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chez l'adulte. L'excision suivie de cautérisation s'accompagne d'un gonflement et d'une suppuration qui peuvent leur être préjudiciables : l'emploi du trocart, l'injection iodée ne sont pas d'un maniement facile et peuvent donner lieu également à des phénomènes inflammatoires internes : aussi M. Guéniota-t-il adopté le traitement par le séton qu'il trempe préalablement dans la teinture d'iode. C'est le professeur Laugier qui, il y a près d'un demi-siècle (1), a proposé dans cette affection l'emploi d'un petit séton fait d'un cordonnet de soied'environ une ligne de diamètre dont l'anse estnouée, sous la langue, d'une manière lâche afin de ne pas étreindre les parties comprises. Les deux bouts coupés court sont laissés dans la bouche. M. Marjolin en a fait également l'application un certain nombre de fois. Nous l'avons vu nous-même employer par M. Richet chez une petite fille de dix ans ; mais, dans ce cas, l'essai n'a pas été tout d'abord suivi de succès, parce que, dans un mouvement de mastication le fil tomba au bout de quatre jours.

Ce procédé ne détermine du reste aucune inflammation bien intense ; il n'empêche pas les enfants de téter, et, si on ne réussit pas la première fois, on répète l'opération, qui n'offre par elle-même aucune difficulté.

3° AFFECTIONS KYSTIQUES.

a. hydrocèle. — Temporisation ou simple ponction. — D'une façon générale, M. Guéniot n'opère pas l'hydrocèle de la tunique vaginale chez les très-jeunes enfants : il regarde la communication vagino-péritonéale comme existant fréquemment et par conséquent comme pouvant entraîner de graves accidents lorsqu'on vient en ce cas à faire une injection iodée. L'hydrocèle, selon lui, guérit presque toujours spontanément au bout d'un temps plus ou moins long, et si la résorption ne s'effectue pas, on est toujours à même plus tard de combattre l'affection par la méthode classique. Cependant, si la tumeur est double et très-considérable, si la gêne qu'elle apporte aux mouvements du petit malade est trop prononcée, et si par suite du frottement incessant de ce scrotum volumineux sur la face interne des cuisses, il se manifeste de l'érythème, il fait une simple ponction, et, après avoir vidé la poche, il ne pratique pas d'injection alcoolique, ou iodée, de peur de voir l'inflammation s'étendre à la cavité périlonéale. Sur un de ces petits opérés que

(l)Sta. Laugier, Emploi du séto?l dans la orcnouilleite (Journal hebdomadaire,

AFFECTIONS KYSTIQUES.

nous avons vu, le liquide qu'il a extrait s'est coagulé complètement en masse comme du blanc d'œuf.

b. sriNA-BiFiDA. — Temporisation. — Ponction. — Collodion. — Il s'abstient également d'opérer le spina-biflda (fig. 599 et 600). La conduite qu'il tient, en pareil cas, dépend du reste de la composition de la poche etde laprésencedanssonintérieurdes éléments nerveux.

Il s'explique difficilement la possibilité d'une oblitération (par injection ou ligature) de la communication existant entre la tumeur et le canal rachidien, car l'orifice est formé de parois cartilagineuses ou osseuses qui ne peuvent se rapprocher que par le fait du développement de l'individu. Dans l'hypothèse d'une intervention, il faudrait pouvoir déterminer si la tumeur contient ou non des nerfs, car il ne croit pas que leur section soit sans inconvénient. Il

Fig. 599. — Spina-bifida de la région dorsale.

A, tronçon da corps des dernières vertèbres de la région dorsale, légèrement incurvées en avant ; BB, la dure-mère rachidienne, qui va doubler l'enveloppe cutanée delà tumeur; F, cette membrane forme au niveau de l'hiatus vertébral un repli; D, sorte de diaphragme qui rétrécit cette ouverture; CC, la moelle épinière se détachant du corps des vertèbres pour se porter vers la fissure; E, H, la peau, ne présentant par exception aucun point aminci; G, une couche de tissu cellulaire séparant la peau de l'enveloppe fibreuse, qui est doublée par le feuillet pariétal de la membrane arachnoïdienne. Cette enveloppe séreuse est trop ténue pour figurer dans une coupe (Musée Dupuytren, n. 19).

