LE DOCTEUR NICAISE

a. hernie ombilicale étiunglée. — Kélotomie avec ouverture du sac. — Solution phéniquée. — Débridements multiples. — Sutures. — Collodion. — La kélotomie dans la hernie ombilicale étranglée est considérée, à juste titre, comme d'une gravité exceptionnelle; il ne faut pas croire cependant avec Huguier qu'il n'y a jamais lieu de la pratiquer et que l'on doit abandonner les malades aux seules ressources de la nature: les exemples de guérison, en pareils cas, deviennent de plus en plus nombreux. MM. Després et Perrin, l'année dernière, en ont communiqué chacun un à la Société de chirurgie, M. Nicaise (2) en a lu, au nom de M. A.Guérin, un exemple sans ouverture du sac, et enfin pour son propre compte, un autre relatif à une femme de 54 ans.

Ce chirurgien apporte dans cette variété de kélotomie les précautions dont on s'entoure aujourd'hui quand on procède à l'ouverture de la cavité abdominale pour l'ablation des tumeurs. Il ne croit pas le procédé de J.-L, Petit applicable à une hernie étranglée depuis plus de 50 heures, s'accompagnant de phénomènes locaux et généraux, sinon graves, du moins fortement accentués.

Voici comment il opère :

Chloroformisation; incision oblique en bas et à droite sur laquelle en tombe une autre se dirigeant en bas et à gauche de façon à figurer une incision en T. Incision du sac également en T. Il cherche alors à déplisser la masse épiploïque : si l'épiploon est trop enroulé sur lui-même et forme une masse qu'on ne peut déployer et qui constitue, comme cela arrive souvent, un second sac, il incise cet épiploon et trouve l'intestin. Excision d'une grande partie du sac. Essai du taxis direct sans débridemeutsur l'anse étranglée. S'il échoue, il éponge et lave la plaie avec une solution phéniquée au 50e et pratique de petits débridements multiples à gauche et en bas avec un ténotome étroit et mince.

(I) 1874, chirurgien du Bureau central; — 1874, suppléant à la Maison Municipale de Santé.

(2; Nicaise, Bull, de la Soc. chir., 29 janvier 1877.

La plaie est bien épongée : l'épiploon est maintenu au dehors et fixé dans l'angle supérieur par un point de suture : il applique en outre trois points de suture entrecoupée avec des fils d'argent, de façon à mettre en contact les lèvres de la plaie et les% parois du sac; préalablement il a placé une forte ligature sur l'épiploon et la partie extérieure excisée.

Il étend ensuite une large couche de collodion autour de la plaie de manière à maintenir immobile toute la zone de l'opération. Pansement phéniqué. Linge fenêtre, légère couche de charpie imbibée de solution au 50e, taffetas gommé. Le ventre esl.recouverl d'une épaisse couche d'ouate que maintient un bandage de corps. M. Nicaise ne donne ni opium ni laxatif; il se contente d'ordonner une-potion de Todd légère et l'application de linges chauds.

b. hernie crurale étranglée. — Kélotomie sans ouverture du sac (opér. de J.-L. Petit) — Si l'étranglement ne date pas de plus de 36 ou 48 heures, si les phénomènes locaux et généraux ne sont pas très- graves et que la hernie soit d'un volume médiocre, M. Nicaise croit pouvoir appliquer, h cette kélotomie, la méthode de J.-L. Petit. Il commence toutefois par chloroformiser le malade et par essajrer un taxis modéré pendant quelques minutes : s'il échoue, il opère : incision oblique de haut en bas et de dedans en dehors vers la partie interne de la tumeur. Incision unique ou en T suivant la grosseur de la masse herniée. Il dissèque ensuite la partie interne du sac en longeant la surface extérieure de façon à arriver au niveau du collet. Petits débridements multiples, faits à l'aide d'un ténotome droit et mousse sur le ligament de Gimbernat et l'arcade crurale, en se guidant sur l'ongle de l'index gauche. Ensuite, taxis pratiqué sur le sac de façon à faire rentrer la hernie en deux temps, l'intestin d'abord, l'épiploon ensuite. Petit tube à drainage introduit dans la plaie, pansement avec de la charpie imbibée d'une solution phéniquée au 100e.

Dans une observation de ce genre (femme de 57 ans) et dans une autre (femme de 64 ans) qu'il a lue à la Société de chirurgie (1), il a constaté, comme fait intéressant, une hémiplégie incomplète portant sur la motilité avec paralysie faciale incomplète, toutes deux à droite tandis que les hernies siégeaient à gauche. Ces hémiplégies sont survenues sans perte de connaissance, l'intelligence restant intacte et cela dans des conditions différentes : dans le premier cas, pendant l'étranglement; dans le second, après l'opération.

(1) Nicaise, Bull, de tu Soc. ch., 18 octobre 1870.

Frappé de la singularité de cesf.iits, il s'est demandé s'il ne s'agissait pas, en pareil cas, d'hémiplégie d'origine intestinale, par action réflexe, sans lésions matérielles considérables, et analogue à celle que Rostan, cité par M. Lépine, rapporte à une gastro-entérite : d'antre part, M. Lépine (1) admet que les accidents hémiplégiques de la pneumonie des vieillards sont dus à une action réflexe et à une ischémie.

a. corps étranger de la vessie. — Emploi du lithotriteur à cuiller. — La manœuvre propre à l'extraction des corps étrangers vésicaux varie essentiellement avec la nature de ces corps. S'agit-il de corps épais et rigide, les instruments a" extraction par redressement (fig. 616 et 617) peuvent rendre les plus grands services en forçant le corps étranger saisi le plus souvent transversalement à venir se placer, par un mouvement de bascule, dans l'axe de l'urèthre.

