remplir cette indication que visent les prescriptions hygiéniques, la vie au grand air et à la lumière, le séjour au bord de la mer, la suralimentation. Quelque soit l'âge du sujet, la période de la maladie et la forme de tuberculose dont il est atteint, ces préceptes généraux gardent la même importance. Les meilleurs soins, la médication locale la plus rigoureuse resteront stériles dans un milieu insalubre et avec une alimentation insuffisante.

Les malades se présentent à nous dans des conditions très diverses et les indications varient naturellement de l'un à l'autre.

Nous exposerons surtout le traitement des tumeurs blanches. Ici encore notre sujet sera scindé en deux parties : tumeurs blanches de l'enfant, tumeurs blanches de l'adulte. Les mesures à prendre dans l'un et l'autre cas doivent être envisagées dans les trois périodes que nous avons admises, arthrite fongueuse non suppurée, tumeur blanche avec abcès, tumeur blanche fistuleuse.

Tumeur blanche infantile observée avant la suppuration. -^ La guérison dans de bonnes conditions dépend plus encore de la précocité du traitement que du traitement lui-même. Donc aussitôt que l'on aura pu porter un diagnostic ferme, ce traitement sera institué. Il sera d'autant plus rigoureux que la jointure frappée est plus importante.

Quand les malades nous sont conduits, ils sont généralement en proie à de vives souffrances; réveillées par les mouvements, les muscles péri-articulaires sont contractures et le membre est en attitude vicieuse plus ou moins accusée. Les indications fondamentales sont de ramener le membre en bonne position, de désarmer la contracture musculaire et de calmer la douleur en assurant le repos de l'articulation. Il suffit que l'articulation soit mise au repos même incomplet pour que la douleur s'atténue et que la contracture tende à diminuer. L'influence du mouvement est absolument désastreuse, et d'autant plus que le fonctionnement de l'article nécessite de plus grands efforts et un frottement plus énergique des surfaces articulaires. On observe avec une netteté manifeste l'aggravation très rapide sous l'influence de la marche des tumeurs blanches du membre inférieur ; Lannelongue et Achard en ont fourni sur des cobayes la démonstration expérimentale. S'il n'est pas prouvé que le traumatistime fasse éclore la tuberculose des jointures, il est au contraire avéré qu'il imprime aux tuberculoses déjà existantes une accélération prodigieuse. Inversement l'influence bienfaisante du repos est chaque jour rendue plus évidente par l'observation clinique. Le repos imparfait suffit déjà pour amener un soulagement marqué; mais pour être vraiment fructueux ce repos doit être complet. 11 n'est véritablement tel que si l'on arrive à neutraliser l'action des muscles et à interdire tout frottement ou toute pression des surfaces articulaires. Deux grandes méthodes peuvent fournir ce résultat, l'immobilisation et l'extension continue, qui sont d'ailleurs susceptibles de se combiner avantageusement. L'extension continue réalisée, selon des dispositifs variés, soit par des poids, soit par des bandes de caoutchouc n'est malheureusement pas d'une application facile à toutes les jointures. Dans la pratique on l'utilise d'une manière à peu près exclusive pour le traitement des coxopathies, où elle rend les plus précieux services. Chez l'enfant l'extension est indiquée dans la majorité des cas de coxalgie, et elle est indispensable dans certaines formes. On a essayé d'établir par des expériences comment agissait l'extension continue sur la jointure malade.

L'expérimentation a fourni des données contradictoires tant au point de vue des résultats de la traction sur la pression intraarticulaire, que de l'écartement des surfaces.

A la vérité les notions acquises de cette manière, fussentelles à l'abri de toute contestation, ne sauraient être acceptées pour véritables et démontrées que pour le cadavre. Ce qui se passe dans une articulation saine et sur un sujet mort ne peut être appliqué rigoureusement à une jointure malade d'un être vivant.

Les recherches expérimentales donnent des résultats intéressants sans doute, mais plus l'articulation sera malade, et la coxalgie ancienne, moins la comparaison sera rigoureuse, car les lésions étendues et destructives modifient la forme des surfaces articulaires et la résistance des ligaments. Aussi Lannelongue a-t-il raison d'insister beaucoup sur l'expérience très démonstrative qu'il a eu l'occasion de faire sur la hanche d'une enfant coxalgique, qui avait succombé accidentellement alors qu'elle était soumise à l'extension continue. Après la mort, on remit en place l'appareil à traction et le sujet ayant été congelé, une coupe du bassin permit de constater un écartement des surfaces articulaires de la hanche malade.

Les considérations théoriques sont toutes en faveur de cette méthode. La traction continue lutte d'une manière permanente et très efficace contre les contractures, par suite elle combat la tendance aux attitudes vicieuses, elle tend à séparer les surfaces, partout elle met à l'abri des déplacements pathologiques et des déformations par ulcération compressive. Cet écartement joint à l'abolition des contractures et à l'immobilisation supprime les douleurs. Enfin l'on peut très aisément explorer la région malade, la surveiller, voir poindre et éclore les abcès, que l'on peut ainsi traiter dès le début, enfin les soins de propreté sont relativement très simplifiés.

La pratique montre que tout cela n'a rien d'exagéré, et que ce traitement donne des résultats tout à fait remarquables.

