ANESTHESIE

Emploi de l'éther. — Appareil de Roux (de Toulon). — C'est l'éther que M. Gosselin emploie de préférence dans l'anesthésie de ses opérés : il est à peu près le seul des chirurgiens des hôpitaux de Paris qui préfère cet agent au chloroforme : si, pour son mode d'administration, il est un peu moins commode que ce dernier, si l'anesthésie qu'il procure se prolonge un peu moins que celle du chloroforme, d'un autre côté ce chirurgien n'a pas eu, du moins jusqu'à présent, l'occasion de voir l'éther amener la syncope : aussi penset-il que l'éther expose moins à ce genre d'accident que le chloroforme. Les précautions préalables sont absolument les mêmes que pour le chloroforme, et son mode d'administration est analogue et se fait également par inhalation : on pourrait se servir d'une simple compresse, mais ce liquide se volatilise beaucoup trop rapidement et on mettrait beaucoup trop de temps pour produire l'insensibilité. Un appareil est donc indispensable quand on fait usage de ce liquide, et c'est le sac de M. Jules Roux (de Toulon) dont se sert M. Gosselin.

Cet appareil (fig. 37) a été imaginé dès 1847. C'est un sac d'étoffe légère, analogue (.Gaujot et Spillmann)à celui porté parles dames et dont l'ouverture peut être plus ou moins froncée par un cordon passé dans une coulisse CC : l'intérieur est doublé d'une vessie de pore dans laquelle on place quelques morceaux d'épongé ou de papier froissé ou des boulettes de coton. Sur l'une des faces se trouve une boutonnière renfermant une espèce de canule en buis, que l'on peut tenir ouverte ou fermée à volonté par un bouchon également de buis D; quand l'appareil est placé, la coulisse embrasse le menton,

(1) 1845, chirurgien du Bureau Central. — 1851, hôpital de Lourcine. — ksji, hôpital Cochin. — 1S59, hôpital Beaujon.— 1861, hôpital de la Pitié. — 1867,

hôpital de la Charité.

la bouche et le nez du malade. On le maintient dans celte position par les cordons noués derrière la tête ou plus simplement par un ruban de caoutchouc passé au-dessus des oreilles. La prise d'air a lieu sur les côtés de l'ouverture du sac, dans les intervalles laissés entre ses bords et le nez et la bouche. Quand les phénomènes de congestion se manifestent trop rapidement ou qu'il y a de la toux, il suffit, pour les faire cesser, d'ouvrir l'orifice latéral en ôtantlebou-

Fig. 37. — Appareil à anesthésie de J. Roux (de Toulon).

chon de bois. Avec cet appareil, qui est fort simple, peu coûteux et facile à manœuvrer, l'éther se donne progressivement et on a le soin de faire des intermittences jusqu'à ce que la tolérance soit établie, alors on pourra intercepter l'air extérieur en appliquant hermétiquement le sac sur la bouche et le nez du malade. Ce procédé, dit M. Gosselin, a bien l'inconvénient de faire respirer de l'air expiré et carbonisé, mais il y reste encore une assez grande quantité d'oxygène, puisque chaque inspiration n'enlève que 2 ou 3 parties d'oxygène sur 21 qui existent à l'état normal. En outre, les intermittences que l'on fait en débouchant et rebouchant alternativement le sac pour y verser de l'éther, laissent entrer une quantité d'air nouveau.

Gillette. — Chirurgie journ. 5

a. Fracture bi-malléolaire. — Réduction et application immédiate d'un appareil inamovible.

