POLYPES DES FOSSES NASALES

a. Polype fibreux naso-pharyngien. — Opérations palliatives. — M. Gosselin n'opère que si le mal gêne beaucoup le patient ou détermine des hémorrhagies graves. Il préfère les opérations palliatives et surtout l'emploi des flèches caustiques qui détruisent des portions successives de la tumeur ; et, ayant en vue toujours que c'est là une affection de l'adolescence, il cherche à prolonger la vie du malade jusqu'au moment de l'âge adulte, époque où le produit morbide change de nature, peut diminuer de lui-même ou bien être enlevé par une opération plus simple. Il n'est guère disposé à avoir recours aux incisions palatines ni aux resections temporaires du maxillaire.

M. Gosselin est donc d'avis, en fait de polype fibreux naso-pharyngien, qu'il ne faut pas se bâter de pratiquer une opération grave à moins qu'ily ait lieu à intervenir d'urgence : il serait tenté de classer cette affection dans le cadre des maladies chirurgicales de l'adolescence : il a vu en effet sur l'un de ses malades une de ces tumeurs qui avait subi un simple arrachement, par suite de menace d'asphyxie, disparaître spontanément à l'âge où l'adolescence finit. Ce fait doitil être considéré comme la règle ? il n'ose se prononcer aussi catégoriquement ; mais tout ce qu'on sait, c'est que les récidives qui ont été publiées portent toutes sur des jeunes gens. Faites, dit-il, que votre sujet devienne adulte, et si sa tumeur ne disparaît pas d'ellemême, vous aurez grande chance de le guérir alors sans récidive par une opération, car, passé un certain âge, on ne parle plus de

(1) Gazetta medica ital., et Revue de thér. méd.-chir., p. 248, 1875.

récidive dans les observations connues. La conséquence thérapeutique est qu'il ne faut faire d'opérations graves et complexes que si les opérations simples (arrachement, excision, ligature) et palliatives sont insuffisantes pour faire vivre les malades jusqu'à la fin de l'adolescence, ou bien si, le sujet ayant passé ce terme de la vie, on ne voyait point la tumeur diminuer et s'affaisser par un travail de résorption spontanée.

Quand il y a lieu d'intervenir, il a recours plutôt à Y arrachement par la voie bucco-pharyngienne en se servant d'une bonne pince

Fig. 61. — Sonde de Bel/oc (ancien modèle).

Fig. 62. — Sonde de Del/oc, modifiét par Charrière.

recourbée ets'aidant du doigt. Si cette tentative échoue, recourir à la ligature : il est bon en ce cas, pour diminuer notablement la sensibilité du voile du palais et du pharynx, défaire prendre au malade, pendant quatre ou cinq jours, 3 à 4 grammes de bromure de potassium par jour : pour pratiquer cetle ligature, le malade est assis enfaced'une fenêtre, etle chirurgien introduit par l'une des narines

POLYPES DES FOSSES NASALES. 9j

une sonde de Belloc (fîg. 61 et 62)dont on fait ressortir la tige par la bouche, puis on attache à celte tige les deux chefs d'un fil très-solide en soie triple ou de cette variété très-résistante désignée sous le nom de soie tors. Les deux chefs sont ramenés par le nez avec la sonde de Belloc, et l'on conduit l'anse en arrière du polype, temps difficile qui exige, si les doigtsjie suffisent pas (ce qui a lieu quand la tumeur est volumineuse), l'emploi d'un de ces instruments dits porte-anses que M. Gosselin a fait dessiner dans sa thèse (1) : celui auquel il donne la préférence est celui de F. Hatin (fig. 63). Il se

Fig. C3. — Porte-ligature de F. Hatin.

compose (Gaujot et^Spillmann) : 1° d'une lame d'acier G ayant 21 centimètres de^longueur sur 3 de largeur recourbée à son extrémité pharyngienne qui supporte deux petits crochets H inclinés en gouttière : cette lame est soutenue sur une tige mobile D, au moyen de laquelle elle peut glisser de bas en haut et de haut en .bas ; 2° de deux lames d'acier aussi F, F placées au-devant de la première et réunies par la pièce E. Une anse de fil conduite dans l'a cavité buccale par la sonde de Beiloc est placée dans les crochets H, H que l'on convertit en anneaux en faisant descendre la lame G au moyen du bouton A, jusqu'au niveau de l'extrémité supérieure des lames F, F. L'instrument (2), ainsi armé, est conduit dans le pharynx, la concavité en avant : si cela est nécessaire pour entourer la base du polype, on augmente la largeur de l'anse en écartant les lames F, F au moyen du pas de vis BG. Lorsque l'anse est arrivée sur le pédicule, un aide tire les chefs nasaux, pendant que le chirurgien presse sur le bouton A, afin d'ouvrir les anneaux H, H qui laissent échapper le fil. 11 ne reste plus alors qu'à placer le serrenœud.

b. Polype muqueux des fosses nasales. — Arrachement. — La difficulté est non pas de saisir le polype, mais de l'amener au dehors ; très-souvent les pinces glissent et on les retire à vide ; aussi

(1) Gosselin, Traitement chirurgical des polypes des fosses nasales et du pharynx. Thèse de concours, Chaire de médecine opératoire'. Paris, 1850.