a essayé quelquefois la ponction, mais il y a renoncé : le liquide se reproduit très-vite, puis au bout de deux ou trois ponctions, la poche s'enflamme et les enfants ne tardent pas à succomber. D'ailleurs, tous les spina-bifida ne sont pas également graves et Giraldès faisait très-judicieusement observer qu'il existait une grande différence

662 HOSPICE DES ENFANTS-ASSISTÉS. — LE DOCTEUR ftUÉNIOT.

entre les hydrorachis de la région lombaire et celles des régions sus-diaphragmaliques, ces dernières étant incontestablement muingraves que les autres. Il n'a guère confiance dans la compression,

et, quel qu'en soit le siège, il pense que, toutes les fois qu'on pourra suifisamment protéger la tumeur contre les irritations locales, principalement à l'aide de badigeonnages avec le collodion, on devra s'abstenir de toute intervention opératoire.

a. FRACTURE DE LA CUISSE. —

Nouvel appareil en gutta-perclia. — Chez les nouveau-nés il est souvent très-difficile de maintenir les fragments dans une réduction satisfaisante, car ces derniers ont, par suite des mouvements des enfants, une tendance incessante à former

B, dure-mère rachidienne ; C, moelle épi- un ang]e ; \\ n'est pas non plllS faîèrp. ! E. fissure: F. tumeur: C. couche .

cile d'entretenir l'appareil dans un

Fig. 600. — Spina-b'ifida de la r dorsale.

niêre ; E, fissure; F, tumeur; G, couche de tissu cellulaire séparant la peau de l'enveloppe fibreuse; H, la peau; I, filets /fflt rlp nrnnrptP çnffkin t nerveux à l'intérieur de la poche. Le plus elc souvent, après avoir formé des reliefs à la surface interne de la dure mère, les filets nerveux s'aplatissent, s'étalent ou se perdent dans l'épaisseur de la membrane.

M. Guéniot a. imaginé un appareil (I) qui permet de mieux contenir les fragments osseux, d'obtenir une consolidation régulière et rend les soins de propreté aussi aisés que possible. Il se compose de deux gouttières en gutta-percha solidement unies l'une à l'autre : la première, d'après la description qu'en fait l'inventeur lui-même, est de dimensions proportionnées au volume de l'enfant et destinée à recouvrir les deux tiers antérieurs de la circonférence du tronc, et cela dans une hauteur d'environ 10 centimètres à partir des pubis ; un trou pratiqué en son milieu reçoit le cordon ombilical dont il est facile de surveiller la chute :) la seconde gout-

(1) Guéniot, Bull, de thérapeute 1872 ; Société ana/omiqne et Société de chirurgie, 1873.

tière, très-inférieure à la première, quant aux dimensions, lui est unie angulairement au niveau du pli de l'aine; elle est destinée à entourer les deux tiers supérieurs de la cuisse fracturée, mais seulement dans la moitié antéro-externe de sa circonférence. L'angle d'union des deux gouttières est ouvert en avant et n'a d'autre objet que de permettre, dans une certaine mesure, la flexion de la cuisse sur l'abdomen.

Cet appareil, qui a son point d'appui sur le ventre, n'offre pas de tendance au déplacement, ne comprime le membre qu'au niveau de l'angle des fragments et laisse à découvert toutes les parties qui peuvent être souillées parles déjections. M. Guéniot préfère de beaucoup cet appareil à celui qui est composé d'ouate recouverte d'un large morceau de store et qui nous a paru cependant rendre de grands services dans les autres hôpitaux d'enfants. Le Dr Hennequin a imaginé pour la mensuration des membres inférieurs un procédé fort ingénieux dont la figure ci-jointe nous dispense de toute description. Par ce procédé on évite les erreurs auxquelles exposent les autres méthodes de mensuration (fig. 601).

b. ostéite suppurée. — Incisions. — Injections désinfectantes. — Très-grave chez les très-jeunes enfants, elle entraîne même la mort dans le plus grand nombre des cas. Le mieux est d'évacuer le pus par des incisions, de faire des pansements assez fréquents et des lavages et injections soit alcoolisés, soit légèrement phéniqués. Combattre les phénomènes généraux par une thérapeutique fortifiante, très-souvent mal supportée par les malades qui sont rapidement pris de fièvre hectique.

