AFFECTIONS DE L'ABDOMEN (PAROIS. - VISCÈRES

a. Névralgie abdominale. — Injections hypodermiques. — Un de leurs inconvénients. — Ce chirurgien recommande d'employer pour ces injections non le sulfate, mais le chlorhydrate de morphine et celui dont la pureté ne puisse être soupçonnée.

Line femme, opérée et guérie d'une fistule anale que nous avons vuedans sonservice, présenta une névralgie abdominale rebelle pour laquelle il lui fut pratiqué des injections répétées de sulfate de morphine, à différents endroits de la paroi de l'abdomen : les douleurs se calmèrent, mais, au bout de quelques jours, on vit apparaître sur le ventre deux petites tumeurs dures de la grosseur d'une noix allongée.

M. Trélat a vu se reproduire les mêmes accidents sur une dame atteinte de névralgie sciatique chez laquelle les injections répétées de sulfate de morphine furent suivies de l'apparition sur la fesse et la cuisse d'une foule de petites tumeurs qui percèrent en donnant lieu à la sortie d'un pus séreux: toutes ces parties du corps, après cicatrisation, ressemblaient à la peau d'un convalescent de variole confluente. Tout d'abord, on ne sut pas à quoi attribuer ces phénomènes: mais ayant marqué chaque piqûre d'injection hypodermique avec le crayon de nitrate d'argent, on vit qu'on avait affaire, comme dans le cas précédent, à de petits abcès ou indurations phlegmoneuses sous-cutanées qui avaient pour cause l'impureté du liquide employé dont les matériaux solides constituaient autant d'épines donnant naissance à de petits phlegmons chroniques isolés (1).

h. Phlegmon delà fosse iliaque. — Préférer le bistouri à l'emploi des caustiques. — Au début le traitement est tout médical : pour aider à la résolution (2), lessangsuesne valentpas mieux que dans la hernie étranglée : -une alimentation faible, très-digestible, le repos

(1) Gillette, De l'abus des injections hypodermiques (Morphiomanie), in Clinique chirurgicale des Itôpilaux de Paris, p. 260, 1877.

(2) U. Trélat, Progrès médical, Vd août 187G.

absolu, Topium à doses modérées pour obtenir le repos de l'intestin et l'absence de douleur peuvent suffire.

Quand la suppuration est arrivée, M. Trélat donne issue au pus ; il n'emploie pas les caustiques (pâte de Vienne, de Canquoin). Le caustique a été conseillé pour déterminer des adhérences qui mettent à l'abri d'une lésion du péritoine ; mais l'inflammation phlegmoneuse elle-même en a établi préalablement et laisse un espace plus que suffisant pour que le chirurgien puisse agir en toute sûreté. Il préfère l'incision avec le bistouri qui évite de longues douleurs aux malades et permet de vider immédiatement le foyer : il. la pratique à la paroi abdominale antérieure sur une ligne parallèle à l'arcade crurale, en dehors de l'artère épigastrique. Surveiller que l'issue du pus se fasse librement afin d'éviter les rechutes : l'accotement des parois est long à obtenir; si une fistule s'établit et ne se ferme pas, incision du trajet, lavage de la poche.

c. Fistule anale. — Incision du trajet et excision des bords. — Opération simultanée de l'abcès et de la fistule. — M. Trélat opère même lesphthisiques, parce qu'il ne croit pas que, chez eux, cette fistule joue réellement, comme on s'est plu à le répéter, le rôle d'un cautère dont la suppression pourrait faire craindre le développement plus rapide de la maladie des poumons. Il fait, à l'aide de la sonde cannelée et du bistouri, l'incision des trajets, et il excise avec des ciseaux courbes les bords de la solution de continuité. Si l'abcès n'est pas encore percé, il en pratique l'ouverture et opère simultanément la fistule. Nous l'avons vu se comporter de celte façon chez un homme qu'il avait guéri, il y a sept ans, d'un abcès de cette région et qui avait présenté plus récemment, à la suite d'une chute sur le périnée, une nouvelle collection moins volumineuse mais située à la même place que la première.

