AFFECTIONS DU PIED ET DE LA MAIN

a. Pied-bot équin accidentel. — Ténotomie. — Appareil silicate à fenêtre. — Il peut être dû à une rélraction du triceps sural consécutive à une suppuration du mollet, profonde et longtemps prolongée. Gerdy l'attribue plutôt à la rétraction des fibres tendineuses qu'à celle des fibres musculaires. Il diffère du pied-bot équin congénital en ce que, dans ce dernier, le pied tend presque toujours à se renverser en dehors (le malade s'appuie alors sur les orteils externes) et que la voûte plantaire augmente de plus en plus, tandis que dans le pied-bot accidentel cette dernière reste toujours la même : on observe seulement l'élévation du talon; il n'y a, en un mot, qu'un vice de longueur du tendon d'Achille.

La ténotomie est indiquée dans l'un et l'autre cas, mais surtout pour la forme accidentelle. Appareil prothétique pour maintenir le pied fléchi après l'opération : on peut le remplacer par L'appareil plâtré sur lequel il est plus sage de ménager une fenêtre au niveau de la section, bien que la méthode sous-cutanée, employée toujours en pareil cas, ne donne guère de chance à la suppuration.

b. Ongle incarné. — Anesthésie locale. — Méthode de Gerdy. — Au point de vue de la physiologie pathologique, l'ongle incarné présente deux formes : une première qui est due à une trop grande dureté de l'ongle qui coupe comme un instrument tranchant; une seconde due à la trop grande mollesse de l'ongle n'ayant pas assez de force pour maintenir les chairs qui se boursouflent par-dessus

lui, s'irritent par le contact de la production cornée et finissent par se couper encore sous sa pression : dans ce cas la forme de l'ongle est exactement celle du singe.

Anesthésie locale avec le mélange de glace pilée et de sel marin : arrachement de l'ongle avec la spatule ordinaire, excision d'un lambeau de parties molles de chaque côté de l'ongle, ce qui constitue le procédé de Gerdy. Quelques jours après, au moment où commence la cicatrisation, on assure le succès de l'opération en adaptant, de chaque côté de la matrice unguéale, un petit rouleau de diachylon fait avec une bandelette de la largeur du doigt et fortement serré afin de combattre par cette pression latérale la tendance du bourrelet à produire une nouvelle saillie et à englober l'ongle. Si les ganglions inguinaux se prennent, on doit se hâter de supprimer la compression.

c. Mal perforant. — Abrasion épidermique répétée. — Repos. — Amputation. — La thérapeutique varie suivant le degré auquel on a affaire.

1er degré (hypersécrétion épidermique seule).

Précautions que le malade doit prendre en matelassant sa chaussure sur la partie du pied (talon, tête des métatarsiens) qui commence à être malade.

2e degré (hypersécrétion épidermique considérable; légère exulcération du derme, hypertrophie des papilles dermiques).

Repos au lit ; abrasion complète et répétée souvent de toute l'induration épidermique.

3e degré (ulcère profond et large ; papilles] dermiques converties en fongosités épaisses et saignantes ; dénudation des surfaces osseuses; pénétration dans les articulations).

L'amputation est la seule ressource, et la récidive arrive souvent avec la plus grande rapidité.

Mamelle irritable. — Compression. — La mamelle irritable (sans aucune lésion locale appréciable, ce qui est très-rare selon M. Broca) donne lieu à des douleurs tantôt siégeant près de la glande (névralgie idiopathique des nerfs intercostaux), tantôt occupant la glande elle-même qui, souvent, est un peu plus lourde que celle de l'autre côté. La douleur irradie au bras, à l'épaule ou ailleurs : dans certains cas, elle est fulgurante comme dans les névrômes et est. cause d'insomnie. Ce chirurgien emploie toujours dans ces cas la

compression (1) : chez une de ses malades, les douleurs étaient si intenses, que, pour appliquer ce mode de traitement, on fut contraint de l'anesthésier.