Dans cette variété de fracture M. Gosselin, au point de vue du diagnostic, ajoute une grande importance à la douleur vive provoquée à la pression au-dessus de la malléole externe et à la base de la malléole interne, de plus on peut sentir la crépitation (1) à l'aide des trois manœuvres suivantes : 1° pour la malléole externe, en appuyant avec un doigt sur la pointe de cette malléole, pendant que l'autre main assujettit le bas de la jambe ; pour la malléole interne, en saisissant cette malléole entre deux doigts, de l'un de ses bords vers l'autre, et la faisant mouvoir d'avant en arrière et d'arrière en avant ; 2° en soulevant la jambe, l'assujettissant bien avec une main, saisissant le pied avec l'autre dont la paume embrasse la plante, tandis que le pouce et le médius se placent au niveau des chevilles et imprimant à ce pied des mouvements alternatifs de dehors en dedans et de dedans en dehors, les uns sans rotation, c'est-à-dire par simple transport, les autres avec rotation autour de l'axe antéropostérieur; 3° en fixant la jambe sur le lit, sans la soulever, avec une main dont les doigts sont placés au niveau des chevilles, puis saisissant la pointe du pied et l'amenant au dehors, lui faisant exécuter ainsi un mouvement de rotation autour de l'axe vertical de l'astragale.

S'il y a beaucoup de gonflement, M. Gosselin applique provisoirement l'appareil de Dupuytren qui maintient solidement le pied en dedans, voici de quoi il se compose :

1° D'un très-long coussin de balle d'avoine qu'on plie en deux par son milieu et qu'on applique, ainsi replié, sur la partie interne de la jambe, en ayant soin qu'il ne descende pas jusqu'à la malléole interne et qu'il la laisse libre : il faut toujours craindre une eschare par compression en cet endroit ;

2° D'une attelle en bois assez longue pour recouvrir le coussin et se prolonger au delà de la plante du pied, de telle façon qu'un vide reste entre cette attelle et le pied;

3° De deux bandes, dont l'une enroulée autour de la jambe vers ses parties supérieure et moyenne assujettit en ce point le coussin et l'attelle, et dont l'autre, aussitôt que le pied a été reporté en dedans, s'enroule en 8 de chiffre autour du bas de la jambe et du pied, en tenant ce dernier très-étroilement rapproché de l'attelle. Si,

(1) Gosselin, Clinique chir. de la Charité. 2e édition, t. I, p. 249, 1876.

au bout de quarante-huit ou soixante-douze heures, le gonflement inflammatoire n'augmente plus, il remplace ce moyen de contention par un bandage inamovible.

S'il n'y a que peu de gonflement, le traitement diffère ici de celui des autres fractures, surtout si on a affaire à la 3e variété décrite par M. Gosselin, c'est-à-dire à celle dans laquelle le pied est très- entraîné en dehors avec rotation autour de son axe antéro-postérieur. Pour éviter que la consolidation en position vicieuse ne laisse persister, comme cela a lieu trop souvent, une saillie prononcée de la malléole interne et un coup de hache au-dessus de l'externe (cause de gêne fonctionnelle ultérieure), il faut : 1° ramener le pied fortement en dedans, c'est-à-dire réduire; 2° le maintenir définitivement dans cette bonne position, en appliquant sur-le-champ un appareil inamovible qui se dessèche le plus rapidement possible (bandage silicate, bandage plâtré sans stuc). Il y a ici, contrairement à ce qu'on fait dans le traitement des autres fractures, indication à application immédiate d'un appareil inamovible ; aussi la couche d'ouate interposée doit-elle être très-épaisse.

On peut également employer l'amidon ou la dextrine, mais en ayant bien soin de faire maintenir le pied en dedans pendant son application, d'ajouter au côté interne du membre deux épais coussins de linge, l'un au-dessus du genou, l'autre au-dessus de la malléole interne, de placer par-dessus une longue attelle interne semblable à celle de l'appareil de Dupuytren et d'assujettir la jambe et le pied, comme dans ce dernier, jusqu'à dessiccation complète.

b. Fracture de cuisse (partie moyenne). — Peu partisan des appareils inamovibles et de l'extension continue, il applique pendant les premiers temps un appareil amovible dont les pièces se défont facilement, afin de surveiller la fracture et d'éviter le gonflement. Si on met immédiatement un bandage inamovible, comme cette fracture est lente à se consolider (2 mois au moins), ce bandage fait diminuer le volume du membre, ce qui détermine un vide entre l'appareil et la cuisse, de là ébranlement dans les fragments, retard dans la formation du cal, raccourcissement inévitable.

