PLAIES EN GENERAL

Pansement des plaies. — Balnéation phéniquée. — M. Trélat préfère de beaucoup, comme pansement, un gâteau de charpie bien pure, imbibé d'une solution phénico-alcoolisée (4 p. 100 d'ac. phénique, 30 p. 100 d'alcool) et recouvert d'un tissu imperméable, comme pièce de toile gommée ou plutôt de caoutchouc laminé dont tout récemment il défendait encore les propriétés à la Société de chirurgie. — Ce pansement qui ne présente aucune odeur, si on a le soin d'employer l'acide phénique des Anglais, est remarquable par sa simplicité et par sa propreté, chose bien indispensable dans toule espèce de solution de continuité, enfin par son caractère désinfectant et antiputrescible. De plus, sans être irritant, il possède cependant par lui-même un léger degré d'excitation qui est favorable au développement des bourgeons charnus. — Ce pansement doit être répété une ou deux fois dans les vingt-quatre heures tout au plus.

M. Trélat, qui fait très-peu usage du cérat dans son service, professe à f'égard de ce corps gras les mêmes principes que nous avons exposés dans notre article (1). — Ce corps gras, en effet, ne possède par lui-même aucune propriété spéciale : il serait plutôt nuisible, dans le pansement des solutions de continuité, par la difficulté qu'on a à en avoir toujours de pur, par l'épaisseur de la couche qu'on em-

(1) Gillette, article cérat (emploi thérapeutique) du Dict. encyclop. des sciences médicales, t. XIV, p. t2, 1873.

ploie, par son incompatibilité avec les liquides d'exsudation inflammatoire, par sa dessiccation en croule malpropre, qui, irritant et tiraiUant la pellicule cicatricielle de nouvelle formation, fait saigner la plaie et l'expose au développement de tous les accidents ou complications que l'on rencontre souvent en pareille circonstance. Mieux vaut s'en abstenir, et c'est ce que fait M. Trélat. Le lavage des plaies est effectué aussi, s'il est besoin, avec un courant de la solution susindiquée.

M. Trélat attache une très-grande" importance, dans ses pansements, à la propreté minutieuse; ainsi toutes les grandes plaies opératoires (1) sont lavées avec le plus grand soin ; afin d'éviter le frottement douloureux des éponges et des compresses et aussi toute chance de contamination, il arrose les plaies avec une seringue munie d'une canule très-fine ou mieux un irrigateur dont on modère la force du jet à volonté : toutes les surfaces, même anfractueuses, sont ainsi nettoyées par un véritable courant continu du liquide qui va ensuite tomber dans un bassin placé au-dessous. Ce liquide est de l'eau additionnée de 2 à 10 millièmes d'acide phénique. Il place ensuite le gâteau phénico-alcoolisé, un peu de charpie sèche, une compresse, puis un carreau de taffetas gommé. L'avantage de ce liquide est qu'il est suffisamment désinfectant sans avoir une odeur désagréable : il est de plus légèrement excitant et favorise la production de bourgeons rouges de bon aspect. Ce professeur injecte aussi ce liquide dans les cavités avec suppurations fétides (foyer de fracture compliquée, vastes épanchemenfcs sanguins suppures, suppuration des gaines synoviales, cancers ulcérés, etc.). Dans la pratique particulière, M. Trélat remplace l'alcool par Veau de Cologne, ou bien il emploie un liquide contenant les mêmes proportions d'alcool,

Eau 700 grammes.

Eau de Cologne 300 —

Acide phénique 1 0 —

et d'acide phénique et additionné de substances odorantes diverses qui le désinfectent et lui donnent même une odeur assez agréable. 11 se sert aussi des glycérolés : ainsi pour les ulcérations anales indolentes et longues à guérir, il prescrit :

Extrait de ratanhia '2 grammes.

Glycérolé d'amidon 30 —

(1) Trélat, Journ. de méd. et de chir.prat., art. 7380.