Voici comment il fait cette compression : il dispose sur la mamelle un coussin d'amadou retenu en place par deux bandelettes de diachylon passant sur les épaules et sous les aisselles, et fortement appliquées contre le sein par un bandage roulé autour du tronc et modérément serré de façon à ne pas gêner la respiration. Au bout de quelques jours cette compression est enlevée, puis réappliquée, s'il y a lieu. M. Broca a vu souvent ce moyen calmer l'élément douleur dans le cas d'adénome mammaire accompagné de névralgie rebelle : il peut également contribuer à la diminution sinon à la disparition complète de la tumeur.

a. Hémorrhoïdes. — Emploi du galvanocaulère. — M. Broca préfère, en ce cas, le galvano-cautère à l'écraseur linéaire dont l'usage a été suivi assez souvent d'hémorrhagies et qui donne un peu moins de sécurité contre la phlébite. Le premier moyen n'a jamais donné d'accident à ce chirurgien. Le grand avantage de la galvanocaustie, c'est de pouvoir ne chauffer le iil qu'au rouge-cerise qui laisse sur le point touché une couche protectrice feutrée et natée, parfaitement analogue à celle que produit l'écrasement linéaire. Le rougeblanc, au contraire, coupe comme un instrument tranchant et ne laisse aucune couche défensive. Il a vu la cicatrisation se produire du reste rapidement, après l'opération même, malgré la persistance des selles..

b. Fistule a l'anus. — Emploi du galvano-cautère. — M. Broca emploie, dans ce cas, cet instrument non plus dans le but de cautériser seulement, comme le fait M. Tavignot, mais pour sectionner le trajet fistuleux complètement. Ne pas couper trop rapidement, brûler lentement les tissus de dedans en dehors pour éviter l'hémorrhagie et obtenir une eschare tapissant la plaie, tels sont le-principes qui le guident dans l'application de ce procédé. Voici comment il opère : un stylet introduit dans la fistule est mis en communication par l'une de ces extrémités avec un des pôles de la pile : puis le chirurgien, saisissant le fil de l'autre pôle, vient tou-

(1) Broca, Mémoire sur le traitement des adé?iomes et des tumeurs irritables de la mamelle par la cotnpression {Bullet. de thèrap., t. L\II, p. 199. mars 1SG2).

cher d'une manière intermittente, pour éviter la section trop brusque du point flstuleux, l'extrémité du stylet restée libre. De cette façon, le conducteur métallique rougit quand le courant passe, se refroidit quand ce dernier est interrompu, et agit sans donner issue à une goutte de sang et en déterminant une eschare protectrice, dont la chute, au bout de quelques jours, laisse une plaie qui ne tarde pas à se cicatriser. Ces cautérisations à petitcoup sont extrêmement douloureuses, et comme le trajet met un laps de temps encore assez long avant de se sectionner, nous croyons que c'est là une méthode qu'il serait difficile d'appliquer d'une façon générale sans le secours du chloroforme.

c. Hernie inguinale. — Bandage à pression rigide de Dupré. —

Fig. 90. — Tige rigide du bandage de Dupré.

Dans un rapport (1) M. Broca a déclaré avoir employé le bandage de Dupré contre six hernies qu'aucun appareil n'avait pu maintenir.

Fig. 91. — Bandage à tige rigide pour hernie inguinale double.

six fois le succès a été complet. — Ce bandage (fig. 90, 91) consiste en une tige rigide cylindrique ou aplatie et présentant, par exemple, dans le cas de hernie inguinale double, trois arcades, l'une médiane à concavité inférieure et les deux autres latérales à concavité supérieure. Les extrémités, au lieu de conserver l'horizontalité du corps de l'axe, sont recourbées verticalement par en bas. L'axe n'est

(1) Broca, Rapport sur le système des bandages herniaires de M. Dupré {Bull, de l'Âcad. de méd. Paris, 1869, t. XXXIV, p. 40).

pas latéral, mais transversal intérieur : il va d'une branche à l'autre.

Aux branches verticales sont fixées les deux moitiés d'une ceinture postérieure qui se boucle à la façon d'une patte de pantalon, on la serre et on la desserre à volonté : deux pelotes sont assujetties derrière les arcades latérales ; à l'aide de lames fenêtrées rivées aux deux côtés de ces arcades une vis passe à travers la fenêtre et s'engage dans un écrou rivé lui-même à l'écusson ou platine-support de la pelote. Cette vis fixe la pelote sur la lame fenêtrée. On peut incliner cette pelote en la faisant pivoter autour de la vis sur son axe antéro-postérieur et la fixer, par un trou de vis, à tel point de l'étendue de la fenêtre que l'on jugera à propos de le faire.