L'idée de l'extension continue, dit M. Gosselin (1), est très-rationnelle,mais malheureusement aucun des nombreux appareils imaginés à cet effet n'a pu prendre un rang définitif dans la pratique, et voici pourquoi : Pour venir à bout des résistances musculaires très-énergiques contre lesquelles ils ont à lutter, les appareils à extension con-

(1) Gosselin, Clinique chirurgicale de la Charité, t. I, p. 337.

tinue doivent, d'une part, exercer d'une façon permanente de fortes tractions qui sont douloureuses et, d'autre part, concentrer les points d'appui de l'extension et de la contre-extension sur certaines parties du membre sur lesquelles cette pression occasionne de la douleur et parfois des escarres : douleurs et escarres sont deux inconvénients qui ont jusqu'ici empêché ces appareils de se vulgariser dans la pratique. De plus, ajoute M. Gosselin, après avoir soumis les patients à ces inconvénients, le raccourcissement n'en persiste pas moins, et enfin, quand les sujets sont jeunes, le raccourcissement, s'il ne dépasse pas 4 centimètres, ne les fait pas boiter d'une façon permanente. Quand ils sont vieux, le raccourcissement pourra certainement les faire boiter, mais aussi, ils supporteront bien plus mal que les.jeunes l'extension, ils auront plus facilement des escarres, par suite ils pourront courir plus de danger. Ne vaut-il pas mieux, dès lors, s'en tenir à la contention simple qui laissera un peu plus de raccourcissement, mais donnera plus de tranquillité au patient et au chirurgien. Il emploie donc rarement l'extension continue, parce que, pour être efficace et lutter incessamment contre ces muscles vigoureux, elle ne peut être appliquée sans souffrances, parfois très-fortes, qui infligent elles-mêmes un retard dans la consolidation. Nous l'avons vu cependant employer l'appareil de M. Hennequin (genou restant dans la flexion) (l).

c. Fracture de la clavicule. — Écharpe de Cockin. — Avant d'appliquer un appareil, M. Gosselin pratique la réduction aussi complètement que possible, et, pour cela, il fléchit le coude etcher- , che à le porter en dedans et en haut, avec une main, tandis qu'avec l'autre portée à la partie supéro-interne du bras, il attire le moignon de l'épaule en dehors : il fait presser en même temps sur le fragment interne pour le reporter en bas. Il n'emploie pas la méthode de réduction indiquée par Chassaignac (fig. 3S) et à laquelle ce chirurgien a donné le nom ù'amplexation : cette méthode consiste à porter le moignon de l'épaule au plus haut degré d'élévation possible, en prenant point d'appui sur l'épaule saine du malade dont on embrasse le coude du côté blessé avec les mains croisées comme le représente la figure 38. On dispose en effet (2) d'une force considérable pour élever l'épaule et avec elle le fragment externe, mais M. Gosselin ne croit pas, comme Chassaignac, qu'il est possible de réduire toutes les fractures par ce procédé : il en est bon nombre qu'on ne maintient qu'imparfaitement et qui guérissent

(1) Voy. Hôpital Necker, service de M. Desormeaux.

(2) Art. Clavicule, Nouveau Dict. méd. et chir, prat.,%. VIII, p. 15.

avec difformité. Les appareils les plus simples sont évidemment les meilleurs, parce qu'ils sont seuls supportés par les malades, et, selon ce professeur, il est inutile, sinon nuisible, de s'évertuer et corriger es déplacements, carie plussouvent onne peut y parvenir. Les indi-

Fig. 38. — Réduction d'une fracture de la clavicule par la méthode de l'ampUxation. — Au moyen des mains croisées sous le coude du patient, le chirurgien, prenant un point d'appui sur l'épaule saine, relève l'humérus et avec lui le fragment externe de la clavicule (Chassaignac, Opérations chirurgicales).

cations formulées parDesault sont excellentes, mais par malheur les pièces de son appareil (fi g. 39) sont loin de remplir ces indications; ainsi le coussin axillaire employé n'est pas assez résistant, et, s'il est trop dur, il fait souffrir beaucoup les malades. S'il applique cet appareil,M. Gosselin a soin de ne le serrer que fort peu; mais il emploie surtout l'écharpe qu'il a dénommée de Cochin, parce qu'il en faisait très-fréquemment usage quand il était chirurgien de cet hôpital. "L'écharpe de Cochin est l'analogue de l'écharpe de J.-L. Petit ou du Bandage de May or.

