M. LE PROFESSEUR BROCA

a. Entorse. — Massage, — M. Broca ne croit pas à l'efficacité du repos seul, et il attache une grande importance :

1° Au massage primitif, qui consiste à pétrir avec les doigts les tissus engorgés, ensuite à fléchir et à étendre alternativement et d'une façon graduelle puis exagérée les articulations de la région qui est le siège du traumatisme. Par cette pression et ces mouvements la sérosité épanchée se disperse dans le tissu cellulaire sous-jacent. Après la première séance, la douleur et le gonflement reparaissent bien; mais le second jour, quand on a répété cette même manœuvre, ses effets durent plus longtemps, la douleur est moindre, et, au bout de quelques jours, pendant lesquels on la renouvelle régulièrement, les souffrances et l'œdème finissent par disparaître d'une façon absolue.

2° Il s'adresse encore et avec avantage au massage consécutif chez les personnes non traitées tout d'abord ou tout au moins d'une manière insuffisante^ et chez lesquelles l'entorse s'est terminée par des douleurs articulaires persistantes, de la gêne des mouvements et même une impossibilité complète de la marche. Dans ce cas les frictions, douces d'abord, sont peu à peu appliquées plus énergiquement et d'une façon plus prolongée et sont surtout réservées aux points les plus douloureux.

b. Fracture de la rotule. — Griffes de Malgaigne, appareil de Trélat. — Imprimer les mouvements de bonne heure. — Trois indications se présentent : 1° combattre d'abord les symptômes inflammatoires; 2° maintenir autant que possible les fragments

(1) 1853, chirurgien du Bureau central. — 1861, Hospice de Bicêtre. — 186".\ Hospice de la Salpêtrière. — 1865, Hôpital Saint-Antoine. — 1867, Hôpital de la Pitié. — 1872, Hôpital des Cliniques.

en contact; 3° ne pas condamner trop longtemps le membre à l'immobilité. Pour répondre à ces indications : repos, immobilisation, application de quelques ventouses scarifiées, résolutifs. — Griffes de Malgaigne (/", /, 67 et 68) ou appareil de Trélat (1). Ce dernier est certainement préférable ; il exige une grande surveillance au niveau de la pression des plaques de gulta-percha. M. Broca emploie aussi, au lieu de cet appareil, un bandage inamovible formant des espèces de chiastres. — Ne pas tarder à imprimer des mouvements à l'articulation pour éviter l'ankylose ou tout au moins les roideurs articulaires; commencer les mouvements au bout d'un mois, six semaines. — M. Gosselin ne croit pas que le défaut de consolidation osseuse soit très-préjudiciable à la marche. M. Broca n'est pas de cet avis et pense qu'il faut faire, dans la limite des moyens qu'on a à sa disposition, tout son possible pour éviter un cal fibreux.

c. Fracture de la clavicule. — Écharpe. — Bande silicatée. — Avant-bras derrière le thorax [procédé Mitchel). — La difficulté qu'on éprouve à maintenir les fragments au contact exerce une grande influence non-seulement sur la conformation ultérieure de l'os, mais encore sur la rapidité de sa consolidation : aussi l'absence de tout traitement, qu'en raison de celte difficulté du maintien de la réduction certains chirurgiens ont pris pour règle de conduite, semblet-elle exagérée à M. Broca; car elle cause parfois des conséquences bien fâcheuses : l'exemple suivant qu'il a observé confirme cette manière de voir :

Un homme chez lequel avait été appliqué un appareil s'impatienta de le porter, et au bout de six jours le retira et abandonna la jointure à elle-même, de sorte que les fragments chevauchèrent, l'interne sur l'externe, et qu'au bout d'un mois il existait une pseudarthrose dont les mouvements étaient très-sensibles (nous en avons vu encore un exemple sur la clavicule droite d'un jeune homme du service de M. Tillaux, à Lariboisière). Le fragment interne produisait sous la peau une bosselure longitudinale, tandis que l'externe s'étant enfoncé dans le creux axillaire et ayant comprimé le plexus brachial, avait donné lieu aux trois phénomènes : impossibilité de l'abduction du bras, impossibilité de la flexion de l'avanl-bras sur le bras, fourmillement dans l'extrémité supérieure du membre. Dans la fracture de la clavicule, l'emploi ou le rejet d'un traitement approprié n'est donc pas toujours chose indifférente.