(2) F. Hatin, Mémoire sur de nouveaux instruments propres à faciliter la ligature des polype* qui naissent à la base du crâne. Paris, 1829.

doit-on employer des pinces aussi courtes que possible et combiner le mouvement de traction avec un second mouvement de torsion lente. M.Gosselin fait souvent usage du spéculum de M. Duplay (1).

7° AFFECTIONS KYSTIQUES.

«.Kyste sébacé de la tête (loupe). — Emploi delà pote de Vienne.

1er temps. Escarre cruciale, circonscrite, produite par l'application de la pâle de Vienne,

2e temps. Au bout de huit jours environ, le chirurgien aide à l'élimination de la poche en décollant avec une spatule. A la rigueur on pourrait ne pas intervenir et attendre que cette élimination se fasse spontanément par la suppuration : cependant, quand le kyste est d'un grand volume, on perd du temps et M. Gosselin est d'avis d'aider à son énucléation.

Il préfère de beaucoup la pâte de Vienne au bistouri parce qu'il est persuadé que la suppuration consécutive à l'application des caustiques est moins grave et plus efficace que celle qui suit l'emploi du bistouri.

b. Kyste synovial du poignet, dit ganglion. — Section et scarifications sous-cutanées. — Il y a indication à intervenir seulement quand la masse, en grossissant, gêne et inquiète le malade, soit par sa difformité, soit par le léger affaiblissement qu'elle peut apporter dans les fonctions des radiaux ou des extenseurs : mais une chose sur laquelle insiste particulièrement M. le professeur Gosselin est que la pathologie de cette affection (kyste articulaire) doit faire écarter toutes les. méthodes qui peuvent provoquer la suppuration : on doit chercher à obtenir dans ce cas la guérison par inflammation adhésive, c'est-à-dire plastique (adhérences des deux surfaces opposées du kyste par produits néo-membraneux). Il ne faut guère compter sur les applications répétées d'alcool (Nélaton) ou celles d'alcool jointes à la compression, essayées par M. Gosselin, surtout si la masse est un peu volumineuse.

L'écrasement produit, comme le voulait Sabatier (deux pouces pressant fortement la tumeur et la faisant éclater de façon à permettre l'effusion de la matière gommeuse dans les tissus ambiants où elle se résorbe), l'écrasement ne peut à la rigueur être considéré comme traitement curatif qu'à la condition d'être répété un certain nombre de fois :

(1) V. service do M. le docteur Terrier.

AFFECTIONS KYSTIQUES. 97

— A la suite d'un premier écrasement, inflammation hypérémique.

— A la suite d'un second écrasement, inflammation plus prononcée.

— A la suite d'un troisième écrasement, adhésion par fausses membranes.

M. Gosselin préfère, comme méthode thérapeutique, la section sous-cutanée du kyste et les scarifications toujours sous-cutanées de la surface interne.

1er temps. La peau de la face dorsale du kyste est plissée, et à la base de ce pli bien maintenu : on enfonce un petit ténotome pointu de 1 mill. 1/2 de largeur qui pénètre dans le kyste.

2e temps. On substitue, à l'instrument précédent, un ténotome mousse dont la lame ne dépasse pas, en longueur, 12 à 13 millimètres. Introduit dans la poche, il sert à diviser complètement le kyste [section complète) dans le sens longitudinal (flg. 64, a, b, c) pour éviter la division des filets nerveux qui rampent dans le tissu sous-cutané, et, porté à droite et à gauche, il scarifie {section incomplète) la surface interne. Le talon de l'instrument répondant à l'ouverture d'entrée et étant complètement mousse, il n'y a aucun

danger de l'agrandir, car la partie coupante se

, , , ,-.,., , , , Fig. 64. — Section du

trouve en totalité comprise dans la poche. ^ ie

Cette opération, dite section sous-cutanée par Malgaigne, et à laquelle M. Gosselin a ajouté les scarifications de la paroi, n'expose pas plus à l'inflammation suppurative que la ténotomie du tendon d'Achille : du moment que la plaie cutanée ne suppure pas, l'inflammation du kyste reste purement plastique et adhésive. Les récidives du ganglion sont du reste bien moins à craindre par cette méthode que lorsqu'on emploie l'écrasement.

c. Kyste hordéiforme (synoviale des extenseurs ou des fléchisseurs). — ■ Choix de moyens non susceptibles de déterminer V inflammation suppurative.

La pathogénie de cette affection est inséparable des divers moyens thérapeutiques qui lui sont applicables.

Sous une influence locale ou plutôt générale, le rhumatisme le plus souvent, il se fait une accumulation de liquide dans la gaîne synoviale par suite d'une congestion permanente de cette gaîne et il existe un défaut d'équilibre entre cette sécrétion et l'absorption. Peu à peu, la persistance de cette congestion détermine la pro-

Gillette. — Chirurgie journ. t

duclion d'une matière albumino-fibrino-gélatini forme qui se détache des parois de la synoviale comme les corps étrangers articulaires : à ce moment la synovite congestive a fait place à la synovite plastiqu. dont les produits organiques ne sont plus susceptibles de résorption parce qu'ils deviennent libres dans la cavité.