Enfin il fait saigner les blessés beaucoup plus qu'on ne le prescrit généralement, et il en obtient d'excellents résultats. Pour les grands malades, le bain se donne dans la salle même.

a. Iridectomie. — Ses indications. — Quatre indications peuvent présider, d'une façon générale, à l'accomplissement de cette opération, savoir:

1° But mécanique. — Le seul pour lequel on faisait autrefois l'iridectomie et qui consiste à chercher à rétablir les fonctions visuelles en pratiquant un trou, une porte pour laisser pénétrer les rayons lumineux sur l'écran rétinien (affections anciennes de la cornée, leucoma, synéchies, déformation et obstruction de la pupille),

2° But thérapeutique. — Préconisée par de Grsefe comme opération curative de certaines affections oculaires, telles que le glaucome confirmé à marche lente ou à marche foudroyante.

3° But prophylactique ou préventif. — Dans ce cas, on se propose de préserver le malade d'accidents redoutables : ainsi, dans le glaucome au début, sans souffrance bien marquée, on fait l'iridectomie préventive. Nous avons vu également chez un homme qui avait perdu un œil par ophthalmie blennorrhagique, M. Trélat pratiquer, dans un but préventif, une iridectomie sur l'autre œil atteint d'iritis syphilitique et guéri avec synéchie médiane affectant la forme d'un haricot bilobé, et cela afin d'éviter les bouffées d'iritis qui revenaient de temps en temps.

A0 Comme opération préliminaire. — Avant l'opération de la cataracte, par exemple. Dans ce cas on fait pour l'œil ce que Manne et Nélaton font pour l'os, maxillaire supérieur et la voûte palatine afin d'agir plus commodément sur les polypes naso-pharyngiens.

b. Érysipèle phlegmoneux des paupières. — Stylet g alvano-caustique. — Médication active pour éviter à tout prix la suppuration diffuse et la production des eschares qui entraînent des accidents graves : ne pas se contenter par conséquent de cataplasmes, d'irrigations tièdes et même d'incisions. M. Trélat dans ces cas pratique dans les paupières (1) des cautérisations pénétrantes avec le stylet galvano-caustique, d'une part pour déterminer une action révulsive énergique, et d'autre part pour ouvrir une voie large à la suppuration ; une fois lardées en quelque sorte, ces paupières se détergent,

(1) Trélat, Progrès médical, 11 décembre 1875.

les eschares se détachent, la tuméfaction disparaît et la période de réparation commence; généralement, la laxité des tissus permet à la cicatrice de s'effectuer sans un retrait trop prononcé. M. Trélat pense que l'emploi du calorique donne à l'inflammation une détermination franche, en modifiant puissamment les parties malades et en agissant à distance par rayonnement sur les parties voisines. Selon lui, le stylet galvanique a cet avantage sur le fer rouge d'être maintenu pendant tout le temps de son application à un degré de température uniforme et d'éviter l'inconvénient de changer de stylet pour le faire rougir.

c. Entropion et trichiasis. — Procédés d'Anagnostakis, de Gaillard. — Si l'affection est simplement bornée à quelques cils isolés, M. Trélat se contente de pratiquer à diverses reprises l'arrachement des cils. Si elle porte, au contraire, sur une étendue assez considérable, il choisit l'un des trois procédés suivants et surtout le dernier imaginé par Gaillard.

Premier procédé — Ablation simple d'une portion de la peau de la paupière. — M. Trélat considère cette méthode comme mauvaise et l'a depuis longtemps abandonnée, parce que, derrière la peau sur laquelle on agit seulement, se trouve le cartilage tarse, qui, s'il est dévié, donne lieu, dans la plupart des cas, à une récidive.

Deuxième procédé (Anagnostakis). — Incision semi-circulaire à 3 millimètres de distance du bord libre, dissection traversant le muscle orbiculaire et allant jusqu'au^artilage tarse, fixation de la lèvre cutanée la plus éloignée en haut, c'est-à-dire à l'aponévrose palpébrale. On laisse tomber les fils sans s'en préoccuper.