L'immobilisation de la jointure est une des conséquences de l'application d'un appareil à extension continue, et explique en partie les bons effets de cette méthode ; mais l'immobilisa-

tion est bien mieux réalisée par l'application d'appareils emprisonnant une grande étendue du membre malade et mettant obstacle à tout déplacement des extrémités osseuses. On peut à l'aide du plâtre, du silicate, ou d'autres substances, construire aisément de tels appareils pour toutes les articulations. Le temps est passé des appareils compliqués, chargés de ferrures qui ont été longtemps en honneur. Nous pouvons heureusement nous passer de collaborateurs mécaniciens, et en agissant nous-mêmes remplir beaucoup mieux, plus simplement et à moins de frais toutes les indications. Le plâtre, qui est d'un maniement facile, qui sèche en quelques minutes, est généralement adopté. Immobiliser dans une attitude vicieuse serait assurément une pratique extrêmement défectueuse. 11 faut veiller avec grand soin à rectifier l'attitude du membre, à ramener l'articulation dans la position convenable. Pour chaque articulation il existe, chacun le sait, une position optima, où les chances de guérison sont plus grandes, les risques de déformation des surfaces moindres, où en supposant la terminaison par ankylose, le sujet subirait la plus faible diminution. Ainsi le genou doit être immobilisé en rectitude (bien que Panas ait conseillé de le mettre en flexion légère), le cou-de-pied à angle droit, la hanche en extension avec une faible abduction, etc. L'application d'un appareil inamovible suppose donc que l'attitude vicieuse a été au préalable vaincue par l'extension continue, ou bien qu'elle n'a pas encore eu le temps de se dessiner, ou bien enfin qu'elle cédera à des manœuvres pratiquées extemporanément au moment où l'appareil doit être placé. Au membre supérieur les inflexions vicieuses sont peu accusées par comparaison avec celles du membre inférieur. Elles se laissent souvent redresser sans anesthésie. Il n'en va pas de même quand il s'agit de coxalgie ou de tumeur blanche du genou ; 1 anesthésie générale s'impose toutes les fois que l'on voudra apporter quelque correction à l'attitude du membre.

Aussitôt le malade anesthésie, on constate que les mouvements présentent une amplitude plus grande, tous s'exercent dans une limite plus étendue, et l'écart entre ce qu'on obtenait

à l'état de veille, et ce qu'on obtient à la faveur de la résolution due à l'anesthésie, indique la part que prenait la contracture des muscles à l'attitude anormale. Ce qui persiste dépend des adhérences établies entre les surfaces articulaires et de la rétraction des tissus fibreux de nouvelle formation. C'est dire que ces raideurs d'ordre cicatriciel seront proportionnelles à l'ancienneté des lésions et à leur mode d'évolution, qu'au début la contracture musculaire jouera le principal rôle, et qu'à ce moment où il n'y a pas encore de notables déformations articulaires, ni d'ankylose, le redressement s'exécutera avec une très grande facilité.

Dans une articulation exactement immobilisée, si le malade est un enfant, le processus tuberculeux tend à s'arrêter, à rétrocéder, à s'éteindre. Telle est du moins la règle ; elle ne comporte guère d'exceptions. Dans l'immense majorité des cas il suffit d'assurer ainsi le repos de l'article, sans toucher aux lésions pour que celles-ci guérissent pour ainsi dire spontanément par transformation scléreuse.

L'immobilisation est d'autant plus efficace qu'elle est plus rigoureuse ; l'appareil doit être moulé exactement et comprendre au-dessus et au-dessous de la jointure malade une étendue de parties saines au premier abord tout à fait excessive. Ainsi, pour le genou, il convient de prendre dans du plâtre au moins toute la jambe et toute la cuisse, pour la hanche le membre inférieur jusqu'à la cheville et le tronc jusqu'à l'aisselle.

Quand les os sont ainsi fixés d'une manière invariable la contraction musculaire cesse, les douleurs s'atténuent et disparaissent, l'appétit, le sommeil reviennent, l'état général lui-même s'améliore, l'enfant redevient gai et tranquille. Localement le changement est moins rapide. Il faut des semaines avant que l'on constate un changement de consistance au niveau des accumulations fongueuses. Peu à peu on voit s'affaisser la tuméfaction, reparaître les reliefs anatomiques normaux. La palpation donne alors une sensation pâteuse, puis ferme, indice du travail de sclérose qui s'accomplit du côté de la synoviale et des parties molles péri-

articulaires. Cette évolution, fut-elle tardive, une fois le membre fixé dans une position correcte, il n'y a plus à redouter les déplacements, les subluxations, la déformation des extrémités osseuses et l'établissement des attitudes vicieuses irréductibles.

Aussi le seul aspect du membre suffit pour reconnaître qu'une tumeur blanche encore en évolution ou guérie a été ou non traitée.

On conçoit que la terminaison par sclérose spontanée soit une cure de lenteur. Il faut des mois, des années même pour en finir avec une tumeur blanche non compliquée de la hanche ou du genou. Encore le retour fonctionnel intégral n'est-il obtenu que par exception : presque toujours les remaniements de la synoviale fongueuse aboutissent à des adhérences, à des raideurs, à une ankylose qui est comme la rançon de la maladie.

Dans la thérapeutique que nous venons d'exposer et qui est encore la plus répandue, aucune action directe n'est exercée sur les lésions. Si elle suffit généralement pour les cas simples ne pourrait-on, les indications fondamentales remplies, faire intervenir d'autres moyens susceptibles de hâter la guérison, ou permettant de l'obtenir dans des conditions meilleures ? Pendant fort longtemps la révulsion a tenu une place importante dans le traitement des tumeurs blanches, sous forme de cautères, moxas, cautérisation transcurrente avec le cautère cultellaire chauffé au rouge, ou application de cautères nuifimulaires. J'ai pu encore être témoin de ces pratiques barbares.

On se borne aujourd'hui aux anodines applications de teinture d'iode et à la cautérisation ponctuée, que l'emploi si commode du thermocautère a rendu populaire. Badigeonnages iodés et pointes de feu sont à vrai dire inutiles, mais ce sont des pratiques inofîensives, généralement bien accueillies et parfois réclamées.