Si l'ouverture de la fistule se trouve très-haut, et qu'il ne puisse pas faire ressortir à l'extérieur le bec de la sonde cannelée parcourant le trajet, il se sert du gorgeret de bois de Desault introduit

Fig. 70. — Gorgeret de Desault.

préalablement dans l'anus (fig. 70) et contre lequel la sonde cannelée va arc-bouter : un bistouri conduit dans la cannelure de cette sonde vient s'appuyer par sa pointe contre le gorgeret; il suffit, pour achever la section, de retirer simultanément le bistouri et le gorgeret.

Gillette. — Chirurgie journ. *

Hi HOPITAL DE LA CHARITÉ.— LE PROFESSEUR TRÉLAT.

d. Hernie crurale étranglée. — Kélotornie prompte. — Epiploon nonréduit. — Si la hernien'est pas de date très-ancienne, si elle a été d'abord maintenue par un bandage qui à un moment a fait défaut, et si elle s'est étranglée subitement, il ne faut pas temporiser longtemps (2 jours, 3 jours tout au plus), mais pratiquer la kélotornie si les bains et le taxis non forcé et répété plusieurs fois ont écboué.

En effet, on voit parfois en ce cas les adhérences s'établir rapidement, en quelques. heures même, entre la face interne du sac et les parties qui y sont contenues. Plus ces adhérences sont récentes, plus il est facile, sans manœuvres inquiétantes, de les détruire en glissant l'extrémité du doigt ou celle d'un corps mousse, et moins elles sont dangereuses pour le péritoine lors de la réduction de la hernie. Or, moins on attend longtemps pour opérer, moins les adhérences ont chance de se former. Chez une malade de 49 ans du service de M. Trélat, dont l'étranglement ne datait à peine que de 48 heures et que nous avons observée nous-même, les adhérences du sac étaient déjà constituées, mais elles étaient encore molles et résultaient seulement de la congestion de la masse. N'étaient-elles pour rien dans le développement des phénomènes locaux et généraux qu'a présentés la malade? Nous avons entendu dire à M. Trélat qu'il y avait à sa connaissance deux cas semblables d'adhérences récentes-dues à une simple congestion.

Quant à Y epiploon, s'il est d'un volume assez notable, il le laisse à l'extérieur, même s'il est sain et non adhérent mais simplement congestionné. Il condamne la pratique qui veut qu'après avoir réséqué la plus grande portion de ce repli, on réduise après avoir appliqué sur les artères épiploïques des fils dont on laisse les bouts au dehors. Il est du reste un fait d'observation aujourd'hui bien connu, que la masse d'épiploon abandonnée à l'extérieur, subit un mouvement de retrait par lequel s'effectue, au moins en partie, la réduction spontanée, tandis que le reste s'enflammant et devenant même le siège d'abcès s'atrophie peu à peu et finit par disparaître.

a. Phimosis. — Incision. — Excision des lambeaux. — Serresfines.

1° Dans le jeune âge, où il s'agit du phimosis proprement dit, c'est-à-dire de Pétroitesse de l'orifice prépulial, voici comment se comporte M. Trélat :

AFFECTIONS GÉN1TO-URINAIRES. Mo

Si le phimosis est très-prononcé, s'il gêne la miction, si, par suite de la difficulté des soins de propreté et par la stagnation de l'urine, il y a de temps à autre des poussées de balanite, si les démangeaisons, qui en sont la conséquence, sont la cause de masturbation, il y a nécessité d'intervenir, et l'opération sera effectuée de 3 à 7 ans.

S'il est peu prononcé, on peut la rejeter pour plus tard et n'opérer qu'entre 18 et 25 ans. Il est très-rare, à moins de circonstances toutes spéciales, que M. Trélat opère de jeunes garçons de 12 à 15 ans.

Rarement dans ces cas il pratique la circoncision proprement dite, mais il conseille d'agir aussi radicalement que possible, et voici le procédé qu'il emploie d'une façon générale : il fait sur le dos du prépuce une incision qui comprend la peau et la muqueuse et va aboutir à la racine du gland ; l'écartement des parties donne à l'incision la forme d'un V ; il immobilise ensuite les lèvres de l'incision en passant deux fils à la base du V, et pratique soit avec le bistouri, soit mieux avec des ciseaux, l'ablation des deux oreilles préputiales d'une façon circulaire et le plus largement possible. Il passe alors à l'application des serres-fines, qu'il fait avec un soin minutieux et qu'il ne laisse en place que 24 heures à peine, temps au bout duquel elles doivent être toutes enlevées pour éviter la formation de petites eschares déterminées par la pression de chacune d'elles. — Ce procédé donne d'excellents résultats et évite d'avoir recours aune nouvelle opération exigée par la récidive du phimosis; cependant, d'après son propre aveu, il n'obtient que très-difficiiement la réunion par première intention.