c. coxalgie. — Immobilisation, — Appareil silicate. — Li coxalgie marche aussi chez les enfants avec une rapidité très-grande ; parfois les lésions mettent très-peu de temps à se généraliser et à affecter tout à la fois la synoviale, le tissu osseux et les cartilages (dégénérescence granulo-graisseuse de leurs éléments cellulaires). Immobilisation et application d'un appareil inamovible (silicate).

d. DÉFORMATION SPÉCIALE DU CRANE, DITE OBLIQUITÉ PAR PROPUL- SION unilatérale. — Mesures hygiéniques. — Décubitus indifférent. — M. Guéniot a observé et décrit chez certains enfants du premier âge un type particulier et uniforme de déformation assez fréquente du crâne qui affecte dans la majorité des cas le côté droit et qui est due simplement à une cause mécanique, c'est-à:dire à une pression trop prolongée (conséquence du décubitus) sur la région occipito-pariétale droite. Voici en quoi consiste cette déformation qui est mise hors de doute aujourd'hui par de nombreuses observations

664 HOSPICE DES ENFANTS-ASSISTÉS. — LE DOCTEUR GL'EMOT. cadavériques et que l'on peut facilement constater sur le vivant i in

Fig. 601. — Nouveau procédé de mensuration pour les membres inférieurs. (Dr Eennequin.)

OA, axe du corps ; EB, mètre ruban passant transversalement au-dessus des deux épines iliaques antéro-supérieure; F, cordonnets représentant la ligne inter-articulaire du genou et placés perpendiculairement au-dessus de l'épine du tibia T ; KT, ligne parallèle à l'axe du corps allant de l'épine iliaque au cordonnet ; devant être toujours droite, elle sera prise à vol d'oiseau dans les cas de courbures exagérées du fémur; P, plaque appliquée sur la face externe dû grand trochanter ; PQ, distance séparant le grand trochanter de l'axe du corps; GB, distance séparant le grand trochanter de l'épine iliaque ; N, malléole interne; MN, longueur du tibia; 1), distance séparant la face plantaire du sol, XY.

se plaçant derrière l'enfant, en maintenant la tête du sujet bien droite

et en l'examinant d'une façon perpendiculaire (fig. 602). On observe alors : 1° un aplatissement de la région occipito-pariétale droite et au contraire une saillie exagérée de la même région du côté gauche; 2° une exagération du frontal droit et au contraire une diminution

Fig. 602. — Crâne d'un enfant de 18 mois, mort d'épuisement avec abcès.

Figure réduite au quart. Obliquité par propulsion unilatérale, telle qu'elle se présente quand on regarde de haut en bas (ce procédé d'exploration est celui qui met le mieux eu évidence l'ensemble de la déformation). Bull, de la Société de chirurgie 186y, p. 383.

(ou au moins la courbure normale) du frontal gauche; 3° une convexité légère de la région fronto-pariétale droite et un léger angle rentrant ou dépression de Ja même région du côté gauche. Il en résulte que la boîte crânienne n'est plus symétrique et représente un ovale oblique par rapport à la face, comme on le voit dans la figure ci -jointe. Sa face postérieure en effet ne regarde plus directement en arrière comme cela a lieu, à l'état normal, mais d'une façon oblique en arrière et à droite.

D'autre part, la région frontale, étant également asymétrique, n'est pas dirigée en avant, mais bien en avant et à gauche; enfin la région antéro-latérale ou fronto-pariétale est un peu plus convexe du côté droit, tandis qu'elle est aplatie et présente même un angle un peu rentrant à gauche. M. Guéniot a eu la bonté de me donner à examiner trois crânes desséchés où cette obliquité par propulsion unilatérale droite ne pouvait certes être mise en doute ;