Championnière associe les pointes de feu libéralement appli- J quées et souvent répétées à l'application d'un emplâtre mer-; curiel. Cet emplâtre est en somme le vieux pansement de

Scott, vanté encore de temps à autre, dernier vestige des multiples topiques conseillés en pareil cas.

La compression exercée directement sur l'articulation modifie d'une manière certaine les masses fongueuses qu'elle peut atteindre. Cette puissante méthode s'est répandue au siècle dernier quand l'emploi de la ouate eut permis de régulariser la compression, de la rendre à la fois énergique et précise. Elle a constitué pendant longtemps une des meilleures ressources de la thérapeutique articulaire, que mon maître Verneiil avait coutume de résumer en trois mots : compression, révulsion, immobilisation. Aujourd'hui elle n'est certes pas

; négligée, mais peut-être ne lui demande-t-on pas tout ce qu'elle peut donner. Pour ma part je la laisse toujours au

: premier plan dans le traitement des tumeurs blanches, mises

: à part l'épaule et la hanche et quelques autres articulations où elle n'est pas utilement réalisable.

La bande élastique est un mode de compression merveilleux au cou-de-pied, au poignet, au coude et surtout au genou. A l'aide d'un dispositif des plus simples, puisqu'il suffit d'enrouler la bande autour de la région articulaire on obtient une compression régulière, continue, graduée à volonté. Même sur une jointure déjà pourvue d'un appareil d'immobi-

; lisation, la compression élastique peut être installée en profitant d'un espace ménagé clans l'appareil, ce qui est très facile au genou.

Dans les cas simples, avec faible tendance aux déplacements, après une période d'immobilisation qui a procuré la cessation des douleurs et arrêté la marche extensive des lésions, il m'arrive volontiers, pour les tumeurs blanches du

: cou-de-pied, du poignet et du genou, de renoncer à l'immobilité absolue et de terminer la cure par la compression élastique comme unique traitement.

Cette application de la bande élastique autour delà jointure malade est complètement différente de la méthode de Bier (de Boxn) dont l'étude, tout à fait à l'ordre du jour, a fait l'objet d'un grand nombre de communications récentes et qui a été notamment exposée par Bier lui-même au lsr Congrès de

la Société internationale de Chirurgie (Bruxelles, sept. 190a| où il a été longuement question de la tuberculose articulaire au point de vue thérapeutique. Bier applique la bande élastique au-dessus de l'articulation atteinte, sans agir directement sur celle-ci. Son but est de déterminer l'hyperhémie, la stase sanguine et consécutivement un léger œdème. Il est assez dillicile d'expliquer l'action de la stase sanguine sur les lésions tuberculeuses. On peut conjecturer que les formations tuber. culeuses d'une fragilité paticulière sont impressionnées, troublées dans leur vitalité précaire par les produits toxiques, contenus dans le sang veineux, gaz ou sels solubles. Ce serait une asphyxie ou une intoxication élective ou tout au moins prédominante pour des éléments encore imparfaitement organisés et pour les bacilles. Ou bien encore elle agit au contraire en excitant, en augmentant la vitalité des tissus demeurés sains. Au reste les bénéfices de cette méthode ne se limiteraient pas tant s'en laut à la tuberculose articulaire. Ses indications seraient même extraordinairement étendues et variées, puisqu'elle réussirait également bien dans les arthrites aiguës, l'arthrite blennorrhagique, les ankyloses, les plaies confuses, et dans une foule d'autres circonstances. En France on a fait à peine quelques essais de la méthode de Bier et faute d'expérience personnelle je m'abstiendrai d'en parier plus longuement.

Parmi les moyens dirigés contre les tuberculoses ostéoarticulaires rappelons le chauffage qu'avait imaginé Yerxeuil. Le membre malade était placé dans une sorte de four formé par des briques chaudes et porté ainsi à une température extrêmement élevée. Verxeuil obtint quelques améliorations, mais on ne peut garder aucune illusion sur la valeur curative du chauffage articulaire.

Je passe sur l'héliothérapie (Borriglion. Th. Paris 1905) et la radiothérapie (Bordeaux, Th. Paris 1906).

Le massage a été aussi proposé etpratiqué. C'est là pourtant une des contre-indications les plus justifiées de ce mode dt traitement si précieux par ailleurs. 11 est tout à fait sage de ne pas tourmenter les tumeurs blanches, qui nous l'avons di < ont surtout besoin de repos et d'immobilité. Aussi d'une façor

TUHERCULOSE ARTICULAIRE 293

i rès générale le massage est-il en pareil cas justement réprouvé. Jusqu'ici le chirurgien agit sur la région malade par des manœuvres qui restent superficielles. Mais d'autres moyens visent la destruction des fongosités par une action [profonde et directe. A cet égard il convient de réserver une place à part et pour son importance historique et pour sa réelle valeur à Yignipuncture, imaginée par Richet. Il ne s'agit plus de faire agir le feu sur les parties molles superficielles, mais de le porter au contact même des tissus altérés, de pratiquer une cautérisation interstitielle, discrète etpourtant efficace. Richet réussit de la façon la plus ingénieuse à introduire le feu dans l'épaisseur des tissus sans commettre d'inutiles destructions tégumentaires entraînant eschares et suppuration. Il se servait d'un instrument dont les parties essentielles étaient une longue pointe d'acier et une sphère de platine sur laquelle était montée cette pointe. La sphère servait de réservoir de chaleur et maintenait en ignition la pointe enfoncée profondément. Elle ressortait rouge et pouvait être enfoncée plusieurs fois de suite. On faisait chauffer sur un réchaud plusieurs de ces cautères, et Richet de leur pointe ardente lardait la région malade, l'enfonçant jusqu'au ras de la sphère de platine, à travers les fongosités et jusque dans les os. L'ignipuncture agissait selon lui de trois façons, elle déterminait d'abord une révulsion intense, puis elle agissait par cautérisation destructive, et enfin en créant sur le trajet des pointes, des cicatrices, des tractus modulaires qui se rétractaient progressivement, elle provoquait une sorte de capitonnage, dont la conséquence était la compression énergique des tissus altérés. Quoi qu'il en soit les résultats obtenus par Richet étaient extrêmement satisfaisants. Après des séances en nombre variable la région se desséchait et l'évolution favorable de la tumeur blanche était à coup sûr grandement facilitée. L'outillage pittoresque de Richet est abandonné depuis que nous avons le thermocautère plus ingénieux encore, d'un emploi plus rapide et plus simple. Dans les tuberculoses du cou-de-pied, du poignet, du genou. -■ l'ignipuncture est excellente surtout quand les fongosités sonl 1res abondantes, et son emploi s'impose quand la lésion n'est