L'écharpe de J.-L. Petit est représentée par une serviette (fig. 40) de 2/3 d'aune en carré, pliée d'un angle à l'autre par une diagonale, qui lui laisse la figure d'un triangle (Sarazin). Celte serviette ainsi pliée est passée entre le bras et la poitrine du malade, de manière que l'angle droit se trouve sous le coude et le grand côté du trian-

gle sous la main. Des deux angles aigus, l'un est passé sur l'épaule saine et l'autre, en remontant et recouvrant l'avant-bras et l'épaule malade, passe derrière le cou pour venir joindre l'autre angle de l'écharpe sur l'épaule du côté opposé où ces deux angles sont cousus

Fig. 39.

Appareil de Desault. — Troisième bande appliquée pour soidenir en haut le moignon de l'épaule.

a, a, jets obliques de la première, restés à nu. — c,c, tours de la seconde, vus dans l'intervalle de ceux de la troisième. — d, jets obliques de la troisième, remontant de L'aisselle sur l'épaule du côté malade, pour descendre dei .ière le long du bras et revenir passer sous bande. — fit, suite des jets précédents, remontant sous l'aisselle, puis derrière la poitrine sur l'épaule malade. — e, suite des jets précédents, descendant au-devant du bras, passant sous le coude et remontant sous l'aisselle. — q, reste de la bande destinée à des circulaires pour assujettir les jets et les empêcher de glisser en dehors.

ensemble et arrêtés à une hauteur convenable pour tenir l'avantbras plié presque à angle droit; on prend ensuite à l'endroit du coude les deux angles droits de la serviette : on les sépare en tirant l'angle externe en devant sous la main et en tirant l'angle interne en arrière au delà du coude ; de façon que le gros de l'avant-bras se trouve presque au centre de la serviette : les deux angles sont repliés, savoir : l'angle qui est en avant par-dessous la main et l'an-

gle qui est derrière par-dessous le bras ; on les rapproche et on les attache ensemble et avec le corps de l'écharpe au moyen d'une forte épingle.

Le bandage de M. Mayor (fig. 41) se fait en prenant un carré de linge dont la diagonale est à peu près d'un mètre et qu'on plie en triangle. Le bras (côté malade) pendant le long du corps, l'avant-

Fig. 40. — Grande écharpe de J.-L. Petit. Fig. 41. — Bandage de Mayor.

bras fléchi à angle droit, on applique la base du triangle (Sarazin) au-dessus de l'avant-bras, l'angle droit pendant vers le sol. Les deux angles aigus sont fixés derrière le dos, l'un d'eux passant sur le bras le maintient contre la poitrine. On relève alors l'angle droit en le faisant passer entre l'avant-bras et la poitrine, on le dirige sur la clavicule fracturée, on y attache deux bouts de bande qu'on fait passer sur l'épaule malade et derrière le dos, pour les fixer au bord supérieur du grand côté dont les extrémités sont nouées derrière le dos.

Uêcharpe de Cochin analogue au précédent, au lieu d'être un triangle simple, est un triangle double ou une pièce de linge repliée de manière à former un triangle à deux lames ou feuillets. L'avant-bras est placé dans le cul-de-sac correspondant à la jonction des deux feuillets. Les extrémités de la base du double triangle sont attachées Tune à l'autre en arrière : la pointe du feuillet postérieur se place en avant de l'épaule saine, celle du feuillet antérieur en avant de l'épaule malade : l'une et l'autre sont fixées à une compresse glissée en anse au-dessous de la portion horizontale et postérieure de l'écharpe, et dont les extrémités passent sur les moignons pour venir trouver les deux pointes ou sommets. Les parties sont réunies soit avec des épingles, soit au moyen de quelques points de suture. Si le fragment interne fait une saillie très-prononcée, M. Gosselin joint à cette écharpe un tampon d'ouate maintenu par deux compresses graduées. Ce bandage, qui est des plus simples a pour but unique de tenir l'épaule et la clavicule dans l'immobilité et par conséquent de favoriser la consolidation. Les cas difformes, à la suite de cette fracture, ne sont pas rares, mais n'ont d'ailleurs que très-peu d'inconvénient au point de vue fonctionnel du membre.