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l'un avaitappartenu à un enfantde quarante-six jours, les deux autres à des enfants de dix mois el de dix-huit mois chez lesquels plusieurs soudures étaient complètes. J'en ai vu encore un autre qui venait d'être autopsié à l'hôpital et chez lequel cette propulsion portait non-seulement sur ia calotte, mais sur la base du crâne : le rocher droit était rejeté sur un plan plus antérieur (d'où asymétrie des oreilles dont la droite est plus en avant) et son diamètre longitudinal avait diminué au profit de l'épaisseur: en un mot, l'obliquité était aussi évidente sur la face interne et sur la base que sur la surface extérieure. Enfin, nous avons constaté cette déformation sur le vivant chez un certain nombre d'enfants de 5 à 10 ans en examinant leur crâne par derrière et d'aplomb. Parfois, mais beaucoup plus rarement, l'obliquité siège à gauche; elle est la même, mais on le comprend, en sens opposé. Cette déformation n'a du reste aucun retentissement sur le cerveau et n'agit pas sur l'intelligence du sujet. Cependant M. Broca a vu dans plusieurs cas une diminution de 2 a 5 grammes dans le poids de l'hémisphère correspondant; une seule fois elle s'est rencontrée chez un enfant idiot, et dans trois autres exemples les sujets étaient hydrocéphales : on comprend que chez ces derniers la disposition dont nous parlons ait tendance à se produire pendant un laps de temps plus long, par ce fait que chez eux l'ossification des sutures est toujours retardée.

La thérapeutique de cette conformation vicieuse se déduit naturellement de la cause essentiellement mécanique qui lui a donné naissance.

De même qu'une sphère composée de pièces distinctes et par conséquent mobiles peut se déformer si elle séjourne toujours du môme côté sur un plan résistant, de même le crâne, chez les enfants nouveau-nés, en reposant dans un décubitus qui est sans cesse le même, peut devenir le point de départ de cette obliquité unilatérale.

Cette déformation, dit M. Guéniot, siège presque toujours à droite : nous avons en effet été frappé en entrant dans la belle salle qui sert de crèche, dans cet hôpital, de voir tous ces petits êtres alignés les uns à côté des autres en reposant invariablement sur le côté droit du crâne.

C'est donc par des yncsures hygiéniques et des précautions en rapport avec le mode de développement de cette déformation qu'on peut arriver soit à la prévenir, soit à la combattre, si les pièces du crâne sont encore mobiles les unes sur les autres, condition indispensable pour qu'on puisse y porter remède. Voici quelles sont les

AFFECTIONS UTERINES. 667

règles générales auxquelles M. Guéniot conseille de se soumettre.

A. Traitement prophylactique . — Éviter d'adopter un décubitusexclusif soit à droite, soit à gauche : coucher l'enfant lanLôt d'un côté, tantôt de l'autre, c'est-à-dire dans le décubitus indifférent.

Disposer le berceau de façon à éviter que l'enfant ne tourne toujours la tête du côté de la lumière, ce qui est chez lui un mouvement spontané, naturel, instinctif : pour cela, placer le lit de manière à ce que les deux yeux reçoivent toujours la même quantité de lumière : tenir l'enfant très-souvent dans les bras et reposant soit du côté droit, soit du côte gauche etne pas le laisser trop longtemps dans le lit : à ce propos nous dirons que les petites voitures d'enfants, dont on fait un si grand abus depuis quelque temps, ne peuvent jouer à cet égard qu'un rôle pernicieux et contribuer pour leur part à cette déformation .

B. Combattre ce vice de conformation. — Décubitus exclusif du côté opposé à l'obliquité unilatérale. Lorsque les sutures sont ossifiées, on ne peut espérer corriger la difformité qui persiste alors pendant toute la vie. Il n'est pas rare de rencontrer des têtes d'adultes offrant cette disposition à des degrés plus ou moins marqués. M. Guéniot nous a montré des mesures circonférentielles de la tête qu'il s'était procurées chez des chapeliers et qui dénotaient cette déformation d'une façon évidente.

a. ceinture a pression inguinale. — Dans la séance du 1er mars 1876, M. Guéniot a présenté à la Société de chirurgie une nouvelle ceinture (ceinture à pression inguinale) (fig. 603), imaginéepar lui dans le but de remédier à certaines douleurs provoquées par les déplace ments utérins. Cet appareil se compose essentiellement d'un bandage inguinal double dont les ressorts sont plus doux, les pelotes moins épaisses, plus allongées et plus élastiques que dans le bandage ordinaire. En outre, les deux pelotes se trouvent antérieurement reliées entre elles par un petit arc rembourré unifiant l'action des ressorts. La ceinture ainsi constituée est ouverte en arrière seulement et se ferme et s'ouvre comme les bandages ordinaires à l'aide d'une courroie trouée qu'on fixe à un petit bouton. — Son emploi, de même que sa composition , est donc de la plus grande simplicité. — Voici, d'après M. Guéniot, quels sont les avantages que présente cette ceinture :

1° Elle s'applique sur les points les moins résistants de la paroi