Troisième procédé (Gaillard). — Consiste à embrocher la paupière jusqu'au cartilage avec une série d'anses de fils placées à 4 millimètres de distance les unes des autres. On obtient immédiatement un froncement, une rétraction qui devient permanente à la chute des fils; — dans un cas M. Trélat a réussi complètement.

d. Staphylôme cornéen. — Trépanation. — M. Trélat emploie. dans certains cas, le petit trépan oculaire de M. "Wecker (pédale pressée permettant à une lamelle coupante de sectionner circulajrement un point de la cornée, par un mouvement de rotation rapide). La solution de continuité, en se comblant, rétrécit la cornée, dont la surface s'aplatit peu à peu.

e. Kératite ulcéreuse (Hypopion). --Atropine. — Paracentèse. — Esérine. — Cautérisation ignée.

Traitement local. — Collyre atropine excepté lorsque l'ulcération

est marginale. Collyre au laudanum de Rousseau pour combattre la douleur et injections hypodermiques morphinées.

Hypopion. — S'il est peu étendu ; si la tension intra-oculaire n'est pas trop considérable et si la perforation cornéenne n'est pas imminente, on peut espérer la résorption. — Dans le cas contraire, convaincu que l'hypopion suffit à entretenir par lui-même l'irritation et l'inflammation des parties limitantes (fêla chambre antérieure et n'a aucune chance de disparaître spontanément, M. Trélat croit dangereux de temporiser davantage, et il y a, selon lui, indication à intervenir pour prévenir des accidents cornéens plus graves que ceux qui existent déjà, et pour faire cesser les douleurs parfois intolérables. — Il fait alors la paracentèse, en se servant du couteau lancéolaire, de largeur moyenne, qui pénètre dans la chambre à travers l'abcès. Il s'occupe moins de donner issue au pus presque solide, qui ne s'écoule ordinairement qu'avec la plus grande difficulté, que de favoriser l'issue du liquide aqueux à travers l'épanchement. Ce dernier setrouve alors, sinon entraîné, du moins délayé et mis dans des conditions meilleures pour se résorber ultérieurement. Cette évacuation aqueuse, que l'on peut du reste répéter à divers intervalles, suffit à produire l'affaissement de la cornée, ou à faire disparaître la tension intra-oculaire et à éviter les chances d'une perforation.

En pratiquant cette paracentèse pour ne pas blesser la cristalloïde antérieure, il faut avoir soin de diriger la pointe du couteau lancéolaire un peu en haut, c'est-à-dire parallèlement à la face postérieure de la cornée. •

M. Wecker, comme antiseptique et anti-suppuratif (1), emploie le sulfate neutre d'ésérine (au 1/100) par instillations repétées toutes les heures ou toutes les demi-heures, il en conseille l'usage : 1° chez les malades atteints de vastes ulcères exulcérés de la cornée, après avoir évacué par une large ponction le pus de la chambre antérieure et de l'abcès lui-même : l'ésérine lui a paru remarquablement empêcher le pus de se reproduire : c'est là une opinion exclusive à M. Wecker et qui n'est pas encore partagée par beaucoup de chirurgiens ; 2° dans les cas d'ulcus serpeins, après l'incision de Saemisch, l'emploi de l'ésérine dispenserait de réouvrir l'incisicn pendant les jours suivants, avantage précieux dans les grands ulcères.

M. le professeur Gayet (de Lyon) a fait tout récemment (2) une

(1) Wecker, Annales cï 'oculistique , janvier, 1877.

(2) Gayet, Bull, de la Société de chirurgie, 24 janvier 1877.