(1) Voyez le service de M. le professeur Trélat (fig. 69).

M. Broca n'adopte pas tel ou tel bandage à l'exclusion de tous les autres : il varie selon le cas présent. A l'appareil de Desault il préférerait cependant volontiers soit l'écharpe de May or (1), soit l'appareil de Velpeau (fig. 76) (avec la bande silicatée) consistant en doloires qui coupent d'une manière oblique la clavicule blessée, la partie supé-

Fig. 76. — Bandage de Velpeau pou?' les fractures de la clavicule.

rieure de la poitrine et la partie moyenne du bras, soit l'appareil de Middeldorpf, double plan incliné placé dans l'aisselle et dont le côté externe fait un angle obtus à convexité, répondant à la flexion du coude, et à concavité regardant en dedans.

Sur un malade. M. Broca, pour maintenir la réduction, a employé le procédé de M. Mitchel (2) qui consiste à fléchir l'avant-bras sur le bras et à porter le membre supérieur derrière le dos. Toutefois, ce procédé ne peut évidemment s'appliquer à tous les cas de fracture de la clavicule.

(1) Voir service de M. le professeur Gosselin.

(2) Mitchel, Bullel. de la Soc. chir., 1872.

Le Dr iMaurel, médecin de la marine, a fait connaître dans les Archives de médecine navale (1) un excellent et ingénieux appareil (mais qui a le tort comme tous ces appareils d'exiger une fabrication spéciale) pour les fractures du corps de la clavicule et les luxations sus-acromiales. La figure 77 représente cet appareil en place.

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Fig. 77. — Appareil du docteur E. Maure l pour les fractures du corps de la clavicule et les luxutions sus-acromiales .

b, bandage de corps ; c, nid de pigeon ; d, lacs passant sur l'épaule saine; e, e', coussins compresseurs fonctionnant; f, lacs compresseur fonctionnant; f, lacs compresseur au repos.

Il se compose : 1° d'un bandage de corps, b, fait en tissu de sangle de cheval ayant trois branches et trois lacs en galon dit tirant de botte et doublé d'une peau de mouton chamoisée ; 2° d'un gousset, c, ou nid de pigeon constitué par une bande du même tissu,

(1) Maurel (Ed.), Du traitement des fractures du corps de la clavicule et des luxations sus-acromiales à l'aide d'un nouvel appareil. (Arch. de me'd nav., 1874, t. XXII, p. 5, et Bu! lit. gén. de the'rup., 15 et 30 mars 1877.)

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cousu sur le bandage de corps et destiné à recevoir le coude ; 3° de lacs, f, f, munis de coussins compresseurs (plaques de cuir rembourrées) : ils sont aussi en galon dit tirant de botte et doublés en peau de mouton chamoisée : deux de ces lacs sont destinés au côté de la fracture et vont se fixer au gousset en avant et au bandage de corps en arrière. Ces deux lacs exercent une pression constante sur la clavicule. Le troisième lacs part du gousset en passant sur l'épaule saine, va se boucler au bandage de corps en arrière. Les principales indications remplies par cet appareil sont : 1° de porter en haut le moignon de l'épaule et avec lui le fragment externe;^0 de 'maintenir les deux fragments en contact en rendant leurs déplacements solidaires; 3° de porter en arrière et en dehors le moignon de l'épaule et le fragment externe; -4° d'abaisser le fragment interne, et surtout 5° d'immobiliser, autant que possible, les deux fragments.

d. Scapulalgie aiguë. Immobilisation, puis mouvements imprimés.