Or, si les indications thérapeutiques qui découlent de cette pathogénie sont aisées à établir, elles sont au contraire très-difficiles à mettre en pratique. — Favoriser la disparition du liquide sécrété en trop grande quantité et celle des grains riziformes, c'est-à-dire ramener la synoviale à son état physiologique sans la faire passer par l'inflammation suppurative, tel est le but que doit se proposer le chirurgien. — Le repos, les frictions soit avec les pommades iodurées, soit avec la teinture d'iode, sont des moyens simples le plus souvent insuffisants et qui ne sont pour le moins que palliatifs. — La compression prolongée avec l'ouate est meilleure et tout aussi inoffensive, mais elle a l'inconvénient de condamner le malade à l'immobilité et à l'inoccupation pendant très-longtemps (I ou 2 ans) sans lui promettre une guérison certaine. C'est pourtant à ce moyen que s'arrête M. Gosselin, mais en faisant celte compression pendant la nuit surtout. — Malgré les recherches de Hutin (sur les injections iodées dans l'hydrocèle) qui tendent à prouver que la teinture d'iode ne fait que modifier l'état physiologique de la séreuse sans déterminer d'adhérences, M. Gosselin ne croit pas être sur, en agissant par ce moyen sur les gaines tendineuses, de ne développer qu'une inflammation plastique non adhésive : il estime qu'on a au moins 2 ou 3 chances sur 5 de donner lieu à des adhérences, c'està-dire d'obtenir une guérison fort désavantageuse avec gêne considérable des mouvements. Il n'aurait tendance à employer l'injection de teinture d'iode que dans les cas où une inflammation spontanée se manifesterait dans la poche et autoriserait ce chirurgien à faire usage d'une thérapeutique plus efficace.

d. Kyste hydatique du foie. — Ponctions capillaires successives : en cas de suppuration, méthode de Récamier. — Éviter autant que possible de faire suppurer la poche : à cet effet, M. Gosselin préfère la ponction aspiratrice qu'il répète chaque fois que le kyste se remplit. On a lieu d'espérer, en employant cette méthode, de voir survenir la transfonnatio?i graisseuse que M. Davaine a signalée comme pouvant être un des modes de terminaison les plus heureux. Si le kyste suppure, il emploie les cautérisations successives, sur le point le plus saillant, avec la pâte de Vienne (méthode de Récamier).

a. Cancroïde de la lèvre inférieure, procédé en demi-lune. — Lorsque le mal est limité au bord libre de la lèvre, M. Gosselin préfère, à l'usage du caustique, celui du bistouri ou des ciseaux. — Il emploie le procédé de Horn en V qui consiste à circonscrire le mal par deux incisions qui, partant du bord labial, vont se réunir au-, dessous. Dans ce cas, la perte de substance est assez grande, aussi applique-t-il, si l'étendue du cancroïde le lui permet, le procédé de Dupuytren et de Richerand, en demi-lune, qui enlève la portion malade en faisant une incision courbe à concavité supérieure; par celte méthode on diminue très-peu la hauteur de la lèvre : après avoir lié les artères divisées, il ne fait pas de réunion immédiate. —

Fig. 65. — Procédé de Chopart.

Si le cancroïde a envahi une plus large étendue de tissus, il a recours au procédé en H de Chopart, dit quadrilatéral (fig. 65), par lequel deux incisions verticales, passant chacune en dehors du mal, empiètent sur la région sus-hyoïdienne et sont réunies par une autre transversale tirée au-dessous du produit morbide ; il fait glisser ensuite en

haut le lambeau inférieur disséqué, pour aller le fixer aux deux incisions supérieures par la suture entortillée.

La figure 65 représente bien le procédé de Cbopart : seulement, comme, dans le cas supposé, le cancroïde dépassait la lèvre et empiétait sur la joue droite, on l'a cerné de plus par un V horizontal. b. Fissure a l'anus. ■ — Opération mixte. — Dilatation quotidienne. — Parmi les fissures, il en est, selon ce professeur, qui, bien que anciennes, guérissent avec facilité, soit par l'emploi de ['extrait de ratanhia, de mèches enduites A' onguent de la Mère, soit par la dilatation forcée (méthode de Récamier), soit enfin par l'incision (méthode de Boyer). 11 croit cependant que l'incision empêche les récidives d'une façon plus efficace, et il préfère encore davantage la combinaison de la dilatation avec l'incision de la fissure. — Pour les fissures intolérantes ou récidivantes, ce professeur (1) a adopté la dilatation quotidienne, qui lui a donné un bon résultat dans un grand nombre d'exemples, et qu'il joint à Vincision. — Voici comment il opère: chaque jour, il introduit le doigt indicateur dans l'anus, c'est-à-dire qu'il agit avec douceur et progressivement jusqu'à ce qu'il puisse apercevoir la partie supérieure de la fissure. Il incise alors cette dernière en prenant soin de ne sectionner que le quart du sphincter anal environ. Il introduit ensuite, et chaque jour, soit une petite mèche cératée, soit une autre enduite de pommade à la ratanhia, ou d'onguent de la Mère. — Le but de cette méthode est donc d'arriver à transformer les fissures excessivement douloureuses en d'autres sur lesquelles on a prise et que l'on peut combattre à l'aide de divers topiques avec plus de chances de succès.

c. Anus contre nature accidentel. — Entérotomie. — Avivement et inversion des bords après excision de la muqueuse. — M. Gosselin commence d'abord par opérer la section de l'éperon avec YentérofomedeDupuytren (fig. 66) ou celui porte-caustique de Laugier (fig. 67), composé de deux branches en forme de gorgeret où le caustique est maintenu par une lame retirée quand l'instrument est en place.

