LE PROFESSEUR GOSSELIN

e. Tumeur blanche du genou. — Redressement et immobilisation de la jointure. — Chez les femmes et les enfants dont la peau est plus fine, éviter de trop comprimer. — Appareil ouaté (fig. 45) analogue à celui deBurggraeve que l'on doit surveiller. S'il existe une ou plusieurs fistules, appareil ouaté fenêtre permet tant l'écoulement du pus.

Pour Richard Barwell (1), la ténacité et la prétendue incurabilité

de ces affections dépendent, non d'une acuité trop intense, mais de l'impuissance dans laquelle se trouve le processus pathologique de terminer son évolution. Il est donc nécessaire, avant tout, défavoriser le processus par des frictions , la compression, les mouvements passifs, et puis actifs, mais le meilleur moyen est le suivant : avec une seringue très-fine, il injecte dans l'épaisseur du tissu malade, en évitant avec soin de. pénétrer dans la cavité articulaire, la solution suivante : une drachme de teinture d'iode pour une once d'eau. On injecte, par deux ou trois points, 5 gouttes de liquide dans chacun, puis on établit une forte compression par un bandage élastique. Dès que les tissus commencent à durcir, il conseille de commencer les mouvements. M. Gosselin n'a pas essayé cette méthode et ne peut par conséquent se prononcer sur sa valeur pratique, la théorie, qui est bonne en principe, est cependant de nature à engager à en faire essai, mais avec beaucoup de prudence.

f. Exostose sous-unguéale. — Ablation de l'exostose et éoidement de la phalange correspondante. — Il est important de retenir que cette affection récidive très-facilement, surtout chez les jeunes sujets ; aussi doit-on avoir recours à une opération radicale (2). Sans

(1) R. Barwell, British med. Jour»., 17 octobre 1S71, et Revue mèd, de l'Est, 1" avril 1875.

(2) Legoupil, Revue médico-chirurgicale de Malgaigne, t. VIII, p. 21, 1850.

Fig. 45. — Appareil modelé de Rurg graeve. Bandage amidonne'.

enlever complètement la phalange avec une pince coupante, comme le voulait Lisfranc, M. Gosselin(l), après anesthésie locale, conseille de séparer d'abord l'exostose, qui se coupe facilement, puis de racler ou évider la surface osseuse correspondante en faisant une petite excavation pour dépasser les limites du mal.

Legoupil, dans son travail, dit que Liston (de Londres) et Lenoir (de Paris) préféraient l'amputation dans l'article des deux premières phalanges afin de mettre les malades plus sûrement à l'abri des récidives. Le Dr Debrou (d'Orléans) (2) ampute dans la continuité de la phalangette en ménageant un lambeau dorsal a ux dépens du derme sous-unguéal, et un lambeau plantaire. Ce chirurgien, dit M. Gosselin, avait fondé son procédé sur deux dissections qui lui avaient montré que l'origine et l'implantation de la tumeur se faisaient habituellement sur le bord antérieur de la phalangette et se prolongeaient assez peu sur la face supérieure pour que l'amputation, au lieu indiqué, pût être faite avec la certitude d'enlever tout le mal, au delà du point qui pourrait former une repullulation. La petite excavation que M. Gosselin pratique pour dépasser les limites du mal, lui paraît suffisante pour mettre à l'abri de la récidive, aussi n'emploie-t-il pas le procédé de M. Debrou qui lui paraît assumer un caractère de gravité plus considérable.

M. Gosselin range cette affection dans le groupe des maladies chirurgicales dites de l'adolescence.

g. Tarsalgie des adolescents. — Repos, immobilisation. — Section des tendons des péroniers . — M. Gosselin ne croit pas que cette affection (dite pied vaîgus, plat ou creux) dépende d'une contraction primitive des muscles, comme le croient Nélaton, Duchenne (de Boulogne), J. Guérin, Bonnet de Lyon (3), mais d'une ostéo-artkrile médio-tarsienne appartenant à la variété des arthrites sèches. Selon lui, l'altération articulaire est primitive, la contracture n'est que secondaire et disparaît, selon le degré de la maladie, soit pendant le repos simple, soit pendant le sommeil anesthésique. Lorsque la tarsalgie qui reconnaît pour cause la station debout et les marches prolongées à une époque de la vie où le pied n'est pas assez solidement organisé pour supporter le poids du corps augmenté souvent de celui d'autres fardeaux, lorsque la tarsalgie dure depuis longtemps, il peut se faire que les muscles passent à un raccourcissement permanent qui constitue la rétraction : il peut même se

(1) Gosselin, Bull. Soc. chir., 12 juin 1861.