Première période . — Dérivalion.antiphlogislique et badigeonnage avec la teinture d'iode. — Comme la tête humérale tend à se porter en avant, le traitement doit consister à porter le coude fortement en avant et en dedans, de façon à ce que la tête de l'humérus se reporte d'elle-même en haut et en arrière : puis, on immobilise le membre supérieur dans cette situation, avec Técharpe de Mayor, par exemple.

D'autres fois, surtout s'il existe un épanchement considérable dans la séreuse, on trouve que c'est eu écartant légèrement le bras du tronc que la tête peut seulement se remettre en place : on sait, en effet, que telle est la position indiquée par Bonnet comme étant pour l'épaule celle qui relâche le mieux les parties et augmente le plus la capacité de la cavité synoviale. C'est, en effet, dans ces cas, la situation à donner au membre supérieur en l'immobilisant : on peut employer encore à cet effet le double plan incliné de Middeldorpf indiqué plus haut pour la fracture de la clavicule. Au bout de quelques jours, l'épanchement articulaire s'étant résorbé, on retire l'appareil que l'on remplace de nouveau par l'écharpe de Mayor, si la tête se maintient dans sa situation normale, et si la douleur au niveau de l'apophyse coracoïde (point d'élection de Malgaigne dans celte affection) a considérablement diminué.

Deuxième période . — Lorsque les symptômes aigus ont disparu ou se sont au moins bien atténués, il y aurait du danger à prolonger trop longtemps cette immobilisation. Aussi doit-on engager le malade a faire des mouvements, et le chirurgien sera-t-il tenu de pratiquer lui-même un massage gradué sur l'articulation scapulo-

humérale pour empêcher la formation d'adhérences entre les surfaces articulaires et, par suite, une ankylose fibreuse plus ou moins complète.

e. Nécrose du crâne. — Méthode de Belloste. — Les séquestres des os du crâne sont parfois très-longs à s'éliminer. Pour en hâter la chute autant que possible, M. Broca(l) met en usage une méthode ancienne et peu employée, dite de Belloste, et qui est destinée à favoriser la formation des bourgeons charnus entre la couche vivante et la couche mortifiée de l'os. Ces bourgeons jouent un rôle important dans l'élimination du séquestre qui est au-dessus d'eux. — Cette méthode consiste à perforer le séquestre en plusieurs endroits, soit avec la Tréphine (fig. 78) qui se manie facilement d'une seule main et qui

Fig. 78. — Tréphine avec couronne munie d'un curseur.

Fig. ld. — Perforateur de Laugier.

permet à l'opérateur d'éprouver la sensation de la résistance vaincue bien plus qu'avec le trépan, soit avec le perforateur que Laugier a imaginé (fig. 79) pour la saignée des os ou l'évacua-

(l) Broca, Journal de méd. et de chir. prat., art. 9508.

tion des abcès et qui fait des ouvertures plus étroites que celles produites par la tréphine, soit avec un simple trocart : lorsque la pointe de l'instrument perforant arrive à la couche saine de l'os, il sort par la perforation une gouttelette de sang. L'opérateur s'arrête alors, et dans les jours qui suivent on voit se former dans la perforation un bourgeon charnu sorti de la profondeur qui se développe et s'étend. Si la petite opération a été faite en plusieurs points, plusieurs bourgeons charnus sont nés ainsi et contribuent à l'élimination plus rapide. La perforation s'effectue aussi très-bien avec la pointe de ciseaux solides, comme le fait souvent M.Broca : l'opération n'est du reste pas douloureuse.