Il est rare toutefois qu'après cette opération, l'ouverture extérieure se ferme, bien que les matières puissent reprendre, au moins en grande partie, leur libre cours dans le tube intestinal : aussi eston obligé d'avoir à choisir l'une des méthodes qui ont pour but l'occlusion de cet orifice. — Le procédé proposé par Malgaigne, dit autoplastie par inflexion (avivement du trajet, dissection de l'intestin et renversement au dedans des deux lèvres disséquées), lui

(I) Gosselin, Gaz. des hôpitaux, 18G0, p. 3fil

paraît excellent, mais il n'est pas applicable dans tous les cas, par exemple pour ceux où la muqueuse est renversée dans une étendue considérable et où la peau est fortement froncée et déprimée à la

Fig. 66. — Entérotome de Dupuytren ouvert,

a, branche mâle; b, branche femelle en regard de l'autre ; c, croisement et articulation de ces branches ; d, la clef placée en travers; e, e, manches des branches ; f, -vis disposée pour rapprocher les manches et par suite les lames à la faveur de leur entre-croisement.

Fig. 67. — Entérotome et porte-caustique de

Laugier.

A, vis à écran, cette vis est montée à charnière sur * l'une des branches de l'instrument, de manière à permettre de l'engager dans la mortaise E de la seconde branche, sans la démonter;' B, pivot qui réunit les deux branches à l'instar du forceps ; C, gouttière destinée à recevoir le caustique ; D, lame qui couvre le caustique : elle entre à coulisses à la base du segment de la gouttière.

périphérie de l'orifice accidentel ; aussi M. Gosselin a-t-il combiné Y autoplastie avec Yavivement de l'intestin, afin qu'il y ait cbance de voir s'établir des adhérences salutaires entre les deux portions en contact. — Voici les principaux temps de celte opération : lor temps. Excision de la membrane muqueuse renversée.

2e temps. Ou bien il taille un lambeau autoplastique qu'il fait glisser et réapplique sur la surface cruentée de la muqueuse, ou bien il avive les bords de l'orifice et les infléchit profondément l'un vers l'autre, puis il ajoute deux incisions libératrices.

3e temps. 5 ou 6 points de suture enchevillée.

Les fils sont retirés au bout de 6 à 7 jours; diète et administration d'opium,

cl. Épiplocèle enflammée. — Temporisation exclusive. — Le débridement doit toujours être rejeté, de même que les tentatives de taxis même modéré. M. Gosselin ne prescrit que le repos et l'usage des bains, de quelques purgatifs, des émollients et des boissons délayantes.

e. Étranglement herniaire. — Taxis. — En 1844 ce chirurgien (1) revient au taxis tel que l'ont fait Amussat et Lisfranc, et donne le conseil d'y avoir recours dans les étranglements peu anciens et surtout dans ceux qui datent environ de 24 heures. — En 1859 (2), il préconise le taxis forcé et prolongé (29 cas traités par cette méthode exclusivement, 2 morts et 27 guérisons). Il en concluait alors que le taxis forcé est motns dangereux et plus utile que l'ont cru beaucoup de chirurgiens. En 18G1 et 1862 (3), 15 observations de taxis pratiqué par M. Gosselin, 14 guérisons et 1 cas de mort. — Quoi qu'il en soit, cette méthode n'a pas prévalu et ce professeur lui-même, depuis quelques années, lui accorde bien moins de confiance : à propos de la hernie crurale (4), il nous dit lui-même qu'il n'emploie plus guère le taxis qu'en chloroformisant le malade et pendant 1/4 d'heure environ; encore ce taxis n'est-il pas forcé et il n'a plus recours aux mains superposées des aides.

f. Hémorrhoïdes. — Cautérisation avec l'acide nitrique mono-hydraté. — M. Gosselin a cherché à démontrer depuis longlemps (cependant, cette opinion n'est pas entièrement accréditée parmi nous) (5) que les hémorrhoïdes ne sont pas.le plus souvent, comme on le croyait depuis Stahl, Pinel, etc., sous la dépendance d'une constitution, principalement rhumatismale ou goutteuse, et il pense que, loin d'être salutaires, ellesdoiventêlre l'objet d'un traitement soit médical, soit chirurgical, si elles déterminent des troubles marqués de la digestion,

(1) Gosselin, I)e V étranglement dans les hernies. Th. agr.. Paris, lSii.

(2) Gosselin, Etudes cli?iiques sur te traitement de l'étranglement herniaire patte taxis et en particulier par le taxis forcé et prolongé (Bull, de l'Acad. méd., 1859, t. XXV, p. 75).

(3) Tirman, Th. inaug.. Paris, 1863.

(4) Gosselin, Nouv. Dict. de méd. et de chir. pratiques, t. X, p. 39S.

(5) Gosselin, Leçons sur les hémorrhoïdes. Paris, 1SG0.

si elles occasionnent une gêne incessante du côté delà défécation et surtout si elles sont le siège de ces hémorrhagies finissant par amené l'anémie moins par la quantité de sang, perdu à chaque fois, que par la répétition fréquente de l'écoulement sanguin. La thérapeutique qu'il leur applique est différente suivant qu'on a affaire aux hémorrhoïdes externes ou aux hémorrhoïdes internes.