communication fort originale' sur la cautérisation ignée de la cornée. dans les ulcérations ou abcès de cette membrane. On a reproché en effet aux caustiques chimiques d'avoir une action difficile à limiter : ils se dissolvent en se combinant avec les tissus, et le nitrate d'argent, le plus utile et le plus usité de tous, présente, en outre, l'inconvénient de tatouer la cornée : aussi le chirurgien de Lyon a-songé à appliquer le fer rouge dont l'action est vive, rapide et limitable à la membrane transparente de l'œil. Les cautères qu'il a fait construire à cet usage sont de formes variées, olivaires, aplatis, légèrement convexes, etc. , mais surtout extrêmement petits et incapables de rayonner, c'est là le point essentiel. Il a commencé par pratiquer des essais sur les animaux et s'est adressé ensuite à l'homme. Il a appliqué ce procédé dans deux cas d'ulcères (atonique dans l'un, strumeux dans l'autre) où la cicatrisation lui a paru plus rapide et dans dix exemples d'abcès graves de la cornée sur lesquels il a voulu voir si cette cautérisation pourrait, tout en facilitant la détersion, permettre d'éviter la pénétration dans la chambre antérieure. Sans être absolument concluants, ses résultats ne laissent pas que d'être encourageants. La cautérisation, selon lui, facilite la détersion et l'abrège : elle enraye les accidents réactionnaires de l'abcès, diminue la conjonctivite et fait cesser les douleurs péri-orbitaires, les névralgies : quant aux accidents locaux, elle fait disparaître promptement la teinte jaune paille si inquiétante des abcès pour une formation pulpeuse grisâtre beaucoup plus rassurante. Elle semble limiter l'abcès. Il ne se contente pas d'une seule cautérisation : il revient plusieurs fois à l'emploi de ce moyen jusqu'à l'entière guérison.

M. Trélat n'est pas effrayé de ces cautérisations qui lui paraissent devoir être utiles lorsqu'on veut obtenir une ouverture fistuleuse ou guérir un pannus rebelle : toutefois, les cautères de M. Gayet lui semblent volumineux. Il a fait construire pour un cas de trichiasis un galvano-cautère muni d'une petite anse caustique qui serait applicable aux cautérisations de la cornée.

a. Bec-de-lièvre. — Opportunité de l'opération. — Nous avons entendu M. Trélat, au commencement de l'année 1873 (à propos d'un insuccès qu'il venait d'avoir chez un enfant de six jours opéré par lui par la méthode de Giraldès), formuler quelques principes relatifs à l'opportunité de l'opération du bec-de-lièvre chez les en-

fants. Il se refuse à suivre les errements de chirurgiens qui jugent ainsi la question :

1° Bec-de-lièvre non compliqué, comporte l'opération de bonne heure : cette dernière ne donnant pas lieu à une hémorrhagie assez inquiétante pour compromettre la vie du petit malade et plaçant ce dernier dans une situation bien meilleure.

2° Bec-de -lièvre compliqué (Gueule-de-loup), grave d'opérer de bonne heure, reculer l'opération de la voûte jusqu'à l'âge de 4. ans, reculer celle du voile jusqu'à 7, mais commencer toujours par l'opération du bec-de-lièvre pour rétablir une conformation qui empêche alors l'écartement des os maxillaires de progresser.

Ce raisonnement paraît vicieux à M. Trélat : pour lui, la gravité de la situation ne tient pas à l'opération elle-même, mais a la difficulté de l'allaitement: l'enfant ne peut sucer, il déglutit non à plein gosier (puisqu'il y a communication avec les fosses nasales), mais en sablant, c'est-à-dire en faisant passer dans ses voies digestives une couche de liquide suivant la couche d'air. Si, d'autre part, on consulte le relevé des maternités, on voit qu'il n'y a guère que 1 p. 100 d'enfants portant guëule-de-loup qui survit, en raison de la grande difficulté qu'on a pour les allaiter suffisamment.

Quel bénéfice peut-on donc donner en opérant le bec-de-lièvre (en supposant que l'on réussisse)? on reconstitue la forme, mais la succion et l'action de têter restent aussi imparfaites qu'auparavant.