pas modifiée par l'immobilisation et la compression, qu'elle s'éternise sans notable amélioration, et surtout quand sa marche est progressive. Pour éviter l'infection des petites plaies, il faut préalablement nettoyer la peau avec soin, comme pour une opération. L'anesthésie générale est également nécessaire. Le malade endormi la région sera cernée par des pointes profondément enfoncées, puis trouée en nid d'abeilles parles ponctions ignées, en évitant le trajet des gros vaisseaux et des nerfs importants. Puis un pansement aseptique est appliqué.

On ne saurait dire trop de bien de cette méthode, qui patiemment et correctement appliquée peut sauver des membres en quantité, et ailleurs abréger la cure dans des proportions considérables.

Du traitement de Richet il est permis de rapprocher la méthode sclérogène préconisée il y a quelques années par Lannelongue (1891, Acad.med. 1891, Congrès de Marseille, 1892. Congrès de chirurgie, voy. Th. Mauclaire, 1893).

L'agent de la sclérose que l'on veut provoquer artificiellement est le chlorure de zinc. 11 n'est pas employé dans un but antiseptique, il n'est pas destiné à détruire les tissus altérés ; sou rôle est de déterminer dans les tissus sains une réaction intense qui aboutira à une formation fibreuse surabondante. Celle-ci aura pour conséquence d'étouffer les lésions. Aussi n'est-ce pas au contact de ces lésions que Ton porte le liquide modificateur. Le chlorure de zinc en solution au 10e est déposé goutte à goutte dans les parties encore saines autour de l'articulation malade. Il n'y avait rien que de séduisant dans la conception de M. Lannelongue. Chacun a fait Fessai de la méthode sclérogène, il est certain qu'elle a fourni des résultats intéressants ; cependant elle n'est pas restée dans la pratique, et voici ce qu'en dit Broca dans son rapport au Congrès de Bruxelles 1905 : «Pour juger en ces circonstances, il nous faut des mois, des années même et après avoir observé quelques cas d'abord encourageants, je suis arrivé à penser que la guérison n'est pas par cette méthode plus rapide, pius sûre, plus solide que par la simple immobilisation en bonne attitude avec

compression, procédés auxquels d'ailleurs Lannelongue a toujours conseillé de recourir en même temps. Mon opinion a évidemment été celle de tous nos collègues, puisque la méthode sclérogëne n'a pas fait fortune parmi eux : tous cependant, en attendant la médication spécifique antituberculeuse, nous sommes à l'affût de ce qui peut raccourcir le traitement. Il semble même que Lannelongue ait perdu un peu de sa foi initiale, puisque, depuis quelque deux ans, il préconise une nouvelle méthode où, à l'action périarticulaire du chlorure de zinc, il ajoute celle des injections intra-articulaires iodoformées; et là encore, je ne suis pas convaincu que l'adjonction du chlorure de zinc soit bien utile, car nous n'avons pas pour asseoir notre jugement, les indispensables observations à longue échéance.

Or, il ne faut recourir qu'avec circonspection à l'emploi du chlorure de zinc, parce qu'il est capable de donner localement un coup de fouet inflammatoire exagéré, de faire suppurer avec vivacité des foyers caséeux latents, d'imposer dès lors une intervention chirurgicale à ciel ouvert. »

L'idée directrice de Lannelongue était nouvelle et nouveau aussi le fait d'attaquer les lésions par la périphérie, de les cerner d'injections en tissu sain, mais l'injection de liquides médicamenteux dans l'épaisseur des fongosités dans l'intérieur des articulations malades est ancienne déjà. Depuis Luton qui injectait un sel de cuivre en 1863 et Dumesnil (1867) du perchlorure de fer, Hueter (1878) qui s'est servi d'acide phénique, Lefort de sulfate de zinc, que n'a-t-on pas injecté, baume du Pérou, essence de cannelle, nitrate d'argent, solutions calcaires, etc. ! On a surtout utilisé l'iodoforme en suspension dans l'huile (Mickulicz, 1881, Môsetig Moorhof). A la société de chirurgie des 1882 Marc Sée vante l'éther iodoformé. Verneuil faisait des injections interstitielles d'éther iodoformé, il s'était constitué le parrain de Piodoforme, qui était pour lui une sorte de spécifique de la tuberculose et tous ses élèves connaissent la ténacité avec laquelle il préconisait ce médicament; il l'administrait à tous les tuberculeux chirurgicaux par la voie digestive, et injectait de l'éther iodoformé non seulement dans les

abcès mais dans les masses fongueuses non ramollies, « à travers choux » Krause recommande la glycérine iodoformée (Berl. Klîn. Woch., 1889). D'autres préfèrent le naphtol camphré. (Dulac, Th. Paris, 1898). Les injections de naphtol camphré exigent de la prudence, car elles peuvent donner lieu à des accidents toxiques.

