M. LE PROFESSEUR VERNEUIL (I

a. Kystes des paupières — kystes meibomiens. — Excision partielle. — Depuis qu'il a vu que dans deux cas où, quoiqu'il eût laissé une partie du kyste, la guérison n'en est pas moins survenue, M. Verneuil ne fait plus que l'ablation partielle de la tumeur, ce qui simplifie singulièrement le manuel opératoire. Il accroche le kyste avec un ténaculum, l'attire légèrement et en excise une moitié à peine avec le couteau à cataracte. La cautérisation du fond du kyste avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent n'est pas indispensable.

h. Kystes prélacrymaux a contenu huileux. — Ponction. — M. Verneuil a signalé (2) l'existence d'une variété de kystes du grand angle de l'œil à laquelle il a donné le nom de prélacrymaux parce qu'ils sont situés en avant du sac lacrymal : leur origine est congénitale et leur contenu est un liquide analogue à l'huile d'olive (oléine, cristaux de margarine). Ils peuvent facilement être confondus soit avec une tumeur lacrymale, soit avec un kyste séreux, soit avec un kyste sébacé analogue à ceux de la queue du sourcil. M. Verneuil croit qu'une simple ponction suffit à en débarrasser les malades.

c. Conjonctivite purulente blennorriïagique. —Méthode antiseptique. — Désinfection continue. — Il rejette, dans ce cas, les substances caustiques comme étant fort douloureuses et n'ayant pas pour effet de détruire le virus. Ces caustiques ne font que produire une eschare sous laquelle se reforme la matière virulente. Ce qu'il faut, en pareil cas, c'est traiter cette conjonctivite purulente comme un abcès septique ; aussi les deux indications à remplir sont : 1° entraî-

(1) 1856, chirurgien du Bureau central; — 18G2, hôpital de Lourcine ; — 1 £65, hôpital du Midi; — 1865, hôpital Lariboisière; — 1872, hôpital de la Pitié.

(2) Verneuil, Bull, de ta Soc. de chir., 27 décembre 1876.

io6 HOPITAL DE LA PITIE. — LE PROFESSEUR VERNEUIL.

ner le pus au fur et à mesure qu'il se forme; 2° le neutraliser à mesure qu'il se produit. Pour arriver à ce but, faire des nettoyages et une désinfection continue. Lavages incessants à l'aide d'un irrigateur, et toutes les deux heures instiller quelques gouttes d'un collyre faible ne déterminant que peu de douleur et agissant comme modificateur antiseptique (collyre au sublimé ou au sulfate de cuivre de 1 à 3 cent, pour 30) (M. Verneuil serait même disposé à employer l'acide phénique 1 pour 100). Il se demande ce que peuvent faire les sangsues au voisinage d'un foyer septique; quant aux scarifications, elles n'ont qu'une tendance, favoriser l'absorption du pus au lieu de l'atténuer.

d. Epithélioma sudoripare de la paupière inférieure. — Extirpation. — Blépharorrhaphie. — Comme règle à peu près générale, les chirurgiens font l'autoplastie immédiate après l'extirpation des tumeurs de la face; M. Verneuil se contente, après l'ablation, d'appliquer le procédé de Denonvilliers, de Mirault d'Angers, etc., c'est-à-dire la blépharorrhaphie ou suture des paupières, qui est en quelque sorte le traitement préventif 'de l'ectropion et d'une innocuité parfaite. Ce n'est en tout cas que plus tard, lorsque la plaie a diminué de grandeur, qu'il songe à faire l'autoplastie qui parfois alorsseborneà très-peu de chose(l). D'une façon générale, il préfère les restaurations autoplastiques tardives, qui, outre qu'elles se font à moins de frais, ont le grand avantage d'éviter aux malades les complications, telles que la gangrène des lambeaux, les érysipèle? etc., sans compter que consécutivement les lambeaux se rétractent, s'abaissent, s'amincissent, s'enroulent de telle façon qu'au bout d'un certain temps le résultat primitif est réduit à zéro. *e. Ophthalmie sympathique. — Blépharoi-rhaphie . — Au lieu de se décider d'emblée à l'extirpation de l'œil perdu qui est la cause de troubles plus ou moins prononcés de l'œil sain, M. Verneuil essaie de faire l'occlusion temporaire du premier de ces yeux avec une mousseline collodionnée. Si les douleurs cessent dans l'autre œil, il pratique la blépharorrhaphie de l'œil perdu : si elles continuent, il fait l'extirpation de ce globe.

