ULCÈRES VARIQUEUX

Ulcère indolent et atonique des jambes. — Incision circonférenlielle. — Lorsque les moyens ordinaires, tels que le repos continu, les bandelettes de diachylon imbriquées, les applications modificatrices (liqueur de Labarraque, solution phéniquée ou au chloral, iodoforme, etc.) ont échoué, M. Dolbeau a recours depuis quelques années à une mélhode qui lui est toute spéciale et dont il a obtenu les meilleurs résultats comme nous en avons été le témoin à l'hôpital Beaujon.

Ce procédé, simple et efficace (2), consiste à pratiquer, tout autour de l'ulcère et à une distance de 2 centimètres à peu près de sa circonférence marginale, une incision circulaire qui divise la peau et les tissus sous-jacents jusqu'à l'aponévrose exclusivement. L'écoulement, sanguin est en général assez modéré et s'arrête de lui-même ou en faisant une légère compression. A la

(1) Dc Galvani, th. inaug., 1875.

(2) Dr Louis Lafaye, Du traitement des ulcères de la jambe pur l'incision circonférentielle, th. inaugur. Paris, 1875.

suite de cette incision, les éléments de la cicatrice se mobilisent un peu et une grande partie des vaisseaux superficiels qui alimentaient la plaie de mauvaise nature et qui étaient la cause première de sa sécrétion ichoreuse se trouvant intéressés, cette dernière se transforme, devient bientôt le siège d'une suppuration ayant meilleur caractère et se cicatrise peu à peu des bords vers le centre : ce sont les vaisseaux profonds et centraux qui font tous les frais de la cicatrisation. Ces modifications avantageuses commencent dès les premières 48 heures qui suivent l'opération. Le Dr Nussbaum de Munich a du reste employé la même méthode sur plus 4e 60 cas d'ulcères indolents des jambes, et toujours avec succès.

a. Epithélioma ulcéré de l'angle interne de l'œil. — Ablation. — Blèpharorrhaphie . — La maladie est circonscrite avec le couteau tranchant, mais M. Dolbeau ne procède pas immédiatement à une autoplastie. Lorsque le travail de réparation naturelle ultérieure a rétréci la solution de continuité produite par le chirurgien, ce dernier a généralement moins à faire comme anaplastie, si tant est qu'il ait besoin d'y avoir recours. Il se contente après l'ablation du cancroïde de faire, comme Denonvilliers en avait l'habitude, la blêpharorrhaphie (suture des paupières) qu'il maintient longtemps.

b. Cataracte. — Kératotomie supérieure, pett lambeau ; sans iridectomie ; soins minutieux à apporter dans le pansement. — C'est la kératotomie à lambeau supérieur, procédé qui lui a offert la plupart du temps un excellent résultat, que M. Dolbeau met presque exclusivement en pratique. Il fait un petit lambeau cornéen supérieur avec le couteau lancéolaire de de Grsefe et divise en général la capsule cristallinienne en passant et avant de pratiquer la contreponction. A l'aide d'une compression légère sur le globe oculaire, les lèvres de ce petit lambeau, toujours suffisantes pour laisser échapper le noyau, se réunissent par première intention en 24 heures. Nous pouvons dire que jamais, à moins d'indication tout à fait spéciale, il n'a recours à l'extraction combinée d'iridectomie, cette dernière entre autres désavantages pouvant apporter ultérieurement des modifications fort regrettables dans l'accommodation du globe oculaire : Pensant qu'en ce moment on fait singulièrement abus de l'iridectomie dans l'opération de la cataracte, il est persuadé que l'excision de ce voile, si nécessaire à l'intégrité de la vision, a trèsprobablement une certaine influence sur les cas d'amaurose consé-

218 HOPITAL BEAl'JON. LE PROFESSEUR DOLBEAL'.

cutive qui s'observent parfois au bout d'un plus au moins grand nombre d'années cbez les personnes qui ont été opérées de la cataracte.

Ce professeur suit du reste dans l'exécution du manuel opératoire, comme nous avons pu en être témoin dans son service, les mêmes errements que son maître Nélaton. De plus il croit, comme lui, que les soins les plus minutieux apportés au pansement doivent entrer en ligne de compte dans le succès, au moins autant, sinon plus, que l'opération elle-même.

1° Les soins préparatoires sont certainement, de tous, les moins indispensables. Une fois le malade entré, M. Dolbeau attend cependant quelques jours avant d'opérer, et le malin ou au moins la veille il tient à ce que le malade soit allé à la selle.

2° Opération. — Fermer l'œil non opéré avec une compresse longuette disposée en bandeau; — préférer à l'opblhalmostat (Qg. 126) les doigts d'un aide exercé pour écarter les paupières ; — emploi, pour fixer le globe, de la pique de Pamard ou plutôt de la pince fixatrice :

Fig. 12G. — Écarteur des paupières, aa, vis pour fixer à volonté les brandies.

couteau h lame étroite. — Les divers temps n'offrent rien de particulier : kératotomie proprement dite (ponction, passage du couteau dans la cbambre antérieure, contre-ponction), hystotomie, sortie du cristallin. — M. Dolbeau opère les malades couchés.

3° Pansements, soins consécutifs. — S'assurer si le petit lambeau est bien en place. — Le pansement consiste dans l'application verticale de petites bandelettes minces de taffetas mouillé sur les deux paupières rapprochées l'une de l'autre et sans effort par le malade, dans celle de petits plumasseaux allongés de charpie douce, à brins complètement parallèles, dont on couvre également les yeux et la racine du nez, enfin dans celle d'une compresse longuette pouvant faire le tour de la tète et échancrée en avant pour

recevoir l'extrémité du nez : — rideaux verts entourant le lit ; — repos le plus absolu. On peut employer également à cet effet la fronde oculaire (tig. 127 et 128).