L'éther iodoformé parait supérieur à toutes les autres substances. (Duplay, Congrès de Moscou, Dulac, Th. 1898,Ménard, Congrès Tuberculose, 1898, Bois, Th. Lyon, 1900, qui expose la pratique de Nové-Josserand, Benoit, Th. Paris, 1906).

Villemin se loue d'associer les injections intra-articulaires d'éther iodoformé et la méthode sclérogène.

Mencière sous le nom de phéno-joncture, décritune méthode consistant à porter à l'aide d'une instrumentation spéciale de l'acide phénique pur jusque dans l'épaisseur des extrémités osseuses et à le chasser aussitôt avec de l'alcool pur. Phelps (Congr. internat, de 1900, Paris) se contentait d'en mettre pour un instant dans l'intérieur de la synoviale.

Les interventions chirurgicales proprement dites : résection, arthrectomie, ne sont plus défendables aujourd'hui dans les tumeurs blanches ordinaires de l'enfant.

Nous reviendrons plus loin sur ce sujet important. Bornonsnous à déclarer, que ces grandes interventions, dont on fait le plus cruel abus, sont aujourd'hui repoussées d'un avis unanime et ne gardent plus aucune indication dans les arthrites tuberculeuses non suppurées. C'est l'opinion générale des chirurgiens ayant l'expérience de cette question (Poisson, Hoffa, Broca, etc.)

Tumeurs rlanches avec arcès. — C'est la période dangereuse qui commence pour le malade, et de l'évolution de ses abcès dépend en grande partie le pronostic de la maladie au point de vue vital. Si on laisse l'abcès s'ouvrir, devenir fîstuleux, la guérison devient douteuse, difficile et lente, et l'existence est compromise. Si l'on en peut obtenir la résorption, le malade est ramené sensiblement aux conditions où il se trouvait dans la première période. Aux moyens destinés à fixer

la jointure, il faut en ajouter d'autres ayant pour but la cure des collections arthrifluentes.

Mais une question préalable se pose. Les enfants qu'on nous amène avec des abcès ont aussi, presque toujours, des attitudes vicieuses. Faut-il commencer par les réduire, et doit-on employer la réduction brusque en un temps, comme on le fait sans hésiter dans les tumeurs blanches non suppurées ?

C'est une question de tact et d'expérience. On réduit sans danger dans certains cas où les manœuvres sont simples, l'enfant en bon état, les abcès peu volumineux, on commet un acte périlleux si, chez un débile et dans un mauvais cas, on s'acharne à vouloir redresser quand même et violemment.

Le traitement des abcès est capital et doit être commencé aussitôt qu'on en peut reconnaître l'existence; tout retard diminue les chances d'une bonne guérison. Il faut surtout intervenir avant que la peau ne soit amincie, altérée, et à tout prix empêcher l'ouverture spontanée.

Parfois des collections purulentes se forment rapidement, sans douleurs et sans fièvre. On doit prévoir cette éventualité, et régulièrement examiner les malades en cours de traitement, pour voir s'il n'y a point d'abcès.

On a fait un très grand progrès dans le traitement de ces abcès le jour où l'on a renoncé à les ouvrir largement et d'emblée. Cela ne veut pas dire qu'il ne faille pas les traiter d'une manière très énergique, car s'il en est qui par aventure s'arrêtent dans leur développement et se résorbent, la règle est qu'ils augmentent sans cesse et s'ouvrent à l'extérieur. Abernethy et -Boyer, en faisant des incisions très obliques, avaient pour but de détruire le parallélisme entre la plaie cutanée et l'ouverture faite à la paroi de l'abcès. C'était mettre sa cavité à l'abri de l'air, auquel on attribuait tous les méfaits dans l'ignorance des causes réelles d'infection. Un autre progrès fut d'injecter dans la cavité de l'abcès de la teinture d'iode, comme le firent Boinet etBoxNET. C'était une méthode infidèle, mais pour l'époque, c'était de beaucoup ce que l'on pouvait faire de mieux. L'antisepsie a permis de revenir à la chirurgie

à ciel ouvert et il y a une vingtaine d'années l'ouverture franche suivie du curetage de ces abcès était une bonne pratique. On a obtenu ainsi des succès en grand nombre. Cependant ces interventions ne sont pas innocentes, elles sont délicates, nécessitent un chirurgien de profession, l'anesthésie générale, un outillage, des aides. Ce sont de véritables opérations. On en passerait par là si elles donnaient toujours un bon résultat. Mais il s'en faut, et bien souvent il y a récidive, ou bien encore et c'est là l'éventualité la plus à craindre, la plaie ne se ferme point, ou sa cicatrice se rouvre et une fistule s'établit. La situation du malade s'est ainsi aggravée. Sans doute rien n'est alors désespéré. Mais aujourd'hui nous pouvons mieux faire. Dans la très grande majorité des cas on peut éviter toute intervention sanglante; et les opérations proprement dites ne sont bonnes que pour certains abcès particulièrement rebelles.

Le traitement qui consiste à injecter dans la cavité des substances antiseptiques et bactéricides était déjà contenu en principe dans la méthode des injections iodées. J. Guérin avait même une seringue aspiratrice qui permettait de vider l'abcès dans d'excellentes conditions, et d'introduire ensuite le liquide médicamenteux dans sa cavité. L'iode était un bon topique, mais irritant et déterminant des réactions trop violentes. On a essayé plus récemment de divers antiseptiques, injectés dans les abcès, ou même nous l'avons vu dans la jointure malade, acide phénique, etc. Actuellement on se sert, et cela vaut bien mieux, d'éther iodoformé, de naphtol camphré, de thymol camphré, de glycérine iodoformée. Il est permis d'avoir ses préférences, mais toutes choses égales d'ailleure, l'éther iodoformé paraît avoir une supériorité incontestable. Il fut employé d'abord par Mosetig, Verneuil et Verchère, il y a une quinzaine d'années, et depuis son emploi s'est largement diffusé. La solution employée est à 5 p. 100. L'éther est un véhicule merveilleux. Une fois dans la poche il se volatilise et porte jusque dans les derniers recoins les particules médicamenteuses, couvrant ainsi toute la paroi d'un véritable pansement interne.