Deux lanières en cuir partant de chaque côté du bord supérieur de la demi-ceinture postérieure seront fixées à un bouton que présente la branche verticale au bas de sa face externe et permettent de faire basculer les pelotes à volonté. Le contre-appui se fait aux lombes sur une large surface, les hanches sont ménagées, la pression en avant n'a lieu que sur les pelotes et il n'y a pas de déperdition de force.

Pour la hernie d'un seul côté, c'est le même système ; seulement il n'y a en avant qu'une seule arcade métallique au lieu de deux.

Cystite chronique douloureuse. — Injections d'acide carbonique. — Al'exemple de Follin, ce chirurgien(l)a songé à injecter le gaz acide carbonique comme moyen anesthésique et comme simple palliatif dans la cystite très-douloureuse. Ce moyen lui a donné des résultats curatifs dans des cas qui avaient résisté à tous les autres traitements. Ces injections, en diminuant chaque fois, pendant douze heures au moins, la sensibilité de la muqueuse vésicale, permettent aux malades de garder de plus en plus longtemps leurs urines qui dilatent peu à peu la vessie et ne tardent pas à lui rendre son calibre. 11 a fréquemment employé ces sortes d'injections, et tous ses malades ont éprouvé, d'après lui, une amélioration remarquable. Ce procédé est cependant, à l'heure qu'il est, peu en usage dans nos hôpitaux : on y a peut-être un peu trop renoncé.

a. Anéyrysme de la fémorale. — Compresseur élastique. — L'appareil imaginé par M. Broca répond à toutes les indications de la (1) Broca, Moniteur des hôpitaux, 4 août IS57.

loi

compression continue (fig. 92), élastique, graduée et alternante (1). En voici la description telle qu'elle est donnée par MM. Gaujot et Spillmann.

La gouttière matelassée A, qui sert à la contre-pression, est échan-

Fig. 92. — Appareil à pression élastique de Broca, pour la compression continue et alternante de l'artère fémorale.

crée à ses extrémités aux dépens du bord interne, afin de pouvoir être adaptée indifféremment aux deux membres droit et gauche. Elle remonte jusqu'à la partie supérieure de la fesse et descend jusqu'à quatre travers de doigt au-dessus du creux du jarret. L'appareil est maintenu en haut par une ceinture embrassant le bassin, en bas par une courroie inférieure le fixant à la cuisse. Le bord externe de la gouttière est rectiligne et présente une tringle plate, limée en biseau C, sur laquelle glissent horizontalement les montants B,B supportant tige et pelote ; ces montants sont fixés par des vis de pression sur tous les points de la longueur de la tringle. Les armatures sont à tiges articulées pouvant s'incliner dans tous les sens: — tige horizontale de l'armature terminée par une plaque ronde percée à son centre d'un trou destiné à livrer passage à la vis. Deux petites baguettes verticales, fixées sur cette plaque sont reçues dans des trous pratiqués sur les côtés de l'écrou mobile, et un cylindre de caoutchouc vulcanisé, inséré circulairementsur cet écrou en dehors des trous latéraux, va d'autre part aboutir au pourtour de la plaque inférieure; en sorte que la grande vis cachée dans l'intérieur du cylindre élastique ne reparaît qu'au-dessous de l'armature. La pelote compressive DD mobile sur la tige de la vis est fixée dans la position déterminée à l'aide d'une petite vis de pression.

(1) Broca, Des anévrysmes et de leur traitement. Paris, 1856, et Bull, de la Soc. de chirurgie, 1856, t. IV, 4. 415 ; 1864, t. IV, p. 392.

io2 HOPITAL DES CLINIQUES. — LE PROFESSEUR BROCA.