a. Anthrax des lèvres. — Cautérisation au fer rouge. — M. Verneuil, regardant l'anthrax de la face (lèvres, nez, paupières) comme plus grave que celui qu'on observe dans les autres régions du corps,

(1) Verneuil, Mémoires de chirurgie, t. [. Chrurgie réparatrice. 1S77.

croit qu'il est dangereux, en pareilcas, de se borner à la temporisation. — Tantôt il incise le plus tôt possible, tantôt (et c'est le mode de traitement qu'il préconise surtout) il emploie les cautérisations énergiques avec le fer rouge et l'ignipuncture à l'aide du thermo-cautère. — Il n'attend pas le développement des accidents généraux, il agit immédiatement.

h. Tumeur érectile veineuse de la joue. — Ponctions interstitielles par le galvano- ou le thermo- cautère. — M. Verneuil adopte cette méthode surtout chez les très-jeunes enfants. Cette cautérisation ponctuée interstitielle se fait d'une façon rayonnée, c'est-à-dire en plongeant (en 5 ou 6 points différents) le fil de platine de la circonférence de la tumeur vers son centre ; on y creuse aussi de petites galeries qui cernent tout le produit morbide où se développe une phlébite oblitérante. Plus tard, si le centre de la tumeur reste érectile, on l'attaque; toutefois avec la seule inflammation périphérique on peut espérer l'inflammation centrale.

c. Épithélioma de la lèvre inférieure. — Extirpation sans autoplastie immédiate. — Même lorsque toute la hauteur de la lèvre est envahie par le produit morbide, M. Verneuil se contente d'en pratiquer l'ablation soit avec le couteau galvanique, soit avec le thermocautère et s'abstient de toute autoplastie immédiate. La nature se charge de faire, par suite de la rétraction ultérieure des tissus, une sorte de chéiloplastie, souvent imparfaite il est vrai, mais qu'il est toujours temps de compléter plus tard.

cl. Epithélioma limité a un des cotés de la région maxillaire inférieure. — Os envahi. — Emploi du thermo- cautère. — Resection dune moitié du maxillaire inférieur. — N'attaquer tout d'abord que les parties molles situées en dehors de la bouche : 1° creuser tout autour de la tumeur à l'aide du thermo-cautère chauffé au rouge sombre un fossé de 3 ou A centimètres en certains points, afin d'éviter l'hémorrhagie intra-buccale pouvant donner lieu à des suffocations si redoutables que plusieurs auteurs allemands ont préconisé, dans de semblables opérations, la trachéotomie préventive ; 2° passer la scie à chaîne par un petit pertuis pratiqué sur le plancher de la bouche au niveau de la symphyse du menton et scier cette symphyse; 3° faire porter le thermo-cautère sur la muqueuse; — coupelle tendon du temporal ou mieux réséquer l'extrémité de l'apophyse coronoïde qui supporte cette insertion ; — luxer rapidement en dehors la moitié du maxillaire et l'arracher.

Le 1er temps est exécuté aussi lentement que l'on veut : les deux derniers doivent être rapides. — Au point de vue de l'hémostase,

cette méthode offre beaucoup de sécurité; le chloroforme est indispensable en raison de la longue durée de l'opération.

e. Grenoujllette. — Évacuation par la seringue aspiratrice. Injection iodée. — Les récidives, à la suite de l'évacuation par le trocart et la canule ordinaires, sont assez fréquentes, parce qu'il reste toujours une petite quantité de liquide filant qui empêche la teinture d'iode d'agir sur tous les points de la paroi interne du kyste. L'évacuation à l'aide de la seringue aspiratrice est plus complète, l'action de la teinture d'iode est plus générale et plus sûre, la récidive est moins à craindre.

f. Adhérence du voile du palais a la paroi postérieure du phartnx. — Incisions. — Drainage en flûte de Pan de Chassaignac. — La tolérance anesthésique est impossible à obtenir en pareil cas: une sonde cannelée est introduite par un orifice existant ou pratiqué par le chirurgien, et on débride de chaque côté (1 centim.) et parallèlement à la paroi pharyngienne avec les petits bistouris coudés de la fistule vésico-vaginale. Dilatation de cette ouverture buccopharyngienne avec une pince à polype recourbée : on achève de rompre les adhérences et de libérer le voile avec les index recourbés et portés derrière ce voile.