Hémorrhoïdes externes. — Le plus souvent elles ne réclament aucune intervention active : des soins de propreté, quelques lavements froids, l'emploi soit de l'onguent populeum, soit de la pommade à l'extrait de ratanhia, suffisent pour combattre la gêne qu'elles déterminent de temps à autre. Si cependant elles se congestionnent et deviennent très-turgescentes et œdémateuses, si elles finissent par s'enflammer à diverses reprises, on peut avoir recours, comme le veut Curling, à de petites ponctions peu profondes ou même à Yexcision si la masse est d'un petit volume, presque pédiculisée et fort douloureuse.

"Voillemier les traite par la cautérisation linéaire de l'anus (1). Le pourtour de l'anus et les fesses reçoivent un badigeonnage de collodion (2) pour les protéger contre ce calorique rayonnant. 11 faut éviter d'approcher le cautère de l'anus avant l'évaporation complète de l'éther qui pourrait s'enflammer. Ce chirurgien se sert de petits cautères cutellaires dont la partie active est longue de Gm,02, large de 0m,01 et épaisse au dos de 0m,00o. Il fait quatre cautérisations linéaires rayonnant en croix autour de l'anus, une en avant, l'autre en arrière et une de chaque côté. Il ne craint pas d'aller profondément du côté de la peau si l'anus est très-relâché. Emploi du chloroforme nécessaire.

Hémorrhoïdes internes. — Ce professeur n'emploie généralement dans ce cas ni Yexcision ni les diverses espèces de ligatures, dans la crainte de la phlébite et de l'infection purulente.

En septembre 1875, lorsque nous remplacions M. A. Guérin à l'Hôtel-Dieu, nous avons eu recours à la ligature extemporanée chez un homme de 42 ans dont les bourrelets hémorrhoïdaux internes saillants et légèrement étranglés par les externes, étaient extrêmement douloureux. Comme on pouvait, en les attirant un peu à l'extérieur, pédiculiser facilement ces bourrelets, au nombre de trois, je passai à la base de chacun d'eux un fil métallique qui me servit à les attirer et à les circonscrire chacun par un serre-nœud

(1) Voillemier, Gaz. hebdom., p. 538. 1873.

(2) Gillette, article Collodion (emploi thérapeutique), Dict. encyclop, des se. médic., t. XIX, p. 16.

de de Grsefe dont l'anse fut poussée le plus haut possible. Les trois serre-nœuds furent appliqués en même temps. A peine s'écoula-t-il quelques gouttelettes de sang et les suites furent des plus simples. Il ne survint pas le moindre accident, ni du côté du ventre ni du côté du rectum et, après un léger écoulement sanio-purulent, la cicatrisation eut lieu et le malade sortait complètement guéri au bout de six semaines.

C'est à l'emploi des caustiques liquides et en particulier à celui de Y acide nitrique mono-hydraté que M. Gosselin, d'accord avec les chirurgiens anglais, donne la préférence. Voici comment il opère : un pinceau d 'amiante trempé dans le liquide est appliqué pendant quelques secondes sur les hémorrhoïdes internes, en ayant soin d'éviter de toucher le bourrelet cutanéo-muqueux extérieur : parfois il fait porter cette cautérisation sur un seul bourrelet et n'attaque les autres que quelques jours plus tard : la même manœuvre est répétée 48 heures après et même une troisième fois jusqu'à ce que l'escbare soit bien constituée. La chute de cette eschare contribue, après la formation de la cicatrice, à donner à la muqueuse rectale moins de souplesse, ce qui la rend par conséquent moins apte à fournir à l'extérieur ce prolapsus si fréquent, comme on le sait, dans le cas d'hémorrhoïdes internes. Le seul inconvénient de cette méthode est la douleur, déterminée chez le malade, qui est extrêmement vive au moment du contact de l'acide avec la muqueuse, et qui cependant se calme et disparaît même complètement au bout de deux ou trois heures.

a. Perforation de la voûte palatine. — Modification du procédé de M. Baizeau. — Lorsque la perforation est très-petite et ne dépasse pas un centimètne, l'opération est indiquée et c'est surtout la méthode en double pont de M. Baizeau qui est pratiquée par ce professeur. îl avive dans un premier temps toute la muqueuse et le tissu cicatriciel qui constitue le pourtour de l'orifice, puis dans un second temps il taille deux lambeaux à l'aide de 3 incisions, dont l'une médiane passe par la perforation et dont les deux autres latérales lui sont distantes environ de 1 cent., 1 cent. 1/2 (M. Tillaux s'écarte davantage de la perforation, pour éviter la lésion de l'artère palatine postérieure et comprendre chacune de ces artères dans le lambeau, afin de donner moins de chance à la gangrène); enfin dans un troisième temps il passe 4, 5 et 6 fils d'argent et se sert des tubes de Galli.