f. Luxation de l'épaule (intra-coracoïdienne). — Procédés de douceur, puis appareil Jarvis. — Si les procédés de douceur échouent, et surtout celui de Malgaigne (extension oblique, puis horizontale, combinée avec mouvement de bas de haut), il a recours à l'extension forcée combinée avec la coaptation ou à l'emploi de l'appareil Jarvis qui n'est autre chose que l'appareil de J.-L. Petit modifié. L'épanchement de sang parfois considérable qui envahit la région deltoïdienne peut donner le change au moment des tentatives de réduction et faire croire à la rentrée de la tête quand elle reste encore déplacée : l'erreur est facilement reconnue, mais trop tard, quand, après la résorption de l'épanchement, la déformation apparaît avec ses traits caractéristiques. Dans certains cas, M. Broca serait assez porté à attribuer la difficulté de réduction à l'interposition d'un lambeau triangulaire de capsule entre la tête et la cavité glénoïde.

On doit faire tout son possible pour obtenir la réduction dans les premiers moments qui suivent le traumatisme; car, si cette lésion existe chez des personnes âgées et qu'on ne puisse arriver à la vaincre au bout de quelques jours, le pronostic à porter est très-fàcheux ; et on devra presque sûrement s'attendre à ne pouvoir jamais obtenir la réduction. De plus, un fait capital, dont le chirurgien consulté doit bien se pénétrer pour dégager sa responsabilité, est que, s'il existe avant la manœuvre opératoire des accidents de paralysie du membre supérieur, souvent ils ne disparaissent pas, une fois la réduction opérée. Cette paralysie persistante, selon M. Broca, est due à ce que les nerfs, sans avoir été déchirés, sont tiraillés et perdent leur slructure et par là leurs propriétés. C'est là une complication grave que ce chirurgien a observée chez un écrivain qui, malgré la réduction d'une luxation simple du bras, vit continuer les symptômes de paralysie après que la réduction eut été accomplie.

g. Fracture de la jambe. — Appareil silicate. — Pointe de Malgaigne. — Ce chirurgien est d'avis de redresser les difformités

Fig. 80. — Appareil appointe de Malgaigne, Instrument primitif.

Fig. 81. — Appareil à pointe de Malgaigne. — Instrument modifié.

causées par la fracture, quelque temps avant d'appliquer tout appareil.

Il choisit de préférence l'appareil silicate ; mais il évite toujours de faire tenir le membre dans une position forcée qui corrige trop

Fig. 82. — Appareil de Malgaigne pour les fractures de la jambe. — Disposition de L'arc et de la pointe.

fortement son attitude vicieuse; car, si on agit de cette dernière manière, on risque de produire des déformations consécutives permanentes après la consolidation.

Dans les cas de fracture non consolidée il emploie volontiers la

pointe de Malgaigne, mais en l'appliquant extrêmement près de l'extrémité du fragment, de manière à provoquer une inflammation propice à la formation du cal sans aller cependant jusqu'à la suppuration qui est, comme on sait, contraire à la consolidation osseuse. Il a employé ce mode de traitement pour plusieurs fractures de jambe non consolidées et pour une fracture de cuisse : il n'a vu survenir aucun accident sérieux.

L'instrument dont Malgaigne se servit dans le principe, disent MM. Gaujot et Spillmann (fig. 80), se composait d'un arc de tôle présentant au centre un écrou fixe à travers lequel descendait une vis de pression à pointe aiguë. Cet appareil a été modifié (fig. 81) de façon a. ce que la pointe pût toujours tomber d'aplomb sur la face interne du tibia, afin de l'empêcher de glisser et de se déplacer (1). En conséquence la lame de tôle a été remplacée par une lame d'acier creusée dans sa partie médiane d'une entaille longitudinale large de 1 centimètre. La vis est supportée par un* écrou mobile qui peut parcourir toute la longueur de la rainure taillée dans l'arc, où il est fixé solidement au point voulu par deux petites vis de pression. L'arc d'acier présente une courbe calculée de manière à embrasser les 3/4 antérieurs de la jambe (fig. 82) à la distance de deux centimètres environ. Ses extrémitéssont percées de deux mortaises dans lesquelles passe une courroie à boucles en fort coutil qui sert à fixer l'appareil autour du membrequi, lui, est placé sur un double plan incliné garni d'ouate : ouate sous le tendon d'Achille pour que le talon ne porte pas. On est naturellement enclin à penser que la pointe pénètre dans l'épaisseur du tissu osseux, surtout si la pression exercée est un peu énergique ; il n'en est rien. Le plus ordinairement la tige est arrêtée par la surface de la couche fibreuse du périoste : c'est même pour cette raison qu'elle est exposée à se déranger aisément. En glissant, elle éraille les téguments et produit une petite plaie qui se cicatrise en dix ou douze jours après l'enlèvement de la pointe. Quelquefois, au bout de cinq à six jours, l'affaissement des coussins et des chairs fait que la pointe vacille : il faut alors ou resserrer la courroie ou donner un tour de vis. Enfin, quand le pas de vis est trop allongé, il arrive aussi que la réaction des muscles suffit pour faire rétrograder la vis et diminuer la pression : on s'y oppose en fixant, à l'aide d'un fil, la tête de la vis.