Pour mainlenirbéante cette ouverture, M. Verneuil (1) emploie un petit système imité de ce que Chassaignac appelle le drainage en flûte de Pan: il prend o tubes à drainage assez résistants et de 6 millim. de diamètre ; les 3 médians ont 4 centimètres de long, les deux plus ex;érieurs 25 centimètres. Après les avoir juxtaposés de façon à ce que par leur réunion ils figurent un H dont les tubes les plus courts forment la branche horizontale, il les fixe par2 fils distants de 3 centimètres, l'un supérieur, l'autre inférieur, lesquels traversent les tubes de part en part perpendiculairement à leur axe. La branche horizontale de l'H doit séjourner dans la plaie et empêcher la réunion des parties séparées. Quant aux longues branches de l'H formées par les tubes excentriques, elles sont disposées de la manière suivante : les deux inférieures, traversant la bouche, gagnent les commissures labiales et sont enfin fixées sur les joues: les deux supérieures, ramenées par les narines droite et yauche, sont réunies au-devant de la sous-cloison.

a. ÉPAXCQEMENT SANGUIN DANS LA BOURSE PRÉ-ROTUL1ENNE. — Ih'-

pos, applications résolutives. — Nous avons entendu bien des fois (1) Verneuil, Bull, de la Soc. de chi7\, 12 avril 1876.

M. Verneuil insister avec raison sur le danger qu'il y a à ouvrir les poches sanguines récentes qui ne sont pas arrivées à la période de suppuration.

Chez un homme entré dans le service et qui était tombé sur le genou, un épanchement sanguin se produisit dans la bourse prérotulienne et cela en quelques heures à peine. Inquiet de cette tuméfaction qui pourtant n'était accompagnée d'aucune douleur, le malade se fit lui-même avec la pointe d'un canif et au centre de la bosse une piqûre qui donna issue à un peu de sang, puis n'en continua pas moins à se livrer à son travail. Le lendemain, la douleur et le gonflement du genou le forçaient d'entrer à l'hôpital : une rougeur érythémateuse et angioleucitique se prolongeait sur la cuisse et la jambe avec œdème de tout le membre inférieur. Dans ce cas (et c'est la thérapeutique habituelle de ce chirurgien en pareille circonstance), le repos eL les applications résolutives suffirent au bout de quelques jours à conjurer cette menace de phlegmon diffus.

b. Plaie du genou (pénétrante). — Pansement ouaté. — En surveiller attentivement les effets. — Usage du thermomètre. — M. Verneuil est partisan, dans ce cas, de tenter la conservation, si les délabrements ne sont pas considérables, et d'appliquer Y appareil ouaté ; mais il est nécessaire, indispensable, dès que le pansement est fait, de surveiller avec une attention minutieuse s'il ne survient aucun accident : si l'on voit apparaître un engorgement ganglionnaire au niveau de l'aine ; si le pouls s'élève un peu ainsi que la température, il faut enlever immédiatement cet appareil pour combattre les accidents inflammatoires dont le membre peut devenir le siège : car on n'est pas en droit de mettre l'apparition de ces symptômes seulement sur le compte d'une fièvre traumatique précoce.

c. Écrasement de la main. — Expectation. — Irrigation continue. — Fidèle à ce principe, qui est entré maintenant dans le domaine de la thérapeutique chirurgicale raisonnée, à savoir, que le praticien ne doit ni amputer les phalanges écrasées, ni régulariser ces plaies, M. Verneuil emploie Y expectation et Yirrigation continue.