A cette époque, M. Trélat disait que pour lui, d'après son expérience personnelle, la question était jugée et qu'il ne tenterait plus d'opération de bec-de-lièvre au moins pendant les six premiers mois, même sur la lèvre seule : ce qu'il faut avant de corriger la difformité, c'est s'attacher à instituer l'allaitement, le reste viendra plus tard.

b. Rétrécissement de l'oesophage. — OFsophagotome spécial. — Robert et Collin ont construit suivant les indications de M. Trélat un instrument de 60 centimètres de longueur (fig. 72) se composant (Gaujot et Spillmann) d'une partie manuelle de 12 centimètres et d'une tige légèrement recourbée et graduée qui est terminée, à sa partie inférieure, par un renflement méplat mesurant 15 centimètres dans son plus grand axe : au-dessous du renflement on remarque une tige terminale, à pointe olivaire de 5 centimètres de longueur et d'une largeur de 4 millimètres ; la tige terminale qui renferme les lames B pénètre dans le rétrécissement; le renflement butte contre l'obstacle et permet de juger, sur l'échelle graduée, si l'on retrouve la hauteur annoncée par les explorations préliminaires ; une

126 HOPITAL DE LA CHARITÉ

LE PROFESSEUR TKÉLAT.

visa large tête A, placée à l'arrière de l'instrument, fait saillir les lames B quand on la tourne et les fait rentrer quand on la retourne. Le degré de saillie des lames (variable de 0 à 20 millimètres^ est indiqué par un curseur a: les lames ont une longueur de 4 à o centimètres ; à leurs extrémités elles ont une inclinaison très-douce afin de pouvoir couper sans efforts et sans tiraillements. •

Manœuvre de V instrument. — Très-simple : introduire l'instrument, constater sur la tige que les incisives supérieures affleurent la mesure connue d'avance, faire marcher la vis jusqu'à ce que le curseur indique le degré d'ouverture des lames qu'on veut donner, tirer à soi l'espace de quelques centimètres, détourner la vis pour faire rentrer les lames, retirer l'instrument (1).

M. Trélat ne fait usage de son uréthrotome que dans des cas tout à fait particuliers. Il a recours tout d'abord à la dilatation.

Une méthode employée par M. Ch. Bouchard et qui nous paraît extrêmement prudente est la dilatation temporaire et progressive (2) pratiquée avec des bougies à pointe conique et à corps cylindrique dont le diamètre varie de 10 à 20 millimètres. La bougie introduite est laissée en place, 5 ou 8 minutes, pendant lesquelles le malade doit pencher la tête en avant pour permettre à la salive de s'écouler par l'orifice buccal. En quelques séances la tolérance de l'œsophage est obtenue. On répète le cathétérisme d'abord tous les jours, puis deux fois par semaine, puis de moins en moins souvent, et lorsque la guérison est obtenue, on fait encore et indéfiniment un cathétérisme par mois. Dans les rétrécissements cicatriciels, franchissables et dilatables, la dilatation temporaire et progressive n'est pas, à ce qu'il parait, « brillante i»,

Fig. 72. —'(Esophagotome de Trélat,

(1) Trélat, Bull, de PAcad. de médecine de Paris, 1870, t. XXXV, p.

(2) Lesbini, Th. inaug., Paris, 1873.

Ml.

mais elle donne des 'résultats efficaces et persistants : elle doit, d'après M. Bouchard, remplacer la dilatation brusque et instantanée faite au moyen des olives. Ce procédé est sage et prudent et mérite certainement d'être mis en usage — nous nous y associons entièrement.

c. Parenté du psoriasis lingual et du cancroïde. — Difficultés des indications opératoires. — M. Trélat a appelé à diverses reprises l'attention de la Société de chirurgie sur la relation existant entre ces deux affections, le psoriasis lingual pouvant engendrer le cancroïde (1). — Il a cité entre autres un relevé statistique de Robert Weir, chirurgien à Roosevelt hospilal (New-York), portantsur 58 cas empruntés à la littérature médicale et 10 observations inédites. — La durée du psoriasis précédant le cancroïde est très-variable, puisqu'elle oscille entre 6 mois et 40 ans, mais 37 fois le passage de l'ichthyose à Tépithélioma s'est fait sous les yeux mêmes du chirurgien, de telle sorte qu'il paraît, à l'heure actuelle, impossible de nier cette transformation morbide. A tous ces faits M. Trélat en ajoute deux autres très-concluants.