h. Gangrène traumatique de la jambe. — Amputation de la cuisse. — Dans certains cas de cette nature, quand bien même, en

(1) Arrachart, De l'emploi de l'appareil à pointe métallique, thèse. Paris, 1856.

raison de l'apparence saine des parties, l'amputation est jugée praticable à la jambe et au lieu d'élection par suite de la conservation de la chaleur et de la circulation superficielle du membre, il ne faut pas s'en laisser imposer par ces phénomènes, et on doit pratiquer l'opération beaucoup plus haut. En effet, en pareille circonstance, lorsque la gangrène existe dans l'intérieur de la jambe, le sang ne pouvant circuler dans les vaisseaux profonds reflue vers la superficie et donne ainsi une sensation trompeuse de chaleur. Si on* ne tente pas, dans ces cas, la conservation (coaltar; — acide phénique ; — injections détersives), il vaut mieux amputer la cuisse (méthode circulaire de préférence à la méthode à lambeaux ; — immobilisation du moignon avec la gouttière de carton; — pansement désinfectant).

a. Granulations palpébrales. — Compression oculaire. — Outre le traitement général, M. Broca applique d'abord une thérapeutique locale consistant surtout dans les modificateurs. La compression des paupières sur le globe oculaire, avec l'ouate, est une méthode qui lui a donné quelques résultats satisfaisants, mais, pour qu'elle soit employée, il faut que les malades puissent la supporter sans aucune douleur. Elle n'a, bien entendu, aucune action sur le pannus qui est souvent la conséquence des granulations, mais elle peut aider à la résorption de ces dernières.

b. Staphylôme iridien. — Compression oculaire. — Il essaie aussi la même compression pour le staphylôme de l'iris : si elle n'a pas grande action sur la hernie elle-même, du moins elle ne peut que contribuer à l'empêcher d'augmenter de volume, et surtout elle fait cesser presque toujours les douleurs parfois si vives qui accompagnent cette affection.

c. Dangers de l'application trop prompte d'un oeil artificiel. — Les yeux artificiels d'émail, trop tôt appliqués et surtout trop volumineux, peuvent être la cause, non-seulement d'une hypersécrétion muqueuse ou purulente par l'irritation qu'ils produisent, mais encore de migraines ou même de douleurs extrêmement vives, du côté correspondant de la face, qui prennent tout à fait les caractères de la névralgie de la 5e paire. Aussi M. Broca se guide -t-il sur les principes suivants dans l'application de ce moyen prothétique (à la suite de la perte du globe oculaire ou de son extirpation) : un œil artificiel ne doit être appliqué que six mois au moins après la

i42 HOPITAL DES CLINIQUES. — LE PROFESSEUR BROCA.

perte de l'œil véritable et, en outre, doit être beaucoup moins volumineux que n'était ce dernier. Peu à peu on en augmente la dimension jusqu'à ce qu'il ait atteint la grosseur convenable.