Ces injections sont de petite chirurgie, mais néanmoins elles

doivent être pratiquées avec beaucoup de soin, si l'on veut obtenir de la méthode ce qu'elle doit donner. Ponctionner au point saillant à travers une peau malade et amincie, c'est aller au-devant de la fistule; en injectant une trop grande quantité d'iodoforme ou de naphtol.on s'expose à des accidents d'intoxication. Il faut ponctionner très obliquement en enfonçant l'aiguille à distance de l'abcès, à travers les tissus sains, vider la poche aussi complètement que possible et n'y laisser qu'une quantité modérée du liquide médicamenteux, de façon à ce qu'il n'y ait pas surdistension.

Mais il arrive que les ponctions répétées n'amènent point la guérison;. la poche vidée se remplit de nouveau indéfiniment* Faut-il alors poursuivre dans cette voie sans se lasser. Si Ton intervient, l'acte opératoire comporte de l'imprévu et le chirurgien entraîné par l'étendue des lésions peut être conduit non pas seulement à une ouverture et à un curage d'abcès, mais à des résections circonscrites ou étendues, et ces éventualités, graves pour le présent et pour l'avenir, doivent faire longuement réfléchir avant de se lancer dans une telle entreprise. On peut être obligé d'aller loin, très loin, un coup de curette, puis un autre et un autre encore et l'on a creusé déjà une brèche profonde dans l'os friable et tuberculeux, et cependant on n'a pas tout enlevé, sur la tranche on aperçoit d'autres lésions, on reprend l'instrument, et de proche en proche on enlève des segments d'os considérables. On a fait ainsi une résection atypique, souvent très étendue. Quand les abcès résistent aux ponctions suivies d'injections de naphtol camphré, il faut cependant se résigner à agir.

Dans ces cas qui constituent une sorte d'anomalie, il y a un obstacle à la guérison qui ne peut être levé que par une intervention : séquestre, lésion inaccessible aux injections, trajet coudé, canaliculé, très irrégulier ou valvulaire, empêchant le liquide médicamenteux d'entrer en contact avec la lésion osseuse. C'est que ces collections péri-articulaires, accessoires et dépendantes, ne sont rien que des expansions de la lésion ostéo-artieulaire, et ont de grandes chances de se reproduire tant que persiste le foyer initial. Qu'au contraire la lésion

osseuse ou articulaire soit en voie de régression, et l'abcès pourra guérir spontanément ou par des moyens simples.

Dans l'espèce, les injections naphtolées, mentholées, iodoformées ont préparé le succès de l'intervention chirurgicale. Le traitement préparatoire local, dans les tumeurs blanches que l'on doit opérer, crée indiscutablement des conditions favorables. Cette idée, que Verneuil soutenait très énergiquement, n'est pas une illusion. On peut par ces injections, impuissantes à elles seules à amener la guérison, obtenir les modifications les plus heureuses.

Si l'on s'est décidé à intervenir — et pour ma part je pense que, dans les cas d'abcès longtemps rebelles, cette pratique est recommandable — on doit s'efforcer de détruire les tissus malades, en respectant autant que faire se peut la charpente articulaire, il est bon de chercher la réunion immédiate. On a les plus grandes chances d'éviter ainsi la fistule. Une différence essentielle existe entre les abcès fermés et les abcès ouverts, et entre les abcès froids et les abcès vulgaires. Les abcès froids, tuberculomes ramollis, ne contiennent dans la grande majorité des cas, aucun des microbes de la suppuration ordinaire. On peut les traiter comme des lésions aseptiques et les refermer après grattage. Il ne faut laisser aucune porte à l'infection extérieure, qui trouve dans ces tissus déjà malades un terrain merveilleusement préparé. Par crainte de ces infections on évitera de drainer. Il faut donc se garder des réunions partielles. Mieux vaudrait ne pas réunir du tout. On ne gagne rien à voiler la plaie par un rapprochement des bords, si l'on doit laisser un trajet profond abandonné à la réunion secondaire. Il faut au contraire laisser la plaie largement ouverte, et c'est la seule conduite prudente, quand on a affaire à ces abcès secondairement infectés, qui évoluent avec une certaine rapidité et présentent des caractères inflammatoires assez accentués.

Le traitement conservateur, donne, dans les tumeurs blanches suppurées des résultats auxquels on ne peut comparer même de loin, les suites des résections les plus heureuses.

Dans l'immense majorité des cas, ce traitement doit suffire,

plus Je neuf fois sur dix les abcès guérissent par les simples injections, et Tentant se trouve ramené aux conditions où il se Mouvait avant cette complication.

Des collections étendues sont susceptibles de disparaître dans des circonstances où au premier abord on n'aurait jamais cru pouvoir en obtenir la résorption par des moyens simples.

Eu cas d'insuccès avéré des injections et des curettages, on est autorisé à faire davantage, et de même dans certains cas fébriles, très douloureux, malgré l'immobilisation; la résection atypique ou typique trouve là quelques rares indications. Mais d'une façon générale, le traitement doit consister le plus longtemps possible dans les petits moyens. Il faut savoir attendre, ne pas croire trop rapidement qu'on a la main forcée. Les enfants ont de merveilleuses ressources, ils peuvent réparer d'immenses lésions, et souvent l'œuvre de la nature, pourvu qu'elle soit un peu aidée et dirigée, est meilleure et plus sûre.