AFFECTIONS DES VAISSEAUX. lCKi

Si la perforation est plus considérable, ou bien si on échoue après une première opération, il conseille de porter un obturateur en caoutchouc , à moins que la voûte palatine, en raison de sa sensibilité, ne puisse pas le supporter ; dans ce cas on est autorisé à faire encore une tentative opératoire.

b. Fistule salivaire [Canal de Ste'non). — Procédé de Déguise et de Béclard et emploi du serre-nœud de de Grœfe. — On sait combien , en ce cas, on éprouve de difficultés à rétablir le cours normal de la salive dans la cavité buccale ; or, d'après M. Gosselin, la principale cause de l'insuccès est que la plaie extérieure a toujours moins de tendance à la cicatrisation que la plaie intérieure pratiquée par le chirurgien, qui, elle, est au contraire plus récente et par conséquent plus apte à se fermer.

Le but que l'on doit se proposer est donc d'empêcher la plaie intérieure de se cicatriser et en même temps de chercher à combattre Y état ulcéreux de l'ouverture extérieure pour la mettre dans les meilleures conditions de cicatrisation.

Voici le procédé qu'il met en usage et qui n'est que celui de Deguise et de Béclard légèrement modifié : il perfore la joue de dehors en dedans au niveau de la fistule, puis à une certaine distance, de dedans en dehors, et il introduit par la canule les deux extrémités d'un fil de fer : il serre ensuite, et divise, à l'aide d'un serre-nœud de de Grsefeintroduit dans la bouche et progressivement (3/4 d'heure), le pont de tissus compris dans l'anse métallique. La salive coule immédiatement dans la cavité buccale ; mais, pour s'opposer à la tendance cicatricielle de cette ouverture artificielle, il agit chaque jour avec le bec d'une sonde cannelée, rompt les adhérences et les bourgeons charnus de nouvelle formation et cherche en un mot à rendre cet orifice fistuleux.

De plus, il suit une marche tout opposée vis-à-vis de la plaie extérieure : il la cautérise, établit la compression et cherche à obtenir la cicatrisation. Par ce double travail antagoniste la salive finit par reprendre son cours normal.

Anévrysme cirsoïde. — Injection de par chlorure de fer. — M. Gosselin préconise, depuis longtemps (1), comme le font du reste

(1) Gosselin, Mémoire sur tes tumeurs cirsoïdes artérielles (Arch. ge'n. de méd., 1867).

MM. Verneuil, Broca, Giraldès, etc., les injections coagulantes de perchlorure de fer. Ce dernier doit être à 15 ou 20°, au plus : s'il est plus fort, il n'est plus seulement coagulant, mais bien caustique. Avant l'injection, il interrompt autant que possible la circulation artérielle périphérique soit à. l'aide des mains d'un ou de plusieurs aides, soit en imaginant des moyens compressifs (anneaux métalliques) qui varient selon les cas et la position de la tumeur. Les injections ne doivent se répéter que tous les quinze jours au plus et chacune d'elles est de quatre à cinq gouttes. Le trocart canule enfoncé à 5 ou 6 millimètres n'est retiré par lui que lorsque le coagulum est produit, c'est-à-dire au bout de 10 minutes. Par cette précaution, il évite l'écoulement sanguin. S'il survient des accidents locaux inflammatoires graves, des abcès circonscrits, des ulcérations, la crainte d'hémorrhagies foudroyantes l'engage à ne pas hésiter et à traiter par l'incision et les cautérisations au fer rouge, qui agissent à la fois et comme moyen hémostatique et comme méthode curative.

Le 9 novembre 1875, dans le service de ce professeur à la Charité, était couché un jeune homme d'une vingtaine d'années qui présentait sur la région temporo-pariétale gauche une tumeur cirsoïde de la grosseur du poing et qui était en voie de traitement par le procédé indiqué plus haut. Le mal avait débuté par un simple nœvus congénital qui peu à peu s'était développé sans aucune cause traumatique et que le jeune homme avait écorché à différentes reprises : des hémorrhagies avaient lieu de temps en temps par ces petites excoriations ; peu à peu, à la tumeur elle-même étaient venues se joindre les dilatations très-considérables non-seulement de la temporale et de l'occipitale (tronc et branches) du côté gauche, mais encore celles des troncs du côté opposé (pulsations et bruit de souffle intense). M. Delens commença le traitement par les injections coagulantes, en interrompant la circulation périphérique avec les mains d'aides, à chaque injection : il en fit plusieurs et aucun accident ne survint : lorsque nous vîmes le malade, la tumeur avait sensiblement diminué, des caillots s'étaient formés dans un grand nombre de vaisseaux dilatés et les mouvements d'expansion des artères temporale et occipitale s'étaient amoindris. M. Gosselinse proposait de continuer chez ce jeune homme le même mode de traitement, qui jusqu'alors avait donné un assez bon résultat, lorsque le malade succomba.

AFFECTIONS DES OS. m

M. LE PROFESSEUR U. TRÉLAT(l).

a. Ostéite suppurée du tibia. — Évidement. — Lorsque cette affection est passée à la période sub-aiguë ou chronique, qu'il existe une cavité tapissée par de la carie et des fongosités ou bien des fistules plus ou moins nombreuses, il faut soumettre le malade à un traitement généi^alqui variera suivant la cause qui a donné naissance à l'affection ou qui contribue à l'entretenir, et en même temps à un traitement local qui a pour but d'obtenir une modification dans la vitalité de la substance osseuse enflammée et cariée.

Ce dernier consistera dans l'essai de topiques, d'exufoires, de cautérisations chimiques ou ignées, d'injections stimulantes, teinture d'iode, etc., ou dans une intervention chirurgicale directe plus active.