Si ces corps sont peu résistants,, souples, mous ou flexibles, l'extraction est plus facile et un simple lithotriteur à cuiller peut suffire comme dans l'observation communiquée par M. Nicaise à la Société de chirurgie (2). Il s'agissait d'un homme de 70 ans qui s'était introduit dans l'urèthre une tige de blé vert : il lâcha la tige qui disparut dans le canal. A son entrée à l'hôpital (8 jours après) il y avait un léger écoulement muco-purulent par le méat et une miction assez fréquente et douloureuse, cystite légère avec lénesme. L'extraction de cette lige fut d'une exécution facile à l'aide du lithotriteur à cuiller; la tige de blé, de 17 centimètres de long, n'était ni ramollie, ni altérée par l'urine, avait conservé sa couleur et son aspect extérieur, mais offrait déjà quelques incrustations phosphatiques à sa surface.

En pareil cas nous croyons que l'instrument présenté (3) par M. Mercier et connu sous le nom de duplicateur peut être d'une grande utilité. La branche A de cet instrument (fig. 618), excavée en forme de gouttière, est profondément fenêtrée : le mors de la branche mâle, très-mince latéralement, mais très-fort d'avant en arrière, se termine par un crochet B, fortement échancré, qui lui donne la forme d'un S : le crochet est beaucoup plus mince que la fenêtre de la branche femelle n'est large. Quand un corps étranger

(1) Lépine, De l'hémiplégie pn:amonique. Paris, 1870.

(2) Nicaise, Bull, de la Soc. de chir., 24 janvier 1877.

(3) A. Mercier, Bull, de l'Acad. demèd., 28 octobre 1850.

S a été saisi avec les mors, il glisse sur la concavité de la branche mâle, au fur et à mesure que celle-ci s'engage dans la fenêlre A' et vient se loger en B' dans le crochet de la branche mâle. Si l'on

Fig. 61G. — Redresseur de Robert Fig. G17. — Redresseur (modèle

et Collin (*). Mathieu) {**).

(*) Dès que l'extracteur a rencontré le corps étranger, les mors sont écartés : le corps étranger une lois saisi dans la position A, les deux mors, en se rapprochant, le forcent de s'incliner dans la position c en s'aro-boutant contre le crochet du mors femelle et en glissant le long du plan incliné jusqu'à ce qu'il vienne se placer dans la gouttière, comme cela est représente en B. (**) Bit, crochet saisissant le corps étranger C.

continue de presser, il se fléchit et s'engage dans la gouttière de la branche femelle pendant que ces chefs se dirigent en haut dans une direction qui continue l'axe des mors. Le volume du corps étranger

Fig. 618. — Duplicateur de A. Mercier.

ne vient donc, dans aucun cas, augmenter les diamètres des mors de l'instrument.

b. testicule tuberculeux. — Castration. — M. Nicaise commence par faire de la temporisation : s'il existe une hydrocèle concomitante, comme cela arrive assez souvent, il ponctionne et traite par l'injection iodée classique. Si, arrivée à la période de suppuration (abcès multiples), l'affection exige une intervention, il a recours à la castration. Il n'emploie pas, pour pratiquer cette opération, le procédé en coquille de Jobert (fig. 619). Il fait une simple incision, énuclée le testicule et lie successivement les diverses artères du cordon. Il se sert plus volontiers, pour faire ces ligatures, de la pince de Liier à mors coniques (fig. 620) sur l'extrémité de laquelle le fil glisse delui-même sans pouvoir s'arrêter. Il emploie également, pour tordre les artères, la pince à torsion de M. Tillaux (fig. 618 bis). Sur un malade chez lequel cette opération fut effectuée, il a constaté des masses caséeuses et des granulations grises, coïncidence sur laquelle il s'est fondé pour argumenter en faveur de l'unité de nature de ces produits : M. G. Hayem a du reste examiné plusieurs pièces analogues, et il lui paraît certain que les lésions dites caséeuses du testicule sont le plus souvent, comme celles du poumon, de nature tuberculeuse.

c, calcul vésical (femme). — Dilatation instrumentale de l'urè-

thre. — Commencer par explorer la vessie pour se rendra, compte de la place, du volume, de la mobilité du calcul. Si on ne peut le

saisir, pratiquer la dilatation de l'urèthre avec un liLhotriteur :

M. Nicaise pense que plus on emploie des instruments volumineux

Fig. 618 bis. — Pince à torsio?i de Fig. 619. — Extirpation du testicule par M. Tillaux. le procédé en coquille ou bivalve de Jo-

bert {*).

(*) En haut, le lambeau antérieur du scrotum enlevé; à droite, les ligatures isolées des artères spermatiques (Jobert, De la réunion en chirurgie, Paris, 1866).

pour dilater le canal, moins on a à redouter généralement d'accident sérieux. Une fois la dilatation produite, introduction dans la

Fig. 620. — Pince de Lùer à mors coniques.

vessie d'un doigt qui sert à guider de longues pinces pour la préhension et l'extraction du calcul.

3° AFFECTIONS DES OS- -r ISCHÉMIE CHIRURGICALE-

o. sarcome nuMÉRAL. — Désarticulation de l'épaule, procédé de Larrey modifié. — Chloroformisalion, application de la bande d'Esmarchjusqu'au-dessousdupointoù doivent porter les incisions;