Dans bien des cas, il a, de plus, rencontré chez les enfants une disposition particulière sur laquelle il a appelé l'attention des membres de la Société de chirurgie (1). Ce sont des adhérences assez solides existant entre le gland et lé prépuce. Presque toujours il est facile de les détruire avec une sonde cannelée ou la tête d'une longue épingle, mais la séparation amène assez souvent un petit suintement de sang qui indique que l'adhérence n'était pas un simple accolement. Il reste une surface avivée, ayant l'aspect d'une muqueuse dépouillée de son épithélium, et, en effet, ce qui existe, c'est une sorte de fusion de l'épithélium du gland avec celui du prépuce.

2° Chez le vieillard, le phimosis n'est plus seulement représenté par un prépuce étroit : le fourreau allongé démesurément est devenu bien souvent dur, calleux, à parois épaissies et éléphantiasi-

(1) Trélat, Bull. Soc. chir., 27 oct. 1869.

ques par suite de balanites qui se sont répétées à divers intervalles pendant 20 ou 30 années. Dans ces cas, l'incision préputiale serait loin de suffire ; il faut de toute nécessité pratiquer la résection de ce prépuce hypertrophié.

C'est à la circoncision proprement dite que l'on doit s'adresser cette fois et même dans la plupart des circonstances. Les tissus sont tellement indurés, qu'il est difficile d'obtenir tout d'abord une réunion complète, comme dans les cas précédents, et il faut plusieurs mois pour que la cicatrisation s'achève entièrement.

b. Rétrécissement de l'urèthre. — Dilatation, uréthrotomie interne, uréihrotome spécial. — Traitement général. — M. Trélat soumet les malades atteints de rétrécissement de l'urèthre non-seulement à un traitement local (chirurgical), mais encore à une thérapeutique générale (hygiénique).

Traitement local. — Exploration à bougies à boule de différentes dimensions. — Constatation du siège de la coarctation (région bulbo-membraneuse le plus ordinairement). — Ce chirurgien emploie la dilatation temporaire et graduelle : pour les rétrécissements fibreux cicatriciels et pour ceux qui sont rebelles à la dilatation ou dans lesquels l'urèthre ne peut jamais franchir certaines limites, il pratique l'uréthrotomie interne suivie de la dilatation. — Il ne croit pas à la guérison instantanée ni même radicale au bout d'un certain temps des rétrécissements, et il conseille, pour maintenir l'urèthre à un calibre convenable, de passer de temps à autre (deux ou trois fois l'an) une sonde en gomme élastique : le malade peut lui-même, du reste, pratiquer ce cathétérisme obligatoire.

M. Trélat, disentMM.Gaujot et Spillmann(l), s'est servi dans quelques opérations d'un uréthrotome qui porte son nom, et dontlemode d'action est très-précis.

Long de 36 centimètres, cet instrument se compose d'une gaine (fig. 71) graduée parcourue par une tige qui fait mouvoir la lame; la gaîne graduée, large de 5 millimètres, épaisse de 3 millimètres, est brusquement évidée à 17 centimètres de l'extrémité manuelle, et cet évidement transforme la gaine à son extrémité vésicale en un stylet cannelé a, long de 5 centimètres, épais de moins de 2 millimètres, terminé par un bouton olivaire. Si l'on veut se servir d'une bougie conductrice, il est facile de la visser sur le bouton olivaire. La tige qui parcourt la gaîne se termine par une lame, brisée par une articulation vers la jonction de son tiers antérieur avec ses

(I) Gaujot et Spillraann, Arsenal de la chirurgie contemp., t. II, p. 7(17.