3° Tumeur blanche fistuleuse. — Si l'on doit recourir aux mesures énergiques, c'est à coup sûr quand les abcès se sont ouverts ou l'ont été mal à j)ropos. Quelques-unes de ces fistules sont temporaires, mais la plupart s'éternisent, le foyer s'infecte, et quand cet état se prolonge il se produit une sorte d'ostéomyélite secondaire, des séquestres par infection mixte, en même temps que l'état général s'altère et que s'établissent des dégénérescences viscérales. L'infection associée a changé du tout au tout l'allure de la maladie et le caractère des lésions locales.

Combien ces fistules sont rebelles, quand elles durent déjà depuis quelques mois! Elles se rouvrent, se referment, se compliquent de trajets accessoires, d'abcès de voisinage qui aboutissent à de nouvelles fistules.

Même alors il ne faut point désespérer d'obtenir la cicatrisation des trajets, la réparation des lésions, la soudure articulaire dans une position acceptable. Les soins minutieux, le temps, l'air de la mer, conduisent parfois à cette terminaison, j toujours obtenue avec peine et longtemps attendue. Dilater les trajets, y injecter quotidiennement de l'iode, du chlorure

de zinc, du naphtol, de l'eau phéniquée, les cureter au besoin, voilà les principales indications.

Le traitement conservateur doit être ainsi patiemment, résolument poursuivi, tant que l'état général autorise la temporisation, tant que l'on peut garder quelque espoir d'obtenir la guérison locale sans sacrifice important. Quand l'enfant s'amaigrit et décline, quand la température indique qu'il y a rétention purulente et septicémie, que des débridements étendus ne suffisent pas à assurer un bon drainage, que la vie est menacée enfin, il faut se résigner à pratiquer soit la résection de l'articulation, soit l'amputation du membre.

Les résections pratiquées dans de telles conditions ne sont certes pas des opérations de choix ; elles constituent une suprême tentative de conservation. On n'en peut espérer de bien beaux résultats. D'abord quand il s'agit d'articulations importantes de telles interventions sont sérieuses, graves parfois. La guérison n'est obtenue qu'à grand'peine et finalement la valeur fonctionnelle du membre est des plus modestes.

L'étendue des lésions exige plus souvent des amputations que des résections ; la tuberculose pulmonaire, un mauvais état général, de hautes températures, la crainte de dégénérescence rénale, feront pencher plutôt pour l'exérèse du membre. C'est là sans doute un pénible sacrifice auquel on ne doit recourir que d'une façon absolument exceptionnelle, mais à la suite de ces amputations on assiste à de véritables résurrections. Des enfants cachectiques, d'une affreuse maigreur, à bout de résistance et voués à une mort très prochaine, retrouvent en peu de jours l'appétit, la gaité, engraissent, se métamorphosent sous nos yeux et en quelques semaines deviennent méconnaissables.

On le voit nous n'avons fait qu'une bien petite part au traitement opératoire : nous ne saurions trop le répéter, la tumeur blanche de l'enfant guérit habituellement par des moyens de douceur patiemment appliqués et guérit dans des conditions d'autant plus satisfaisantes que leur emploi aura été plus précoce et plus persévérant, à tel point que dans un cas pris

au début on peut espérer un retour fonctionnel intégral. Ajoutons pour finir que le traitement doit être prolongé dans des limites en apparence excessives. On est toujours sollicité de l'abréger. Non seulement on doit se mettre en garde contre ces sollicitations importunes des parents, mais contre ses propres illusions. Croire trop tôt à la guérison est une erreur commune, dont les conséquences sont désastreuses. Car l'exercice prématuré entraîne des rechutes immédiates et l'on perd en peu de jours le bénéfice obtenu par des soins de plusieurs mois. Quand il ne reste plus aucun indice que la maladie soit en évolution, il faut conserver encore des doutes, exiger le repos, le port d'un appareil, et cela pendant des mois, jusqu'à ce que la guérison ait subi l'épreuve du temps.

Chez l'adulte nous retrouvons tout d'abord un certain nombre de sujets porteurs de tumeurs blanches ayant débuté dans l'enfance, de tumeurs blanches attardées.

Ces tumeurs blanches continuent sourdement leur évolution. Après des rémissions prolongées, surviennent des poussées aiguës de temps à autre, aboutissant le plus souvent à des abcès péri-articulaires et à des fistules. Ces vieilles tumeurs blanches, nous l'avons plus haut montré, s'accompagnent de raccourcissement, d'atrophie, d'arrêt de développement, portant sur un segment ou deux, ou sur la totalité du membre et aussi d'ankylose. Chose curieuse, les abcès qui se produisent dans ces conditions cèdent facilement aux injections naphtolées ou iodoformées, et guérissent aussi assez aisément par l'incision et le grattage.

Il est rare que surviennent des accidents sérieux, ce qui tient à l'oblitération de la cavité articulaire et aux barrières scléreuses établies autour des foyers tuberculeux pendant des années de lutte. L'état général est rarement altéré. Enfin la maladie continue à rester locale, relativement bénigne, et garde en quelque sorte la physionomie de la tumeur blanche infantile. Tant que la situation est tolérable, pour le malade, il convient donc ici encore de se montrer sobre de grandes interventions.

L'arrêt de développement des membres, le raccourcissement souvent énorme, et la pauvreté des muscles dont certains ont subi une déchéance définitive ne permettent guère de bien augurer des résections en pareil cas. Aussi quand il faut en venir à une grande intervention, c'est à l'amputation que l'on est le plus souvent forcé de recourir.

La tuberculose à début tardif offre, nous y avons insisté à diverses reprises, des conditions peu favorables.