d. Fracture de la rotule. — Immobilisation. — Appareil Lan gier modifié. Matelas d'ouate placés en sautoir. — Éviter l'arthrite sèche consécutive. — M. Gosselin est certainement partisan dans le traitement de cette fracture de l'immobilisation du genou, mais il évite cependant de la prolonger trop longtemps, car il peut survenir une roideur articulaire fort préjudiciable à la locomotion, une fois la guérison obtenue; nous avons, il y a quelque temps, observé dans son service de la Charité un homme qui avait été soigné par M. Le Fort et qui présentait un cal bien solide, presque sans écartement; or cet homme éprouvait une gêne marquée et se plaignait de souffrances pendant la marche. Si chez lui la consolidation n'avait pas été suffisante et s'il y avait eu cal fibreux, on n'aurait pas manqué de l'accuser d'être la cause du mauvais fonctionnement de la jointure, tandis qu'on ne devait l'attribuer qu'à l'inflammation articulaire, à l'arthrite sèche consécutive. C'est pour éviter ces accidents que M. Gosselin ne veut pas condamner le genou à une immobilité trop longue. Nous voyons du reste très-souvent dans les hôpitaux des individus porteurs d'anciennes fractures du genou avec cal fibreux et qui marchent parfaitement; tout récemment encore, dans le service de M. A. Guérin, que nous remplacions à l'Hôtel-Dieu, entra un homme vigoureusement constitué avec une fracture de la rotule

gauche; il portait du côté de la rotule droite des traces d'une ancienne fracture bien évidentes, puisque l'écartement fibreux existant entre les deux fragments n'était pas moins de 12 centimètres. Eh bien, il ne se plaignait d'aucune difficulté de la marche, sauf pour le saut, et il s'inquiétait fort peu de savoir si nous devions réussir à lui consolider sa seconde rotule avec un cal fibreux ou osseux.

M. Gosselin préfère de beaucoup les appareils unissant à jour qui permettent de surveiller l'écartement des deux fragments. Bien que les appareils de Valette (de Lyon) (1) et de Fontan (2) remplissent

JOCHET. do! ÙCRICE.S.

Fig. 42. — Appareil de Valette pour les fractures de la rotule.

bien les indications désirables, M. Gosselin en est peu partisan et ne conseille pas de les employer : celui de Valette (fig. 42) se com-

Fig. 43. — Appareil de Fontan pour les fractures de la rotule.

pose d'une gouttière en fil de fer A, de quatre lames de fer B, B mobiles et pouvant être fixées et arrêtées par un écrou à pont et enfin de deux fourchettes D, D qu'une clef E permet de faire avancer

(1) Valette, Clinique chirurgicale de l'Hôtel-Dieu de Lyon. Paris, 1875, p,

(2) Bullet. génér. de thérap., 1855, t. XLV1II, p. 270.

HOPITAL DE L,\ CHARITE

LE PROFESSEUR GOSSELIX,

ou reculer et qui s'implantent dans les fragments. Les échancrures des lames B, B permettent d'y transporter la branche F qui supporte la fourchette D.

Les parties essentielles de celui de Fontan (fig. 43) sont : 1° une planche où repose le genou, surmontée de quatre montants de bois munis de traverses supportant deux grosses vis en bois présentant chacune une fiche en gros fil de fer ; 2° deux croissants GH munis de courroies et appuyant sur les fragments roluliens (éviter ces eschares) et où viennent aboutir les deux fiches des vis. Il en existe bien d'autres, car le mémoire de M. Béranger Féraud (1) en compte plus de cinquante-quatre, mais c'est à Vappareil de Laugier que M. Gosselin donnerait la préférence; il y a apporté toutefois certaines modifications que nous désirons faire connaître.