(2) Debrou, Gazette hebdomadaire, p, 355, 1860.

(3) Voir service de M. Duplay.

faire que les articulations médio-tarsiennes et surtout l'articulation astragalo-scaphoïdienne s'ankylosent par fusion: mais lasuppuration n'arrive jamais. — Le repos et l'immobilisation, parfois l'application d'un ou de plusieurs vésicatoires, ou d'un bandage inamovible pendant deux ou trois mois suffisent à amener une guérison solide et définitive. — Du reste, cette affection n'existe plus ou tend à disparaître quand le malade arrive à l'âge adulte. Lorsque les péroniers sont rétractés, il faut sectionner leurs tendons avant d'appliquer l'appareil et de mettre le pied dans une bonne position.

Peu de chirurgiens de nos jours adoptent encore la théorie de l'ostéo-arthrite défendue toujours par notre maître M. Gosselin : tout récemment encore (1), ce professeur a mis, au nom de M. Raynaud, sous les yeux de l'Académie une pièce anatomique (c'est la deuxième, je crois, qu'il produit à l'appui de sa théorie) se rapportant à un cas de tarsalgie des adolescents avec autopsie. Il s'agissait d'une jeune fille morte de fièvre typhoïde, chez laquelle, à son entrée à l'hôpital, M. Raynaud diagnostiqua une tarsalgie probablement développée occasionnellement par l'abus de la station verticale. Le repos au lit, l'application d'un vésicatoire amenèrent une amélioration telle, qu'au bout d'un mois la malade se préparait à quitter l'hôpital : morte subitement d'une fièvre typhoïde bénigne pourtant, elle a permis de fairel'autopsie dupiedtarsa!gique,et voici ce qu'a révélé l'examen : articulation médio-tarsienne intacte ; altérations : 1° de l'articulation du scaphoïde avec le deuxième et le troisième cunéiforme; 2° de l'articulation de ces deux os entre eux; 3° de leurs articulations avec les deuxième et troisième métatarsiens. Ces altérations se rapportent à Y arthrite sèche, moins les ostéophytes qui font ici absolument défaut : en revanche il y a usure ou plutôt ulcération des cartilages articulaires et tendance à la soudure des surfaces osseuses mises en contact par la disparition de leur cartilage d'encroûtement. — Contrairement aux faits habituellement observés en clinique, la contracture n'existait pas et les muscles péroniers examinés avec soin n'ont présenté aucune altération.

h. Peut-arthrite du genou. — Combattre la contracture. — Éviter l'immobilisation. — Dans une lettre adressée à M. Duplay, ce professeur (2) dit qu'il a cru constater que certaines manifestations douloureuses et inflammations observées parfois sur le genou ont leur siège dans les parties extra-articulaires, sans que la synoviale

(1) G.issclin, Acad. de méd., 17 avril 1877.

(2) Gossulin, Arch. gên. méd., oct. 1873.

soit mise en jeu. Il ne peut toutefois spécifier quel est au juste le tissu affecté, il a observé 4 fois chez des jeunes femmes certains phénomènes du côté du genou (douleur spontanée, claudication, contracture des fléchisseurs de la jambe, crépitation sèche amidonnée) qu'il attribue à de la péri-arthrite soit subai^uë, soit même chronique. La synoviale ne présente aucun épaississement, et il n'y a aucun épanchement articulaire, il admet aussi la péri-arthrite à forme névralgique et n'est pas éloigné de croire que l'adolescence, comme pour la tarsalgie, intervient pour une certaine part dans l'éliologie de celte affection. — La contracture ne se montre généralement qu'après la claudication et la douleur, et par conséquent n'est pas la cause de l'affection. — Il faut combattre celte contracture par des moyens appropriés et soumettre le membre à du massage et à des mouvements répétés de flexion et d'extension.