Même lorsque l'opéré n'accuse aucune espèce de douleur, M. Dolbeau visite l'œil le lendemain, et pour procéder à cet examen il

Fig. 127 .-- Fronde oculaire.

recommande de ne faire éprouver aucun ébranlement à la tête, ni directement ni indirectement, par des secousses imprimées au lit du malade ; il engage ce dernier, à plusieurs reprises, à ne faire aucun effort et lui parle avec douceur en lui adressant quelques

Fi g. 128. — Application de la fronde oculaire.

paroles encourageantes ; on l'aide à s'asseoir doucement sur son séant et on détache le bandeau en arrière : il est immédiatement replacé dans le décubitus dorsal, la tête un peu élevée, et on retire le pansement.

Il faut avoir bien soin de n'exercer aucun tiraillement sur les

paupières, et pour enlever commodément la charpie et les bandelettes de taffetas, ce chirurgien fait usage, à l'exemple de Nélaton, d'un pinceau trempé dans de l'eau tiède avec lequel il humecte et décolle cette charpie : une fois le pansement complètement retiré, il ne relève pas la paupière supérieure avec les doigts, comme on le fait d'habitude, de peur d'exercer la moindre pression sur le globe oculaire, il engage simplement le malade à écarter de lui-même les paupières, ce qui permet bien suffisamment au chirurgien de s'assurer si les choses marchent à souhait. Avant de pratiquer le second pansement et pour faire pénétrer quelques gouttes de la solution atropinée dans l'œil, il n'écarte pas non plus les paupières, il engage le malade, comme le faisait encore Nélaton, à relever le menton et verse, dans l'angle interne transformé en véritable godet, le liquide qui pénètre de lui-même au moment où l'œil s'ouvre. — Tous ces soins peuvent paraître minutieux et même puérils, mais c'est en les observant de point en point (et nous nous y associons absolument) qu'on peut espérer la guérison.

c. Ophthalmie sympathique. — Énucléationde V œil congénère ^conservation de la conjonctive. — OEil artificiel. — M. Dolbeau admet deuxformes principales d'ophthalmie sympathique : dans la première, dite congestive ou hypérémique, le bulbe de l'œil subit des altérations variables dans leur degré, mais qui se rapportent principalement à celles de l'irido-choroïdite : des dépôts plastiques se font soit dans les milieux, soit dans l'épaisseur des membranes ; dans la seconde forme, qu'il nomme anémique, il y a lésion de nutrition de tout l'organe qui finit par subir les diverses phases de ramollissement. — Qu'on ait affaire à l'une ou à l'autre de ces ophthalmies, le devoir du chirurgien pour empêcher l'œil sain de se perdre en totalité, est de se hâter d'enlever le globe oculaire primitivement atteint ouïe moignon qui reste. Afin de faire, après l'opération, bénéficier le malade d'un œil artificiel, on doit chercher à conserver, dans la limite du possible, la muqueuse oculo-palpébrale ; c'est pourquoi M. Dolbeau, après avoir incisé cette muqueuse autour de la cornée, la dissèque sur le globe, coupe les muscles à leurs insertions scléroticales, puis termine par la section du nerf optique.

a. Luxation de la cuisse. — Flexion combinée avec la rotation. — Desprès père a eu l'honneur, en 1835, d'ériger en méthode cette flexion combinée avec la rotation de la cuisse en dehors. C'est la unpro-

cédé excellent, applicable, selon M. Dolbeau, à toutes les luxations récentes de la cuisse, quelle que soit la variété, et qu'il conseille d'essayer avant toute espèce de méthode de force (1). A cette époque, sur H luxations où ce professeur l'a employée (8 ilio-ischiatiques, 2 ilio-pubiennes, 1 ischio-pubienne), il a pu obtenir une. réduction complète et même facile, sans avoir recours à aucun aide et en prenant soin de chloroformiser les malades.

Il y a plus, ce chirurgien se plaît à penser qu'à où la force échoue, la méthode de Desprès peut réussir à dégager la tête du fémur et à lui faire traverser la déchirure de la capsule, ce qui permet de la remettre en place dans la cavité cotyloïde.

b. Luxation du coude en arrière (ancienne). — Appareil de Robert et Collin. — Les mélhodes de douceur n'étant plus susceptibles

Fig. T29. — Appareil de Robert et Collin pour la réduction de la luxation du coude.

d'être appliquées, M. Dolbeau fait usage pour ces luxations de l'ingénieux appareil spécial de MM. Robert et Collin dont il a eu plusieurs fois à se louer. Il se compose (fig. 129 et 130) d'une plaque de métal A bien rembourrée, conformée de façon à saisir et à loger l'olécrâne, c'est ce qui constitue le moyen de préhension de l'extension, La contre-extension est faite par la plaque B qui appuie sur la face antérieure du bras (Gaujot et Spillmann). Ces plaques sont supportées par deux forts montants réunis à angle droit avec les leviers qui constituent la portion active de l'appareil. Leur assemblage avec

(lj Dolbeau , Réduction des luxations de la cuisse par la flexion combinée avec la rotation {Bulletin de l'Acad. de méd., octobre 1868, t. XXXIII, p. 957).

HOPITAL BEAUJON