Il faut bien reconnaître ici l'insuffisance des moyens qui nous donnent chez l'enfant des succès si nombreux, si constants même, et souvent si durables. L'immobilisation, l'extension continue procurent des améliorations, mais généralement temporaires, exceptionnellement la guérison. De plus l'adulte supporte mal l'immobilisation et le séjour au lit. Les malades longtemps couchés, s'étiolent, maigrissent, perdent l'appétit, contrairement aux enfants, qui, gardés dans le décubitus dorsal pendant des mois, engraissent, mangent, dorment régulièrement, et ne semblent pas connaître l'ennui, ni la durée du temps. D'ailleurs on ne peut presque jamais compter sur une docilité absolue, et pour la coxalgie par exemple il faut renoncer complètement à appliquer l'extension dans toute sa rigueur. Du reste cette méthode est ici moins justifiée, puisque les lésions osseuses sont moins prononcées, les tendances aux attitudes vicieuses moins accentuées, la douleur même moins intense. D'autre part, il n'est pas possible de déplacer le sujet avec autant de facilité, de le transporter à l'air libre.

Pour abréger la durée de la cure et augmenter les chances de succès du traitement conservateur, il est indispensable d'associer diverses méthodes, compression, ignipuncture, injections modificatrices, hyperhémie. Quand la tuberculose est fermée, et qu'il s'agit d'une articulation favorable, ce traitement complexe réussit surtout chez les adultes encore jeunes, surtout au membre supérieur, et à condition enfin que l'état des poumons ne vienne pas compromettre la situation. Pour l'épaule et la hanche le traitement conservateur donne peu de résultats et l'on remarquera qu'il faut renoncer ici à

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la méthode de Bier, que les injections modificatrices et l'ignipuncture sont d'un emploi très délicat.

Les abcès sont justiciables des mômes injections d'éther iodoformé, de naphtol camphré, et devront être traités avec plus de sollicitude encore. Même si l'on doit intervenir ultérieurement, de parti pris, il est bon de commencer par là, de faire subir une préparation locale à l'acte opératoire.

Pour ma part je me préoccupe beaucoup moins de l'immobilisation que chez l'enfant, sauf dans les cas très douloureux. Je me borne en général à l'emploi combiné des injections intra-articulaires d'éther iodoformé, de l'ignlpuncture abondamment pratiquée, et de la compression par la bande élastique. J'ai obtenu ainsi, au genou notamment, un certain nombre de succès.

En dépit des soins les plus attentifs, nous sommes souvent déçus dans notre espoir de guérir les malades sans opération. Certaines aggravations rapides font regretter parfois un temps perdu en efforts stériles. Aussi contrairement à ce qui a été dit pour l'enfant, le traitement ne doit pas se traîner trop longuement dans les voies conservatrices. Il y a avantage à opérer de bonne heure.

Dans quelques cas l'arthrectomie, c'est-à-dire l'éradication de la synoviale, des ligaments intra-articulaires et des cartilages d'encroûtement, a fourni de beaux succès. Un tel traitement ne saurait être évidemment d'un emploi général. La plupart des articulations ne s'y prêtent point, et seules les formes synoviales en sont justifiables. On peut réduire les indications de l'arthrectomie aux synovites fongueuses ou à grains riziformes du genou.

Les résections sont au contraire utilement applicables à toutes les tumeurs blanches de l'adulte sans exception. Une résection bien comprise comporte la suppression des extrémités osseuses malades et de la synoviale tout entière. Pendant longtemps les résections ont été aléatoires, graves dans leur pronostic immédiat, très médiocres au point de vue de leurs résultats. Mais la technique s'est améliorée graduellement, et Ton a appris à ménager les insertions musculaires,

les expansions aponévrotiques, les surtouts fibreux péri-articulaires, le périoste, à s'ouvrir des voies d'accès commodes et rationnelles, en conformité avec les dispositions anatomiques de la région. Le drainage, l'antisepsie, ont rendu les résections bénignes et amélioré prodigieusement leurs résultats fonctionnels. Ces opérations sont aujourd'hui couramment pratiquées pour les tumeurs blanches, et en constituent pourrait-on dire chez l'adulte le traitement régulier.

Dans les ostéo-arthrites tuberculeuses fermées non suppurées du genou et du coude, localisations de beaucoup les plus communes, la résection a pour résultat constant une guérison du processus local, en un court laps de temps. Correctement pratiquée, et pourvu que le traitement postopératoire ne soit pas négligé, elle laisse un membre très utile. Le réséqué du genou doit guérir avec une ankylose indolente, dans la rectitude, lui permettant de marcher d'une façon acceptable à l'aide d'un soulier surélevé. Pour le coude la guérison parfaite est ordinairement obtenue, avec conservation des mouvements sans laxité de la nouvelle jointure. Les résultats sont moins beaux au poignet, à l'épaule, au pied, et surtout à la hanche, mais dans le cas de tuberculose non suppurée que nous supposons pour le moment, les résultats sont en général assez satisfaisants — du moins si l'éradication a été complète, et d'autant meilleurs que le sujet est moins avancé en âge.

Les tumeurs blanches suppurées offrent déjà des conditions moins favorables, mais la résection est plus indiquée encore que dans les arthrites simplement fongueuses, et elle l'est encore bien davantage clans les fistuleuses. Même dans les très mauvais cas fistuleux elle peut fournir de beaux succès i mais elle échoue alors aussi très souvent. L'échec de la résection conduit d'ordinaire à pratiquer l'amputation du membre.

Nous sommes trop souvent conduits à prendre cette pénible détermination, parce que les résections ont été entreprises tardivement, contre des lésions diffuses et excessives.

Chez les sujets âgés, les résections réussissent mal, et il est quelquefois sage de recourir d'emblée à l'amputation.

Ainsi d'une façon générale le traitement doit être compris

chez l'adulte tout autrement que chez l'enfant: intervenir de bonne heure et sans parcimonie, pour tenter d'extirper les lésions le plus complètement possible, telle est malheureusement notre meilleure ressource.