L'appareil de Laugier (fig. 44) se compose (Gaujot et Spillrnann)

Fig. 44. — Appareil de Laugier pour les fractures de la rotule.

d'un plan horizontal formé d'une planche A, recouverte d'un épais coussin : planche et coussin sont assez larges pour dépasser de chaque côté le membre de plusieurs centimètres. La planche est munie de deux traverses en bois D, D placées l'une à quatre travers de doigt audessus du jarre#t, l'autre, à la même dislance, au-dessous du jarret, ces traverses servent de point d'arrêt aux lacs. Au lieu de courroies rembourrées ordinairement en usage pour presser sur la rotule, Laugier fait ramollir dans l'eau chaude et applique sur chaque fragment une petite plaque de gutta-percha soigneusement moulée B, B en empêchant le fragment correspondant de basculer; ces plaques sont maintenues rapprochées à l'aide d'une bande circulaire de caoutchouc C, C étendue obliquement du fragment à la traverse opposée et croisant la bande de l'autre fragment de chaque côté du genou. Comme il faut tendre le caoutchouc pour donner aux anneaux leur position, il en résulte qu'en revenant sur eux-mêmes, ils exercent sur la gutta-percha et par son intermédiaire sur les

(1) Béranger Féraud, Revue de thérap. méd.-chir., p. 481, 1S63.

fragments une pression qui doit maintenir ceux-ci rapprochés. Cet appareil est simple, laisse la région à découvert, est facile à appliquer et à surveiller, n'expose à aucun accident comme les deux précédents et est doué d'une action suffisante pour donner de bons résultats, aussi M. Gosselin le considère-t-il comme très-bon; mais, persuadé qu'on ne peut jamais pécher par excès de prudence et de précaution, le professeur de la Charité, cra;gnant que la guttapercha durcie ne pressât douloureusement la peau, ne l'excoriât et ne produisît des escarres, a supprimé cette substance et l'a remplacée par deux petits matelas d'ouate placés en sautoir au-dessus et au-dessous de la rotule. Voici comment il décrit son appareil (1). 11 fait faire par un menuisier un plan incliné disposé en gouttière avec les dimensions appropriées à la taille du sujet et au volume de son membre. Il dispose de chaque côté six clous à crochets, trois avec l'échancrure tournée du côté de la fesse, trois avec l'échancrure tournée du côté du pied. Il fixe avec quelques points d'aiguille, sur deux espèces de boudins ou matelas d'ouate enveloppés d'une grosse étoffe de laine, deux cylindres creux de caoutchouc vulcanisé trèsélastique, dépassant le boudin de chaque côté de 2 centimètres, et à chacune des extrémités de ces tubes il attache, au moyen d'un nœud, un bout de ficelle très-solide. Le membre étant placé sur le plan incliné, il dispose l'un des boudins en sautoir au-dessus du fragment supérieur qu'un aide rapproche avec les doigts le mieux possible du fragment inférieur : puis, tendant le caoutchouc au moyen d'une traction exercée sur ses extrémités par l'intermédiaire d'une ficelle, il attache cette dernière à l'un des clous inférieurs. Il en fait autant pour le boudin inférieur, en assujettissant les ficelles aux crochets d'en haut. Il peut, de cette façon, modifier la pression suivant les besoins, l'augmenter ou la diminuer. Si les fragments tendent encore à basculer, il complète cet appareil au moyen de deux tubes élastiques verticaux passant au-devant de la rotule, accrochés aux tubes obliques au moyen d'épingles recourbées en crochet : cataplasmes arrosés d'eau blanche sur le genou — — ne pas recourir, dans lecas d'épanchement considérable, à la ponction articulaire de Jarjavay. — Surveiller beaucoup ces appareils, car la douleur et les escarres sont toujours à craindre avec eux : accorder un peu de relâchement quand la douleur est trop vive ou que la peau rougit. Le professeur a eu recours aussi plusieurs fois aux bandelettes collodionnées disposées également en sautoir.

(1) Gosselin, Cliniq, chirurg. de la Charité, t. I, p. 311.

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