i. Ostéite a forme névralgique (abcès faux des os longs). — Trépanation. — Ces abcès (i) ne présenteraient pas, suivant M. Gosselin, une symptomatologie sensiblement différente des abcès vrais, étudiés par Gerdy et Brodie en 1846, et plus récemment par M. Ed. Cruveilhier (2). Les phénomènes observés parce professeur dans les 6 cas d'abcès faux qu'il a eu occasion de rencontrer, sont identiques, et les douleurs si vives et si rebelles siégeant sur un os hypertrophié, qui a ou non suppuré autrefois, n'indiquent pas inévitablement la présence d'une collection purulente. On ne peut donc formuler qu'un diagnostic de présomption. Ces douleurs ne tiennent pas au faux abcès, mais à une névrite osseuse due à la propagation de l'ostéite aux filets nerveux de l'os malade ou à la compression des nerfs par la condensation des canaux osseux dans lesquels ils passent. — Il conseille, comme traitement, l'usage du trépan par cette raison que le diagnostic étant impossible entre l'abcès vrai et l'abcès faux, et l'opération n'offrant pas de danger bien réel, il vaut mieux l'appliquer que de laisser le malade souffrir quelquefois horriblement. — En cas â'hypérostose ostéo-névralgique, la trépanation peut être suivie d'une grande amélioration même dans les cas où il n'y a pas de pus : il conseille cependant, avant de recourir à ce moyen, d'épuiser tous les autres moyens locaux et généraux dont le chirurgien peut disposer. Comme le dit M. Perret, la trépanation joue ici le rôle d'un véritable débridement et fait disparaître la maladie comme l'incision dans le phlegmon diffus, en levant l'étranglement.

(1) S. Perret, De la trépanation dans les abcès des os et dans l'ostéite à forme nèvralyique. Th. inaug. Pans, 1876.

(2) Voir le service do M. le docteur E. Cruveilhier.

a. Ophthalmie blennorrhagique. — Collyre à l'alcool. — M. Gosselin ne la traite ni par les émissions sanguines ni par les cautérisations énergiques; il donne la préférence aux lavages répétés avec de l'eau simple et à l'usage du collyre à l'alcool qui agit directement sur les globules du pus et en diminue l'abondance.

M. Gosselin conseille de faire, dans l'œil malade, toutes les heures une injection d'un mélange d'un tiers d'alcool rectifié pour 2/3 d'eau . Quatre fois il a employé ce moyen avec succès et il a obtenu la guérison sans aucune altération de la cornée : dès le premier jour le chémosis diminue, puis la suppuration devient moins abondante et la rougeur disparaît. En même temps, il est bon de faire autour de l'œil des frictions avec l'onguent mercuriel belladone pour pallier les douleurs, et de soumettre à l'usage des purgatifs : calomel à la dose de 1 gramme. Le nitrate d'argent déterminerait, selon lui, une excitation locale plus vive, et occasionnerait au malade des douleurs atroces, intolérables : de plus il ne diminue pas toujours l'abondance de la suppuration, l'escarre superficielle qu'il produit est suivie, au contraire, d'un afflux purulent plus considérable, aussi ce professeur préfèret-il de beaucoup l'usage du collyre à l'alcool.

b. Kyste folliculaire des paupières. — Temporisation, puis ablation. — Selon M. Gosselin ces petites tumeurs kystiques peuvent disparaître spontanément après un certain temps: comme elles sont généralement indolentes, on peut d'abord temporiser en conseillant une pommade insignifiante. Si elles augmentent et que la maladie réclame une intervention chirurgicale, opérer soit par la 'peau soit plutôt du côté de la muqueuse en se servant de la pince de Desmarres (fi g. 46). Cette pince, qui empêche l'écoulement du 'sang

Fig. 46. — Pince de Des/narres.