h. Ulcères variqueux. — Élévation du membre. — Greffes. — Injection de perchlorure de fer. — Gomme modificateur de la plaie et des parties voisines le meilleur est V élévation du membre. M. Broca place le membre inférieur sur une chaise renversée reposant sur le lit : un coussin est intermédiaire entre la chaise et le membre. Dans cette position la circulation reprend son cours et l'amélioration ne tarde pas à se produire. Il emploie également les greffes épidermiques (1). (Enlever sur la cuisse, par exemple, de trèspetites surfaces épidermiques avec la couche la plus superficielle du derme, à l'aide d'une lancette enfoncée à une petite profondeur, les transporter à l'aide de la pointe de cette lancette sur l'ulcère où on les fait glisser avec le bout d'une épingle et où on les fixe soit avec une bandelette de diachylon, soit avec une couche d'ouate, en ayant soin de les laisser prendre, bien au repos et à l'abri de l'air). Il fait également usage des injections de perchlorure de fer dans les grosses veines variqueuses (fig. 93 et 94); une fois l'oblitération obtenue, porter

Fig. 93. — Seringue de Pravaz pour injections coagulantes .

Fig. 9i. — Seringue de Pravaz modifiée pou r injections hypodermiques [modèle Charrière. Gr. nat.)-

des bas lacés ou élastiques pour s'opposer à la récidive si fréquente de ces sortes d'ulcères : nous avons vu en 1858, lorsqu'il remplaçait

(1) Revei'din, Delà greffe épidermique {Arch. gén. me'dec, avril, mai et juin 1872).

Jobert (de Lamballe) à l'Hôtel-Dieu, un malade chez lequel il avait employé ces injections, présenter les symptômes caractéristiques de 3'infection purulente dont il guérit cependant.

c. Amputation de cuisse. — Gouttière de carton. — Lorsque nous n'appliquons pas la méthode de M. A. Guérin(l) et que nous employons le pansement ordinaire (alcool, glycérine ou acidephénique), c'est généralement au moyen d'un triangle (fîg. 95) que nousmain-

Fig. 95. — Mouchoir en triangle pour le pansement du moignon après amputation

des membres.

tenons l'appareil en plaçant sa base sous le moignon. L'angle droit est ramené sur la face supérieure de la cuisse, dépassant le niveau delà base du triangle. Les deux angles aigus sont alors croisés sur lui et fixés en place soit au moyen d'épingles, soit par un simple nœud. Cherchant à simplifier le plus possible les pansements quotidiens des amputés de cuisse, et à les rendre moins douloureux, M. Broca, convaincu qu'il est de la plus haute importance d'immobiliser le moignon, le place dans une sorte d'appareil amovo-inamovible (2). Il pratique la méthode circulaire de préférence à l'amputation à lambeaux. C'est en 1848 qu'il a vu, pour la première fois, employer cet appareil par Blandin dans un cas où le moignon constitué par des chairs flasques était fort difficile à soutenir. Voici de quoi il se compose : avec un morceau de carton long de 10 à 15 centimètres

(1) Voir le service de M. le Dr A. Guérin.

(2) Broca, Journ. de méd. et de chir. pratiq., art. 7843.

loi HOPITAL DES CLINIQUES. — LE PROFESSEUR BROCA.

assez large pour envelopper un peu plus de la moitié du membre, on façonne une gouttière. Pour cela on fait dans le carton des incisions longitudinales, parallèles, ne comprenant qu'une partie de son épaisseur, de telle sorte que la feuille pèse plus dans ces différents points. Il est facile alors d'arrondir la gouttière en pliant le carton et on la garnit de compresses fines et d'ouate, selon les besoins. Enfin, par-dessus on place quelques bandelettes de diacbylon qui en assurent la solidité.

Il réunit parla suture entortillée les -deux angles de la plaie, et, sur la ligne médiane seulement, il laisse un espace libre pour l'écoulement des liquides facilité par la présence d'un train placé debout, dans le milieu du moignon. Pansement à plat, compresses longuettes, triangle de toile (intervalles situés entre le bord de la gouttière et remplis de cbarpie, cbarpie recouvrant le moignon). Arroser les linges et la cbarpie avec le coaltar saponiné : laver la plaie chaque matin avec l'eau alcoolisée ou l'eau pbéniquée. Avec cet appareil, qu'on est obligé de fixer de nouveau lorsque le membre diminue de volume, il est aisé de comprendre combien les pansements sont faciles et moins pénibles pour le malade : on prend la gouttière à pleine main pour soulever le membre, le découvrir, le laver et le panser. M. Broca se conforme à la pratique moderne de nourrir les opérés.

HOPITAL DE LA PITIE