L'appareil nécessaire pour établir ce mode de pansement consiste : en un réservoir d'eau situé à une certaine hauteur au-dessus du membre blessé, en un conduit destiné à diriger le filet d'eau, en un autre vase recevant l'eau qui a baigné les parties malades. L'appareil de Velpeau (fig. 96) (1) consiste dans un petit baquet

(I) Velpeau, Nouveaux éléments de médecine opérât., â^édition, t. I, p. 265. Paris, 1830.

au fond duquel se trouve ajusté un tube muni d'un robinet ; ce tube conduit l'eau dans un second tube horizontal muni de o ou 6 tuyaux de déversement. Aujourd'hui on emploie plus volontiers le tubesiphon .

C'est à Velpeau, mais surtout à Denonvilliers, que l'on doit d'avoir établi comme précepte, en pareil cas, de ne pas recourir à la

Fig. 96. — Appareil à irrigations continues de Velpeau.

chirurgie active employée parles Boyer, les Roux, les Lisfranc qui, sous prétexte de restaurer des plaies dont l'aspect n'est guère flatteur, il est vrai, leur substituaient des amputations faisant courir aux malades des dangers beaucoup plus sérieux que la lésion ellemême.

C'est là un fait acquis maintenant à la science, et tout chirurgien consciencieux ne doit plus s'écarter de cette règle de cori-

duite : car, comme le dit très-judicieusement M. le Dr Bougie dans les considérations intéressantes qu'il a émises sur les écrasements des doigts et des orteils (1), le reproche le plus grave qui puisse être adressé à la chirurgie active, en pareil cas, est de retrancher des portions de doigts qui, une fois conservées, rendent encore de grands services aux ouvriers qui sont souvent victimes de ces blessures.

Nous avons traité dans le service de M. B. Anger, que nous remplacions en 1875 à l'hôpital Saint-Antoine, deux malades ayant eu des écrasements de la main, qui ont singulièrement bénéficié de cette thérapeutique conservatrice, car ils possédaient, après guérison, une pince didactyle, de cause traumatique, destinée à leur rendre pour leurs besoins journaliers des services incontestables.

S'il y a eu plaie à la face dorsale, et afin de perfectionner le plus possible cette pince naturelle et d'empêcher un ou plusieurs doigts de rester raides, ce qui ne manque pas d'arriver par suite de la rétraction cicatricielle ayant lieu au niveau du dos de la main, M. Verneuil a parfois recours à la chirurgie restauratrice: voici comment il agit : il prend tout ce qu'il peut trouver de peau sur les bords des métacarpiens et sur les phalanges, et transplante ce lambeau sur la plaie de la face dorsale de la main : il évite ainsi la raideur des doigts qui, légèrement attirés du coté de la face palmaire par la cicatrice produite par le chirurgien, répondent alors plus facilement à l'opposition du pouce.

Nous avons eu l'occasion de voir dansée service de ce chirurgien un malade dont les troisièmes phalanges de l'annulaire et du médius avaient été écrasées; la guérison, obtenue également par l'expectation et l'irrigation continue, était complète ; mais, dans ce cas, un fait d'observation assez curieux était que chacune des cicatrices de l'extrémité digitale présentait un corps dur, une substance cornée qu'on aurait pu, par une analogie un peu complaisante, comparer à un ongle de nouvelle formation développé malgré l'absence totale de matrice et par le travail même de cicatrisation, fournissant une portion épidermique plus épaisse que dans les autres endroits. Cette production ne rappelait, du reste, en rien, l'aspect ni la configuration de l'ongle naturel.

d. Mal de pott. — Corset. — Traitement général. — Des modifications thérapeutiques importantes tant au point de vue local que général ont permis, dans ces dernières années, d'obtenir chez les enfants et chez les jeunes personnes des guérisons radicales.

(1) Bougie, Thèse inaug. Paris, 1863.

Gillette. — Chirurgie journ. 11

Le principe de thérapeutique qui régit toutes les autres affections articulaires, à savoir, Y immobilisation, est applicable à la colonne vertébrale tout aussi bien qu'au genou, à la hanche, etc. ; aussi voit-on les orthopédistes arriver à de bons résultats (amélioration ou guérison) même dans les conditions les plus funestes et en apparence les plus défavorables.

Divers praticiens, M. Bergeron entre autres, condamnent au repos le plus absolu: M. Verneuil pense que celte manière d'agir est nuisible, car cette affection coïncide généralement avec la diathèse scrofuleuse ; or chez les scrofuleux l'exercice est un point essentiel.