La connaissance de cette relation entre le psoriasis et l'épilhélioma permettra, il est vrai, de, faire un diagnostic prompt et des opérations précoces, limitées et partant très-favorables ; mais cependant l'embarras du chirurgien peut être très-grand, car il faut se garder de toucher (caustique ou autre intervention) au vrai psoriasis qui offre en somme une innocuité incontestable : d'autre part, il faut enlever rapidement et largement l'épithélioma ; c'est un cercle vicieux dans lequel on se trouve, et l'avenir pourra-t-il bien différencier le psoriasis qui doit se terminer de celui qui ne se termine pas et finit par être de l'épithélioma? Nous ne pouvons rien affirmer à cet égard.

d. Polypes du larynx. — Polypotome spécial. — Ce chirurgien, pour éviter que les polypes du larynx, sectionnés avec des ciseaux par exemple, ne tombent dans le larynx, a fait construire par Mathieu (Gaujot et Spillmann) un instrument présentant une certaine analogie avec l'amygdalotome de Fahnestock. Il se compose (fig. 73) de deux branches articulées comme une paire de ciseaux' et qui sont terminées par des anneaux semblables à l'amygdalotome. L'une d'elles est d'une seule pièce, l'autre présente deux articulations un peu au-dessus de sa courbure. L'instrument fermé, les deux anneaux se correspondent centre pour centre B; au fur et à mesure que

(1) Trélat, Bull. Soc. chirurg., 3 octobre 1875 et 23 mai 1877.

l'instrument s'ouvre, la branche brisée glisse sur la face interne de l'autre en entraînant avec elle l'anneau tranchant G qui la termine.

Mécanisme. — Introduit dans le larynx, il reste dans celte situation jusqu'à ce que la tumeur occupe le centre des anneaux, alors le chirurgien ouvre l'instrument en laissant immobile la branche d'une

Fig. 73. — Pohjpotome de Trélat.

Fig. 74. — Pohjpotome modifié par Mathieu.

seule pièce, l'anneau de la branche brisée coupe la tumeur pendant son mouvement d'ascension. Pour empêcher que la tumeur ne tombe dans le larynx, une petite serre-fine A est disposée sur la face externe de l'instrument, de telle sorte qu'elle se ferme au fur et à mesure que les ciseaux s'ouvrent. Dans la ligure 73, 2, les ciseaux

sont fermés, la serre-fine est ouverte : dans les figures 73, 1 et 3 les ciseaux sont ouverts et la serre-fine est fermée ; quand le polype est situé sur les parties latérales du larynx, le polypotome de M. Trélat peut être employé avec avantage, mais, dans une autre position, on ne peut faire tourner les lames, aussi Mathieu a paré à cette difficulté en imaginant un autre instrument (fig. 74) composé d'un anneau tranchant A, d'un anneau mousse ou point d'appui B et d'une fourche en hameçon C, saisissant le polype au moment de son excision et l'empêchant de tomber dans le larynx. La partie inférieure de l'instrument est mobile en F, de sorte que le chirurgien peut la. tourner à droite ou à gauche, en avant ou en arrière, suivant le siège de la tumeur.

Mécanisme. — On l'introduit dans le larynx, après avoir ramené les anneaux au parallélisme en poussant la virole D ; dès que la tumeur est embrassée par l'anneau, on presse sur la pédale E qui, au moyen d'un ressort, ramène vivement en arrière l'anneau tranchant.

a. Chéloïdes. — Expectation. — M. Trélat n'admet pas la division adoptée par les dermalologistes (1) en vraie et fausse. — C'est une simple hyperplasie interstitielle fibreuse du derme et bien plutôt une maladie de la peau qu'une affection de la cicatrice elle-même. — La chéloïde vraie serait celle qui se développe spontanément, la chéloïde fausse est celle qui est consécutive à une cicatrice persistante ; selon M. Trélat c'est absolument la même chose. — Elles peuvent être manifestement diathésiques, c'est-à-dire se développer plus facilement chez certains sujets que chez d'autres: Bazin les rattache à la diathèse fibro-plastique. — Ces tumeurs ont une tendance extraordinaire à la récidive et, malgré cela, les chirurgiens en ont tenté et en tentent encore l'ablation. — C'est un tort, et M. Trélat partage à cet égard l'opinion de M. Hardy qu'Une faut y toucher ni avec ^instrument tranchant ni avec les caustiques ; aussi, quand la tumeur n'est pas très-gênante ni très-douloureuse, il ne faut faire qu'une chose, V expectation : car on en a vu se terminer par résolution spontanée.

b. Fibrome du sein. — Expectation. Compression. Ablation. — Le diagnostic s'appuie sur le jeune âge des malades (2), sur la

(1) Voir service Demarquay.