pendant l'opération, est une pince ordinaire dont les mors sont remplacés par une plaque ovale et un anneau parfaitement poli. La plaque est glissée sous la paupière malade, pendant que l'anneau

en chasse la tumeur; l'immobilité est obtenue par une vis que l'on peut serrer à volonté. Si, durant l'ablation, on voit qu'on ne peut éviter de faire une petite fenêtre intéressant à la fois la peau eL la muqueuse, il ne faut pas hésiter à la pratiquer, car cette ouverture n'a pas un grand inconvénient ultérieur ; il ne se produit jamais de fistule.

c. Tumeur et fistule lacrymales. — Cautérisation du sac. — Le but qu'on doit se proposer est de modifier la muqueuse du sac et de la transformer en tissu fibreux, en membrane cicatricielle. M. Gosselin pratique l'incision de la tumeur assez largement; il ne fait pas usage du spéculum porte-caustique de Delgado de Madrid (fig. 47) composé de trois valves E, E montées à angle droit sur un

Fig. 47. — Porte-caustique de Delgado de Madrid.

Fig. 48. — Spéculum de Magne .

manche et entre les valves duquel joue un mandrin A destiné à pousser le caustique jusqu'au fond de la plaie à l'entrée du canal nasal. Il introduit le spéculum de Magne (fig. 48) modifié par Manfredi qui est composé de deux valves principales b, auxquelles s'ajoute une petite valve a destinée à protéger la joue contre le contact du caustique : puis, à l'aide d'un petit pinceau d'amiante trempé dans le beurre d'antimoine, il cautérise profondément

Gillette. — Chirurgie journ. 6

tous les points du sac, en ayant soin de protéger l'œil et les paupières. Immédiatement après, petite queue de cerf-volant (charpie) remplissant la cavité. Les jours suivants, tant qu'il n'a pas vu une escarre blanchâtre sortir, il répète la même cautérisation, puis se sert du crayon de nitrate d'argent quand la cavité commence à granuler; entretient la suppuration pendant 8 ou 10 jours avec de la charpie en queue de cerf-volant. C'est moins l'oblitération du sac, à laquelle M. Gosselin ne croit pas beaucoup, que la modification intérieure qu'il cherche à obtenir parles cautérisations successives. d. Blepharoptose. — Traitement palliatif. — Emploi de la pince élastique de Sichel. — Lorsque la blepharoptose ou ptosis' (chute de la paupière supérieure) est complète et congénitale, il n'y a pas lieu d'espérer la guérison,caril est impossible de reconstituer un muscle ou un nerf originairement mal formé (1), on peut essayer : mais sans espoir, l'emploi de l'électricité et des stimulants cutanés. Une fois qu'on a bien persuadé au malade qu'il n'y a pas de ressource pour une guérison radicale, on aura recours à un traitement palliatif. On emploiera la petite et légère pince élastique de Sichel (fi g. 49) dont les branches se rapprochent par un mécanisme analogue à celui des serres-fines. On interposera entre les deux branches de cet instru-

Fig. 49. — Pince élastique de Sichel.

ment un pli vertical de la paupière supérieure assez large pour que les bords palpébraux restent écartés. Cette pince cependant ne devra pas être maintenue en place trop longtemps de peur de la formation d'escarre. Cette ressource palliative, dit M. Gosselin, est plus particulièrement applicable, si les deux côtés sont atteints en même temps del'infirmité congénitale, ce qui est très-rare, ou si l'autre œil avait été privé par une cause quelconque de ses fondions visuelles. M. Gosselin repousse complètement les opérations qui ont pour but de diminuer la longueur de la paupière en faisant une perte de substance à la peau ou au muscle orbiculaire (de Grœfe) : d'abord, on coupe toujours ou pas assez ou trop de tissus.

Pour le ptosis accidentel on prescrira des frictions stimulantes sur le front et la tempe avec le Uniment ammoniacal ou une pommade à

(1) Gosselin, Nouv. Dictionnaire de mèd. et de c/iir. prat.. t. V, p. 293. Art. Blepharoptose.