co-

deux tiers postérieurs; au repos de l'instrument, la lame est complètement cachée dans la gaîne "a; quand on pousse la tige, la lame, longue de 35 millimètres, haute de 2 millimètres, parcourt le stylet cannelé d'avant en arrière et vient hutter contre la terminaison de la cannelure en prenant la position figurée en d; le chirurgien est averti de cette situation par la chute d'un ressort b fixé sur la gaîne et tombant dans un cran de la tige : si l'on continue à pousser sur la tige jusqu'à ce que celle-ci tombe dans un deuxième cran, on détermine la coudure de l'articulation de la lame, en sorte que celle-ci atteint une hauteur de 4 millimètres; en poussant jusqu'à trois crans, on obtient une saillie e de lame de 6 millimètres, c'est là la dimension maximum à laquelle s'est arrêté l'auteur. Quand la lame est développée à 4 ou 6 millimètres, sa partie postérieure, destinée à couper d'arrière en avant, prend une direction très-oblique éminemment favorable à la section. L'opération terminée, il suffit de presser sur un bouton occupant le milieu du ressort b pour que la tige se retire en arrière en cachant la lame dans la gaîne.

Traitement général. — Il croit, de plus, que le traitement hygiénique a une certaine influence sur la durée du temps que met l'urèthre à revenir à un calibre raisonnable. — Éviter les aliments trop succulents et trop abondants. — Éviter les boissons en excès et surtout les alcools, la bière, le café, etc. — Éviter la station verticale trop prolongée, les marches forcées, les excès de coït, etc.

c. Vaginisme. — S'abstenir d'opérations chirurgicales sérieuses. — A l'Association française pour l'avancement des sciences (1876) M. Trélat a fait une communication dans laquelle il établit que le vaginisme n'est qu'un symptôme et rien qu'un symptôme qui peut survenir sous l'influence de lésions très-légères et disparaître

Fis. 71.

Uréthrotome de Trélat.

lorsque ces lésions sont guéries (ulcération du col avec ou sans antéversion ou antéflexion, etc.). Cet état est une contracture et non pas, comme on a tendance à le croire, une contraction spasmodique. 11 s'élève contre l'emploi d'opérations chirurgicales sérieuses qu'il ne faut réserver tout au plus que pour les cas très-rebelles, c'est-à-dire dans ceux qui sont exceptionnels. — Il faut simplement s'adresser à l'affection qui en est la cause.

M . Tarnier (1) saupoudre dans ces cas la vulve et les petites lèvres de poudre d' iodo forme : il écarte de plus l'orifice vulvaire et place un tampon d'ouate entre les lèvres couvertes aussi de cette poudre.

d. Déchirure du périnée. — Suture à trois plans. Glissement de la muqueuse rectale. — Des déchirures du périnée les unes sont incomplètes et généralement faciles à guérir, les autres sont complètes, et on obtient très-difficilement leur guérison. Dans ces derniers cas il ne croit pas qu'on doive entreprendre l'opération avant le troisième mois écoulé depuis l'accouchement. Il emploie la suture à trois plans après avoir étendu l'avivement du côté de la vulve autant que possible, avivement qu'il pratique très-profond et trèslarge en prolongeant les incisions sur les fesses.

Une modification fort importante et qu'il recommande d'appliquer toutes les fois qu'elle sera exécutable, consiste à séparer la partie rectale de la partie vaginale au niveau de la fente, puis à tirer en avant la muqueuse du rectum jusqu'à ce qu'elle soit sous-jacente à la suture périnéale, de telle sorte que les matières fécales ne peuvent plus être en contact avec la suture, car, selon lui, on ne saurait trop se mettre en garde contre les matières fécales liquides et contre les gaz. — Il est très-utile de maintenir la constipation pendant huit à dix jours (extrait thébaïque, vin, viande crue, peu de pain); avant de retirer aucun point de suture, on donne un purgatif léger pour provoquer une selle. — S'il y a une grande quantité de gaz, on se trouvera bien de l'introduction d'une grosse sonde dans le rectum.

e. Écoulements vaginaux. — Acide phénique. — Tannin. — Glycérolé d'amidon. — M. Trélat emploie des substances différentes (2) selon les dispositions particulières de chaque malade. Ce n'est que dans les cas d'écoulements très-abondants, fétides et purulents qu'il conseille d'avoir recours à l'application, une ou deux fois par jour de tampons d'ouate imbibés du liquide,

(1) Tarnier, Revue de thérap. mèdico-chir., p. 578, 1875.

(2) Trélat, Journ. de méd. et ckir. prat., mars 1875.