Le mieux est d'immobiliser le rachis par un corset ou plutôt une cuirasse de cuir de 7 millimètres d'épaisseur qui est fabriquée sur un moule que l'on a pris exactement sur l'enfant. Cette cuirasse est composée de deux pièces principales dont la postérieure va de la nuque au bord supérieur du sacrum, et dont l'antérieure mesure la distance comprise entre la fourchette sternale et la symphyse pubienne : ces deux plaques sont rattachées l'une à l'autre, comme dans la cuirasse des cuirassiers, par des lacets et sont rendues légères, autant que faire se peut, par Yévidement: leurs bords sont garnis par des renforts en acier.

La ceinture orthorachidique de Bigg (fig. 97), représentée et décrite par MM. Gaujot et Spillmann, est assez simple. Elle comprend

Fig. «j7. Ceinture de Bigg, à tuteurs latéraux et à plastron de cuir moulé pour la déviatio?i symptomatique du rachis.

Fig. 98. — Ceinture de Bigg, à tutrurs lutéraux et à levier médian postérieur bifurqué, pour ta déviation syuij tomatique du rachis.

un cercle pelvien A servant de point d'appui à deux tuteurs latéraux B,B munis d'un système de rallonges et surmontés de crosses

sous-axillaires : à ces deux tuteurs destinés à soutenir le poids de la parlie supérieure du corps est adapté, en arrière, un plastron de cuir moulé sur le dos G divisé latéralement par une fente susceptible d'être resserrée à volonté à l'aide d'un lacet et disposé de façon à servir de support à l'arc inférieur de la courbure sans appuyer sur la portion supérieure : une large bande transversale de coutil D lacée sur la face antérieure de la poitrine prévient le déplacement de l'appareil. Le second appareil (fig. 98) convient aux incurvations exemptes de douleur, non compliquées d'abcès et susceptibles par conséquent de supporter une pression modérée : il se compose d'un cercle pelvien A supportant deux tuteurs latéraux B,B munis de crosses sous-axillaires et d'un levier médian postérieur bifurqué G.

Ces appareils constituent un progrès énorme, mais ils ont le grave inconvénient d'être coûteux; aussi pourrait-on leur substituer l'appareil lacé silicate de M. Desprès(l). De plus, ils empêchent bien la flexion brusque, mais ils ne luttent pas d'une façon bien efficace contre l'affaiblissement des corps vertébraux.

Enfin M. Verneuil applique dans toute sa rigueur le traitement antiscrofuleux qui est pharmaceutique, hygiénique et comprend également le régime.

1° Grand air. L'habitation à Paris est insuffisante, sinon funeste. Stations maritimes pendant plusieurs années consécutives.

2° Huile de foie de morue, remplacée, si elle n'est pas supportée, par le vin de Goliours ou de Bagnols, si chargé de tannin; ou bien par 1 litre de vin additionné de 25'grammes de teinture d'iode, une cuillerée matin et soir. — Sirop de raifort iodé — sirop iodure de fer. — Il considère le phosphate de chaux comme une médication de premier ordre dans l'enfance chétive des scrofuleux dont il semble favoriser le développement : phosphate de chaux tribasique, 2 grammes par jour, poudre inerte que l'on fait prendre dans la soupe au lait.

3° Aliments reconstituants. Il prescrit également pour les enfants scrofuleux, mais nous lui laissons l'entière responsabilité de cette opinion, une cuillerée à dessert de rhum ou d1 eau-de-vie .

e. Coxalgie. — Appareil inamovible. — Maillot, attelles en fer, bandes dextrinées. — Dans la construction de l'appareil qu'il applique à cette affection articulaire, ce chirurgien n'apporte aucun principe nouveau : immobilisation, après avoir corrigé les attitudes vicieuses, tels sont les deux points sur lesquels il repose. Au dire de M. Yerneuil lui-même (2), ce bandage diffère à peine de celui

(1) Voir le service de M. le Dr Desprès.

(2) R. Philipeaux, Traité de thérapeut. de la coxalgie. Paris, 1867.

HOPITAL DE LA PITIÉ