(2) Trélat, Progrès médical, 12 février 1876-

Gillette. — Chirurgie journ. 9

lenteur du développement, l'absence à peu près totale de douleurs, l'absence de tout retentissement ganglionnaire, l'intégrité des téguments, la mobilité et la fermeté de la tumeur ; — succède souvent à un traumatisme; attendre le plus possible avant d'intervenir, car la tumeur peut ne pas grossir ; si elle fait souffrir, essayer la compression (1), comme le veut M. Broca. — Si la malade insiste pour se faire opérer et surtout si la tumeur est le siège de douleurs vives, on peut se résoudre à l'opération légitimée par l'opinion de M. Kanvier qui dit que la distance entre le sarcome et le fibrome n'est pas bien grande ; aussi, d'après M. Trélat, ce n'est pas le cas d'appliquer le proverbe de l'abstention en cas de doute.

c. Lympho-sarcome. — Nouveau moyen de diagnostic — Temporisation. — M. Trélat a entretenu tout récemment (2) la Société de chirurgie des difficultés de diagnostic dans le lympho-adénome ou le lympho-sarcome ; il a formulé un principe d'une grande valeur au point de vue de l'intervention ou de la non-intervention en pareil cas; ce principe, le voici : Lorsqu'on est en présence d'une tumeur néoplasique dont les caractères sont mal tranchés, qu'on ne peut franchement rattacher à aucun des types habituels et fréquents, épitbéliome, sarcome, carcinome, s'il existe en un autre point du corps des tumeurs, si petites, ignorées et indolentes quelles soient, ressemblant à de simples lipomes par exemple, il faut examiner avec soin l'hypothèse du lympho-sarcome, étudier le sang, au besoin enlever, pour en faire l'analyse histologique, une des petites tumeurs ; et si le microscope répond lympho-sarcome ou lympho-adénome malin et généralisé, ce qui est tout un, s'abstenir absolument de toute opération ultérieure, car, malgré l'absence apparente de cachexie, la généralisation est faite, et votre opération ne remplirait plus aucune indication. Vous n'enlèverez, dit M. Trélat, qu'une tumeur en laissant toutes les autres qui grossissent et vont se développer dans les ganglions, le mésentère, le foie, les os, etc., — c'est un point de pratique appuyé sur une notion de doctrine de haute valeur, et que nous ne saurions trop approuver : nous irons plus loin en disant qu'on pourrait même se dispenser de faire cette opération exploratrice en quelque sorte, en pratiquant simplement dans le parenchyme de la petite tumeur en question une ponction avec l'emporte-pièce de Duclienne (de Boulogne) (Qg. 75), permettant d'en retirer une

(1) Voir le service de M. le professeur Broca.

(2) Trélat. Bull, de la Soc. chirurg. 21 février 1877.

petite quantité qu'il serait facile de soumettre à l'examen histologique. On épargnerait, de la sorte, au malade la souffrance d'une opération, quelque petite qu'elle soit.

Fig. 75. — Emporte-pièce histologique de Duchenne {de Boulogne).

Cet instrument se compose d'une tige cylindrique abc, divisée en deux moitiés, dont l'une b est fixée sur un manche C par la vis B et dont l'autre a est mise en mouvement, sur la première, par une pression exercée sur le bouton quadrillé A. On fait pénétrer l'emporte-pièce fermé (F), puis on l'ouvre (G). Pendant ce mouvement, le fragment de tissu qui s'est engagé au-dessous du crochet est divisée par la pression exercée par le bord tranchant du crochet sur l'extrémité libre de la tige a. Le petit fragment se trouve ainsi enfermée dans la cavité a M.