La thérapeutique de celte affection longue et parfois bien décourageante doit être, il faut le dire, un peu subordonnée à la position de fortune que les personnes atteintes occupent dans la société.

A-l-on affaire à un homme aisé, on ne doit pas recourir immédiatement à une opération chirurgicale; on envoie le malade aux eaux thermales (Baréges, Salins, Luxeuil) et, en prescrivant une hygiène aussi bonne que possible, des promenades fréquentes dans une petite voiture appropriée, et au point de vue local quelques injections alcooliques, de teinture de Villatte, etc., on peut "espérer à la longue voir le foyer se cicatriser et la guérison complète s'établir.

Dans la classe pauvre, il est malheureusement difficile de s'adresser à de semblables moyens qui sont si précieux, et, en raison de la position sociale du malade, on doit avoir recours beaucoup plus tôt à une intervention chirurgicale directe : c'est Y évidement des os que préfère M. Trélat.

b. Nécrose phosphorée. — Temporisation : extraction du séquestre dès qu'il est mobile. — Cette affection, sut ge?ieris, qui présente une

(T) 1860, chirurgien du.Bureau central ; — 1864, Maternité-Hôpital Saint-Antoine — 1867, Saint-Louis; — ' 1868, Pitié;— 1872, Charité.

gravité toute particulière par les accidents immédiats qu'elle détermine et parles conséquences parfois très- fâcheuses qu'elle entraîne à sa suite, est remarquable par sa propagation incessante et son peu de tendance à se limiter. Sa durée est beaucoup plus considérable que celles des autres variétés de nécrose, et elle expose souvent les malades aux dangers d'une suppuration prolongée et d'une lente élimination des parties mortifiées.

La nécrose simple est ordinairement limitée : la nécrose phosphorée (1) offre au contraire une tendance extrême à s'étendre : les séquestres qu'elle détermine présentent deux caractères principaux : 1° sur la surface du séquestre ou sur quelques-uns de ses points on remarque un très-notable élargissement des canalicules vasculaires, ce qui donne à la surface osseuse un aspect poreux très-évident : 2° en d'autres points des séquestres on voit une matière osseuse surajoutée, disposée en coucbe plus ou moins épaisse, mais n'excédant jamais 1 à 2 millimètres. Cette substance, examinée à la loupe, ressemble exactement à une éponge fine. C'est cette production que les auteurs allemands nomment ostéophyte phasphorique, nouvel os ; affection très-grave, tuant un malade sur trois ; quelquefois un sur deux.

Les indications thérapeutiques sont ici différentes de celles que comportent les autres nécroses, mais n'en sont pas moins trèsdifficiles à établir d'une façon rigoureuse, et elles varient suivant les cas qui se présentent dans la pratique.

A quel moment le chirurgien doit-il intervenir?

Les uns, en vue d'empêcher cette propagation incessante, qui est le propre de cette terrible affection, croient pouvoir enrayer sa marche en réséquant de bonne heure la partie mortifiée, ils se hâtent d'opérer; malheureusement cette méthode n'a pas fourni tout ce qu'on pouvait en espérer, car, malgré l'opération, la maladie n'en a pas moins marché, dans presque tous les cas, avec autant, sinon avec plus de rapidité.

Les autres, et M. Trélat est du nombre, sont plus temporisateurs: ils se contentent de prescrire l'emploi fréquent de collutoires, pour éviter le séjour du pus dans la cavité buccale, attendant que l'affection se soit limitée d'elle-même, et s'assurent par intervalles trèsrapprochés si l'os néctosé jouit d'une certaine mobilité pour pouvoir, sans tarder, aidera son élimination par une ou plusieurs incisions et surtout par l'ébranlement communiqué au séquestre avec les mois de la pince.

1) U. Trélat,, Th. agrég.. Paris, JS57.

c. Fracture de la rotule. — Appareil à griffes modifié. — L'appareil à griffes de Malgaigne, tel qu'il est représenté dans les figures 68 et 69, a pour but, en agissant directement sur les frag-

Fig. 68. — Appareil à griffas de Malgaigne pour les fractures de la rotule.

ments osseux (et cela avec une innocuité parfois surprenante), de maintenir le rapprochement nécessaire à la production du cal os-

Fig. 69. — Appareil de Malgaigne pour les fractures de la rotule. — Application

des griffes.

seux. — Il est cependant susceptible de se déplacer et on l'a vu être suivi, dans des cas très-rares à la vérité, d'accidents ; aussi

Fig. 70. — Appareil de M. Tre'lat pour les fractures de la rotule.

M. Trélat l'a-t-il modifié de la manière suivante (1) : c'est une com- (1) U. Trélat, Ballet, gêner, de thérap., 1862, t. LXVIII, p. 447.

binaison ingénieuse de la gutta-percha et de l'instrument à griffes, c'est-à-dire de l'appareil Laugier (1) et de celui de Malgaigne (fig. 69). Par l'interposition de la gutta-percha il évite le traumatisme et les inconvénients résultant de l'implantation des griffes.

Le gonflement inflammatoire ayant disparu, on moule, le membre étant dans l'extension forcée, sur le contour de la rotule et des régions voisines, deux plaques A, A de gutta-percha ramollie par l'eau bouillante, de la longueur de 0m, 10 à 0m, 12, et d'une largeur de 0m, 06 à l'une des extrémités, et de 0m, 03, ou 0m, 04 à l'autre extrémité, enfin d'une épaisseur de 6 millimètres environ. — Dès que les plaques sont dures, on les trempe dans l'eau froide où elles recouvrent leur consistance normale ; on les fixe au-dessus et au-dessous de la rotule au moyen de bandelettes de diachylon (le membre est placé alors dans une gouttière garnie). On ramène les deux plaques l'une vers l'autre et on implante fortement dans chacune d'elles la moitié correspondante de la griffe; aucune souffrance, pression uniforme répartie sur une large surface, aucun accident, facilité d'examiner la fracture — appareil bien simple, inoffensif et très-efficace; mais il faut le surveiller surtout au point de vue du dégonflement ultérieur du membre qui oblige à le réappliquer s'il y a lieu en faisant ramollir les plaques.

d. Fracture ,du radius. — Coussins d'ouate. — Des chirurgiens, dit M. Trélat (2), emploient des compresses graduées, des coussins avec des attelles, tous pour remplir l'espace interosseux. Ce sont des précautions inutiles, puisqu'il n'y a pas d'espace à combler, pas d'os à rapprocher. Le traitement varie du reste avec la variété de fracture à laquelle on a affaire. S'il n'y a pas de déplacement, un appareil quelconque suffit parfaitement : il est utile seulement d'exiger le repos ; si, au contraire, il y a un peu de déplacement et abduction de la main, il faut faire quelques tractions, ramener la main dans l'adduction. Quand le dos de fourchette est très-prononcé, il faut ramener la main dans l'axe et la maintenir en place : mais, pour cela, M. Trélat recommande tout particulièrement de ne pas employer de compresses graduées, avec lesquelles on fait des plis à la peau : on peut même souvent produire des phlyctènes, tout en surveillant activement le membre. Dans son service, il se sert exclusivement de coussins d'ouate formés en roulant dans une compresse une large feuille d'ouate. Avec ces coussins, la compression tst toujours bien supportée : on se contente le plus souvent, sans

(I) Voy. le service de M. le professeur Gosselin, p. 7i.

(1) U. Trélat, Journal de méd. et de chir. pratiq., art. 7990.

AFFECTIONS DES OS. lii

avoir recours aux attelles, de placer immédiatement par-dessus une bande sèche roulée un peu serrée, puis une bande silicatée qui donne un manchon solide et maintient les parties réduites.

Selon ce professeur, en un mot, en fait de fracture du radius, l'absolu appliqué à toutes les fractures est chose mauvaise : il n'y a qu'un axiome général : réduire si c'est possible, maintenir induit si on le peut.

e. Fracture malléolaire du péroné. — Appareil inamovible au silicate dépotasse. — Dans la fracture malléolaire simple, linéaire, sans phénomènes extérieurs bien tranchés, M. Trélat attache, pour le diagnostic, une très-grande importance à la douleur (par pression) vive, constante et toujours située en un point identique, même quand il n'y a, en même temps, ni crépitation, ni mobilité anormale, ni déformation, symptômes dont l'un des trois au moins est nécessaire, suivant d'autres chirurgiens, pour établir rigoureusement le diagnostic de la fracture. Il vaudrait mieux, selon lui, rester dans le doute que de faire éprouver trop tôt des mouvements nuisibles à l'articulation et déterminer ainsi un déplacement qui n'existait pas tout d'abord.

Après avoir laissé appliquées pendant quelques jours ces compresses résolutives, si la douleur malléolaire persiste avec son double caractère de Qxité et d'intensité, il fait immobiliser le membre inférieur, en laissant bien le pied dans sa direction normale et même en exagérant peut-être son mouvement d'adduction pour prévenir tout déplacement consécutif en dehors, puis il comprend dans un appareil inamovible le pied et la jambe tout à la fois. C'est à l'appareil au silicate de potasse (bande trempée dans une solution aqueuse de silicate ayant la consistance de sirop) qu'il donne la préférence en raison surtout de la solidité qu'on obtient et de la rapidité avec laquelle il se dessèche. Les parties molles sont protégées, sous ces tours de bande, par de Vouate accumulée surtout au niveau du traumatisme : il faut, à notre avis, se dispenser de l'application directe d'une bande sèche, qui n'est point toujours sans inconvénient dans le traitement des fractures.

f. Fracture de l'extrémité inférieure du fémur. — Éviter l'immobilisation trop prolongée. — Cette fracture, qui se divise en sus-condylienne, d'un seul condyle ou des deux condyles, reconnaîtrait, selon M. Trélat (1), la transmission de la puissance fracturante par le tibia. Ces fractures sont généralement obliques :

(1) U. Trélat, Fracture de l'extrémité inférieure du fémur, Th. Paris, n° 70,1854.

M. Trélat n'a trouvé que deux cas de fractures transversales dont l'un est un exemple de disjonction de l'épiphyse inférieure du fémur. Ce professeur n'adopte pas exclusivement tel ou tel appareil, le meilleur appareil contentif est celui qui laisse, autant que possible, le genou à découvert : et, quel que soit celui qu'on emploie, on doit se prémunir contre l'ankylose qui peut résulter d'une immobilité trop prolongée.